Профілактика запальних післяопераційних ускладнень в гінекології

Антибактеріальна профілактика запальних післяопераційних ускладнень в гінекології

Поряд з хірургічними (патогенетична передопераційнапідготовка, раціональна хірургічна тактика, активне ведення післяопераційного періоду, дбайливе ставлення до тканин під час виконання операції, радикальне видалення вогнища деструкції, мінімальні операційна травма і крововтрата) і організаційними (теоретична підготовка кадрів, навчання хірургічній техніці) аспектами, важливе значення для успішного результату оперативного втручання має раціональна антибіотикопрофілактика. Мікробна контамінація операційної рани неминуча, і в 80-90% випадків відбувається її обсіменіння. Тому частота післяопераційних запальних ускладнень не має тенденції до зниження і складає, за даними різних авторів, від 7 до 25%.

Однак в даний час серед лікарів багатьох гінекологічних та акушерських відділень установ практичної охорони здоров'я сформувалися і вкоренилися погляди, які не відповідають сучасному підходу до цієї проблеми: від повного ігнорування ролі антибіотиків (так як прихильники даної точки зору вважають, що післяопераційні ускладнення - це тільки дефекти в роботі хірурга) до бажання призначати після будь-якої операції «профілактичний» курс антибіотиків тривалістю від 3 до 7 діб.

Серйозним фактором, що визначає ефективність антибіотикопрофілактики, є час призначення препарату. Видається логічним, що бактерицидна концентрація антибактеріального препарату в тканинах операційної рани повинна зберігатися протягом всієї тривалості операції аж до моменту її закінчення (накладення швів).

Невиправдане профілактичне введення антибіотиків задовго до операції, оскільки вони не забезпечують передопераційну стерилізацію хворий, а ризик появи антибіотикорезистентних мікроорганізмів істотно зростає.

Відомо, що вирішальними для розвитку післяопераційної інфекції є перші 3 години від моменту потрапляння бактерій в рану.

Показано, що призначення антибіотика більш ніж за 2 години до операції або через 3 години після неї пов'язане з великим ризиком розвитку інфекції (3,8 і 3,3% відповідно), ніж його периопераційне введення (0,5%), тобто . Застосування антибіотиків після закінчення операції в більшості випадків є зайвим і не веде до подальшого зниження відсотка інфікування.

На жаль, досить поширеною є хибна точка зору, що продовження антибактеріальної профілактики на кілька днів після операції, по крайней мере, не зашкодить, а швидше за все, зменшить ризик інфекційних ускладнень.

Експериментальними і клінічними даними, отриманими в результаті багатоцентрових рандомізованих досліджень, переконливо доведено, що раціональне проведення антибіотикопрофілактики в хірургічній практиці знижує частоту післяопераційних ускладнень з 40-20% до 5-1,5%.

Результати метааналізу, проведеного в США на підставі літературних даних, свідчать про те, що раціональна антибіотикопрофілактика дозволяє на 50% знизити число бактеріальних ускладнень після операцій по перериванню вагітності.

В цілому питання на користь проведення антибіотикопрофілактики було вирішено в світі до кінця 70-х років, і в даний час ніхто не ставить під сумнів її переваги. Сьогодні в літературі дискутується питання не про те, чи слід призначати антибіотикопрофілактику, а обговорюється конкретний препарат, який повинен застосовуватися з точки зору його клінічній і фармакоекономіческой ефективності. Застосування антибактеріальних препаратів з профілактичною метою повинно бути обґрунтованим, а показання до профілактичного призначення антибіотиків диференційовані і зважені.

В даний час під антибіотикопрофілактики мають на увазі одно- або максимум триразове периопераційне введення антибіотика, що діє на основні можливі збудники ранової і місцевої інфекції.

Антибіотикотерапія - повноцінний 5-7-денний курс енергійними дозами препарату, що діє на основні потенційні збудники гнійних післяопераційних ускладнень.

У хірургії виділяють чотири типи оперативних втручань: «чисті», «умовно чисті», «забруднені» і «брудні» операції з можливим ризиком інфекційних ускладнень від 2 до 40%.

Для стандартизації ризику післяопераційних інфекцій у гінекологічних хворих нами також виділено чотири типи оперативних втручань. Дана класифікація є робочої схемою і заснована на ступені ризику розвитку бактеріальних ускладнень при відсутності призначення антибактеріальних препаратів.

Профілактика при «чистих» операціях проводиться тільки в разі наявності факторів ризику, до яких відносяться:

• екстрагенітальні фактори: вік старше 60 років, анемія, гіпотрофія або ожиріння, цукровий діабет, імунодефіцитні стани, хронічна ниркова або печінкова недостатність, недостатність кровообігу, інфекції іншої локалізації (бронхолегеневої, сечової системи та ін.);
• генітальні фактори: носіння ВМК, що передують операції внутрішньоматкові втручання; наявність хронічного сальпінгоофориту, безпліддя або хронічних рецидивуючих ІПСШ (трихомоніаз, хламідіоз, бактеріальний вагіноз, генітальний герпес та ін.);
• госпітальні фактори: антибіотикотерапія за кілька днів до операції, тривала (особливо більше 5 днів до операції) або повторна госпіталізація;
• інтраопераційні фактори: тривалість втручання - 2,5 год і більше, крововтрата - більш 800-1000 мл, недостатній гемостаз (кровотеча), гіпотензія під час операції; застосування сторонніх матеріалів, недостатня кваліфікація хірурга.

