Післяпологові гнійно-септичні захворювання: лікування

Єдиним радикальним методом лікування відстрочених ускладнень кесаревого розтину є хірургічний. Тактика ведення хворих повинна бути індивідуальною, характер хірургічного компонента повинен визначатися формою гнійно-септичній інфекції, і перш за все наявністю або відсутністю її генералізації. Раннє розпізнавання вторинної неспроможності швів на матці і застосування активної тактики дозволяють розраховувати на сприятливий для хворої результат захворювання.

У разі відсутності генералізованої інфекції застосовні два варіанти хірургічного лікування:

• I варіант - консервативно-хірургічне лікування, в якому хірургічним компонентом є гістероскопія;
• II варіант - органо-зберігаючі хірургічне лікування - накладення вторинних швів на матку.

Перші два види хірургічного лікування робляться при відсутності несприятливих клінічних, ехографічних та гістероскопічних ознак, що свідчать про поширення і генералізації інфекції (повна неспроможність швів на матці, панметріт, абсцедирование); при цьому перший варіант, тобто гістероскопія, використовується у всіх хворих, в тому числі перед накладенням вторинних швів на матку в якості адекватної передопераційної підготовки.

• III варіант - радикальне хірургічне лікування робиться у пацієнток у випадках пізнього надходження хворих з уже генералізованої інфекцією, а також при відсутності ефекту від консервативно-хірургічного лікування і виявленні несприятливих клінічних, ехографічних та гістероскопічних ознак, що свідчать про прогресування інфекції.

Консервативно-хірургічне лікування включає в себе гистероскопию (хірургічний компонент лікування) і медикаментозне лікування.

Гістероскопія обов'язково повинна починатися «вимиванням» патологічного субстрату (фібрину, гною) з порожнини матки до чистих вод струмом прохолодною антисептичної рідини, включати прицільне видалення некротичних тканин, шовного матеріалу, залишків плацентарної тканини і закінчуватися введенням в порожнину матки двухпросветной силіконової трубки для проведення подальшої в протягом 1-2 діб активної аспірації порожнини матки за допомогою апарату ОП-1.

Методика

З метою створення найбільш сприятливих умов загоєння швів на матці двопросвічуюча трубка із силіконової гуми діаметром 11 мм перфорованим кінцем вводиться в порожнину матки і підводиться до її дну. АПД здійснюється з негативним тиском 50-70 см водн. Ст. І введенням розчину фурациліну (1: 5000) по вузькому просвіту трубки зі швидкістю 20 кап. / хв. АПД триває 24-48 год в залежності від тяжкості процесу. Єдиним протипоказанням для цього методу є наявність неспроможності швів на матці після кесаревого розтину з ознаками розлитого перитоніту, коли, природно, необхідно екстрене оперативне втручання. Даний спосіб місцевого лікування є патогенетичним, що забезпечує в первинному вогнищі:

• активне вимивання і механічне видалення інфікованого і токсичного вмісту порожнини матки (фібрину, некротичних тканин), що призводить до значного зниження інтоксикації;
• припинення подальшого наростання мікробної інвазії (гіпотермічну дію охолодженого фурациліну);
• посилення моторики матки;
• зняття набряку в ураженому органі і оточуючих тканинах;
• запобігання надходження токсинів і мікроорганізмів в кровоносну і лімфатичну системи. Забезпечення надійного відтоку промивної рідини і лохий виключає можливість підвищення внутрішньоматкового тиску і проникнення вмісту матки в черевну порожнину.

Таким чином, при розвитку післяопераційного ендометриту після кесарева перетину лікувально-діагностичну гістероскопію необхідно проводити на 5-7-е добу. Рання діагностика і активна тактика (що включає гістероскопію з видаленням патологічного субстрату, лігатур, промивання порожнини матки розчинами антисептиків, активна аспірація і дренування порожнини матки) збільшують ймовірність одужання або виконання реконструктивної операції при неспроможнім шві на матці після кесаревого розтину і дозволяють запобігти генералізацію інфекції.

