Післяпологові гнійно-септичні захворювання - Лікування

Єдиним радикальним методом лікування відстрочених ускладнень кесаревого розтину є хірургічний. Тактика ведення пацієнтки має бути індивідуальною, характер хірургічного компонента має визначатися формою гнійно-септичної інфекції, і перш за все наявністю або відсутністю її генералізації. Раннє розпізнавання вторинної неспроможності швів на матці та застосування активної тактики дозволяють розраховувати на сприятливий результат для пацієнтки.

За відсутності генералізованої інфекції застосовні два варіанти хірургічного лікування:

• Варіант I – консервативне хірургічне лікування, при якому хірургічним компонентом є гістероскопія;
• Варіант II – органозберігаюче хірургічне лікування – накладання вторинних швів на матку.

Перші два види хірургічного лікування проводяться за відсутності несприятливих клінічних, ехографічних та гістероскопічних ознак, що вказують на поширення та генералізацію інфекції (повна неспроможність швів на матці, панметрит, утворення абсцесу); в цьому випадку перший варіант, тобто гістероскопія, використовується у всіх пацієнток, у тому числі перед накладанням вторинних швів на матку як адекватна передопераційна підготовка.

• III варіант – радикальне хірургічне лікування проводиться у пацієнтів у випадках пізньої госпіталізації з уже генералізованою інфекцією, а також за відсутності ефекту від консервативного хірургічного лікування та виявлення несприятливих клінічних, ехографічних та гістероскопічних ознак, що свідчать про прогресування інфекції.

Консервативне хірургічне лікування включає гістероскопію (хірургічний компонент лікування) та медикаментозне лікування.

Гістероскопія обов'язково повинна починатися з «вимивання» патологічного субстрату (фібрину, гною) з порожнини матки до повного відходження вод струменем прохолодної антисептичної рідини, включати цілеспрямоване видалення некротичної тканини, шовного матеріалу, залишків плацентарної тканини та закінчуватися введенням двопросвітної силіконової трубки в порожнину матки для подальшої активної аспірації порожнини матки протягом 1-2 днів за допомогою апарату ОП-1.

Методологія

Для створення максимально сприятливих умов для загоєння швів на матці в порожнину матки вводять двопросвітну силіконову гумову трубку діаметром 11 мм з перфорованим кінцем і доводять її до дна. АПД проводять при негативному тиску 50-70 см H2O та введенні розчину фурациліну (1:5000) через вузький просвіт трубки зі швидкістю 20 крапель/хв. АПД триває протягом 24-48 годин залежно від тяжкості процесу. Єдиним протипоказанням для цього методу є наявність неспроможності швів на матці після кесаревого розтину з ознаками дифузного перитоніту, коли, природно, необхідне екстрене хірургічне втручання. Цей метод місцевого лікування є патогенетичним, що забезпечує в первинному вогнищі:

• активне промивання та механічне видалення інфікованого та токсичного вмісту порожнини матки (фібрину, некротичної тканини), що призводить до значного зниження інтоксикації;
• зупинка подальшого зростання мікробної інвазії (гіпотермічний ефект охолодженого фурациліну);
• посилена моторика матки;
• зменшення набряку в ураженому органі та навколишніх тканинах;
• запобігання потраплянню токсинів і мікроорганізмів у кровоносну та лімфатичну системи. Забезпечення надійного відтоку промивної рідини та лохій виключає можливість підвищення внутрішньоматкового тиску та проникнення вмісту матки в черевну порожнину.

Таким чином, при розвитку післяопераційного ендометриту після кесаревого розтину лікувальну та діагностичну гістероскопію слід проводити на 5-7-й день. Рання діагностика та активна тактика (включаючи гістероскопію з видаленням патологічного субстрату, лігатур, промивання порожнини матки антисептичними розчинами, активну аспірацію та дренування порожнини матки) підвищують ймовірність одужання або проведення реконструктивної операції у разі невмілого шва на матці після кесаревого розтину та допомагають запобігти генералізації інфекції.

Поряд з гістероскопією та подальшим аспіраційно-промивним дренуванням порожнини матки проводиться медикаментозне лікування. Його складовими є:

1. Антибактеріальна терапія.

Для лікування післяпологового ендометриту в літературі рекомендується використовувати такі препарати, що діють на найімовірніших збудників запального процесу.

