Передчасні пологи: лікування

У нашій країні загрожують передчасні пологи визнають показанням для госпіталізації.

У разі можливості пролонгування вагітності лікування повинно бути спрямоване, з одного боку, на придушення скорочувальної активності матки, а з іншого - на індукцію дозрівання легеневої тканини плоду (в термін 28-34 тижнів вагітності). Крім того, необхідно коригувати патологічний процес, який послужив причиною передчасних пологів.

Для припинення тонічних і регулярних скорочень матки використовують комплексне лікування та індивідуальний підбір терапії з урахуванням акушерської ситуації.

[1], [2]

Немедикаментозне лікування передчасних пологів

Переважна становище на лівому боці, яке сприяє відновленню кровотоку, зниження скорочувальної активності матки і нормалізації тонусу матки у 50% вагітних із загрозливими передчасними пологами. За даними інших досліджень, тривалий постільний режим, який використовується як єдиний метод лікування, не дає позитивних результатів.

Немає переконливих даних про користь гідратації (посиленого питного режиму, інфузійної терапії), які використовуються з метою нормалізації фетоплацентарного кровотоку для запобігання передчасних пологів.

Медикаментозне лікування передчасних пологів

При наявності умов перевагу віддають токолітичної терапії. Препаратами вибору в даний час залишаються β-адреноміметики, препаратом другої черги - магнію сульфат, які дозволяють швидко і ефективно знизити скорочувальну активність міометрія.

β-адреноміметики можна використовувати для відстрочки розродження при проведенні профілактики респіраторного дистрес-синдрому глюкокортикоїдами або при необхідності переведення породіллі у перинатальний центр, де є можливість надання висококваліфікованої допомоги недоношеним новонародженим.

З β-адреноміметиків застосовують гексопреналін, сальбутамол, фенотерол.

Механізм дії: стимуляція β2-адренорецепторів гладком'язових волокон матки, що викликає підвищення вмісту циклічного аденозинмонофосфату і як наслідок - зниження концентрації іонів кальцію в цитоплазмі клітин міометрія. Скорочення гладком'язових мускулатури матки знижується.

Показання та необхідні умови для призначення β-адреноміметиків

• Терапія загрозливих і починаються передчасних пологів.
• Цілий плодовий міхур (виняток становить ситуація при подтекании навколоплідних вод під час відсутності хоріоамніоніта, коли необхідно відстрочити пологи на 48 год для проведення профілактики респіраторного дистрес-синдрому плода застосуванням глюкокортикоїдів).
• Відкриття маткового зіву не більше ніж на 4 см (в іншому випадку терапія неефективна).
• Живий плід без аномалій розвитку.
• Відсутність протипоказань для використання β-адреноміметиків.

Протипоказання

Екстрагенітальна патологія матері:

• серцево-судинні захворювання (стеноз гирла аорти, міокардит, тахіаритмії, вроджені та набуті вади серця, порушення серцевого ритму);
• гіпертиреоз;
• закритокутова глаукома;
• інсулінозалежний цукровий діабет.

Акушерські протипоказання:

• хориоамнионит (ризик генералізації інфекції);
• відшарування нормально чи низько розташованої плаценти (небезпека розвитку матки Кувелера);
• підозра на неспроможність рубця матки (ризик безболісного розриву матки по рубцю);
• стану, коли пролонгування вагітності недоцільно (еклампсія, прееклампсія).

Протипоказання з боку плода:

• пороки розвитку, несумісні з життям;
• антенатальна загибель;
• дистрес, не пов'язаний з гіпертонусом матки;
• виражена тахікардія плода, пов'язана з особливостями провідної системи серця.

