Післяпологові гнійно-септичні захворювання

Післяпологові гнійно-септичні захворювання є серйозною проблемою та однією з основних причин материнської захворюваності та смертності.

Частота гнійно-септичних захворювань після кесаревого розтину коливається, за даними різних авторів, від 2 до 54,3%. У жінок з високим ризиком інфікування частота запальних ускладнень досягає 80,4%.

Читайте також:

• Лікуванняпісляпологових гнійно-септичних захворювань
• Профілактика запальних післяопераційних ускладнень у гінекології

Найпоширенішим ускладненням кесаревого розтину є ендометрит. Він є основною причиною генералізації інфекції та утворення неадекватного рубця на матці. Частота ендометриту, за даними деяких авторів, сягає 55%. У більшості випадків ендометрит виліковується при адекватному лікуванні.

Якщо гнійний ендоміометрит приймає затяжний, млявий перебіг, в області шва виникає мікроабсцесування, що призводить до розбіжності країв рани та утворення неадекватного рубця на матці (відстрочені ускладнення - вторинна неспроможність рубця на матці).

Процес може надалі поширюватися з формуванням панметриту, гнійних тубооваріальних утворень, гнійно-інфільтративного параметриту, генітальних нориць, тазових абсцесів, обмеженого перитоніту та сепсису.

Післяпологові інфекційні захворювання, безпосередньо пов'язані з вагітністю та пологами, розвиваються через 2-3 дні після пологів і до кінця 6-го тижня (42 дні) та спричинені інфекцією (переважно бактеріальною).

Внутрішньолікарняна інфекція (лікарняна, нозокоміальна) – це будь-яке клінічно виражене інфекційне захворювання, що виникає у пацієнтки під час її перебування в акушерському стаціонарі або протягом 7 днів після виписки з нього, а також у медичного персоналу в результаті їхньої роботи в акушерському стаціонарі.

Більшість бактеріальних внутрішньолікарняних інфекцій виникають протягом 48 годин після госпіталізації (народження дитини). Однак кожен випадок інфекції слід оцінювати індивідуально залежно від інкубаційного періоду та нозологічної форми інфекції.

Інфекція не вважається внутрішньолікарняною, якщо:

• наявність інфекції у пацієнта протягом інкубаційного періоду до госпіталізації;
• ускладнення або продовження інфекції, яка була у пацієнта на момент госпіталізації.

Інфекція вважається внутрішньолікарняною, якщо:

• придбання його в лікарні;
• внутрішньопологова інфекція.

Профілі стійкості до антибіотиків – це комбінація детермінант стійкості кожного ізольованого штаму мікроорганізму. Профілі стійкості до антибіотиків характеризують біологічні особливості мікробної екосистеми, що сформувалася в лікарні. Лікарняні штами мікроорганізмів мають множинну стійкість щонайменше до 5 антибіотиків.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини післяпологових гнійно-септичних захворювань

Основними збудниками акушерських септичних ускладнень є асоціації грампозитивних та грамнегативних анаеробних та аеробних мікробів, з переважанням умовно-патогенної мікрофлори. В останнє десятиліття певну роль у цих асоціаціях почали відігравати й інфекції нового покоління, що передаються статевим шляхом: хламідії, мікоплазми, віруси тощо.

Стан нормальної мікрофлори жіночих статевих органів відіграє важливу роль у розвитку гнійно-септичної патології. Встановлено високий кореляційний зв'язок між бактеріальним вагінозом (дисбактеріозом піхви) у вагітних жінок та інфікуванням навколоплідних вод, ускладненнями вагітності (хоріоамніоніт, передчасні пологи, передчасний розрив плодових оболонок, післяпологовий ендометрит, запальні ускладнення плода).

При госпітальних інфекціях, які трапляються в 10 разів частіше, першочергове значення має екзогенне потрапляння бактеріальних збудників. Основними збудниками нозокоміальних інфекцій в акушерсько-гінекологічній практиці є грамнегативні бактерії, серед яких найчастіше зустрічаються ентеробактерії (кишкова панночка).

Незважаючи на широку різноманітність збудників, у більшості випадків післяпологової інфекції виявляються грампозитивні мікроорганізми (25%). Staphylococcus aureus – 35%, Enterococcus spp. – 20%, Коагулазонегативний стафілокок – 15%, Streptococcus pneumoniae – 10%, інші грампозитивні – 20%;

Грамнегативні мікроорганізми (25%). Escherichia coli - 25%, Klebsiella/Citrobacter - 20%, Pseudomonas aeruginosa - 15%, Enterobacter spp. - 10%, Proteus spp. - 5%, інші - 25%; гриби Candida - 3%; анаеробна мікрофлора - за допомогою спеціальних методик дослідження (20%); неідентифікована мікрофлора - у 25% випадків.

