Післяпологові гнійно-септичні захворювання

Післяпологові гнійно-септичні захворювання представляють серйозну проблему і є однією з основних причин материнської захворюваності та смертності.

Частота гнійно-септичних захворювань після операції кесарева розтину коливається, за даними різних авторів, від 2 до 54,3%. У жінок з високим ризиком інфекції частота запальних ускладнень доходить до 80,4%.

Читайте також:

• Лікування післяпологових гнійно-септичних захворювань
• Профілактика запальних післяопераційних ускладнень в гінекології

Найбільш часте ускладнення операції кесаревого розтину - ендометрит. Він є основною причиною генералізації інфекції і формування неповноцінного рубця на матці. Частота ендометриту, за даними окремих авторів, досягає 55%. У більшості випадків при адекватному лікуванні ендометрит виліковується.

Якщо гнійний ендоміометрит набуває затяжного, торпідний перебіг, відбувається мікроабсцедірованіе в зоні швів, що веде до розбіжності країв рани і формування неповноцінного рубця на матці (відстрочені ускладнення - вторинна неспроможність рубця на матці).

Процес може отримати подальше поширення з утворенням панметріта, гнійних тубооваріальні утворень, гнійно-інфільтративного параметриту, генітальних свищів, абсцесів малого тазу, відокремленого перитоніту і сепсису.

Післяпологові інфекційні захворювання, безпосередньо пов'язані з вагітністю та пологами, розвиваються через 2-3 доби. Після пологів до кінця 6-го тижня (42 дня) і обумовлені інфекцією (переважно бактеріальної).

Внутрішньолікарняна інфекція (госпітальна, нозокаміальная) - будь-яке клінічно виражене інфекційне захворювання, яке виникло у пацієнтки під час перебування в акушерському стаціонарі або протягом 7 діб після виписки з нього, а також у медичного персоналу внаслідок його роботи в акушерському стаціонарі.

Більшість бактеріальних внутрішньолікарняних інфекцій виникають через 48 годин після госпіталізації (народження дитини). Проте, кожен випадок інфекції слід оцінювати індивідуально в залежності від інкубаційного періоду та нозологічної форми інфекції.

Інфекція не вважається внутрішньолікарняної за умови:

• наявності у пацієнтки інфекції в інкубаційний період до надходження в стаціонар;
• ускладнення або продовження інфекції, яка мала місце у пацієнтки на момент госпіталізації.

Інфекція вважається внутрішньолікарняної за умови:

• придбання її в лікарняному закладі;
• интранатального інфікування.

Профілі антибіотикорезистентності - це з'єднання детермінант резистентності кожного виділеного штаму мікроорганізму. Профілі антибіотикорезистентності характеризують біологічні особливості мікробної екосистеми, яка сформувалася в стаціонарі. Госпітальні штами мікроорганізмів мають множинну стійкість мінімум до 5 антибіотиків.

[1], [2], [3]

Причини післяпологових гнійно-септичних захворювань

Причини післяпологових гнійно-септичних захворювань

Основними збудниками акушерських септичних ускладнень є асоціації грампозитивних і грамнегативних анаеробних і аеробних мікробів, при цьому переважає умовно-патогенна мікрофлора. В останнє десятиліття також певну роль в цих асоціаціях стали грати інфекції нового покоління, які передаються статевим шляхом: хламідії, мікоплазми, віруси та ін.

Стан нормальної мікрофлори жіночих статевих органів відіграє важливу роль у розвитку гнійно-септичної патології. Встановлено високу кореляцію між бактеріальним вагінозом (вагінальним дисбактеріозом) у вагітних і інфікуванням навколоплідних вод, ускладненнями вагітності (хоріоамніонітом, передчасними пологами, передчасним розривом плодових оболонок, післяпологовим ендометритом, фетальними запальними ускладненнями).

При госпітальної інфекції, яка виникає в 10 разів частіше, провідне значення має екзогенне надходження бактеріальних збудників. Основними збудниками нозокоміальних інфекцій в акушерсько-гінекологічній практиці є грамнегативнібактерії, серед яких найчастіше зустрічаються ентеробактерії (кишкова панночка).

