Акушерська тактика ведення передчасних пологів

Проблема охорони здоров'я матері та дитини вважається важливою складовою охорони здоров'я, яка має першочергове значення для формування здорового покоління людей з самого раннього періоду їхнього життя. Передчасні пологи є одним з найважливіших питань цієї проблеми. Актуальність передчасних пологів зумовлена тим, що вони визначають рівень перинатальної захворюваності та смертності.

На недоношених дітей припадає 60-70% ранньої неонатальної смертності та 65-75% дитячої смертності; мертвонародження при передчасних пологах спостерігається у 8-13 разів частіше, ніж при доношених.

Перинатальна смертність недоношених дітей у 33 рази вища, ніж у доношених дітей.

Проблема передчасних пологів має також психосоціальний аспект, оскільки народження дитини-інваліда, її хвороба або смерть є важкою психічною травмою. Жінки, які втратили дітей, відчувають страх за результат наступної вагітності, почуття власної провини, що зрештою призводить до помітного зниження їхньої життєдіяльності, конфліктів у сім'ї, а часто й до відмови від вагітності. У зв'язку з цим проблема передчасних пологів має не лише медичне, а й велике соціальне значення.

У нашій країні передчасними пологами вважаються пологи, що відбуваються між 28 і 37 тижнями вагітності; маса плода становить 1000 г. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, перинатальна смертність реєструється з 22 тижнів вагітності при масі плода 500 г і більше.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Фактори ризику передчасних пологів

На основі клінічного та клініко-лабораторного аналізу результатів передчасних пологів для матері та плода у 1000 вагітних жінок, нами встановлено, що факторами ризику передчасних пологів є як соціально-демографічні: невлаштоване сімейне життя, низький соціальний статус, молодий вік; так і медичні: кожна третя жінка з передчасними пологами є першовагітною, до факторів ризику належать попередні аборти, передчасні пологи, мимовільні викидні, інфекції сечовивідних шляхів, запальні захворювання статевих органів. Важливу роль у виникненні передчасних пологів відіграє складний перебіг цієї вагітності, у структурі ускладнень переважає загроза переривання вагітності. Особливе місце належить інфекціям, перенесеним під час вагітності (ГРЗ та інші вірусні інфекції). Однак ці фактори не передбачають результат передчасних пологів для плода.

Фактори ризику перинатальної захворюваності та смертності при передчасних пологах включають гестаційний вік та вагу плода, а також особливості перебігу самих передчасних пологів. До цих факторів належать аномальне положення та передлежання плода, включаючи тазове передлежання, відшарування нормально або низько розташованої плаценти, швидкі або стрімкі пологи, що збільшує ризик перинатальної смертності у 5 разів порівняно з неускладненими передчасними пологами при головному передлежанні. Передчасний розрив плодових оболонок сприяє розвитку передчасних пологів у 25-38% випадків.

Медикаментозна підтримка при передчасних пологах

Наразі певні успіхи в боротьбі із загрозливими передчасними пологами досягнуті завдяки використанню в акушерській практиці препаратів, що пригнічують скоротливу активність матки. Найбільшого поширення в сучасних умовах отримали бета-міметики або токолітики – група речовин, що специфічно діють на бета-рецептори та викликають розслаблення матки.

Токолітичні препарати можуть викликати побічні ефекти та ускладнення: серцебиття, зниження артеріального тиску (особливо діастолічного), пітливість, тремор, тривогу (збудження), нудоту, блювання, озноб, головний біль, метеоризм. Побічні ефекти та ускладнення зазвичай пов'язані з передозуванням препарату та дуже рідко з його непереносимістю. Тому з терапевтичною метою необхідно зменшити дозу або припинити прийом токолітиків. При лікуванні бета-міметиками необхідно контролювати частоту серцевих скорочень, артеріальний тиск та рівень цукру в крові. Для усунення побічних ефектів бета-міметиків їх поєднують з феноптином 0,04 (1 таблетка) 3-4 рази на день. Цей препарат, будучи антагоністом кальцію, не тільки знімає побічні ефекти бета-міметиків, але й знижує скоротливу активність матки, посилюючи їх дію. Зменшення дозування ліків можна досягти, поєднуючи медикаментозну терапію з фізіотерапією - магнієвим електрофорезом із синусоїдальним модульованим струмом (СМС). Серед сучасних бета-міметиків увагу привертає вітчизняний препарат Салгім. Особливість цього препарату полягає в тому, що бета-частинка розташована на молекулі бурштинової кислоти, важливого компонента «дихання» клітини. Тому побічних ефектів при прийомі Салгіму менше, ніж при застосуванні інших бета-міметиків, а ефективність терапевтичного ефекту така ж. Ефективність бета-міметиків становить 86%.