Побічні ефекти

• З боку організму матері: гіпотонія, серцебиття, пітливість, тремор, неспокій, запаморочення, головний біль, нудота, Вотан, гіперглікемія, аритмія, ішемія міокарда, набряк легень.
• З боку плода / новонародженого: гіперглікемія, гіперінсулінемія після народження в результаті неефективного токолізу і, як наслідок, гіпоглікемія; гіпокаліємія, гіпокальціємія, атонія кишечника, ацидоз. При використанні таблетованих препаратів в середніх дозах побічні ефекти не виражені. Застосовувані препарати.
• Гексопреналін. При загрозливих і починаються передчасних пологах доцільно починати з внутрішньовенного крапельного введення препарату зі швидкістю 0,3 мкг в хвилину, тобто 1 ампулу (5 мл) розчиняють в 400 мл 0,9% розчину натрію хлориду і вводять в / в крапельно, починаючи з 8 крапель в хвилину і поступово збільшуючи дозу до зниження скорочувальної активності матки. Середня швидкість введення - 15-20 крапель в хвилину, тривалість введення 6-12 ч. За 15- 20 хв до закінчення внутрішньовенного введення починають пероральний прийом препарату в дозі 0,5 мг (1 таблетка) 4-6 разів на добу протягом 14 днів.
• Сальбутамол. Внутрішньовенний токоліз: швидкість внутрішньовенного введення препарату становить 10 мкг / хв, потім поступово під контролем переносимості її збільшують з 10-хвилинним інтервалом. Максимально допустима швидкість 45 мкг / хв. Перорально препарат приймають по 2-4 мг 4-6 разів на добу протягом 14 днів.
• Фенотерол. Для внутрішньовенного токолізу розводять 2 ампули по 0,5 мг фенотеролу в 400 мл 0,9% розчину натрію хлориду (1 мл - 2,5 мкг фенотеролу), який вводять в / в зі швидкістю 0,5 мкг / хв. Кожні 10-15 хв вводиться дозу збільшують до досягнення ефекту. Середня швидкість введення 16-20 крапель в хвилину, тривалість введення 6-8 ч. За 20-30 хв до закінчення внутрішньовенного введення починають прийом препарату всередину в дозі 5 мг (1 таблетка) 4-6 разів на добу протягом 14 днів.

Є дані про нецесообразності тривалого перорального застосування бета-адреноміметиків у зв'язку з десенситизацією рецепторів. Деякі зарубіжні автори рекомендують використовувати токолітики протягом 2-3 днів, тобто протягом того періоду, коли проводять профілактику дистрес-синдрому плода.

Внутрішньовенний токоліз проводять в положенні жінки на лівому боці під кардіомоніторним контролем.

Протягом інфузії будь-яких бета-адреноміметиків необхідно контролювати:

• частоту серцевих скорочень матері кожні 15 хв;
• артеріальний тиск матері кожні 15 хв;
• рівень глюкози крові кожні 4 год;
• обсяг рідини, що вводиться і діурезу;
• кількість електролітів крові 1 раз на добу;
• ЧД і стану легень кожні 4 год;
• стан плода і скоротливу активність матки.

Частота побічних ефектів як прояв селективності дії на рецептори залежить від дози бета-адреноміметиків. При появі тахікардії, гіпотонії швидкість введення препарату повинна бути знижена, при появі болів введення препарату повинно бути припинено.

Обґрунтовано використання антагоністів кальцію (верапаміл) для попередження побічних ефектів бета-адреноміметиків в добовій дозі 160-240 мг в 4-6 прийомів за 20-30 хв до прийому таблетованого препарату бета-адреномиметика.

Токолітичної терапії магнію сульфатом використовують при наявності протипоказань до застосування бета-адреноміметиків або при їх непереносимості. Магнію сульфат є антагоністом іонів кальцію, які беруть участь в скороченні гладких волокон матки.

Протипоказання:

• порушення провідності;
• міастенія;
• тяжка серцева недостатність;
• хронічна ниркова недостатність. Внутрішньовенний токоліз препаратами магнію.

При починаються передчасних пологах внутрішньовенний токоліз магнієм сульфатом проводять за схемою: 4-6 г магнію сульфату розчиняють в 100 мл 5% розчину глюкози і вводять в / в за 20-30 хв. Далі переходять на підтримуючу дозу 2 г / год, при необхідності збільшуючи її кожну годину на 1 г до максимальної дози 4-5 г / год. Ефективність токолізу становить 70-90%.