Одночасно з гистероскопией і подальшим аспіраційно-промивним дренуванням порожнини матки проводиться медикаментозне лікування. Його складовими є:

1. Антибактеріальна терапія.

Для терапії післяпологового ендометриту в літературі рекомендується використання наступних впливають на найбільш ймовірних збудників запального процесу препаратів.

Застосовуються наступні препарати або їх комбінації, що впливають на основні патогени. Їх слід обов'язково вводити интраоперационно, тобто під час гістероскопії (внутрішньовенне введення в максимальної разової дозі) і продовжувати антибактеріальну терапію в післяопераційному періоді протягом 5 діб:

• комбінації пеніцилінів з інгібіторами / бета-лактамаз, наприклад комбінації амоксицилін / клавуланова кислота (АУГМЕНТИН). Разова доза Аугментину - 1,2 г в / в, добова - 4,8 г, курсова - 24 г, доза, що застосовується під час гістероскопії, - 1,2 г препарату внутрішньовенно;
• цефалоспорини II генерації в комбінації з нітроімідазодамі і аміноглікозидами, наприклад, цефуроксим + метрогил + гентаміцин:
  • цефуроксим в разовій дозі 0,75 г, добової дозі 2,25 г, курсової дозі 11,25 г;
  • метрогил в разовій дозі 0,5 г, добової дозі 1,5 г, курсової дозі 4,5 г;
  • гентаміцин у разовій дозі 0,08 г, добової дозі 0,24 г, курсової дозі 1,2 г;
  • интраоперационно внутрішньовенно вводять 1,5 г цефуроксиму і 0,5 г Метрогілу;
• цефалоспорини I генерації в комбінації з нітроімідазолами і аміноглікозидами, наприклад, цефазолін + метрогил + гентаміцин:
  • цефазолін в разовій дозі 1 г, добової дозі 3 г, курсової дозі 15 г;
  • метрогил в разовій дозі 0,5 г, добової дозі 1,5 г, курсової дозі 4,5 г;
  • гентаміцин у разовій дозі 0,08 г, добової дозі 0,24 г, курсової дозі 1,2 г;
  • интраоперационно внутрішньовенно вводять 2,0 г цефазоліну і 0,5 г Метрогілу.

Після закінчення антибактеріальної терапії всім хворим слід провести корекцію біоценозу лікувальними дозами пробіотиків: лактобактерином або Ацилакт (по 10 доз 3 рази) в поєднанні зі стимуляторами росту нормальної мікрофлори кишечника (наприклад, хілак форте по 40-60 крапель 3 рази на день) і ферментами ( фестал, мезим форте по 1-2 таблетці при кожному прийомі їжі).

2. Інфузійна терапія: доцільний обсяг трансфузій 1000-1500 мл на добу, тривалість терапії індивідуальна (в середньому 3-5 діб). Вона включає:
   • кристалоїди (5 і 10% розчини глюкози і замінників), що сприяють відновленню енергетичних ресурсів, а також коректори електролітного обміну (ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера-Локка, лактасоль, Йоностеріл);
   • плазмозамещающие колоїди (реополіглюкін, гемодез, желатиноль, 6 і 10% розчини HAES-стерилу);
   • білкові препарати (свіжозаморожена плазма; 5, 10 і 20% розчини альбуміну);
   • покращанню рівноваги коагуляції крові сприяє застосування дезагреганти (трентал, курантил), які додають відповідно по 10 або 4 мл в інфузійні середовища.
3. Обов'язкове застосування засобів, що сприяють скороченню матки, в поєднанні зі спазмолітиками (окситоцин по 1 мл і но-шпа 2,0 в / м 2 рази на добу).
4. Обгрунтовано призначення антигістамінних препаратів в поєднанні з седативними засобами.
5. Доцільно застосування імуномодуляторів - тималина або Т-активіну по 10 мг щодня протягом 10 днів (на курс 100 мг).
6. Патогенетично обгрунтовано застосування нестероїдних протизапальних засобів, що мають до того ж анальгетіческім і антиагрегаційні ефектом. Препарати призначають після відміни антибіотиків. Рекомендується застосування диклофенаку (вольтарена) по 3 мл в / м щодня або через день (на курс 5 ін'єкцій).
7. Доцільно призначення препаратів, що прискорюють репаративні процеси - актовегина по 5-10 мл в / в або солкосерил по 4-6 мл в / в крапельно, потім по 4 мл в / м щодня.