У разі загрози викидня, що проявляється підвищеним тонусом матки, розроблена схема застосування індометацину – інгібітора синтезу простагландинів. Індометацин призначають у дозі 200 мг на добу в таблетках або супозиторіях у 1-й день, по 50 мг 4 рази в таблетках (у супозиторіях по 100 мг 2 рази), 2-3 дні – по 10 мг кожні 8 годин, 4-6 днів – по 50 мг кожні 12 годин, 7-8 днів – по 50 мг на ніч. Загальна доза не повинна перевищувати 1000 мг. Тривалість курсу лікування – 5-9 днів. Протипоказаннями для застосування індометацину є захворювання шлунково-кишкового тракту, бронхіальна астма. Пригнічення скоротливості матки починається через 2-3 години після прийому препарату та виражається у зниженні тонусу, поступовому зменшенні амплітуди скорочень. Повна нормалізація стану матки настає через 3-4 дні після початку терапії. Ефективність індометацину становить 72%.

Препарат не має негативного впливу на плід у зазначених дозах. Ефективність індометацину залежить від терміну вагітності та ступеня тяжкості змін шийки матки. Якщо загроза викидня знаходиться на стадії, коли шийка матки вкорочена або згладжена, індометацин менш ефективний, ніж бета-міметики. Якщо скоротлива активність матки характеризується високим тонусом матки, а шийка матки збережена, то ефективність індометацину не поступається бета-міметикам. Побічні ефекти індометацину менш виражені, ніж у бета-міметиків, і можуть проявлятися у вигляді головного болю, алергічного висипу, болю в шлунково-кишковому тракті.

Для закріплення ефекту доцільно використовувати комбінацію індометацину з електрофорезом магнію (СМТ).

Терапію загрози викидня та передчасних пологів внутрішньовенним крапельним введенням 2% розчину сульфату магнію в дозі 200 мл проводять протягом 1 години курсом лікування 5-7 днів. Токолітична терапія сульфатом магнію не має негативного впливу на плід, знижує артеріальний тиск матері, підвищує діурез та має сприятливу седативну дію. Однак ефективність нижча, ніж при застосуванні бета-міметиків та індометацину, і становить 67%.

Для лікування загрозливих передчасних пологів необхідно використовувати більше немедикаментозних та фізіотерапевтичних засобів впливу на маткові м'язи. Проводиться електрорелаксація матки.

У разі загрози передчасних пологів невід'ємною частиною терапії є профілактика респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених шляхом призначення вагітній жінці глюкокортикоїдних препаратів.

Під впливом глюкокортикоїдів, що вводяться вагітній жінці або безпосередньо плоду, спостерігається швидше дозрівання легень, оскільки відбувається прискорений синтез сурфактанту.

Вагітним жінкам призначають 8-12 мг дексаметазону на курс лікування (4 мг 2 рази на день внутрішньом'язово протягом 2-3 днів або в таблетках по 2 мг 4 рази в перший день, 2 мг 3 рази на другий день, 2 мг 2 рази на третій день). Призначення дексаметазону для прискорення дозрівання легень плода має сенс, коли терапія, спрямована на збереження вагітності, не дає стабільного ефекту і передчасні пологи настають через 2-3 дні. Оскільки не завжди можливо передбачити успіх терапії при передчасних пологах, кортикостероїди слід призначати всім вагітним, яким вводять токолітичні засоби. Протипоказаннями для глюкокортикоїдної терапії є: виразка шлунка та дванадцятипалої кишки (можна використовувати внутрішньом'язовий шлях введення), недостатність кровообігу III стадії, ендокардит, нефрит, активний туберкульоз, тяжкі форми діабету, остеопороз, тяжка форма нефропатії.

При комбінованій терапії бета-міметиками та глюкокортикоїдами у разі їх непереносимості або передозування описані випадки розвитку легенево-серцевої недостатності з набряком легень. Для запобігання цим тяжким ускладненням необхідний суворий контроль стану вагітної та всіх гемодинамічних показників.

