Кесарів розтин

Кесарів розтин - хірургічна операція з метою вилучення плоду і посліду з матки після її розтину.

Кесарів розтин - це проведення пологів за допомогою смугової операції, коли дитину витягають через черевної розріз стінки матки. У більшості випадків жінка знаходиться в свідомості під час пологів і може скоро після завершення процедури бути разом з новонародженим.  

Якщо Ви вагітні, пам'ятайте, що Ваші шанси народити дитину природним шляхом досить великі. Але в деяких випадках для безпеки матері і дитини краще провести кесарів розтин. Тому навіть якщо Ви маєте намір народити дитину вагінальним способом, потрібно все-таки на крайній випадок дізнатися все про кесарів розтин.

Епідеміологія

Частота кесаревого розтину в в США склала 21-22%.

[1], [2], [3], [4], [5],

Показання до операції кесаревого розтину

Абсолютні показання кесаревого розтину

Абсолютними показаннями виступають ускладнення вагітності та пологів, при яких інший спосіб розродження (навіть з урахуванням плодоразрушающей операції) представляє смертельну небезпеку для матері:

• повне передлежання плаценти;
• важкі і середньотяжкі форми передчасного відшарування нормально розташованої плаценти при непідготовлених родових шляхах;
• загрозливий розрив матки;
• абсолютно вузький таз;
• пухлини і рубцеві звуження, що перешкоджають народженню плода.

У тих випадках коли виникають абсолютні показання до виконання операції кесаревого розтину, всі інші умови і протипоказання не враховують.

[6], [7], [8], [9],

Відносні показання кесаревого розтину

Відносні (з боку матері та плоду) показання виникають, якщо не можна виключити можливість розродження через природні родові шляхи, але з високим ризиком перинатальної смертності і загрозою здоров'ю або життю матері. В основі цієї групи показань лежить принцип збереження здоров'я і життя матері і плоду, тому кесарів розтин проводять з обов'язковим урахуванням умов і протипоказань, що визначають терміни і метод операції.

Показання до кесаревого розтину під час вагітності

• Повне передлежання плаценти.
• Неповне передлежання плаценти з вираженою кровотечею.
• Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти з вираженою кровотечею або наявністю внутрішньоутробної гіпоксії.
• Неспроможність рубця на матці після кесаревого розтину або інших операцій на матці.
• Два і більше рубця на матці після кесаревого розтину.
• Анатомічно вузький таз II-IV ступеня звуження, пухлини або деформації кісток тазу.
• Стан після операцій на тазостегнових суглобах і тазових кістках, хребті.
• Пороки розвитку матки і піхви.
• Пухлини органів малого тазу, що блокують родові шляхи.
• Множинна міома матки великих розмірів, дегенерація міоматозних вузлів, низьке розташування вузла.
• Важкі форми гестозу при відсутності ефекту від терапії і непідготовлених родових шляхах.
• Важкі екстрагенітальні захворювання.
• Рубцеві звуження шийки матки і піхви після пластичних операцій ушивання сечостатевих і кишково-вагінальних свищів.
• Стан після розриву промежини III ступеня при попередніх пологах.
• Виражене варикозне розширення вен в області піхви і вульви.
• Поперечне положення плода.
• Зрощена двійня.
• Тазове передлежання плода при масі плода більше 3600 г і менше 1500 г або з анатомічними змінами таза.
• Тазове передлежання або поперечне положення одного плоду при багатоплідній вагітності.
• Три і більше плоду при багатоплідності.
• Хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода, гіпотрофія плода, що не піддається медикаментозної терапії.
• Гемолітична хвороба плода при непідготовлених родових шляхах.
• Тривале безпліддя в анамнезі у поєднанні з іншими обтяжливими факторами.
• Вагітність, що наступила в результаті використання допоміжних технологій (екстракорпорального запліднення, інсемінації спермою) при ускладненому акушерсько-гінекологічному анамнезі.
• Переношена вагітність в поєднанні з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом, непідготовленістю родових шляхів і відсутністю ефекту від родовозбуждения.
• Екстрагенітальний рак і рак шийки матки.
• Загострення герпетичної інфекції статевих шляхів.

Показання до операції кесаревого розтину під час пологів

• Клінічно вузький таз.
• Передчасне вилиття навколоплідних вод і відсутність ефекту від родостимуляції.
• Аномалії родової діяльності, що не піддаються медикаментозної терапії.
• Гостра внутрішньоутробна гіпоксія плода.
• Передчасне відшарування нормально чи низько розташованої плаценти.
• Загрозливий або починається розрив матки.
• Передлежання або випадання петель пуповини.
• Неправильне вставляння або передлежання голівки плоду (лобне, передній вид лицьового, задній вид високого прямого стояння стрілоподібного шва).
• Стан агонії або раптова смерть породіллі при живому плоді.