Результати лікування оцінюють за характером змін температурної реакції, показників крові, термінів інволюції матки, характером лохій, даними УЗД я контрольної гістероскопії.

При ефективності консервативно-хірургічного лікування протягом 7-10 днів нормалізуються клініко-лабораторні показники (температура, кількість лейкоцитів, загальний білок, рівень середніх молекул), відбувається інволюція матки, виявляється позитивна динаміка при УЗД.

За нашими даними, у більшості породіль при використанні комплексної консервативно-хірургічної тактики (гістероскопії і адекватної медикаментозної терапії) рубець на матці гоївся вторинним натягом. При контрольної гістероскопії через 3 місяці у 21,4% хворих в області перешийка за внутрішнім зевом протягом усього рубця виявлялася тканину блідо-жовтого кольору (грануляційна), яку видаляли біопсійного щипцями. У решти хворих ендометрій відповідав фазі секреції, область рубці не візуалізувалася. Менструальної функції у хворих відновилася через 3-5 місяців.

При контрольних дослідженнях (УЗД з доплерометріі), проведених через 6, 12 і 24 місяці, патологічні зміни не виявлялись.

У ряду пацієнток, як правило, з несприятливим акушерським анамнезом (втрата або травматизація дітей під час пологів) при відмежуванні процесу і наявності позитивної динаміки в процесі консервативно-хірургічного лікування проте при контрольних дослідженнях (дані УЗД і гістероскопії) зберігався значний дефект стінки матки, що навіть у разі тривалого загоєння вторинним натягом і відсутності активізації процесу (менструація і ін.) і його генералізації загрожувало розривом матки при наступній вагітності. У даного контингенту породіль ми застосували методику накладення вторинних швів на матку.

Показання до застосування методики: купірування гострого запального процесу і наявність локальної зони некрозу в області нижнього сегмента при відсутності генералізації інфекції, про що свідчить наступне:

• після проведення консервативно-хірургічного лікування поряд з позитивною динамікою клініко-лабораторних показників (зниження температури до нормальних або субфебрильних цифр, поліпшення показників крові) має місце стійка субінволюція матки, розміри якої перевищують на 4-6 см величину, відповідну терміну нормальної інволюції;
• при УЗД порожнину матки залишається розширеної, виявляються ознаки локального панметріта;
• при контрольній гістероскопії виявляються ознаки купірувати ендометриту або його резидуальних явища, при цьому зберігається дефект рубця на матці.

Техніка оперативного втручання

Повторним розрізом по старому рубцю розкривається черевна порожнина. Гострим шляхом поділяються зрощення в черевній порожнині і порожнині малого таза, проводиться відділення задньої стінки сечового міхура і міхурово-маткової складки від передньої стінки матки. З метою створення максимальної доступності перешийка Отсепаровка сечового міхура проводиться широко. Интраоперационно картина зазвичай виглядає наступним чином: тіло матки збільшено в межах термінів 7-12 тижнів вагітності, в ряді випадків спаяно з передньої черевної стінкою, звичайного кольору, серозний покрив рожевий, консистенція матки м'якувата. Як правило, післяопераційний шов на матці закритий задньою стінкою сечового міхура або міхурово-маткової складкою.