Профілактика респіраторного дистрес-синдрому має сенс на 28-33 тижні вагітності. На більш ранніх термінах вагітності антенатальне дозрівання легень вимагає тривалішого застосування препарату. Хоча повторні курси глюкокортикоїдів не дуже ефективні. У випадках, коли неможливо пролонгувати вагітність, необхідно використовувати сурфактант для лікування респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених. Антенатальна профілактика респіраторного дистрес-синдрому за допомогою сурфактанта, що вводиться в амніон, зазвичай неефективна. Після 34 тижнів вагітності легені плода вже мають достатню кількість сурфактанта і потреба в профілактиці респіраторного дистрес-синдрому практично відсутня.

Для зменшення родової травми під час періоду вигнання, допомога надається без захисту промежини. Акушерка або лікар, який веде пологи, вводить пальці у піхву та, розтягуючи вульварне кільце, сприяє народженню голівки плода. У породіль з дуже ригідною або рубцевою промежиною обов'язкове розсічення промежини для полегшення прорізування голівки плода.

Дитину приймають на спеціальній підставці, на рівні промежини матері. Не можна піднімати або опускати дитину нижче рівня матки, щоб не створити гіпер- або гіповолемію у новонародженого, що може спричинити труднощі в його серцевій діяльності. Дитину необхідно приймати в теплих підгузках. Бажано відокремити її від матері протягом першої хвилини після народження та, за необхідності, розпочати реанімаційні заходи (обережно, делікатно, бажано в інкубаторі). Недоношеним дітям протипоказано введення препаратів – стимуляторів дихання (лобедину гідрохлорид, кофеїн), оскільки вони можуть викликати судоми.

Профілактику кровотеч у посліді та ранньому післяпологовому періодах проводять стандартним методом (внутрішньовенне введення метилергометрину або окситоцину).

Клінічними проявами швидких передчасних пологів є часті, болісні, тривалі перейми. Скоротлива активність матки під час швидких передчасних пологів або пологів, ускладнених надмірно сильними пологами, характеризується низкою особливостей: збільшення швидкості розкриття шийки матки, що перевищує 0,8-1 см/год у латентній фазі та 2,5-3 см/год в активній фазі пологів, частота перейм 5 і більше за 10 хвилин, інтенсивність перейм більше 5 кПа, активність матки в александрійських одиницях становить 2100 AU у латентній фазі та 2430 AU в активній фазі пологів.

Для прогнозування швидких передчасних пологів при госпіталізації пацієнток протягом 10-20 хвилин записують токограми для оцінки частоти перейм, їх інтенсивності, а через 1 годину проводять повторне вагінальне дослідження для оцінки швидкості розкриття шийки матки. Якщо параметри оцінки скоротливості матки та динаміки розкриття шийки матки відповідають вищезазначеним критеріям, то можна очікувати швидких або стрімких пологів.

Корекцію скоротливої дисфункції під час стрімких передчасних пологів проводять шляхом внутрішньовенного крапельного введення партусистену (0,5 мг партусистену на 250-300 мл 0,9% фізіологічного розчину натрію хлориду).

Для попередньої оцінки реакції матки на введення препарату, протягом перших 10 хвилин, партусистен вводять у дозі 0,8 мкг/хв (10 крапель за 1 хвилину).

При дискоординованих пологах цієї дози достатньо для їх нормалізації. При надмірно активних пологах, стрімких пологах дозу партусистену збільшують до 1,2-3,0 мкг/хв, тобто до 40 крапель за хвилину, для придушення надмірно високої активності матки, при цьому скоротлива активність матки знижується в середньому через 10 хвилин. Потім швидкість введення препарату поступово зменшують до появи на моніторі регулярних скорочень з частотою 3-4 скорочення за 10 хвилин. Токоліз продовжують не менше 2-3 годин під постійним гістерографічним контролем, оскільки часто після швидкої відміни препарату знову з'являються дискоординовані скорочення або гіперактивність матки. Під час введення препарату необхідно постійно контролювати пульс і артеріальний тиск.

Токоліз припиняють, коли шийка матки розкривається на 8-9 см, тобто за 30-40 хвилин до очікуваних пологів. У послідовому та ранньому післяпологовому періодах кровотечу слід запобігати введенням метилергометрину 1,0 або окситоцину 5 ОД у 300 мл фізіологічного розчину.