При загрозливих передчасних пологах вводять внутрішньовенно крапельно розчин магнію сульфату з розрахунку 20 мл 25% розчину на 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози зі швидкістю 20 крапель за хвилину або в / м 25% розчину 2 рази на добу по 10 мл.

Токолітична концентрація препарату в сироватці становить 5,5-7,5 мг% (4-8 мекв / л). У більшості випадків цього досягають при швидкості введення 3-4 г / год.

При проведенні токолізу магнію сульфатом необхідно контролювати:

• артеріальний тиск;
• кількість сечі (не менше 30 мл / год);
• колінний рефлекс;
• частоту дихання (не менше 12-14 в хвилину);
• стан плода і скоротливу активність матки.

При виникненні ознак передозування (пригнічення рефлексів, уражень частоти дихальних рухів) необхідно:

• припинити внутрішньовенне введення магнію сульфату;
• протягом 5 хв внутрішньовенно ввести 10 мл 10% розчину кальцію глюконату.

Нестероїдні протизапальні препарати мають антіпростагландіновим властивістю. Вони кращі в випадках, коли необхідно забезпечити швидкий ефект для транспортування пацієнтки в перинатальний центр.

Індометацин застосовують у вигляді ректальних свічок по 100 мг, а потім по 50 мг кожні 8 год протягом 48 год. Перорально препарат застосовують (по 25 мг через 4-6 год) з обережністю через ульцерогенної дії на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту. Препарат має кумулятивний ефект. При необхідності можна відновити прийом препарату після 5-денної перерви.

Для зниження ризику звуження артеріальної протоки у плода та розвитку маловоддя необхідно визначити обсяг навколоплідних вод до початку лікування, а потім через 48-72 год після терапії. При виявленні маловоддя слід припинити використання індометацину. Застосування обмежує гестаційний термін менше 32 тижнів у вагітних із загрозливими або починаються передчасними пологами з нормальним об'ємом навколоплідних вод.

Протипоказаннями з боку плода служать затримка розвитку плода, аномалії нирок, маловоддя, пороки серця з залученням до процесу легеневого стовбура, синдром трансфузии при двійня.

У нашій країні розробили і застосовують схему використання індометацину перорально або ректально. При цьому курсова доза не повинна перевищувати 1000 мг. Для зняття тонічних скорочень матки використовують індометацин по схемі: 1-е добу - 200 мг (по 50 мг 4 рази на таблетках або по 1 свічці 2 рази на добу), 2-е і 3-ю добу по 50 мг 3 рази на добу , 4-6-е добу по 50 мг 2 рази на добу, 7-е і 8-е добу по 50 мг на ніч. При необхідності повторного використання інтервал між введенням препарату повинен бути не менше 14 днів.

Блокатори кальцієвих каналів - ніфедипін - використовують для купірування родової діяльності. Побічні ефекти можна порівняти з такими при використанні магнію сульфату і менш виражені, ніж у бета-адреноміметиків.

Режим дозування.

• Схема 1. За 10 мг кожні 20 хв 4 рази, далі по 20 мг кожні 4-8 год протягом 24 год.
• Схема 2. Початкова доза 30 мг, далі підтримуюча доза 20 мг протягом 90 хв, далі при наявності ефекту по 20 мг кожні 4-8 год протягом 24 год.
• Підтримуюча доза 10 мг кожні 8 год (можна використовувати тривалий час до 35 тижнів гестації).

Можливі ускладнення: гіпотензія (нудота, головний біль, пітливість, відчуття жару), зниження матково-плацентарного і фетального кровотоков. Протипоказано призначення разом з препаратами магнію через синергічного впливу на пригнічення м'язових скорочень, зокрема на дихальну мускулатуру (можливий параліч дихання).

[3], [4], [5], [6],

Антибактеріальна терапія

Ефективність антибактеріальної терапії для купірування загрозливих передчасних пологів при відсутності підтікання навколоплідних вод і ознак інфекції не доведена.

