Анестезія при кесаревому розтині

Анестезія при кесаревому розтині може бути різною. Анестезіологу слід пам'ятати і повідомити акушера і неонатолога, якщо проходить більше 8 хв від розрізу шкіри до вилучення плоду і більше 3 хв від розрізу матки до його вилучення. Незалежно від методики високий ризик розвитку внутрішньоутробної гіпоксії і ацидозу у плода / новонародженого.

Переваги РАА:

• мінімальний ризик аспірації шлункового вмісту в трахею;
• ризик невдачі при інтубації трахеї з'являється тільки при розвитку ускладнень;
• присутність на пологах, ранній контакт з дитиною;
• відсутній ризик непередбаченого виходу зі стану анестезії.

Недоліки РАА:

• можливо повна відсутність або недостатній ефект;
• несподівано висока або повна блокада;
• головний біль після спінальної пункції;
• неврологічні ускладнення;
• токсичність місцевих анестетиків при епідуральних введення.

Переваги ендотрахеальної анестезії при кесаревому розтині:

• швидке настання;
• дає можливість швидкого доступу до всіх ділянок організму для хірургічного та анестезіологічного втручання;
• дозволяє управляти газообменом і гемодинамікою;
• швидко усуває судоми.

Недоліки ендотрахеальної анестезії при кесаревому розтині:

• ризик невдалої інтубації трахеї;
• ризик аспірації вмісту шлунка в трахею;
• ризик інтраопераційного відновлення свідомості;
• ризик пригнічення ЦНС у новонародженого;
• можливий розвиток аномальних реакцій на застосовувані ЛЗ.

Укладання вагітної на столі виробляється з валиком під правою / лівою сідницею. Ризик розвитку артеріальної гіпотонії при застосуванні регіонарних методів вище, ніж при використанні їх для аналгезії в пологах. При виборі цих методів необхідно превентивно ввести 1200-1500 мл кристалоїдів і / або крохмалю і приготувати розчин ефедрину:

Гідроксиетилкрохмаль, 6% р-р, в / в

500 мл, 

+

Кристалоїди в / в 800 мл, або Кристалоїди в / в 1200-1500 мл.

[1], [2], [3], [4]

Епідуральна анестезія при кесаревому розтині

При плановому кесаревому розтині є методом вибору. Використовують:

Бупівакаїн, 0,5% р-р, епідурально 15-25 мл, або Лідокаїн, 1,5-2% р-р, епідурально 15-25 мл. Якщо введення тест-дози не виявило неправильного положення катетера, вводять дрібно по 5 мл МА до загальної дози 15-25 мл. У вагітних з сімпатікотоніей додавання до розчину МА клонидина поглиблює і пролонгує анестезію при кесаревому розтині, не надаючи несприятливого впливу на плід і новонародженого:

Колиндяни епідурально 100-200мкг, за показаннями (частіше дрібно). При появі болю повторно вводять МА дрібно по 5 мл до настання ефекту. Епідуральний введення морфіну в кінці операції забезпечує адекватне післяопераційне знеболювання протягом 24 год. Альтернатива - постійна епідуральна інфузія фентанілу або суфентаніл:

Морфін епідурально 3-5 мг, або Суфентаніл епідурально 10-20 мкг / год, тривалість введення визначається клінічною доцільністю або Фентанил епідурально 50-75 мкг / год, періодичність введення визначається клінічною доцільністю.

[5], [6], [7], [8]

Спинальная анестезія при кесаревому розтині

Швидка і надійна анестезія при кесаревому розтині при відсутності протипоказань. Використовують:

Бупівакаїн, 0,5% р-р (гіпербаричної р-р), субарахноідал'но 7-15 мг, або Лідокаїн, 5% р-р (гіпербаричної р-р), субарахноідал'но 60-90 мг. Застосування тонких (22 G і тонше) спінальних голок олівцем типу (Уайтекр або Спротта) знижує ризик постпункціонной головного болю. Навіть при рівні блокади Th4 вагітна може відчувати дискомфорт при тракції матки. Додавання до МА опадів в невеликих дозах (фентаніл 10-25 мкг) зменшує інтенсивність цих відчуттів, не надаючи несприятливого впливу на стан новонародженого. Є дані про застосування клонідину (50-100 мкг) в поєднанні з бу-півакаіном при СА.