Під час пологів стан плода оцінюється на основі динамічного дослідження кардіограми. При введенні токолітиків зі швидкістю 40 крапель за хвилину (1,2-3 мкг/хв) у плода спостерігається підвищення базальної частоти серцевих скорочень – до 160-170 ударів за хвилину з ізольованими прискореннями, що можна пояснити реакцією плода на введення великих доз токолітиків; зменшення дози введеного препарату призводило до нормалізації частоти серцевих скорочень плода. Однак при загрозливій гіпоксії введення малих доз партусистену призводило до нормалізації частоти серцевих скорочень. У використовуваних дозах партусистен не має негативного впливу на стан плода та новонародженого.

Ведення стрімких передчасних пологів під прикриттям токолітиків сприяє зниженню швидкості розкриття шийки матки та більш плавному перебігу пологів, нормалізації скоротливої діяльності матки, що виражається у зменшенні частоти перейм, збільшенні пауз між переймами, зменшенні їх інтенсивності разом з відсутністю достовірного зменшення тривалості перейм.

Внутрішньовенне введення партусистену або інших токолітиків під контролем зовнішньої токографії є ефективним засобом для профілактики та корекції порушень пологової діяльності при передчасних пологах, що створює основу для запобігання травматизму недоношеного плода та тим самим зменшення перинатальних втрат.

Якщо слабкість пологової діяльності виникає у другому періоді пологів, можна застосувати ендоназальне введення окситоцину. Для цього препарат за допомогою піпетки беруть з ампули окситоцину, що містить 5 ОД окситоцину, та вводять у дозі 1-2 краплі в кожну половину носа через 20 хвилин.

Використання методу Крестеллера, вакуум-екстрактора у недоношених плодів протипоказано. Використання акушерських щипців можливе на термінах вагітності 34-37 тижнів.

У разі тазового передлежання плода мануальну допомогу слід надавати дуже обережно, використовуючи прийоми класичної допомоги. Недоцільно використовувати метод Цов'янова при чистому тазовому передлежанні у надзвичайно недоношених дітей через легку вразливість недоношеної дитини (ризик крововиливу в шийний відділ спинного мозку).

Питання про кесарів розтин у разі передчасної вагітності вирішується індивідуально. Наразі кесарів розтин до 34 тижнів вагітності проводиться за життєвими показаннями з боку матері. В інтересах плода на цих термінах вагітності питання про операцію може бути порушене при ускладненому перебігу пологів у тазовому передлежанні, при поперечному, косому положенні плода у жінок з обтяженим акушерським анамнезом (безпліддя, викидні) за наявності інтенсивної неонатальної допомоги. У разі необхідності хірургічного розродження при нерозгорнутому нижньому сегменті матки краще використовувати поздовжній G-розріз на матці, оскільки вилучення плода поперечним розрізом може бути утруднене. Одним з найчастіших ускладнень передчасних пологів є передчасний розрив плодових оболонок (ПРРО), який спостерігається у 38-51% жінок з передчасними пологами. Можливість інфікування ПРРО має вирішальний вплив на ведення вагітності. Ризик інфікування плода ПРРО вищий, ніж у матері, що зрозуміло з точки зору незрілих захисних механізмів у плода. Наразі при передчасній вагітності та післяопераційному періоді вагітності дотримуються вичікувальної тактики з моніторингом можливої інфекції. Вичікувальна тактика тим краща, чим коротший термін вагітності, оскільки зі збільшенням безводного інтервалу спостерігається більш прискорене дозрівання сурфактанту легень плода та зниження частоти захворювань гіалінових мембран.

Необхідний наступний моніторинг здоров'я матері та плода: вимірювання окружності живота та висоти дна матки, контроль кількості та якості витікання навколоплідних вод, вимірювання частоти пульсу, температури тіла та частоти серцевих скорочень плода кожні 4 години. Визначення кількості лейкоцитів кожні 12 годин, а якщо лейкоцитоз наростає, то перегляд рівня лейкоцитів. Посів шийки матки та мазки беруться кожні п'ять днів. За наявності імунологічної лабораторії можна використовувати більш чутливі тести для виявлення початкової інфекції: оцінка Т-клітинної ланки імунітету, поява С-реактивного білка та спонтанний нітросиній тетразолієвий (НСТ) тест.

