Передчасні пологи

Згідно з ВООЗ, передчасними пологами вважається народження дитини з 22-го по 37-й повний тиждень вагітності (тобто 259 днів з дня останньої менструації). Тригерами є передчасний розрив плодових оболонок, інфекція та патологія вагітності. Діагноз встановлюється на основі клінічних даних.

Лікування включає постільний режим, токолітики (якщо вагітність затяжна) та глюкокортикоїди (якщо гестаційний вік менше 34 тижнів). Антистрептококові антибіотики призначаються без очікування негативних результатів посіву. Передчасні пологи можуть бути спричинені передчасним розривом плодових оболонок, хоріоамніонітом або висхідною матковою інфекцією; найпоширенішою причиною таких інфекцій є стрептококи групи В. Передчасні пологи можуть виникнути при багатоплідній вагітності, прееклампсії або еклампсії, порушеннях плаценти, пієлонефриті або деяких захворюваннях, що передаються статевим шляхом; часто причина невідома. Посів шийки матки проводиться для підтвердження причин, виявлених під час клінічного обстеження.

У нашій країні передчасними пологами вважається народження дитини з 28-го по 37-й тиждень вагітності (зі 196-го по 259-й день від початку останньої менструації). Мимовільне переривання вагітності з 22-го по 27-й тиждень виділено в окрему категорію, не пов'язану з передчасними пологами, а дані дитини у разі смерті не включаються до показників перинатальної смертності, якщо дитина не пережила 7 днів після народження, що зумовлює певні розбіжності у статистичних даних російських та зарубіжних авторів.

Передчасні пологи, що визначаються як пологи до 37+0 тижня гестації, є центральною проблемою в акушерстві та найважливішим фактором ризику перинатальної захворюваності та смертності. У 2011 році 9% усіх дітей, народжених у Німеччині, народилися до 37 тижня гестації. Цей показник високий порівняно з більшістю інших європейських країн (рис.); він залишається стабільним протягом останніх 10 років, але рівень надзвичайно передчасних пологів, тобто пологів до 28 років вагітності, зріс на 65%. Хоча причини такого розвитку подій ще не повністю зрозумілі, це значною мірою пояснюється відомими демографічними факторами, такими як тенденція до збільшення віку матері під час вагітності та зростання поширеності цукрового діабету. [ 1 ]

Частота передчасних пологів становить 7–10% від усіх пологів, і, за даними американських авторів, 9–10% дітей народжуються до 37-го тижня, 6% до 36-го тижня, 2–3% до 33-го тижня. Причинами перинатальної смертності у 50–70% випадків є ускладнення, спричинені передчасними пологами [4, 53]. Протягом останніх 30 років частота передчасних пологів залишалася стабільною, але відзначається покращення прогнозу для новонароджених завдяки розвитку неонатальної медицини.

У зарубіжній літературі виділяють групи новонароджених:

• з масою тіла від 2500 до 1500 г - діти з низькою масою тіла при народженні (НВН);
• з масою тіла менше 1500 г - немовлята з дуже низькою вагою при народженні (ДННВ);
• з надзвичайно низькою масою тіла, які складають групу ризику розвитку паралічу, важких неврологічних розладів, сліпоти, глухоти, порушень функції дихальної, травної, сечостатевої систем та характеризуються найвищим рівнем смертності.

За даними американських авторів, 50% втрат новонароджених реєструється серед новонароджених вагою менше 2500 г, що становить лише 1,5% від усіх народжених дітей. За даними британських авторів, рівень виживання дітей, народжених вагою менше 1500 г, завдяки успіхам неонатальної служби, становить близько 85%, але 25% з них мають важкі неврологічні розлади, 30% мають порушення слуху та зору, 40-60% відчувають труднощі в процесі навчання та виховання.