Показання до консультації інших фахівців

• Анестезіолог: необхідність проведення абдомінальногорозродження.
• Неонатолог-реаніматолог: необхідність проведення реанімаційних заходів при народженні новонародженого з среднетяжелой і важкою асфіксією.

Для чого виконують кесарів розтин?

Ефективне розродження з сприятливим прогнозом для матері та новонародженого.

Показання до госпіталізації

Наявність свідчень для проведення операції кесаревого розтину.

Умови для проведення кесаревого розтину

• Живий і життєздатний плід (не завжди здійснимо при абсолютних показаннях).
• Відсутність симптомів інфекційного процесу в пологах.
• Спорожнений сечовий міхур.
• Вибір оптимального часу операції (не слід виконувати занадто поспішно або як «операцію відчаю»).
• Присутність лікаря, який володіє технікою операції, анестезіолога.
• Згода вагітної (породіллі) на операцію.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Лікарська терапія

Анестезіологічне посібник: загальна багатокомпонентна анестезія, регіонарна анестезія.

[16], [17]

Скринінг

Своєчасний облік і спостереження за вагітними, які підлягають розродження шляхом операції кесаревого розтину, особливо з рубцем на матці після оперативних втручань.

Класифікація кесаревого розтину

• Абдомінальне кесарів розтин проводять шляхом розрізу передньої черевної стінки. Виконують як родоразрешающей операції і, рідше, для переривання вагітності за медичними показаннями при терміні 16-28 тижнів.
• Вагінальне кесарів розтин роблять через передню частину склепіння піхви (на даний час не застосовують).
• Інтраперітонеальное кесарів розтин роблять у нижньому сегменті матки поперечним розрізом.
• Корпоральное кесарів розтин виконують при:
  • вираженому спаечном процесі в нижньому сегменті матки після попередньої операції;
  • вираженому варикозному розширенні вен;
  • великому міоматозному вузлі;
  • неповноцінному рубці після попереднього корпорального кесаревого розтину;
  • повному передлежанні плаценти з переходом її на передню стінку матки;
  • недоношеному плоді і нерозгорнутому нижньому сегменті матки;
  • зрослої двійні;
  • запущеному поперечному положенні плода;
  • мертвої або вмираючої хворої, якщо плід живий;
  • умови, що хірург не володіє технікою кесаревого розтину в нижньому сегменті матки.
• Истмико-корпоральное кесарів розтин проводять при недоношеній вагітності і нерозгорнутому нижньому сегменті матки.
• Екстраперітонеального кесарів розтин або кесарів розтин в нижньому сегменті матки з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини показано при можливій або вже існуючої інфекції, живому і життєздатному плоді і відсутності умов для розродження через природні родові шляхи. Від цього способу практично відмовилися після введення в практику ефективних антибіотиків і в зв'язку з частими випадками пошкодження сечового міхура і сечоводів.

Оптимальним є кесарів розтин в нижньому сегменті матки поперечним розрізом.

[18], [19],

Етапи виконання операції кесаревого розтину

Етапи виконання операції кесаревого розтину в нижньому матковому сегменті поперечним розрізом.

• Розсічення передньої черевної стінки: поперечний надлобковий розріз по Пфанненштилю (використовують найчастіше), поперечний по Джоел-Кохен, поздовжній ніжнесредінная розріз.
• Виявлення і виправлення ротації матки: виведення матки в серединне положення для виключення розрізу по ребру матки і поранення судинного пучка.
• Розтин міхурово-маткової складки: після розтину міхурово-маткової складки отслаивают очеревину не більше ніж на 1-1,5 см для виключення кровоточивості і утворення гематом під складкою очеревини після операції.
• Розсічення матки: поперечний розтин нижнього сегмента матки по Гусакову або Дерфлера.
• Витягувати плід слід дбайливо, особливо при великому або недоношеному плоді.
  • При головному передлежанні долонною поверхнею правої руки захоплюють головку і повертають потилицею допереду, зміщуючи головку вперед. Асистент злегка натискає на дно матки, і головка виводиться з матки.
  • При розташуванні голівки високо від лінії розрізу матки слід захопити її рукою в області шиї плода і звести донизу.
  • Після виведення головки з матки її захоплюють долонями обох рук за щечно-скроневі області і обережними тракції поступово витягають обидва плеча.
  • При чисто сідничному передлежання плід витягають за паховий згин, при ножному передлежанні - за ніжку, звернену вперед.
  • При поперечному положенні плода рукою, введеної в порожнину матки, відшукують передню ніжку, проводять поворот плода і його витяг. Головку виводять прийомом, ідентичним прийому Морисо-Левре. З метою профілактики гнійно-септичних ускладнень після стискання пуповини внутрішньовенно слід вводити один з антибіотиків широкого спектру дії з групи пеніциліну і цефалоспоринів (ампіцилін, цефазолін, цефотаксим по 1 г і ін.) І продовжити їх введення через 6 і 12 годин після операції.