Тривала спінальна анестезія при кесаревому розтині доцільна при ненавмисної пункції твердої мозкової оболонки під час катетеризації епідурального простору. Катетер проводять на 2-2,5 см в субарахноїдальний простір і фіксують, після чого його можна використовувати для інфузії ЛЗ.

Загальна анестезія при кесаревому розтині

Метод вибору при плановому і екстреному кесаревому розтині, коли РАА протипоказана, очікується або вже відбулася значна крововтрата (відшарування і передлежання плаценти, розрив матки і т.д.). Премедикація:

Дифенгидрамин в / м 0,14 мг / кг (в екстреній ситуації - в / в перед індукцією) за 30-40 хв до планової операції

+

Атропін в / в 0,01 мг / кг, на операційному столі або Метоцінія йодид в / в 0,01 мг / кг, на операційному столі

+

Кетопрофен в / в 100 мг, за 30-40 хв до планової операції або Кеторолак в / в 0,5 мг / кг, за 30-40 хв до планової операції. У плановій ситуації призначають: Ранитидин всередину 150 мг, за 6-12 годин і за 1-3 години до індукції або Циметидин внутрішньо 400 мг або в / м 300 мг, за 6-12 годин і за 1-3 години до індукції

+

Метоклопрамід в / в 10 мг, за 1,5 год до індукції

+

Натрію цитрат, 0, ЗМ р-р, всередину 30 мл, за 30 хв до індукції. Найбільш ефективним є застосування омепразолу:

Омепразол всередину 40 мг, на ніч і вранці в день операції. В екстреній ситуації призначають:

Ранітидин в / в 50 мг або циметидин в / в 200 мг,

Метоклопрамід в / в 10 мг,

+

Натрію цитрат, 0,3 М р-р, всередину 30 мл, за 30 хв до індукції. Альтернативою є призначення омепразолу:

Омепразол в / в 40 мг.

Не існує єдиної думки щодо спорожнення шлунка. Автору імпонує наступна методика

Якщо від моменту прийому їжі пройшло 3-4 год і ризик важкої інтубації трахеї невисокий, досить вищевказаної профілактики. Якщо від моменту прийому їжі пройшло менше 3-4 ч і ризик важкої інтубації високий, необхідно зіставити значимість наслідків гиперкатехоламинемии і «запуску» блювотного рефлексу у відповідь на введення шлункового зонда з ризиком розвитку аспірації шлункового вмісту в трахею при відмові від його запровадження і власними навичками інтубації трахеї у вагітних. Висновок підкаже оптимальне рішення проблеми. Як засіб видалення шлункового вмісту назогастральний зонд ненадійний (але, якщо застосовують, діаметр повинен бути максимальним), його наявність в шлунку під час індукції збільшує ризик регургітації, в зв'язку з чим перед індукцією зонд краще видалити. Не слід думати, що шлунок повністю опорожнен блювотою і / або введенням зонда, тому вищевказана профілактика повинна проводитися завжди.

Потім необхідно:

• ввести в вену (периферичну і / або центральну) катетер великого діаметра (1,7 мм);
• встановити катетер в сечовий міхур (вирішує акушер, якщо немає прямих свідчень);
• проводити стандартний моніторинг;
• укласти вагітну на спину і змістити матку вліво / вправо шляхом підкладання валика під праву / ліву сідницю;
• провести преоксігенацію 100% кисню протягом 3 хв (в екстреній ситуації ШВЛ починають тільки після інтубації трахеї). Якщо анестезіолог готується до важкої інтубації трахеї (оцінка труднощі по SR Mallampati), ризик невдачі при її виконанні значно знижується: усвідомлений алгоритм дозволяє істотно скоротити час на пошук рішень, а наявність (готовність) необхідного обладнання - час на їх виконання. Життя породіллі має пріоритет над родоразрешением, але слід пам'ятати і про високу відповідальність за благополучне народження нового життя.

Необхідне оснащення включає (перелік повинен регулярно переглядатися):

• другий ларингоскоп;
• набір ендотрахеальних трубок;
• комбіновану трубку з обтуратором стравоходу;
• набір ротових воздуховодов; про носові повітроводи;
• ларингеальний маски (розмір 3 і 4) для тимчасової підтримки адекватної вентиляції в критичній ситуації;
• набір для коникотомии;
• набір для дилатаційною трахеостомии; про фібробронхоскоп;
• високий професійний рівень застосування всього перерахованого по усвідомленому алгоритму. Описана передопераційнапідготовка доцільна у всіх вагітних, методом розродження яких є операція кесаревого розтину, тому що в разі невдачі при виконанні регіонарних методів альтернативою буде ендотрахеальний анестезія при кесаревому розтині, але без часу на підготовку.

