Екстрений кесарів розтин

Екстрений кесарів розтин проводиться в таких випадках:

1. Безпосередня загроза життю матері або дитини.
2. Патологія матері або плода, яка не становить безпосередньої загрози життю.
3. Необхідність дострокового розродження без патології матері або плода.
4. У час, який зручний як для пацієнта, так і для акушера-гінеколога.

[ 1 ], [ 2 ]

Передопераційна підготовка до екстреного кесаревого розтину

• Проводиться швидкий передопераційний огляд для перевірки на наявність алергії, прийнятих ліків, попередньої анестезії та загального стану здоров'я. Також необхідно уточнити, коли було востаннє вживано їжу або напої.
• Забезпечити внутрішньовенний доступ, якщо він ще не налагоджений. Розпочати регідратацію – швидку інфузію кристалоїдів або колоїду/крові, якщо гіповолемія.
• Премедикація: цитрат натрію 0,3 М 30 мл перорально, якщо планується або ймовірний остеоартрит. За наявності часу можна ввести метоклопрамід 10 мг або ранітидин 50 мг внутрішньовенно.
• Положення на спині з нахилом у лівий бік – підкласти щось під правий або нахилити площину столу. Якщо не очікується затримок з початком анестезії та операції – це положення можна використовувати негайно. Якщо відбувається деяка затримка – краще положення повністю на лівому боці, оскільки в цьому положенні аортокавальне стиснення мінімальне.
• Преоксигенацію слід розпочинати, щойно пацієнт опиниться на операційному столі.

Екстрений кесарів розтин: вибір методу анестезії

• Загальну анестезію можна розпочати швидше, ніж будь-яку іншу анестезію, але вона пов'язана з більшою кількістю можливих ускладнень, що загрожують життю матері, та швидким розвитком депресії плода. Фактори, які необхідно швидко з'ясувати для вибору анестезії, включають: терміновість ситуації (проконсультуйтеся з хірургом), уподобання матері (запитайте у пацієнтки) та специфічні протипоказання та труднощі (короткий анамнез, як згадувалося вище, передопераційне обстеження дихальних шляхів, індекс маси тіла, стан спини, коагуляційний статус). Якщо робиться спроба регіональної анестезії, необхідно визначити часові обмеження перед початком загальної анестезії.
• Підходи до використання вже встановленого епідурального катетера різняться.

Епідуральний катетер, який забезпечує адекватне знеболення під час пологів, у деяких випадках може бути недостатнім для забезпечення безболісної операції. Деякі лікарні зазвичай вводять дозу місцевого анестетика в епідуральний катетер, як тільки прийнято рішення про проведення кесаревого розтину, тоді як інші намагаються провести спинальний розтин, коли це можливо. Альтернативний селективний підхід описано нижче.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Загальна анестезія

• Формально, преоксигенація перед загальною анестезією передбачає вдихання 100% кисню через щільно прилягаючу маску для обличчя протягом 3 хвилин. Додаткові CPAP-сеанси або кілька глибоких вдихів можуть зменшити колапс дихальних шляхів та покращити співвідношення вентиляції/перфузії, а також денітрогенацію та PaO2. Три хвилини вентиляції дихального об'єму забезпечують ефективнішу денітрогенацію, ніж преоксигенація з чотирма вдихами VEP.
• У разі гіповолемії або гіпотензії у матері доцільно викликати анестезію кетаміном або етомідатом, а не тіопенталом.
• У разі фетальної недостатності підтримуйте 100% FiO2 під час пологів, збільште концентрацію інгаляційного анестетика для компенсації нестачі N2O.

Спінальна анестезія

• У найневідкладніших ситуаціях може знадобитися «швидка послідовна спінальна анестезія». Анестезіолог знає положення для спинномозкової пункції, але через випадання або здавлення пуповини іноді необхідно виключити положення сидіння або лежання на боці. Після спинномозкової пункції та введення місцевого анестетика пацієнтку кладуть на спину, нахиляючи її на лівий бік.
• Введення додаткового ліпофільного опіоїду (25 мкг фентанілу або 0,3 мг діаморфіну) може зменшити дискомфорт при певному рівні сенсорної блокади, але очікування надходження цього препарату не повинно бути причиною для затримки початку спінальної анестезії. Слід пам’ятати, що упаковка ампули може бути нестерильною.
• Дана доза призведе до вищого рівня спінальної блокади, якщо її ввести після епідуральної анестезії. Цей ефект тим сильніший, чим більший об'єм (об'ємний ефект) нещодавно введеної дози концентрованого місцевого анестетика (додатковий ефект блокади). Аналогічно, небезпечно високий рівень спінальної блокади, який може вимагати інтубації, частіше зустрічається після епідуральної анестезії (1 на 60 проти 1 на кілька тисяч після лише спінальної анестезії), і вважається, що ризик вищий після нещодавньої епідуральної анестезії. Дози, які слід вводити для спінальної блокади в цій ситуації, є предметом багатьох дискусій: занадто висока доза призведе до високої блокади, занадто низька доза – до недостатньої блокади.