Використовуються такі препарати або їх комбінації, що впливають на основних збудників. Їх необхідно вводити інтраопераційно, тобто під час гістероскопії (внутрішньовенне введення в максимальній разовій дозі) та продовжувати антибактеріальну терапію в післяопераційному періоді протягом 5 днів:

• комбінації пеніцилінів з інгібіторами бета-лактамаз, такими як амоксицилін/клавуланова кислота (Аугментин). Разова доза Аугментину становить 1,2 г внутрішньовенно, добова доза – 4,8 г, курсова доза – 24 г, доза, що використовується під час гістероскопії, становить 1,2 г препарату внутрішньовенно;
• цефалоспорини другого покоління в комбінації з нітроімідазодами та аміноглікозидами, наприклад, цефуроксим + метронідазол + гентаміцин:
  • цефуроксим у разовій дозі 0,75 г, добовій дозі 2,25 г, курсовій дозі 11,25 г;
  • метрогіл у разовій дозі 0,5 г, добовій дозі 1,5 г, курсовій дозі 4,5 г;
  • гентаміцин у разовій дозі 0,08 г, добовій дозі 0,24 г, курсовій дозі 1,2 г;
  • Під час операції внутрішньовенно вводять 1,5 г цефуроксиму та 0,5 г метрогілу;
• цефалоспорини першого покоління в комбінації з нітроімідазолами та аміноглікозидами, наприклад, цефазолін + метрогіл + гентаміцин:
  • цефазолін у разовій дозі 1 г, добовій дозі 3 г, курсовій дозі 15 г;
  • метрогіл у разовій дозі 0,5 г, добовій дозі 1,5 г, курсовій дозі 4,5 г;
  • гентаміцин у разовій дозі 0,08 г, добовій дозі 0,24 г, курсовій дозі 1,2 г;
  • Під час операції внутрішньовенно вводять 2,0 г цефазоліну та 0,5 г метрогілу.

Після завершення антибактеріальної терапії всім пацієнтам слід провести корекцію біоценозу терапевтичними дозами пробіотиків: лактобактерину або ацилакту (по 10 доз 3 рази) у поєднанні зі стимуляторами росту нормальної кишкової мікрофлори (наприклад, хілак форте 40-60 крапель 3 рази на день) та ферментами (фестал, мезим форте 1-2 таблетки з кожним прийомом їжі).

2. Інфузійна терапія: відповідний об'єм трансфузії становить 1000-1500 мл на добу, тривалість терапії індивідуальна (в середньому 3-5 днів). Вона включає:
   • кристалоїди (5- та 10% розчини глюкози та її замінники), що сприяють відновленню енергетичних ресурсів, а також коректори електролітного балансу (ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера-Локка, лактасол, іоностерил);
   • плазмозамінні колоїди (реополіглюкін, гемодез, желатинол, 6 та 10% розчини HAES-стерилу);
   • білкові препарати (свіжозаморожена плазма; 5, 10 та 20% розчини альбуміну);
   • Використання дезагрегантів (трентал, курантил), які додають до інфузійних середовищ по 10 або 4 мл відповідно, сприяє покращенню реологічних властивостей крові.
3. Необхідно використовувати засоби, що сприяють скороченню матки, у поєднанні зі спазмолітиками (окситоцин 1 мл та но-шпа 2,0 внутрішньом'язово 2 рази на день).
4. Використання антигістамінних препаратів у поєднанні із седативними засобами є виправданим.
5. Доцільно використовувати імуномодулятори – тималін або Т-активін, по 10 мг щодня протягом 10 днів (100 мг на курс).
6. Патогенетично виправдане застосування нестероїдних протизапальних препаратів, які також мають знеболювальну та антиагрегаційну дію. Препарати призначають після відміни антибіотиків. Рекомендується використовувати диклофенак (Вольтарен) по 3 мл внутрішньом’язово щодня або через день (курс з 5 ін’єкцій).
7. Доцільно призначати препарати, що прискорюють репаративні процеси – актовегін 5-10 мл внутрішньовенно або солкосерил 4-6 мл внутрішньовенно крапельно, потім 4 мл внутрішньом’язово щодня.

Результати лікування оцінюються на основі характеру змін температурної реакції, показників крові, термінів інволюції матки, характеру лохій, даних ультразвукового дослідження та контрольної гістероскопії.

За ефективності консервативного хірургічного лікування клінічні та лабораторні показники (температура, кількість лейкоцитів, загальний білок, рівень молекул середовища) нормалізуються протягом 7-10 днів, відбувається інволюція матки, а за допомогою ультразвукового дослідження виявляється позитивна динаміка.