Доведено ефективність антибактеріальної терапії з метою запобігання передчасним пологам при виявленні Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, стрептокока групи В і безсимптомної бактеріурії (особливо викликаної стрептококом групи В) у всіх жінок незалежно від анамнезу.

Обґрунтовано проведення антибактеріальної терапії при виявленні бактеріального вагінозу, трихомонадного вульвовагініту у пацієнток з факторами ризику передчасних пологів.

При гонококової інфекції застосовують цефіксим в дозі 400 мг одноразово або в / м цефтриаксон у дозі 125 мг. При алергічних реакціях на зазначені вище препарати застосовують альтернативне лікування спектиноміцин одноразово в дозі 2 г в / м.

При хламідійної інфекції застосовують препарати з групи макролідів. Призначають джозамицин по 500 мг 3 рази на день протягом 7 днів. Інший варіант лікування - еритроміцин по 500 мг 4 рази на день протягом 7 днів, спіраміцин по 3 млн МО 3 рази на день, курс 7 днів.

Бактеріальний вагіноз розглядають як фактор ризику передчасних пологів. Лікування бактеріального вагінозу у вагітних слід проводити в II і III триместрах при високому ризику передчасних пологів (наявність в анамнезі пізнього переривання вагітності і передчасних пологів, ознаки загрози передчасних пологів).

Бактеріальний вагіноз підлягає лікуванню у пацієнток з факторами, що призводять до передчасних пологів, так як підвищує ризик передчасного вилиття навколоплідних вод, передчасних пологів, післяопераційних і післяпологових інфекційних ускладнень.

За кордоном прийняті ефективні схеми прийому всередину: метронідазол по 500 мг 2 рази на день протягом 7 днів, кліндаміцин 300 мг 2 рази на день протягом 7 днів.

У пацієнток з діагностованим бактеріальним вагінозом без ознак загрозливих передчасних пологів проводять місцеве лікування у вигляді вагінальних свічок з метронідазолом (500 мг) протягом 6 днів, вагінальних форм кліндаміцину (крем, кульки) протягом 7 днів. У жінок із загрозливими передчасними пологами або становлять групу ризику по розвитку передчасних пологів при бактеріальному вагінозі препарати призначають всередину.

Виявлення безсимптомної бактеріурії має бути обов'язковим методом обстеження і при її виявленні (більше 10 ⁵ КУО / мл) лікування проводять всім пацієнткам.

При виявленні бактеріурії лікування починають з 3-денного курсу антибактеріальної терапії з подальшим щомісячним культуральним дослідженням сечі для контролю за можливим рецидивом захворювання.

Лікування пацієнток з виявленими стрептококом групи В, а також безсимптомної бактериурией стрептококової етіології проводять з урахуванням чутливості виділеної мікрофлори, але препаратами вибору визнають захищені пеніциліни:

• амоксицилін + клавуланова кислота 625 мг 2 рази на добу або по 375 мг 3 рази на добу протягом 3 днів;
• цефуроксим 250-500 мг 2-3 рази на добу протягом 3 днів або цефтибутен 400 мг 1 раз на добу протягом 3 днів;
• фосфоміцин + трометамол 3 г одноразово.

При відсутності ефекту від 2 послідовних курсів етіотропного антибактеріального лікування показана супрессивная терапія аж до розродження і протягом 2 тижнів після пологів. При цьому необхідно виключити ускладнені форми інфекцій сечових шляхів, в першу чергу обструктивні уропатії.

Супресивна терапія:

• фосфоміцин + трометамол 3 г кожні 10 днів, або
• нитрофурантоин 50-100 мг 1 раз на добу.

Жінок з трихомонадно інфекцією лікують метронідазолом в дозі 2 г одноразово в II і III триместрах вагітності. Доведено ефективність одноразового прийому 2 г метронідазолу для елімінації трихомонад.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Використання антибіотиків при передчасному розриві плодових оболонок

Передчасний розрив плодових оболонок зустрічають в 30-40% всіх випадків передчасних пологів.