Після отсепаровкі гострим шляхом сечового міхура виявляється шов з дефектом, розміри якого дуже варіабельні - від 1 до 3 см. Краї дефекту інфільтровані, каллезной, з безліччю кетгутових або синтетичних лігатур і детритом. Міометрій уздовж лінії шва некротізірован. Зміни міометрія і серозного покриву в області дна матки і задньої стіни не відзначаються.

Особливостями методики накладення вторинних швів на матку є:

• Ретельна мобілізація передньої стінки матки і задньої стінки сечового міхура.
• Висічення гострим шляхом всіх некротизованих і деструктивних тканин нижнього сегмента (до незмінених ділянок міометрія), повне видалення залишків старого шовного матеріалу.
• Накладення вторинних швів на матку в один ряд, тобто накладають тільки вузлові м'язово-м'язові шви. Закриття рани таким способом надійніше - тканини зіставляються без зміщення; в разі розриву однієї нитки інші продовжують утримувати зіставлені краю рани. Кількість шовного матеріалу при цьому способі мінімально. Поширення мікроорганізмів уздовж лінії вузлових швів також менш імовірно, ніж уздовж безперервного шва.
• Для утримання зіставлених тканин слід застосовувати в основному вертикальні шви. На обох сторонах рани захоплюють однакові ділянки: голку вколюють, відступаючи на 1-1,5 см від краю рани, оптимальна відстань між швами - 1-1,5 см.
• Подальше закриття області вторинних швів здійснюють за рахунок задньої стінки сечового міхура або міхурово-маткової складки, які фіксують до серозного покриву матки вище лінії швів на матці окремими швами.
• Як шовного матеріалу використовують тільки розсмоктуються синтетичні нитки (Вікрам, монокрила, полисорб).
• Для профілактики бактеріально-токсичного шоку і подальших ускладнень під час операції всім хворим показано одномоментне введення наступних антибіотиків:
  • тикарциллин / клавуланова кислота (Тиментин) 3,1 г,

Або

• • Цефотаксим (клафоран) 2 г або цефтазидим (фортум) 2 г в поєднанні з метронідазолом (Метрогілом) в дозі 0,5 г

Або

• • меропенем (Мерон) в дозі 1 г.
• Операцію закінчують санацією порожнини малого таза розчинами антисептиків (диоксидин, хлоргексидин) і дренуванням порожнини матки (в неї вводять двопросвічуюча силіконову трубку з метою активної аспірації вмісту та створення умов для загоєння «сухий» рани).

В післяопераційному періоді активне дренування порожнини матки триває до двох діб. Протягом 10-14 днів проводять комплексне протизапальне лікування, спрямоване на профілактику прогресування ендометриту і поліпшення репаративних процесів.

Антибактеріальна терапія включає наступні препарати.

• комбінації бета-лактамних антибіотиків з інгібіторами бета-лактамаз - тикарциллин / клавулоновою кислота (Тиментин) в разовій дозі 3,1, добової - 12,4 г і курсової - 62 г;
• комбінації лінкозамінів і аміноглікозидів, наприклад, лінкоміцин + гентаміцин або кліндаміцин + гентаміцин:
  • линкомицин в разовій дозі 0,6 г, добової дозі 2,4 г, курсової дозі 12 г;
  • клиндамицин в разовій дозі 0,15 г, добової дозі 0,6 г, курсової дозі 3 г;
  • гентаміцин у разовій дозі 0,08 г, добової дозі 0,24 г, курсової дозі 1,2 г;
• цефалоспорини III генерації або їх комбінації з нітроімідазолами, наприклад, цефотаксим (клафоран) + метронідазол або цефтазидим (фортум) + метронідазол: цефотаксим (клафоран) в разовій дозі 1 г, добової дозі 3 г, курсової дозі 15 г;
  • цефтазидим (фортум) в разовій дозі 1 г, добової дозі 3 г, курсової дозі 15 г;
  • метронідазол (метрогил) в разовій дозі 0,5 г, добової дозі 1,5 г, курсової дозі 4,5 г;
• монотерапія мономеропеням, наприклад;
  • меронем в разовій дозі 1 г, добової дозі 3 г, курсової дозі 15 р

Класичним для лікування ендоміометріта після кесаревого розтину вважається застосування кліндаміцину в комбінації з аміноглікозидами (гентаміцин або тобраміцин). Таке лікування спрямоване проти як аеробів, так і анаеробів. Вважають, що антіанаеробние цефалоспорини (цефокситин, цефотетан) так само, як і напівсинтетичні пеніциліни (тикарциллин, піперацилін, мезлоциллин), можуть бути використані у вигляді монотерапії післяпологової інфекції.