Індукцірованная анестезія при кесаревому розтині

Кетамін в / в 1 - 1,2 мг / кг, (схема 1) або гексобарбітал в / в 4-5 мг / кг, одноразово (схема 2) або кетамін в / в 0,5-0,6 мг / кг,

+

Гексобарбітал в / в 2 мг / кг, (схема 3) або Колиндяни в / в 2-3,5 мкг / кг, 

+

Кетамін в / в 0,8-1 мг / кг, (схема 4) або Колиндяни в / в 2-3,5 мкг / кг,

+

Гексобарбітал в / в 3-3,5 мг / кг, одноразово (схема 5).

Якщо немає протипоказань, індукована анестезія при кесаревому розтині проводиться в / в кетаміном або гексобарбіталом (або їх поєднанням відповідно). При кровотечі альтернативи кетаміну немає, але слід пам'ятати, що іноді у вагітних з важким геморагічним шоком, недостатністю кровообігу ЛЗ може знижувати скоротливу здатність міокарда внаслідок симпатичної гіперстимуляції.

У вагітних з вихідної сімпатікотоніей і / або гестозом, в залежності від початкового рівня артеріального тиску, застосовують схеми 4 або 5 з додатковим введенням транексамовой кислоти, яка може бути включена і в схеми 1-3, якщо передбачається травматична операція з великою крововтратою:

Транексамова кислота в / в 8-9 мг / кг, одноразово.

Міорелаксація:

Суксаметонію хлорид в / в 1,5 мг / кг, одноразово.

Після індукції анестезія при кесаревому розтині проводиться суксаметоній хлориду (бажано, щоб загальна доза до вилучення плоду не перевищувала 180-200 мг), виконують інтубацію трахеї з застосуванням прийому Селлика і переходять на ШВЛ. Єдиним ЛЗ, що забезпечує швидку миорелаксацию, є суксаметонію хлорид. Суксаметонію хлорид погано розчинний в жирах, має високу ступінь іонізації. У зв'язку з цим він проходить через плаценту в дуже невеликих кількостях. Одноразове введення породіллі ЛЗ в дозі 1 мг / кг безпечно для плоду, але великі дози або повторні введення з невеликим інтервалом можуть вплинути на нервово-м'язову передачу у новонародженого. Крім того, якщо породілля і плід гомозиготні по атипової псевдохолінестеразой плазми, то, незважаючи на введення матері мінімальних доз суксаметонію хлориду, його концентрація в крові плода може бути достатньою для того, щоб викликати важке пригнічення нервово-м'язової провідності.

У разі індукції анестезії при кесаревому розтині за схемами 1, 2 або 3 анестезія при кесаревому розтині проводиться за допомогою:

Дінітроген оксид з киснем інгаляційно (1: 1 або 2: 1). Після вилучення плода вводять:

Фентаніл в / в 3-4 мкг / кг (0,2-0,3 мг), одноразово, потім через 15-20 хв I в / в 1,4 мкг / кг, одноразово

+

Діазепам в / в 0,14-0,2 мг / кг (10-15 мг), одноразово за показаннями

±

Дроперидол в / в 0,035-0,07 мг / кг, одноразово.

У разі індукції анестезії за схемами 4 і 5 анестезія при кесаревому розтині проводиться за допомогою:

Дінітроген оксид з киснем інгаляційно (1: 1 або 2: 1). Після вилучення плода вводять: Фентаніл в / в 1,4-2 мкг / кг, одноразово, потім через 25-30 хв в / в 0,7-0,8 мкг / кг, одноразово

+

Діазепам в / в 0,07-0,14 мг / кг, одноразово.

У вагітних з вихідної сімпатікотоніей і / або гестозом в залежності від початкового рівня артеріального тиску застосовують схеми 4 або 5 з додатковим введенням на етапі розрізу матки транексамовой кислоти, яку включають і в схеми 1-3, якщо операція травматична і може супроводжуватися великою крововтратою:

Транексамова кислота в / в 5-6 мг / кг, одноразово.