За нашими даними, у більшості породіль при застосуванні комплексної консервативно-хірургічної тактики (гістероскопія та адекватна медикаментозна терапія) рубець на матці зажив вторинним натягом. Під час контрольної гістероскопії через 3 місяці у 21,4% пацієнток у ділянці перешийка позаду внутрішнього зіву вздовж усього рубця виявлено блідо-жовту тканину (грануляційну тканину), яку видалили біопсійними щипцями. У решти пацієнток ендометрій відповідав секреторній фазі, ділянка рубця не візуалізувалась. Менструальна функція у пацієнток відновилася через 3-5 місяців.

Під час контрольних досліджень (ультразвукове дослідження з доплером), проведених через 6, 12 та 24 місяці, патологічних змін виявлено не було.

У низки пацієнток, зазвичай з несприятливим акушерським анамнезом (втрата або травма дітей під час пологів), з ізольованим процесом та позитивною динамікою в процесі консервативного хірургічного лікування, тим не менш, під час контрольних досліджень (дані УЗД та гістероскопії) залишався значний дефект стінки матки, який навіть за умови тривалого загоєння вторинним натягом та відсутності активації процесу (менструація тощо) та його генералізації, загрожував розривом матки під час наступної вагітності. У цього контингенту породіль нами було використано метод накладання вторинних швів на матку.

Показання до застосування методики: купірування гострого запального процесу та наявність локальної зони некрозу в нижньому сегменті за відсутності генералізації інфекції, про що свідчить наступне:

• після консервативного хірургічного лікування, поряд з позитивною динамікою клінічних та лабораторних показників (зниження температури до нормальних або субфебрильних значень, покращення показників крові), відбувається стійка субінволюція матки, розміри якої перевищують на 4-6 см значення, що відповідає періоду нормальної інволюції;
• під час УЗД порожнина матки залишається розширеною, виявляються ознаки місцевого панметриту;
• Під час контрольної гістероскопії виявляються ознаки зупиненого ендометриту або його залишкових явищ, при цьому дефект рубця на матці зберігається.

Техніка хірургічного втручання

Черевну порожнину розкривають повторним розрізом по старому рубцю. Спайки в черевній порожнині та порожнині малого тазу різко роз'єднують, задню стінку сечового міхура та міхурово-маткову складку відокремлюють від передньої стінки матки. Для створення максимальної доступності перешийка сечовий міхур широко роз'єднують. Інтраопераційна картина зазвичай виглядає так: тіло матки збільшене в терміні 7-12 тижнів вагітності, в деяких випадках зрощене з передньою черевною стінкою, нормального кольору, серозна оболонка рожева, консистенція матки м'яка. Як правило, післяопераційний шов на матці прикритий задньою стінкою сечового міхура або міхурово-матковою складкою.

Після гострого відриву сечового міхура виявляється шов з дефектом, розмір якого досить мінливий – від 1 до 3 см. Краї дефекту інфільтровані, мозолясті, з безліччю кетгутових або синтетичних лігатур та детриту. Міометрій по лінії шва некротичний. Змін міометрія та серозного покриву в ділянці дна матки та задньої стінки не відзначається.

Особливості техніки накладання вторинних швів на матку полягають у наступному:

• Ретельна мобілізація передньої стінки матки та задньої стінки сечового міхура.
• Різке висічення всіх некротичних та деструктивних тканин нижнього сегмента (аж до незмінених ділянок міометрія), повне видалення залишків старого шовного матеріалу.
• Накладання вторинних швів на матку в один ряд, тобто накладаються лише перервані міомускулярні шви. Закриття рани таким способом є більш надійним – тканини зіставляються без зміщення; якщо одна нитка обривається, інші продовжують утримувати зіставлені краї рани. Кількість шовного матеріалу при цьому методі мінімальна. Поширення мікроорганізмів по лінії перерваних швів також менш ймовірне, ніж по безперервному шву.
• Для утримання зіставлених тканин слід використовувати переважно вертикальні шви. Захоплюють однакові ділянки з обох боків рани: голку вводять, відступаючи на 1-1,5 см від краю рани, оптимальна відстань між швами – 1-1,5 см.
• Подальше закриття ділянки вторинних швів здійснюється за допомогою задньої стінки сечового міхура або міхурово-маткової складки, які фіксуються до серозного шару матки вище лінії шва на матці окремими швами.
• Як шовний матеріал використовуються лише розсмоктуючі синтетичні нитки (вікрил, монокрил, полісорб).
• Для запобігання бактеріально-токсичному шоку та подальшим ускладненням під час операції всім пацієнтам одночасно призначають такі антибіотики:
  • тикарцилін/клавуланова кислота (тиментин) 3,1 г,