Активність антибактеріального препарату, який використовується для профілактики, повинна поширюватися на основні збудники післяопераційних інфекцій. Після будь-якої операції можливий розвиток двох основних типів інфекційних ускладнень: по-перше, це ранова інфекція, в основному пов'язана з грамположительной флорою шкірних покривів (переважно золотистого і епідермального стафілококів), що є причиною запалення підшкірної клітковини у 70-90% хворих; по-друге, це інфекція в тканинах, безпосередньо пов'язаних із зоною оперативного втручання. В останньому випадку присутній полімікробний спектр збудників, і тому антибактеріальний препарат повинен проявляти активність також щодо грамнегативних бактерій та анаеробних мікроорганізмів.

Антибіотик для профілактики повинен володіти вузьким спектром активності, спрямованим на основні, але не всі ймовірні збудники послеопераціонньк ускладнень, при цьому тривалість профілактики повинна бути максимально короткою (всього одна або три ін'єкції). Не слід, та й неможливо домагатися повного знищення бактерій - зменшення їх кількості вже полегшує роботу імунної системи щодо запобігання гнійної інфекції.

Основні вимоги до антибіотиків для профілактики:

• препарат повинен бути активним відносно основних збудників післяопераційних ускладнень;
• препарат повинен бути бактерицидну, з мінімальною токсичністю;
• препарат повинен добре проникати в тканини;
• не повинні застосовуватися антибіотики з бактеріостатичну дію (тетрациклін, хлорамфенікол, сульфаніламіди);
• препарат не повинен підвищувати ризик кровотеч;
• для профілактики не повинні застосовуватися резервні антибіотики, які використовуються для лікування (цефалоспорини III-IV покоління, карбапенеми, фторхінолони, уреїдопеніциліни);
• препарат не повинен взаємодіяти із засобами для анестезії.

Вибір найбільш безпечного антибіотика для профілактичних цілей представляється набагато більш важливим, ніж для лікування, так як в цьому випадку препарат призначається майже всім хворим, які направляються на оперативне лікування.

Саме це робить нерозумним використання аміноглікозидів, нефро- і ототоксическое дію яких може привести до серйозних наслідків. Крім того, аміноглікозиди зважаючи на їх фармакодинамічної взаємодії з міорелаксантами можуть привести до нейром'язової блокади.

Всім необхідним вимогам з величезного арсеналу антибактеріальних препаратів задовольняють насамперед захищені пеніциліни - бета-лакгамние антибіотики з фіксованими інгібіторами бета-лактамаз, наприклад, АУГМЕНТИН (комбінація амоксициліну та клавулоновою кислоти).

Крім того що препарати цієї групи мають бактерицидну дію на грамположительную і грамнегативну флору, їх перевага полягає ще і в тому, що вони активні відносно анаеробів і ентерококів.

Цефалоспорини - найбільш широко використовувані препарати для антибактеріальної профілактики. Виходячи зі ступеня ризику, важливо визначити ті ситуації, при яких призначення цефалоспоринів краще. Застосування цефалоспоринів II генерації (бактерицидну дію на частину грампозитивної і грамнегативної флори) у вигляді монопрепарата для профілактики досить тільки при «чистих» операціях, коли ми в основному запобігаємо раневую інфекцію, в інших випадках доцільна їх комбінація з антианаеробними препаратами, наприклад, метронідазолом.

Цефалоспорини третього покоління не повинні бути «стандартними» препаратами для антибіотикопрофілактики, їх використання повинно залишатися резервом для лікування розвинувся бактеріального ускладнення.

Антибіотикопрофілактика повинна бути індивідуальною, її вибір повинен залежати не тільки від типу операції, але і від наявності чинників ризику, присутність і характер яких змінює спрямованість профілактики і в ряді випадків переводить її з профілактики в терапію, що має незаперечну перевагу перед традиційною «пізньої» терапією зважаючи потужної періопераційної захисту.

Широке застосування антибіотикопрофілактики (78% всіх хворих) не збільшив кількості ускладнень і дозволило значно знизити потребу в антибіотиках.

Нами проведено порівняльне дослідження ефективності антібіотікопрофілакпжі і традиційної схеми призначення антибіотиків: клінічна ефективність одно-триразового периоперационного введення антибіотика перевищила таку при традиційному їх введенні при практично повній відсутності побічних ефектів, пов'язаних з тривалим застосуванням.

Рекомендується проведення антибіотикопрофілактики за такими схемами:

При «чистих» операціях під час вступного наркозу доцільно одноразове внутрішньовенне введення 1,5 г цефуроксиму (Зинацефу).

Варіанти: цефазолін 2,0 г в / в.

При «умовно чистих» операціях під час вступного наркозу доцільно одноразове внутрішньовенне введення комбінації амоксицилін / клавулоновою кислота (АУГМЕНТИН) 1,2 м

Варіанти: цефуроксим (зинацеф) 1,5 г в / в в поєднанні з метронідазолом (Метрогілом) - 0,5 м

При «забруднених» операціях доцільне застосування комбінації амоксицилін / клавулоновою кислота (АУГМЕНТИН) 1,2 г одноразово під час вступного наркозу і при необхідності (наявність двох або більше факторів ризику) ще 2 ін'єкції по 1,2 г в / в через 6 і 12 ч.

Варіанти: цефуроксим (зинацеф) 1,5 г в / в під час вступного наркозу і додатково по 0,75 г в / м через 8 і 16 год в поєднанні з метронідазолом (Метрогілом) - по 0,5 г в / в интраоперационно, а також через 8 і 16 год.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]