До вилучення плоду продовжують ШВЛ дінітрогеном оксидом і киснем у співвідношенні 1: 1, миорелаксацию підтримують суксаметонію хлоридом або введенням недеполяризуючих міорелаксантів короткої дії (мівакурія хлорид).

Необхідно уникати гіпервентиляції через її негативного впливу на матковий кровообіг. Після вилучення плода вводять антибіотик (профілактика интраоперационного інфікування - узгодити з акушером). Після відділення і видалення плаценти - метілергометрін (при відсутності протипоказань) і / або переходять на інфузію окситоцину (узгодити з акушером): Метілергометрін в / в 1 мл, одноразово або Окситоцин в / в 5-10 ОД, одноразово, потім капел'но 5-10 ОД.

При гіпотонії матки додатково вводять препарати кальцію:

Кальцію глюконат, 10% р-р, в / в 5-10 мл, одноразово або кальцію хлорид, 10% р-р, в / в 5-10 мл, одноразово.

Після стискання пуповини продовжують ШВЛ дінітрогеном оксидом і киснем у співвідношенні 1: 1 або 2: 1 і переходять до НЛА або атаралгезії. Вводять фентаніл і діазепам або мідазолам в еквівалентній дозі.

Необхідно пам'ятати про наявність у діазепаму ентеропечінкову циклу, провокуючого наступ реседаціі, що збігається за часом з появою активних метаболітів. Протягом декількох годин такий феномен рикошету може викликати не тільки реседацію, але і дихальну недостатність. Повторно фентаніл вводять через 15-20 хв в дозі 1,4 мкг / кг (0,1 мг), припиняючи введення за 30-40 хв до закінчення операції (перед зануренням матки в черевну порожнину). При наявності показань застосовують дроперидол. Вагітним з вихідної сімпатікотоніей і / або гестозом (див. Алгоритм) показано включення в схему анестезії центральних альфа-адреностимулюючу ЛЗ (клонідин і його аналоги - дексамедетомідін і ін.) І / або інгібіторів протеаз (транексамова кислота). Анестезія при кесаревому розтині проводиться за допомогою із застосуванням клонідину (схеми 4 і 5) ідентична вищевикладеної. Колиндяни вводять відразу після надходження вагітної в операційну (необхідна ретельна оцінка волемического статусу, при необхідності - корекція; ЛЗ в цій ситуації має тільки антигіпертензивну дію, причому зі збереженням ауторегуляції системного кровотоку).

Протягом 5 хв оцінюють показники артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, рівень свідомості, на підставі даних ЧСС визначають і вводять необхідну дозу атропіну (метоцінія йодиду). Внаслідок анальгетіческого, седативного і вегетостабилизирующего властивостей клонідину підвищується чутливість організму до анестетиків, анксіолітиків, анальгетиків, нейролептиків і миорелаксантам, дози яких зменшують на 1/3 порівняно зі стандартними. Індукцію проводять кетаміном або гексеналом.

Після вилучення плода вводять фентаніл і діазепам (або мідозалам). Фентаніл застосовують повторно через 25-30 хв залежно від травматичності і тривалості операції.

У порівнянні зі стандартною анестезія при кесаревому розтині забезпечує більш стабільні показники гемодинаміки на інтра- та післяопераційному етапах: після відновлення свідомості відсутні больові відчуття, м'язове тремтіння, порушення мікроциркуляції.

Анестезія при кесаревому розтині із застосуванням транексамовой кислоти ідентична вищевикладеним. Крім запропонованого вище варіанту існує ще один варіант застосування транексамовой кислоти - 7-8 мг / кг перед індукцією і в цій же дозі в / в крапельно кожну годину операції. Застосування транексамовой кислоти дозволяє зменшити дози наркотичних анальгетиків, анксіолітиків і міорелаксантів, а значить, і частоту побічних ефектів і ускладнень, супроводжується меншою кровоточивостью і крововтратою (на 20-30%).

При відсутності протипоказань у вагітних з вираженою сімпатікотоніей і важким гестозом при кесаревому розтині показано застосування поєднаної (ендотрахеальної і регіонарної) анестезії при кесаревому розтині, в якій аналгезия і НВТ представлені переважно регионарной методикою, а інші компоненти - ендотрахеальної, що разом називається багатокомпонентної збалансованої на рівні подкомпонентов і шляхів їх введення анестезією.