Незважаючи на велику різноманітність збудників, в більшості випадків при післяпологовому інфікуванні виявляються грампозитивнімікроорганізми (25%). Staphylococcus aureus - 35%, Enterococcus spp. - 20%, Coagulase-negative staphylococcus - 15%, Streptococcus pneumonie - 10%, інші грампозитивні - 20%;

Грамнегативнімікроорганізми (25%). Escherichia coli - 25%, Klebsiella / Citrobacter - 20%, Pseudomonas aeruginosa - 15%, Enterobacter spp. - 10%, Proteus spp. - 5%, інші - 25%; гриби роду Candida - 3%; анаеробна мікрофлора - за допомогою спеціальних методів дослідження (20%); невстановлена мікрофлора - в 25% випадків.

[4], [5],

Патогенез

Патогенез післяпологових гнійно-септичних захворювань

Запалення - це нормальний відповідь організму на інфекцію; може бути визначено як локалізований захисний відповідь на пошкодження тканини, головним завданням якого є знищення мікроорганізму-збудника і пошкоджених тканин. Але в деяких випадках організм відповідає на інфекцію масивною надмірної запальною реакцією.

Системна запальна реакція - це системна активація запальної відповіді, вторинна щодо функціональної неможливості механізмів обмеження поширення мікроорганізмів, продуктів їх життєдіяльності з локальної зони пошкодження,

В даний час запропоновано використовувати таке поняття, як «синдром системної запальної відповіді» (ССЗВ, Systemic Inflammatory Response Syndrom - SIRS), і розглядати його як універсальний відповідь імунної системи організму на вплив сильних подразників, в тому числі і інфекції. При інфекції такими подразниками є токсини (екзо- і ендотоксини) і ферменти (гіалуронідаза, фібринолізин, коллагеназа, протеиназа), які виробляються патогенними мікроорганізмами. Одним з найбільш потужних пускових чинників каскаду реакцій ССЗВ є ліпополісахарид (LPS) мембран грамнегативних бактерій.

В основі ССВО лежить утворення надмірно великої кількості біологічно активних речовин - цитокінів (інтерлейкіни (IL-1, IL-6), фактор некрозу пухлини (TMFa), лейкотрієни, у-інтерферон, ендотеліну. Фактор активації тромбоцитів, оксид азоту, кініни, гістамін , тромбоксан А2 і ін.), які надають патогенний вплив на ендотелій (порушують процеси коагуляції, мікроциркуляції), збільшують проникність судин, що призводить до ішемії тканин.

Виділяють три стадії розвитку ССЗВ (R, S. Вопе, 1996):

• I стадія - локальна продукція цитокінів; у відповідь на вплив інфекції протизапальні медіатори виконують захисну роль, знищують мікроби і беруть участь в процесі загоєння рани;
• II стадія - викид малої кількості цитокінів в системний кровотік; контролюється протизапальними медіаторнимі системами, антитілами, створюючи передумови для знищення мікроорганізмів, загоєння рани і збереження гомеостазу;
• III стадія - генералізована запальна реакція; кількість медіаторів запального каскаду в крові максимально збільшується, їх деструктивні елементи починають домінувати, що призводить до порушення функцій ендотелію з усіма наслідками.

Генералізована запальна реакція (ССЗВ) на достовірно виявлену інфекцію визначається як сепсис.

Можливими джерелами післяпологової інфекції, які можуть існувати і до вагітності, є:

• інфекція верхніх дихальних шляхів, особливо в разі використання загальної анестезії;
• інфікування епідуральних оболонок;
• тромбофлебіт; нижніх кінцівок, таза, місць катетеризації вен;
• інфекція сечових органів (безсимптомна бактеріурія, цистит, пієлонефрит);
• септичний ендокардіт;
• апендицит і інші хірургічні інфекції.

До сприятливих факторів розвитку післяпологових інфекційних ускладнень відносяться:

• кесарів розтин. Наявність шовного матеріалу і утворення вогнища ішемічного некрозу інфікованих тканин поряд з розрізом на матці створюють ідеальні умови для септичних ускладнень;
• тривалі пологи і передчасний розрив навколоплідних оболонок, які ведуть до хоріоамніоніту;
• травматизація тканин при вагінальних пологах: накладення щипців, розріз промежини, повторні піхвові дослідження під час пологів, внутрішньоматкові маніпуляції (ручне видалення плаценти, ручне дослідження порожнини матки, внутрішній поворот плода, внутрішній моніторинг стану плода і скорочень матки і т. П.);
• інфекції репродуктивного факту;
• низький соціальний рівень в поєднанні з поганим харчуванням і незадовільною гігієною.