Наразі найбільш інформативними тестами на наявність інфекції у плода є визначення рівнів прозапальних цитокінів у периферичній крові або il-6 у слизу цервікального каналу, які підвищуються за 2-5 тижнів до передчасних пологів. Визначення фібронектину також має прогностичне значення. Якщо рівень фібронектину у виділеннях цервікального каналу вищий за 27% під час передчасного розриву плодових оболонок, це свідчить про внутрішньоутробну інфекцію.

У разі PRROM необхідно вирішити питання про застосування токолітичної терапії, профілактику дистрес-синдрому за допомогою глюкокортикоїдів та застосування антибіотиків.

Токолітичну терапію можна призначити вагітній жінці з ПРОМ у разі загрози та початку передчасних пологів для запобігання респіраторному дистрес-синдрому протягом 48-72 годин, потім токолітичну терапію припиняють і продовжують спостереження. У разі початку пологів їх більше не пригнічують.

Використання глюкокортикоїдів для профілактики респіраторного дистрес-синдрому є одним зі складних питань при ПРОМ та передчасній вагітності, оскільки їх застосування може збільшити ризик інфекційних ускладнень у матері та плода. Досвід показує, що глюкокортикоїди для профілактики респіраторного дистрес-синдрому слід застосовувати до 34 тижнів вагітності, що сприятливо впливає на показники перинатальної смертності у недоношених дітей. Однак ризик інфекційних ускладнень у матері зростає.

Застосування антибіотиків у пацієнток з ПРОМ показане вагітним жінкам з ризиком інфекційних ускладнень: тим, хто тривалий час приймає глюкокортикоїди, з істміко-цервікальною недостатністю, вагітним з анемією, пієлонефритом тощо, хронічними інфекціями, а також пацієнткам, яким було проведено кілька вагінальних досліджень через акушерську ситуацію навіть за відсутності ознак інфекції. Усім іншим антибіотики слід призначати при появі найменших ознак інфекції, створювати гормональний фон з подальшою стимуляцією пологів.

Причини передчасних пологів

З огляду на особливості акушерської тактики та різні результати пологів для плода, вважаємо за доцільне поділити передчасні пологи на три періоди з урахуванням гестаційного віку: передчасні пологи у 22-27 тижнів; передчасні пологи у 28-33 тижні; передчасні пологи у 34-37 тижнів вагітності.

За деякими даними, передчасні пологи на 22-27 тижні (маса плода від 500 до 1000 г) найчастіше спричинені істміко-цервікальною недостатністю, інфікуванням нижнього полюса плодового міхура та його передчасним розривом. Тому в цій групі жінок, як правило, мало першовагітних. Наявність інфекції в статевих шляхах виключає можливість пролонгування вагітності у більшості вагітних. Легені плода незрілі, і прискорити їх дозрівання, призначаючи матері ліки за короткий проміжок часу, не вдається. У зв'язку з цим результат для плода в цій групі найнесприятливіший. Перинтальна смертність та захворюваність надзвичайно високі.

Передчасні пологи на 28-33 тижні вагітності (маса плода 1000-1800 г) спричинені більш різноманітними причинами, ніж більш ранні передчасні пологи. Понад 30% жінок у цій категорії пологів були першовагітними. Більше половини жінок мали можливість скористатися вичікувальною терапією та пролонгувати вагітність. Незважаючи на те, що легені плода ще незрілі, можливо досягти їх прискореного дозрівання за 2-3 дні, призначаючи глюкокортикоїди. Тому результат пологів для плода цього терміну вагітності сприятливіший, ніж у попередній групі.

Передчасні пологи на 34-37 тижні вагітності (маса плода 1900-2500 г і більше) спричинені ще більш різноманітними причинами, відсоток інфікованих жінок значно нижчий, ніж у попередніх групах, і понад 50% у першовагітних. Більшість жінок цієї групи можуть використовувати вичікувальну ведення пологів. Однак, оскільки легені плода майже зрілі, немає потреби у введенні сурфактантних засобів, що стимулюють дозрівання, а пролонгація вагітності суттєво не змінює показники перинатальної смертності.

Найвищий відсоток переривань вагітності трапляється між 34 та 37 тижнями вагітності (55,3%), тоді як між 22 та 27 тижнями вагітності це трапляється в 10 разів рідше (5,7%).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]