Для корекції метаболічних порушень і поліпшення умов репарації проводиться інфузійна терапія в обсязі 1200-1500 мл. Показано введення білкових препаратів, в основному свіжозамороженої плазми, по 250-300 мл щодня або через день, колоїдів (400 мл) і кристалоїдів в обсязі 600-800 мл. У складі інфузійної терапії рекомендується застосування етилованого крохмалю HAES-6 або HAES-10. Для нормалізації мікроциркуляції в інфузійні середовища доцільно додавати дезагреганти (трентал, курантил) і препарати, що прискорюють репаративні процеси - актовегін по 5-10 мл в / в або солкосерил по 4-6 мл в / в крапельно, потім по 4 мл в / м щодня .

Стимуляція кишечника проводиться «м'якими», фізіологічними методами за рахунок застосування епідуральної блокади, корекції гіпокаліємії і використання препаратів метоклопраміду (церукал, реглан). При відсутності достатнього ефекту показано застосування прозерину, калімін, Убретиду.

Гепарин, що сприяє потенцированию дії антибіотиків, поліпшення властивостей крові і репаративних процесів, вводиться в середній добовій дозі 10 тис. Од. (По 2,5 тис. Од. Під шкіру живота в припупкову область).

Доцільно застосування утеротоніческіх засобів в поєднанні зі спазмолітиками (окситоцин по 1 мл в поєднанні з но-шпой 2,0 в / м 2 рази на добу).

Доцільно застосування імуномодуляторів (тималін або Т-активін по 10 мг щодня протягом 10 днів, на курс 100 мг).

Після відміни антибіотиків і гепарину доцільно застосування нестероїдних протизапальних засобів. Рекомендується застосування диклофенаку (вольтарена) по 3 мл в / м щодня або через день (на курс 5 ін'єкцій). Всім хворим в цей же час проводиться корекція біоценозу, триває внутрішньом'язове введення Актовегіну (солкосерила), закінчується курс лікування імуномодуляторами.

Якщо операція проводилася за суворими показаннями і була точно дотримана методика накладення вторинних швів на матку, ускладнень (навіть ранової інфекції) після повторної операції не було ні в одному випадку. Хворих виписували додому на 14- 16-ту добу. При подальшому спостереженні через 6,12 і 24 місяці порушення менструальної функції не відзначалося.

При морфологічному дослідженні посічених тканин післяопераційного шва були виявлені ознаки локального запалення в поєднанні з обмеженим некрозом. Запалення характеризувалося наявністю вираженої лімфоїдної інфільтрації з домішкою поліморфноядерних лейкоцитів і плазматичних клітин, ділянками грануляційної тканини і вогнищами некрозу. Лейкоцити розташовувалися в стромі дифузно і у вигляді скупчень різної величини периваскулярно і перігландулярно. Зміни в судинній стінці були особливо виражені в капілярах. Епітеліальні клітини крипт набухали, ставали як би більший, немов округлювалися, при фарбуванні виглядали більш світлими. Залози строми внаслідок набряку і інфільтрації були здавлені. Відзначалися виражені дистрофічні зміни як в покривному, так і в залозистому епітелії. У м'язовому шарі виявлялися запальна інфільтрація по ходу судин і їх тромбоз.

Хворих виписували на 14- 16-у добу після повторної операції. Ускладнень ні в одному випадку не спостерігалося.