Контроль за крововтратою: після вилучення дитини в м'яз матки вводять 1 мл 0,02% розчину метілергометріна і приступають до внутрішньовенного краплинного введення окситоцину 5 ОД, розведеного в 400 мл 0,9% розчину натрію хлориду.

• На кути розрізу матки накладають кровоспинні затискачі.
• Видалення посліду: послід необхідно видаляти відразу після вилучення дитини потягіваніем за пуповину або шляхом ручного відділення плаценти і виділення посліду з подальшим контролем стінок матки.
• Розширення цервікального каналу: для безперешкодного виділення лохій при проведенні операції під час вагітності необхідно провести його розширення пальцем або розширювачем Гегара.
• Ушивання рани на матці: накладення однорядного безперервного вікріловимі (дексонового) шва на матку з проколюванням слизової оболонки, перитонизация за рахунок міхурово-маткової складки очеревини з використанням однорядного безперервного вікріловимі (дексонового) шва.
• Ушивання передньої черевної стінки:
  • при поздовжньому її розтині очеревину і м'язи вшивають безперервним дексоновим або вікріловимі швом, апоневроз - окремими вікріловимі або капроновими швами, підшкірну клітковину - окремими розсмоктується швами, на шкіру накладають окремі капронові або шовкові шви;
  • при поперечному її розтині очеревину і м'язи вшивають безперервним дексоновим або вікріловимі швом, апоневроз - безперервним обвівним максоновим або полідіоксаноновим швом, для його зміцнення в центрі накладають реверденовскій шов, на підшкірну клітковину накладають окремі шви (дексоновие, вікріловимі, дермалоновие, етілоновие), на шкіру - безперервний внутрішньошкірної шов (дермалоновий, етілоновий), окремі шви, хірургічні дужки.

Як запобігти кесарів розтин?

• Адекватне ведення вагітності та пологів.
• Раціональне ведення пологів через природні родові шляхи при аномаліях пологової діяльності з використанням сучасних утеротоніческіх, спазмолітичних, знеболюючих засобів.

Протипоказання до кесаревого розтину

• Невдала спроба вагінального розродження (акушерські щипці, вакуум-екстракція плода).
• Несприятливі стану плода (внутрішньоутробна загибель, глибока недоношеність, які тривалий час існуюча внутрішньоутробна гіпоксія плода, при якій не можна виключити мертвонародження або ранню смерть плоду, каліцтва плоду, несумісні з життям).

Ці протипоказання мають значення тільки в тому випадку, якщо операцію проводять в інтересах плода. При наявності показань до кесаревого розтину з боку породіллі протипоказання не приймають до уваги.

[20], [21]

Ускладнення після кесаревого розтину

• Хірургічні: продовження розрізу на матці в сторону параметрия і пошкодження судинних пучків, поранення сечового міхура, сечоводу, кишечника, поранення передлежачої частини плоду, прошивання сечового міхура, пришивання верхнього краю рани нижнього сегмента матки до її задній стінці, внутрішні і зовнішні кровотечі, гематоми різної локалізації.
• Анестезіологічні: аортокавальние синдром, аспіраційний синдром (синдром Мендельсона), невдала спроба інтубації трахеї.
• Післяопераційні гнійно-септичні: субінволюція матки, ендометрит, перитоніт, сепсис, тромбофлебіт, тромбоз глибоких вен.

[22], [23], [24],

Прогноз після кесаревого розтину

При частоті кесаревого розтину 16,7% летальність склала 0,08%. Померлі після кесаревого розтину склали більше 50% від усіх випадків материнських смертей.

Показник перинатальної смертності склав 11,4 на 1000 народжених живими і мертвими, при цьому співвідношення мертвонароджуваності і ранньої неонатальної смертності 1: 1 (53 і 47% відповідно).

Навчання пацієнтки

Породіллю необхідно навчити догляду за молочними залозами, зовнішніми статевими органами, контролю функцій сечового міхура і кишечника.

Подальше ведення пацієнтки

При гладкому перебігу післяопераційного періоду через кілька годин після операції хворим рекомендують повертатися в ліжку, на 2-у добу ходити. На 5-у добу проводять УЗД для оцінки розмірів матки, її порожнини, стану швів після кесаревого розтину, виявлення гематом. На 6-7-у добу знімають шви з передньої черевної стінки. На 9-10-е добу виписують додому.

ICD-10 код

• 082 Пологи одноплідні, розродження за допомогою кесаревого розтину
• 084.2 Пологи багатоплідні, повністю шляхом кесаревого розтину.