До факторів ризику передчасних пологів належать низький соціально-економічний рівень життя жінки, вік (до 18 та старше 30 років), несприятливі умови праці, інтенсивне куріння (більше 10 сигарет на день), вживання наркотиків (особливо кокаїну) та акушерський анамнез – наявність в анамнезі одних передчасних пологів збільшує ризик їх виникнення при наступній вагітності в 4 рази, а двох передчасних пологів – у 6 разів.

Ускладнення, що сприяють розвитку передчасних пологів:

• внутрішньоутробна інфекція (хоріоамніоніт);
• передчасний розрив плодових оболонок з хоріоамніонітом або без нього;
• істміко-цервікальна недостатність;
• відшарування нормальної або низько розташованої плаценти;
• фактори, що призводять до надмірного розтягнення матки (багатоводдя, багатоплідна вагітність, макросомія при діабеті);
• вади розвитку матки, міома матки (порушення просторових співвідношень, ішемічні дегенеративні зміни у вузлі);
• інфекції верхніх сечовивідних шляхів (пієлонефрит, безсимптомна бактеріурія);
• хірургічні операції під час вагітності, особливо на органах черевної порожнини;
• травми;
• екстрагенітальні захворювання, що порушують обмінні процеси у вагітної жінки та призводять до внутрішньоутробних страждань плода (артеріальна гіпертензія, бронхіальна астма, гіпертиреоз, вади серця, анемія з рівнем гемоглобіну менше 90 г/л);
• наркотична залежність, сильне куріння.

Близько 30% усіх випадків спонтанних передчасних пологів спричинені інфекцією, а серед дітей, народжених до 30 тижнів вагітності, гістологічно верифікований хоріоамніоніт відзначається у 80% випадків.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Спонтанні передчасні пологи

Щодо тактики ведення пологів, важливо розрізняти спонтанні передчасні пологи, які починаються з регулярної пологової діяльності за умови цілісності амніотичного міхура (40–50%), та передчасні пологи, які починаються з розриву навколоплідних вод за відсутності пологової діяльності (30–40%).

Швидкі передчасні пологи (20%)

Вони виникають у ситуаціях, що вимагають переривання вагітності з причин, пов'язаних зі здоров'ям матері або плода. Показання з боку матері пов'язані з:

• з важкою екстрагенітальною патологією, при якій пролонгування вагітності небезпечне для здоров'я жінки;
• при ускладненнях вагітності: тяжкий гестоз, гепатоз, поліорганна недостатність тощо.

Показання з боку плода:

• вади розвитку плода, несумісні з життям;
• антенатальна загибель плода;
• прогресуюче погіршення стану плода за даними КТГ та доплерографії, що вимагає розродження, реанімаційних заходів та інтенсивної терапії.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Метою діагностичного обстеження є виявлення станів, що сприяють передчасним пологам (висхідна інфекція, плацентарна недостатність, зміни навколоплідних вод тощо), а також об'єктивна оцінка ступеня передчасних пологів, що вже розпочалися (характеристика перейм, вплив перейм на шийку матки, передчасний розрив плодових оболонок). Крім того, необхідно оцінити стан плода, щоб визначити, чи є потреба в пологах.

Як розпізнати передчасні пологи?

[ 13 ]

Мета всіх втручань полягає не просто в продовженні вагітності, а в тому, щоб надати новонародженій дитині найкращий шанс на виживання з якомога меншою кількістю ускладнень. Таким чином, залежно від конкретної клінічної ситуації, методом вибору може бути або продовження вагітності, або розродження дитини.

Однак, як правило, важливою метою є продовження вагітності щонайменше на 48 годин, щоб вагітну жінку можна було перевести до висококваліфікованого перинатального центру та індукувати дозрівання легень плода за допомогою глюкокортикоїдів. Було показано, що ці два заходи покращують виживання немовлят, народжених до 34 гестаційного віку.