Причинами генералізації інфекції можуть бути:

• неправильна хірургічна тактика і неадекватний обсяг хірургічного втручання;
• неправильний вибір обсягу і компонентів антибактеріальної, дезінтоксикаційної і симптоматичної терапії;
• знижена або змінена иммунореактивность макроорганізму;
• наявність важкої супутньої патології;
• наявність антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів;
• відсутність якого-небудь лікування.

Симптоми післяпологових гнійно-септичних захворювань

Симптоми післяпологових інфекційних захворювань

Післяпологова інфекція - переважно ранова. У більшості випадків первинний осередок локалізується в матці, де ділянку плацентарної площадки після відокремлення плаценти є великий рановий поверхнею. Можливо інфікування розривів промежини, піхви, шийки матки. Після операції кесаревого розтину інфекція може розвиватися в операційній рані передньої черевної стінки. Токсини і ферменти, які виробляються мікроорганізмами і які викликали ранову інфекцію, можуть потрапити в судинне русло при будь-якої локалізації первинного вогнища.

Таким чином, будь-яка умовно обмежена, локалізована захисним відповіддю післяпологова інфекція може стати джерелом розвитку сепсису.

Характерні загальні клінічні прояви запальної реакції;

• місцева запальна реакція: біль, гіперемія, набряк, місцеве підвищення температури, порушення функції ураженого органу;
• загальна реакція організму: гіпертермія, лихоманка. Ознаки інтоксикації (загальна слабкість, тахікардія, зниження артеріального тиску, тахіпное) свідчать про розвиток ССЗВ.

Форми

Класифікація

У країнах СНД протягом багатьох років використовується класифікація С.В. Сазонова-AB Бартельса, згідно з якою різні форми післяпологової інфекції розглядаються як окремі етапи динамічного інфекційного (септичного) процесу і діляться на обмежені і поширені. Дана класифікація не відповідає сучасним уявленням про патогенез сепсису. Істотно змінилося трактування терміна «сепсис» у зв'язку з введенням нового поняття - «синдром системної запальної відповіді».

Сучасна класифікація післяпологових гнійно-запальних захворювань передбачає їх розподіл на умовно обмежені і генералізовані форми. До умовно обмеженим відносять нагноєння післяпологової рани, ендометрит, мастит. Генералізовані форми представлені перитонітом, сепсисом, септичним шоком. Наявність системної запальної відповіді у породіллі з умовно обмеженою формою захворювання вимагає інтенсивного спостереження і лікування як при сепсисі.

Післяпологова інфекція, швидше за все, має місце при підвищенні температури тіла вище 38 ° С і болю в матці через 48-72 год після пологів. У перші 24 години після пологів у нормі нерідко відзначається підвищення температури тіла. Приблизно у 80% жінок з підвищенням температури тіла в перші 24 години після пологів через природні родові шляхи ознаки інфекційного процесу відсутні.

У Міжнародній класифікації хвороб МКБ-10 (1995) також виділяють наступні післяпологові інфекційні захворювання в рубриці «Післяпологовий сепсис»:

085 Післяпологовий сепсис

Післяпологовий (а):

• ендометрит;
• лихоманка;
• перитоніт;
• септицемія

086.0 Інфекція хірургічної акушерської рани

Інфікована (ий):

• рана кесарського розтину після пологів;
• шов промежини.

086.1 Інші інфекції статевих шляхів після пологів

• цервицит після пологів
• вагініт

087.0 Поверхневий тромбофлебіт у післяпологовому періоді

087.1 Глибокий флеботромбоз в післяпологовому періоді

• Тромбоз глибоких вен в післяпологовому періоді
• Тазовий тромбофлебіт в післяпологовий період

[6], [7], [8]

Діагностика післяпологових гнійно-септичних захворювань

Діагностика післяпологових інфекційних захворювань

При діагностиці враховуються дані:

• клінічні: огляд пошкодженої поверхні, оцінка клінічних ознак. Скарг, анамнезу;
• лабораторні: загальний аналіз крові (лейкограма), загальний аналіз сечі, бактеріологічне дослідження ексудату, іммуннограмма;
• інструментальні: УЗД.

[9]