[ 4 ], [ 5 ]

Патогенез

Запалення – це нормальна реакція організму на інфекцію; його можна визначити як локалізовану захисну реакцію на пошкодження тканин, головною метою якої є знищення збудника та пошкодженої тканини. Але в деяких випадках організм реагує на інфекцію масивною, надмірною запальною реакцією.

Системна запальна реакція – це системна активація запальної відповіді, вторинна через функціональну неможливість механізмів обмеження поширення мікроорганізмів та продуктів їх життєдіяльності з локальної ділянки пошкодження,

Наразі пропонується використовувати таке поняття, як «синдром системної запальної відповіді» (СЗВР) та розглядати його як універсальну відповідь імунної системи організму на вплив сильних подразників, зокрема інфекції. У разі інфекції такими подразниками є токсини (екзо- та ендотоксини) та ферменти (гіалуронідаза, фібринолізин, колагеназа, протеїназа), що продукуються патогенними мікроорганізмами. Одним із найпотужніших тригерів каскаду реакцій СЗВР є ліпополісахарид (ЛПС) мембран грамнегативних бактерій.

Основою SIRS є утворення надмірно великої кількості біологічно активних речовин – цитокінів (інтерлейкінів (IL-1, IL-6), фактора некрозу пухлини (TMFa), лейкотрієнів, γ-інтерферону, ендотелінів, фактора активації тромбоцитів, оксиду азоту, кінінів, гістамінів, тромбоксану А2 тощо), які мають патогенний вплив на ендотелій (порушують процеси згортання крові, мікроциркуляцію), підвищують проникність судин, що призводить до ішемії тканин.

Існує три стадії розвитку SIRS (RS Bone, 1996):

• I стадія – локальне вироблення цитокінів; у відповідь на інфекцію протизапальні медіатори відіграють захисну роль, знищують мікроби та беруть участь у процесі загоєння ран;
• II стадія – вивільнення невеликої кількості цитокінів у системний кровотік; контролюється протизапальними медіаторними системами, антитілами, створюючи передумови для знищення мікроорганізмів, загоєння ран та підтримки гомеостазу;
• III стадія – генералізована запальна реакція; кількість медіаторів запального каскаду в крові зростає до максимуму, починають домінувати їх деструктивні елементи, що призводить до порушення ендотеліальної функції з усіма витікаючими наслідками.

Генералізована запальна реакція (СЗР) на чітко виявлену інфекцію визначається як сепсис.

Можливі джерела післяпологової інфекції, які можуть існувати до вагітності, включають:

• інфекція верхніх дихальних шляхів, особливо при застосуванні загальної анестезії;
• інфекція епідуральних оболонок;
• тромбофлебіт; нижні кінцівки, таз, місця катетеризації вен;
• інфекція сечовивідних шляхів (безсимптомна бактеріурія, цистит, пієлонефрит);
• септичний ендокардит;
• апендицит та інші хірургічні інфекції.

До сприятливих факторів розвитку післяпологових інфекційних ускладнень належать:

• кесарів розтин. Наявність шовного матеріалу та формування вогнища ішемічного некрозу інфікованих тканин разом з розрізом на матці створюють ідеальні умови для септичних ускладнень;
• тривалі пологи та передчасний розрив плодових оболонок, що призводять до хоріоамніоніту;
• травма тканин під час вагінальних пологів: накладання щипців, розріз промежини, повторні вагінальні дослідження під час пологів, внутрішньоматкові маніпуляції (ручне видалення плаценти, ручне дослідження порожнини матки, внутрішній поворот плода, внутрішнє спостереження за станом плода та скороченнями матки тощо);
• репродуктивні інфекції;
• низький соціальний рівень у поєднанні з поганим харчуванням та незадовільною гігієною.

Причинами генералізації інфекції можуть бути:

• неправильна хірургічна тактика та недостатній обсяг хірургічного втручання;
• неправильний вибір обсягу та компонентів антибактеріальної, детоксикуючої та симптоматичної терапії;
• знижена або змінена імунореактивність макроорганізму;
• наявність важкої супутньої патології;
• наявність штамів мікроорганізмів, стійких до антибіотиків;
• відсутність будь-якого лікування.

Симптоми післяпологових гнійно-септичних захворювань

Післяпологова інфекція переважно є рановою інфекцією. У більшості випадків первинне вогнище локалізується в матці, де область плацентарного майданчика після відділення плаценти являє собою велику ранову поверхню. Можливе інфікування розривів промежини, піхви та шийки матки. Після кесаревого розтину інфекція може розвинутися в операційній рані передньої черевної стінки. Токсини та ферменти, що виробляються мікроорганізмами, що спричинили ранову інфекцію, можуть потрапляти в судинне русло при будь-якій локалізації первинного вогнища.