Передчасні пологи лікуються такими заходами:

• пригнічення скорочень матки за допомогою препаратів – токоліз (показання та протипоказання див. у рамці)
• введення глюкокортикоїдів для стимуляції дозрівання легень плода
• лікування місцевої або системної інфекції антибіотиками
• уникнення фізичної активності – постільний режим та госпіталізація.

Читати далі: Передчасні пологи - лікування

Первинна профілактика

Метою первинної профілактики є зниження загальної частоти передчасних пологів шляхом покращення загального здоров'я матері та усунення факторів ризику до або під час вагітності. [ 14 ]

Відмова від куріння сама по собі значно знижує ризик передчасних пологів. З іншого боку, матері з недостатньою вагою або ожирінням, з індексом маси тіла (ІМТ) вище 35, мають значно вищий ризик передчасних пологів. Матерям слід звернутися за консультацією до лікаря з питань харчування. Жінкам зі стресовою роботою лікарі можуть порадити зменшити робоче навантаження або навіть тимчасово припинити роботу, щоб зменшити ризик передчасних пологів.

Метою вторинної профілактики є раннє виявлення вагітних жінок з підвищеним ризиком передчасних пологів, щоб допомогти цим жінкам доносити вагітність до кінця терміну.

Основні фактори ризику

• Погане харчування та недостатнє харчування.
• Багатоплідна вагітність.
• Вік матері.
• Несприятлива життєва ситуація.
• Історія передчасних пологів або викиднів.

Заходи вторинної профілактики

Самостійне вимірювання pH піхви

Як вперше описав Е. Салінг, pH піхви може бути використаний як маркер бактеріального вагінозу, що, у свою чергу, збільшує ризик передчасних пологів у 2,4 рази. [ 15 ] Якщо pH підвищений, призначають антибіотики.

Вимірювання довжини шийки матки за допомогою трансвагінального ультразвукового дослідження

Корисність трансвагінального вимірювання довжини шийки матки для оцінки ризику передчасних пологів була добре задокументована в структурованому аналізі 14 досліджень, в яких взяли участь загалом 2258 вагітних жінок.[ 16 ] Прийняте порогове значення для довжини шийки матки становить ≤ від 25 до 24 років вагітності. Негативна прогностична цінність негативного тесту є високою (92%), що означає, що вагітних жінок з нормальною короткою шийкою матки можна заспокоїти та уникнути непотрібних терапевтичних заходів.

Серкляж та повне закриття родових шляхів

Серкляж шийки матки – це поширена процедура для стабілізації та механічного закриття цервікального каналу, подібно до кісетного шва. Профілактичне раннє повне закриття родових шляхів, як описано Зайлінгом, має на меті запобігти висхідній інфекції, але його користь не була задокументована в проспективних рандомізованих дослідженнях. Німецькі та іноземні акушерські товариства не видали жодних обов'язкових рекомендацій щодо показань та/або техніки будь-якого з цих втручань. Метааналіз показав, що, принаймні для певної групи вагітних жінок високого ризику з історією передчасних пологів та короткою шийкою матки, перинатальна захворюваність та смертність можуть бути значно знижені. [ 17 ]

Метою вторинної профілактики є... раннє виявлення вагітних жінок з підвищеним ризиком передчасних пологів, щоб допомогти цим жінкам доносити вагітність до кінця терміну.

Добавки прогестерону

Найважливішим досягненням останнього десятиліття стало впровадження прогестеронових добавок для запобігання передчасним пологам. Ймовірність передчасних пологів може бути знижена більш ніж на 30% як у жінок з історією передчасних пологів [ 18 ], так і у тих, у кого вкорочена шийка матки. [ 19 ]

Прогестерон також можна успішно використовувати для вторинної профілактики після токолізу, хоча користі не було продемонстровано при багатоплідній вагітності. Наявні дані підтверджують рекомендацію про те, що всі вагітні жінки з підвищеним ризиком в анамнезі або поточною безсимптомною цервікальною недостатністю повинні отримувати прогестерон до кінця 34-го року вагітності.