При розриві плодових оболонок неминуче відбувається інфікування порожнини матки, проте ризик інфекційних ускладнень у новонародженого вище, ніж у матері.

Імовірність розвитку родової діяльності при розриві плодових знаходиться в прямій залежності від гестаційного терміну: чим менший термін, тим більше період до розвитку регулярної родової діяльності (латентний період). У межах першої доби після передчасного вилиття вод спонтанні пологи починаються: в 26% при масі плода 500-1000 г, в 51% при масі плода 1000-2500 г, в 81% при масі плода більше 2500 р

Продовження безводного проміжку при відсутності клінічних проявів інфекції сприяє дозріванню легень плода. Однак пролонгування вагітності можливо тільки за відсутності клінічних ознак хоріоамніоніта, в зв'язку з чим необхідно провести ретельне обстеження вагітної, яке включає:

• 3-годинну термометрію;
• підрахунок частоти серцевих скорочень;
• моніторинг клінічного аналізу крові - лейкоцитоз, палички-ядерний зсув;
• посів з цервикального каналу на стрептококи групи В, гонокок і хламідії.

Крім того, проводять контроль за станом плоду - визначення гестаційного віку плода, оцінка фетометричних показників, виявлення затримки внутрішньоутробного розвитку плода, КТГ.

Оцінка активності матки та стан її шийки дуже важлива для визначення подальшої тактики ведення хворої.

При відсутності ознак інфекції і родової діяльності можливе пролонгування вагітності, так як активна тактика ведення (родовозбуждение) погіршує перинатальні наслідки.

Розродження показано при:

• аномаліях розвитку плода, несумісних з життям;
• терміні вагітності понад 34 тижнів;
• порушення стану плода;
• хоріоамніоніте, коли подальше пролонгування вагітності небезпечно для здоров'я матері.

Антибактеріальна терапія показана при передчасному розриві плодових оболонок і наявності ознак інфікування (підвищення температури тіла, лейкоцитоз, паличкоядерних зсув лейкоцитарної формули). У цій ситуації проводять терапію антибіотиками широкого спектра дії в поєднанні з препаратами з антіанаеробной активністю (метронідазол). Антибактеріальна терапія сприяє зниженню частоти виникнення хоріоамніоніта і післяпологового ендометриту у матерів, а у дітей - частоти розвитку пневмонії, сепсису, внутрішньошлуночкових крововиливів, бронхолегеневої дисплазії.

При висівання стрептокока групи В рекомендують введення антибіотика під час пологів в якості профілактики сепсису новонародженого - ампіцилін 1-2 г в / в з повторним введенням 1 г через 4-6 год.

За даними I. Grable і співавт. (1996), при передчасному розриві вод подібне лікування дозволяє відстрочити розвиток родової діяльності для проведення профілактики дистрес-синдрому плода.

Смертність новонароджених від сепсису в 5 разів вище при постнатальному лікуванні в порівнянні з інтранатальна лікуванням матері.

Схеми антибактеріальної терапії при передчасному розриві плодових оболонок

Запропоновано декілька схем лікування при передчасному розриві плодових оболонок і починається хоріоамніоніте. Перевага в основному віддають поєднанню препаратів пеніцилінового ряду (препарати вибору - захищені пеніциліни) з макролідами (головним чином еритроміцином). Як альтернативний варіант застосовують цефалоспорини III покоління. При бактеріальному вагінозі, а також заплановане пологах шляхом кесаревого розтину лікування має бути доповнене препаратами з антіанаеробной активністю (метронідазолом). Дана терапія особливо виправдана в гестаційні терміни від 28 до 34 тижнів, коли пролонгування вагітності підвищує шанси виживання новонародженого.