Або

• • Цефотаксим (Клафоран) 2 г або цефтазидим (Фортум) 2 г у поєднанні з метронідазолом (Метрогіл) у дозі 0,5 г

Або

• • меропенем (меронем) у дозі 1 г.
• Операція завершується санітацією порожнини малого таза антисептичними розчинами (діоксидин, хлоргексидин) та дренуванням порожнини матки (у неї вводиться двопросвітна силіконова трубка з метою активної аспірації вмісту та створення умов для загоєння «сухої» рани).

У післяопераційному періоді активне дренування порожнини матки триває до двох днів. Протягом 10-14 днів проводиться комплексне протизапальне лікування, спрямоване на запобігання прогресуванню ендометриту та покращення репаративних процесів.

Антибактеріальна терапія включає такі препарати.

• комбінації бета-лактамних антибіотиків з інгібіторами бета-лактамаз – тикарцилін/клавуланова кислота (тіметин) у разовій дозі 3,1, добовій – 12,4 г та курсовій – 62 г;
• комбінації лінкозамінів та аміноглікозидів, наприклад, лінкоміцин + гентаміцин або кліндаміцин + гентаміцин:
  • лінкоміцин у разовій дозі 0,6 г, добовій дозі 2,4 г, курсовій дозі 12 г;
  • кліндаміцин у разовій дозі 0,15 г, добовій дозі 0,6 г, курсовій дозі 3 г;
  • гентаміцин у разовій дозі 0,08 г, добовій дозі 0,24 г, курсовій дозі 1,2 г;
• цефалоспорини третього покоління або їх комбінації з нітроімідазолами, наприклад, цефотаксим (клафоран) + метронідазол або цефтазидим (Фортум) + метронідазол: цефотаксим (клафоран) в разовій дозі 1 г, добова доза 3 г, курсова доза 15 г;
  • цефтазидим (Фортум) у разовій дозі 1 г, добовій дозі 3 г, курсовій дозі 15 г;
  • метронідазол (Метрогіл) у разовій дозі 0,5 г, добовій дозі 1,5 г, курсовій дозі 4,5 г;
• монотерапія меропенемами, наприклад;
  • меронем у разовій дозі 1 г, добовій дозі 3 г, курсовій дозі 15 г.

Класичним методом лікування ендоміометриту після кесаревого розтину є застосування кліндаміцину в поєднанні з аміноглікозидами (гентаміцин або тобраміцин). Це лікування спрямоване як проти аеробів, так і проти анаеробів. Вважається, що антианаеробні цефалоспорини (цефокситин, цефотетан), а також напівсинтетичні пеніциліни (тикарцилін, піперацилін, мезлоцилін) можна використовувати як монотерапію для лікування післяпологової інфекції.

Для корекції метаболічних порушень та покращення репаративних станів проводиться інфузійна терапія в об'ємі 1200-1500 мл. Рекомендується вводити білкові препарати, переважно свіжозаморожену плазму, по 250-300 мл щодня або через день, колоїди (400 мл) та кристалоїди в об'ємі 600-800 мл. У складі інфузійної терапії рекомендується використовувати етилований крохмаль HAES-6 або HAES-10. Для нормалізації мікроциркуляції доцільно додавати до інфузійного середовища дезагреганти (трентал, курантил) та препарати, що прискорюють репаративні процеси - актовегін по 5-10 мл внутрішньовенно або солкосерил по 4-6 мл внутрішньовенно крапельно, потім 4 мл внутрішньом'язово щодня.

Стимуляцію кишечника проводять «м’якими», фізіологічними методами шляхом застосування епідуральної блокади, корекції гіпокаліємії та застосування препаратів метоклопраміду (церукал, реглан). За відсутності достатнього ефекту показано застосування прозерину, каліміну, убретиду.

Гепарин, який сприяє потенціюванню дії антибіотиків, покращенню агрегаційних властивостей крові та репаративних процесів, вводиться в середній добовій дозі 10 тис. одиниць (2,5 тис. одиниць під шкіру живота в пупковій області).