Повторні огляди з УЗД і гістероскопічного контролем проводилися через 3,6, 12 міс. І через 2 роки. Через 3 і 6 міс. При ультразвуковому дослідженні чітко візуалізувався рубець без ознак його деформації, змін порожнини матки і міометрія також не відзначалося.

При гістероскопічного контролі через 6 і 12 міс. Рубець представлявся у вигляді валікообразнимі потовщення (до 0,2-0,3 см) в області перешийка з рівними контурами. Через 2 роки рубець ні при УЗД, ні при гістероскопії НЕ візуалізувався. Порушень менструальної функції не було виявлено.

Подальша вагітність у таких жінок небажана, однак в нашій практиці був випадок, коли в однієї з пацієнток при дефекті контрацепції через 3 місяці після операції наступила вагітність. Вона протікала без ускладнень, клінічних і ехографічних ознак неспроможності рубця. У звичайний термін було вироблено розродження шляхом операції кесаревого розтину. Післяпологовий період протікав без ускладнень, виписана на 9-ту добу.

Хірургічне лікування хворих з генералізованими формами гнійних післяпологових захворювань здійснюють за принципами радикального видалення гнійного вогнища і його адекватного дренування. Операцію доцільно проводити в умовах ремісії гнійного запалення.

Передопераційна підготовка в таких випадках повинна бути спрямована на корекцію порушень білкового та водно-електролітного обміну, імунного статусу, купірування ексудативних і інфільтративних проявів запалення, поліпшення мікроциркуляції та попередження бактеріального шоку. Проведення антибактеріальної терапії в цей період недоцільно, так як характер гнійного процесу в таких випадках носить вже хронічного характеру, вогнище гнійного запалення осумкованнимі (відмежований), тому антибактеріальна терапія не досягає мети, до того ж хворі отримують до цього часу, за нашими даними, за 2-3 курсу антибіотиків. Тривалість передопераційної підготовки - 3-5 днів, якщо немає показань для екстреної операції (розлитої гнійний перитоніт, септичний шок, загроза перфорації тазових абсцесів в сечовий міхур). За даними досліджень, в результаті такої підготовки у 71,4% хворих нормалізувалася температура, у 28,6% вона стала субфебрильною, у 60,7% пацієнток знизилася кількість лейкоцитів і рівень середніх молекул. Більш стійкими показниками, що відбивали наявність і тяжкість деструктивного процесу, виявилися зрушення лейкоцитарної формули і рівень гемоглобіну. Так, у 53,6% хворих зберігався зсув лейкоцитарної формули вліво; у 82,1% пацієнток відзначалася анемія середнього та тяжкого ступеня.

Поруч авторів описується можливість виконання надпіхвова ампутації матки при неспроможнім шві на матці з розвитком перитоніту після кесаревого розтину. Нам видається неадекватною виконання надпіхвова ампутації матки в умовах поширеного гнійного процесу, оскільки гнійно-некротичні зміни в перешийку матки, ішемія тканин і зберігається септичний тромбоз судин в шийці нижче рівня ампутації продовжують залишатися головним джерелом активізації гнійного процесу і високого ризику розвитку абсцесів кукси і порожнини малого таза, перитоніту і сепсису. Це підтвердилося в ході досліджень, коли не було виявлено жодного випадку релапаротомии після екстирпації матки.

Особливості хірургічного посібники у даної підгрупи хворих пов'язані з вираженим спайковимпроцесом в черевній порожнині і порожнині малого таза, наявністю множинних абсцесів, вираженими деструктивними змінами матки і суміжних органів, тазової, параметральной, позадіпузирной клітковини, стінки сечового міхура і кишки.