• Ампіцилін по 2 г в / в кожні 6 годин протягом 48 годин, далі амоксицилін всередину по 250 мг кожні 8 год в поєднанні з еритроміцином по 250 мг кожні 6 год в / в протягом 48 год з наступним переходом на прийом всередину в добовій дозі 1-2 м
• Ампіцилін + сульбактам по 3 г кожні 6 годин / в протягом 48 год, далі амоксицилін + клавуланова кислота всередину кожні 8 год протягом 5 днів, курс 7 днів.
• Ампіцилін по 2 г в / в кожні 4-6 год в поєднанні з еритроміцином по 500 мг 4 рази на день (добова доза 2 г).
• Амоксицилін + клавуланова кислота 325 мг 4 рази на день всередину або тикарциллин + клавуланова кислота в комбінації з еритроміцином в добовій дозі 2 р
• Цефалоспорини: цефотаксим, цефокситин, цефоперазон, цефтріаксон в / в до 4 г / сут.
• При абдомінальному розродженні до терапії додають метронідазол в / в крапельно по 500 мг (100 мл) 2-3 рази на добу.

Профілактика респіраторного дистрес-синдрому плода

Згідно з рекомендаціями американських авторів, всіх вагітних в термін між 24-й і 34-м тижнями гестації за наявності загрозливих і починаються передчасних пологів потрібно розглядати як пацієнток, яким показана антенатальная профілактика респіраторного дистрес-синдрому плода глюкокортикоїдами, що сприяє дозріванню сурфактанта легенів плода.

У нашій країні профілактику дистрес-синдрому плода проводять в гестаційні терміни 28-34 тижнів.

Ефект антенатальної профілактики дистрес-синдрому плода доведено, його користь для новонародженого перевершує потенційний ризик і виражається в зниженні перинатальної захворюваності і смертності, частоти розвитку респіраторного дистрес-синдрому, частоти внутрішньошлуночкових і перивентрикулярних (околожелудочкового) крововиливів, частоти некротичного ентероколіту.

При терміні вагітності понад 34 тижнів профілактика респіраторного дистрес-синдрому не відображено.

При передчасному розриві плодових в терміни до 32 тижнів глюкокортикоїди використовують при відсутності ознак хоріоамніоніта.

Ознаками хоріоамніоніта визнають поєднання температури тіла матері 37,8 ° C і вище з двома і більше наступними симптомами:

• тахікардія матері (більше 100 ударів в хвилину);
• тахікардія плода (понад 160 ударів в хвилину);
• хворобливість матки при пальпації;
• навколоплідні води з неприємним (гнильним) запахом;
• лейкоцитоз (понад 15,0 × 10 ⁹ / л) зі зсувом лейкоцитарної формули вліво.

Крім хоріоамніоніта протипоказаннями до глюкокортикоїдної терапії служать виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, важкі форми діабету, нефропатії, активна форма туберкульозу, ендокардит, нефрит, остеопороз, недостатність кровообігу III стадії.

Схеми прийому: 2 дози по 12 мг бетаметазону в / м через 24 год; 4 дози по 6 мг дексаметазону в / м через 12 год; як варіант - 3 внутрішньом'язових введення дексаметазону в добу по 4 мг протягом 2 днів.

Оптимальна тривалість профілактики становить 48 год. Профілактична дія глюкокортикоїдів реалізується через 24 годин після початку терапії і триває 7 днів.

Користь повторного курсу профілактики не доведена.

Припустимо одноразове повторне (через 7 днів) введення глюкокортикоїдів при терміні вагітності менше 34 тижнів і відсутності ознак зрілості легенів плода.

У нашій країні використовують також пероральне призначення глюкокортикоїдів - дексаметазон по 2 мг (4 таблетки) 4 рази на день протягом 2 днів.

Прогноз при передчасних пологах

Виживання недоношених новонароджених визначає ряд факторів:

• гестаційний вік;
• маса тіла при народженні;
• пол (дівчатка мають більшу здатність до адаптації);
• характер передлежання (смертність при тазовому передлежанні в 5-7 разів вище, ніж при головному в разі ведення пологів через природні родові шляхи);
• спосіб розродження;
• характер родової діяльності (фактор ризику - швидкі пологи);
• наявність передчасного відшарування плаценти;
• тяжкість внутрішньоутробного інфікування плода;
• багатоплідна вагітність.