Доцільно використовувати утеротонічні засоби в поєднанні зі спазмолітиками (окситоцин 1 мл у поєднанні з но-шпою 2,0 внутрішньом'язово 2 рази на день).

Доцільно використовувати імуномодулятори (тималін або Т-активін, 10 мг щодня протягом 10 днів, по 100 мг на курс).

Після припинення прийому антибіотиків та гепарину доцільно використовувати нестероїдні протизапальні препарати. Рекомендується застосовувати диклофенак (вольтарен) по 3 мл внутрішньом’язово щодня або через день (курсом з 5 ін’єкцій). Одночасно всім пацієнтам проводять корекцію біоценозу, продовжують внутрішньом’язове введення актовегіну (солкосерилу) та завершують курс лікування імуномодуляторами.

Якщо операцію проводили за суворими показаннями та чітко дотримувалися техніки накладання вторинних швів на матку, то після повторної операції ускладнень (навіть інфікування рани) не було в жодному випадку. Пацієнтки виписували додому на 14-16-й день. Під час подальшого спостереження через 6, 12 та 24 місяці порушень менструальної функції не відзначалося.

Морфологічне дослідження видалених тканин післяопераційного шва виявило ознаки місцевого запалення в поєднанні з обмеженим некрозом. Запалення характеризувалося наявністю вираженої лімфоїдної інфільтрації з домішкою поліморфноядерних лейкоцитів та плазматичних клітин, ділянок грануляційної тканини та вогнищ некрозу. Лейкоцити розташовувалися в стромі дифузно та у вигляді скупчень різного розміру периваскулярно та перигландулярно. Зміни судинної стінки були особливо виражені в капілярах. Епітеліальні клітини крипт набрякли, стали більшими, ніби округлими, виглядали світлішими при фарбуванні. Стромальні залози були стиснуті внаслідок набряку та інфільтрації. Виражені дистрофічні зміни відзначалися як у покривному, так і в залозистому епітелії. У м'язовому шарі виявлено запальну інфільтрацію вздовж судин та їх тромбоз.

Пацієнти були виписані на 14-16-й день після повторної операції. Ускладнень не спостерігалося в жодному випадку.

Повторні обстеження з ультразвуковим та гістероскопічним контролем проводилися через 3,6, 12 місяців та через 2 роки. Через 3 та 6 місяців ультразвукове дослідження чітко візуалізувало рубець без ознак його деформації, змін у порожнині матки та міометрії не відзначалося.

Під час гістероскопічного контролю через 6 та 12 місяців рубець виглядав як гребеноподібне потовщення (до 0,2-0,3 см) в області перешийка з рівними контурами. Через 2 роки рубець не візуалізувався ні за допомогою УЗД, ні за допомогою гістероскопії. Порушень менструального циклу не виявлено.

Подальша вагітність у таких жінок небажана, проте в нашій практиці був випадок, коли одна з пацієнток з дефектом контрацепції завагітніла через 3 місяці після операції. Вона протікала без ускладнень, клінічних та ехографічних ознак неефективності рубця. Пологи були проведені у звичайні терміни шляхом кесаревого розтину. Післяпологовий період протікав без ускладнень, жінку виписали на 9-й день.

Хірургічне лікування пацієнток із генералізованими формами гнійних післяпологових захворювань проводиться за принципами радикального видалення гнійного вогнища та його адекватного дренування. Доцільно проводити операцію в умовах ремісії гнійного запалення.

Передопераційна підготовка в таких випадках повинна бути спрямована на корекцію порушень білкового та водно-електролітного обміну, імунного статусу, купірування ексудативних та інфільтративних проявів запалення, покращення мікроциркуляції та запобігання бактеріальному шоку. Антибактеріальна терапія в цей період недоцільна, оскільки характер гнійного процесу в таких випадках вже хронічний, вогнище гнійного запалення інкапсульоване (обмежене), тому антибактеріальна терапія не досягає мети, крім того, пацієнти отримують до цього часу, за нашими даними, 2-3 курси антибіотиків. Тривалість передопераційної підготовки становить 3-5 днів, якщо немає показань до екстреного хірургічного втручання (дифузний гнійний перитоніт, септичний шок, ризик перфорації тазових абсцесів у сечовий міхур). За даними дослідження, в результаті такої підготовки у 71,4% пацієнтів нормалізувалася температура, у 28,6% – субфебрильна температура, у 60,7% пацієнтів знижено кількість лейкоцитів та рівень середніх молекул. Більш стабільними показниками, що відображають наявність та тяжкість деструктивного процесу, були зсув лейкоцитарної формули та рівень гемоглобіну. Так, у 53,6% пацієнтів спостерігався зсув лейкоцитарної формули вліво; у 82,1% пацієнтів була анемія середнього та тяжкого ступеня.