Морфологічна картина проведеного дослідження у хворих, яким виконана екстирпація матки, характеризувалася наявністю великого некрозу шва в поєднанні з вогнищами нагноєння. Некротичні вогнища розташовувалися як в ендометрії, так і в міометрії. Ендометрій був в стадії зворотного розвитку, що регенерує, в ряді випадків визначалися ділянки децидуальної тканини з некрозом, накладеннями фібрину, дифузійної змішаної запальної інфільтрацією. Остання по міжм'язові і периваскулярні сполучно-тканинних прошаркам поширювалася практично на всю товщу міометрія, убуваючи у напрямку до серозної оболонці. При фарбуванні за Маллорі в області шва виявлялися геморагічне просочування, що не скоротилися в зоні некрозу вени, невеликі вогнища фіброзу і численні затромбовані артеріоли і зазнали аутолизу тромби в венулах.

На кордоні шва була зона некрозу. Рубцювання шва відбувалося повільніше, ніж розвиток некротичної зони. Некротичні маси були запозіціровани в осередках, що перешкоджало розсмоктуванню некротичних мас і рубцювання. Некротизовані ділянки міометрія були оточені гиперемованими, затромбовані в різних місцях судинами.

Радикальні операції виконані у 85,8% пацієнток, органозберігаючі - в 14,2% випадків (в рівних частках при міхурово-маткових та брюшностеночного-маткових свищах). Особливості оперативної техніки описані в розділі, присвяченому генітальним свищам. Интраоперационно всім пацієнткам вводилися антибіотики.

В післяопераційному періоді у всіх випадках застосовується аспіраційно-промивний дренування порожнини малого таза і зон деструкції з використанням трансвагінального методу введення дренажів через відкритий купол піхви при екстирпації матки або кольпотоміческую рану при її збереженні. Трансвагінальний метод дозволяє проводити тривале дренування, не побоюючись формування фістул, розвитку абсцесів і флегмон передньої черевної стінки.

У разі розташування абсцесів в підпечінковій і поддіафрагмальних просторах додатково вводять дренажі через контрапертури в мезо- і епігастральній областях.

У післяопераційному періоді проводиться інтенсивна терапія за вищеописаною схемою (за винятком утеротоніческіх засобів).

Ефективність розробленої хірургічної техніки підтверджена результатами лікування багатьох хворих. Так, ні в одному випадку післяопераційний період пошукові роботи не ускладнився генерализацией гнійної інфекції (перитоніт, сепсис), не було нагноїтельних процесів в черевній порожнині і післяопераційної рани, тромбоемболічних ускладнень, летальних випадків.

Необхідно відзначити, що у хворих з відстроченими ускладненнями кесаревого розтину, які перенесли повторну операцію, був високий ризик розвитку захворювань сечової системи в результаті порушення відтоку сечі через стискання усть сечоводів інфільтратами параметральной і паравезикальной клітковини, некрозу позадіпузирной клітковини і деструкції стінки сечового міхура.

Профілактика

Основними методами профілактики гнійних ускладнень після кесаревого розтину є:

• виділення груп ризику;
• використання раціональної техніки операції і адекватного шовного матеріалу;
• проведення періопераційної антибактеріальної профілактики (одно-триразове введення препаратів) в залежності від ступеня ризику.

При низького ступеня інфекційного ризику профілактика здійснюється одноразовим інтраопераційним (після стискання пуповини) введенням цефазоліну (2,0 г) або цефуроксиму (1,5 г).

При середньому ступені ризику доцільно интраоперационное (після стискання пуповини) використання аугаентіна в дозі 1,2 г, а при необхідності (поєднання багатьох чинників ризику) препарат в тій же дозі (1,2 г) додатково вводять і в післяопераційному періоді - через 6 і 12 ч після його першого застосування. Можливі варіанти: цефуроксим 1,5 г + метрогил 0,5 г интраоперационно (після стискання пуповини), а при необхідності цефуроксим 0,75 г + метрогил 0,5 г через 8 і 16 год після першого введення.

При високому реальний ризик ускладнень - профілактична антибактеріальна терапія (5 діб) в поєднанні з АПД порожнини матки (трубка вводиться интраоперационно); створення оптимальних умов репарації післяопераційної зони; раннє адекватне та ефективне лікування ендометриту після кесарева перетину.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]