Таким чином, будь-яка умовно обмежена, локалізована захисною реакцією післяпологова інфекція може стати джерелом розвитку сепсису.

Загальні клінічні прояви запальної реакції характерні;

• місцева запальна реакція: біль, гіперемія, набряк, місцеве підвищення температури, порушення функції ураженого органу;
• Загальна реакція організму: гіпертермія, лихоманка. Ознаки інтоксикації (загальна слабкість, тахікардія, зниження артеріального тиску, тахіпное) свідчать про розвиток СІЗС.

Форми

У країнах СНД протягом багатьох років використовується класифікація С. В. Сазонова-А. Б. Бартельса, згідно з якою різні форми післяпологової інфекції розглядаються як окремі стадії динамічного інфекційного (септичного) процесу та поділяються на обмежені та поширені. Ця класифікація не відповідає сучасному розумінню патогенезу сепсису. Тлумачення терміна «сепсис» суттєво змінилося у зв'язку з введенням нового поняття – «синдром системної запальної відповіді».

Сучасна класифікація післяпологових гнійно-запальних захворювань передбачає їх поділ на умовно обмежені та генералізовані форми. До умовно обмежених належать нагноєння післяпологової рани, ендометрит, мастит. Генералізовані форми представлені перитонітом, сепсисом, септичним шоком. Наявність системної запальної реакції у породіллі з умовно обмеженою формою захворювання вимагає інтенсивного спостереження та лікування, як і при сепсисі.

Післяпологова інфекція найімовірніше виникає, коли температура тіла підвищується вище 38 °C та виникає біль у матці через 48-72 години після пологів. У перші 24 години після пологів зазвичай часто спостерігається підвищення температури тіла. Приблизно у 80% жінок з підвищенням температури тіла в перші 24 години після вагінальних пологів немає ознак інфекційного процесу.

Міжнародна класифікація хвороб МКХ-10 (1995) також визначає такі післяпологові інфекційні захворювання під рубрикою «Післяпологовий сепсис»:

085 Післяпологовий сепсис

Післяпологовий період:

• ендометрит;
• лихоманка;
• перитоніт;
• сепсис.

O86.0 Інфекція хірургічної акушерської рани

Заражений:

• рана від кесаревого розтину після пологів;
• промежинний шов.

O86.1 Інші інфекції статевих шляхів після пологів

• цервіцит після пологів
• вагініт

087.0 Поверхневий тромбофлебіт у післяпологовому періоді

O87.1 Глибокий флеботромбоз у післяпологовому періоді

• Тромбоз глибоких вен у післяпологовому періоді
• Тромбофлебіт органів малого тазу в післяпологовому періоді

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Діагностика післяпологових гнійно-септичних захворювань

Під час діагностики враховуються такі дані:

• клінічний: огляд пошкодженої поверхні, оцінка клінічних ознак, скарг, анамнезу;
• лабораторні дослідження: загальний аналіз крові (лейкограма), загальний аналіз сечі, бактеріологічне дослідження ексудату, імунограма;
• інструментальні: ультразвукове дослідження.

[ 9 ]

Профілактика

Основними методами профілактики гнійних ускладнень після кесаревого розтину є:

• визначення груп ризику;
• використання раціональної хірургічної техніки та достатньої кількості шовного матеріалу;
• проведення періопераційної антибактеріальної профілактики (від одного до трьох разів введення препаратів) залежно від ступеня ризику.

У разі низького інфекційного ризику профілактику проводять одноразовим інтраопераційним (після перетискання пуповини) введенням цефазоліну (2,0 г) або цефуроксиму (1,5 г).

У разі помірного ризику доцільне інтраопераційне (після перетискання пуповини) застосування Аугаентину в дозі 1,2 г, а за необхідності (поєднання багатьох факторів ризику) препарат у тій самій дозі (1,2 г) додатково вводять у післяопераційному періоді – через 6 та 12 годин після його першого застосування. Можливі варіанти: цефуроксим 1,5 г + метрогіл 0,5 г інтраопераційно (після перетискання пуповини), а за необхідності цефуроксим 0,75 г + метрогіл 0,5 г через 8 та 16 годин після першого введення.

У разі високого реального ризику ускладнень – профілактична антибактеріальна терапія (5 днів) у поєднанні з АПД порожнини матки (зонд вводиться інтраопераційно); створення оптимальних умов для репарації післяопераційної зони; раннє адекватне та ефективне лікування ендометриту після кесаревого розтину.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]