Ряд авторів описують можливість проведення надпіхвової ампутації матки у разі некомпетентного шва на матці з розвитком перитоніту після кесаревого розтину. Ми вважаємо, що проведення надпіхвової ампутації матки в умовах поширеного гнійного процесу є неадекватним, оскільки гнійно-некротичні зміни перешийка матки, ішемія тканин та стійкий септичний тромбоз судин шийки матки нижче рівня ампутації продовжують бути основним джерелом активації гнійного процесу та високого ризику розвитку абсцесів кукси та порожнини малого таза, перитоніту та сепсису. Це було підтверджено в ході досліджень, коли не було виявлено жодного випадку релапаротомії після екстирпації матки.

Особливості хірургічного втручання у цій підгрупі пацієнток пов'язані з вираженим спайковим процесом у черевній порожнині та порожнині малого тазу, наявністю множинних абсцесів, вираженими деструктивними змінами матки та прилеглих органів, тазу, параметрию, ретровезикальної клітковини, стінки сечового міхура та кишечника.

Морфологічна картина дослідження у пацієнток, які перенесли гістеректомію, характеризувалася наявністю обширного некрозу швів у поєднанні з вогнищами нагноєння. Некротичні вогнища розташовувалися як в ендометрії, так і в міометрії. Ендометрій знаходився у стадії зворотного розвитку, регенерував, в окремих випадках визначалися ділянки децидуальної тканини з некрозом, відкладеннями фібрину, дифузною змішаною запальною інфільтрацією. Остання, вздовж міжм'язового та периваскулярного сполучнотканинних прошарків, поширювалася майже на всю товщу міометрія, зменшуючись у напрямку до серозної оболонки. При забарвленні за Меллорі виявляли геморагічне просочування в області швів, вени, що не скорочувалися в зоні некрозу, дрібні вогнища фіброзу та численні тромбовані артеріоли та тромби у венулах, що зазнали аутолізу.

На краю шва була некротична зона. Рубцеве загоєння шва відбувалося повільніше, ніж розвиток некротичної зони. Некротичні маси розташовувалися вогнищево, що перешкоджало розсмоктуванню некротичних мас та рубцюванню. Некротичні ділянки міометрія були оточені гіперемованими судинами, тромбованими в різних місцях.

Радикальні операції були виконані у 85,8% пацієнток, органозберігаючі – у 14,2% випадків (у рівних частках при міхурово-маткових та черевно-маткових норицях). Особливості хірургічної техніки описані в розділі, присвяченому генітальним норицям. Усім пацієнткам інтраопераційно призначали антибіотики.

У післяопераційному періоді у всіх випадках використовується аспіраційно-промивне дренування порожнини малого тазу та зон деструкції трансвагінальним методом введення дренажу через відкритий купол піхви під час екстирпації матки або кольпотомічної рани при її збереженні. Трансвагінальний метод дозволяє забезпечити тривале дренування без побоювання утворення свища, розвитку абсцесу та флегмони передньої черевної стінки.

У разі розташування абсцесів у підпечінковому та піддіафрагмальному просторах додатковий дренаж вводять через контр-отвори в мезо- та епігастральній ділянках.

У післяопераційному періоді інтенсивна терапія проводиться за вищеописаною схемою (за винятком утеротонічних препаратів).

Ефективність розробленої хірургічної методики підтверджена результатами лікування багатьох пацієнтів. Так, у жодному випадку післяопераційний період не ускладнився генералізацією гнійної інфекції (перитоніт, сепсис), не було виявлено гнійних процесів у черевній порожнині та післяопераційній рані, тромбоемболічних ускладнень та летальних наслідків.

Слід зазначити, що пацієнтки з відстроченими ускладненнями кесаревого розтину, які перенесли повторну операцію, мали високий ризик розвитку захворювань сечовидільної системи внаслідок порушення відтоку сечі внаслідок здавлення отворів сечоводів інфільтратами параметрию та паравезикальної клітковини, некрозу ретровезикальної клітковини та руйнування стінки сечового міхура.