У випадках невідкладності 2 або 3 рівня іноді рекомендується низькодозна комбінована спінально-епідуральна анестезія.

У більш невідкладних ситуаціях загальна думка схиляється до одноразової спінальної ін'єкції зі зменшенням дози місцевого анестетика на 20-40%.

Швидка послідовна спінальна анестезія

• Організуйте залучення додаткового персоналу для моніторингу та катетеризації вени – не починайте введення катетера до хребта, доки внутрішньовенний катетер не буде встановлено та закріплено.
• Під час спроби спінальної анестезії пацієнту необхідно забезпечити преоксигенацію.
• Безконтактна техніка – лише рукавички; хлоргексидин на стерильній серветці; використовуйте упаковку рукавичок як стерильну поверхню.
• Додайте 25 мкг фентанілу до 2,5 мл 0,5% важкого бупівакаїну, якщо дозволяє час; якщо можлива затримка доставки фентанілу, збільште бупівакаїн до 3 мл.
• Локальна інфільтрація не потрібна.
• Тільки одна спроба спинномозкової пункції - друга допустима лише за умови, що корекція гарантує успіх.
• Якщо виникне необхідність розпочати операцію, коли рівень блоку >T10 та знижується – будьте готові перейти на загальну анестезію. Повідомте породіллю.

Епідуральна одноетапна анестезія

• Використані місцеві анестетики: лідокаїн 2%, бупівакаїн 0,5%, їх суміш 50:50, L-бупівакаїн 0,5%, ропівакаїн 0,75%.
• Можливі добавки:
  • адреналін 1:200 000 (100 мкг на 20 мл розчину місцевого анестетика)
  • бікарбонат натрію 8,4% (2 мл на 20 мл лідокаїну або суміш лідокаїну з бупівакаїном, 0,2 мл на 20 мл бупівакаїну);
  • фентаніл 100 мкг.
• Деякі суміші, як було показано, пришвидшують ефект, але слід враховувати час, необхідний для їх приготування.
• У разі невідкладності I ступеня розглянути можливість початку анестезії в пологовій палаті.

Для екстреного кесаревого розтину необхідно мати під рукою наступне:

• крапельниця для швидкого вливання;
• вазопресор;
• постачання кисню та здатність вентилювати легені.

Під час екстреного кесаревого розтину лікар повинен проводити оцінку безпеки кожні 15 секунд:

• Чи голка знаходиться в епідуральному просторі (тобто чи є витік)?
• Чи була спинномозкова пункція невдалою - чи є надмірний руховий блок ± рецидивуюча гіпотензія?
• Препарат вводять внутрішньовенно?
• Чи ефективна блокада – чи необхідні часті повторні ін’єкції ± симптоми токсичності місцевого анестетика?

За необхідності може знадобитися додаткове введення препаратів кожні 2 хвилини.

Стандартний загальний об’єм для додаткового введення становить 20 мл. Зменште до 15 мл, якщо блок високий і щільний, або жінка низького зросту.

Бупівакаїн 0,5%

• Введіть 3 мл (±1 мл для мертвого простору фільтруючого катетера); зачекайте 30 секунд; оцініть зміни блоку (наприклад, відчуття холоду в S1, тильне згинання стопи), які можуть свідчити про спінально-мозкове введення.
• Введіть ще 2 мл; зачекайте 1 хвилину, оцініть симптоми (дивний смак, дзвін у вухах), які можуть свідчити про внутрішньовенне введення.
• Введіть решту.

Лідокаїн 2%

Що стосується бупівакаїну, але:

• Спочатку введіть 2 мл (±1 мл для «мертвого простору» фільтрувального катетера).
• Додайте ще 3 мл.
• Введіть решту.

Під час такої процедури, як екстрений кесарів розтин, лікар повинен залишатися з жінкою та підтримувати зв'язок. Контролюйте артеріальний тиск і пульс. Будьте готові до розвитку високого блоку. Примітка: якщо стався прокол твердої мозкової оболонки або є підозра на нього, додаткові ін'єкції в пологовій палаті робити не можна.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]