Екстрене кесарів розтин

Екстрене кесарів розтин виконують в наступних ситуаціях:

1. Безпосередня загроза життю матері або дитини.
2. Патологія породіллі або плода, що не представляють безпосередньої загрози життю.
3. Необхідність в ранньому пологах без патології породіллі або плода.
4. Під час, що влаштовує і пацієнтку і акушера.

[1], [2],

Передопераційна підготовка до екстреного кесаревого розтину

• Прводіт швидке передопераційне обстеження на предмет наявності алергій, прийнятих препаратів, анестезії в минулому, здоров'я в цілому. Необхідно також уточнити, коли був останній прийом їжі або рідини.
• Забезпечення внутрішньовенного доступу, якщо не встановлено раніше. Почати регидратацию - швидка інфузія кристалоїдів, або колоїду / крові при гіповолемії.
• Премедикація: натрію цитрат 0,3 М 30 мл per os, якщо ОА планується або імовірна. Метоклопрамід 10 мг або ранітидин 50 мг можна ввести внутрішньовенно, якщо є час.
• Положення на спині з нахилом на лівий бік - підкласти щось під правий або нахилити площину столу. Якщо з початком анестезії та операції затримок не очікується - це положення можна застосувати відразу. Якщо ж якась затримка трапилася - положення повністю на лівому боці краще, так як в цьому положенні аортокавальние компресія мінімальна.
• Преоксігенацію почати, як тільки пацієнтка виявиться на операційному столі.

Екстрене кесарів розтин: вибір методу анестезії

• Загальну анестезію можна почати швидше будь-який інший, але вона пов'язана з великою кількістю можливих жизнеугрожающих ускладнень для породіллі і швидким розвитком депресії плоду. Фактори, які необхідно швидко уточнити для обгрунтованого вибору анестезії: ургентної ситуації (з'ясувати у хірурга), перевагу породіллі (розпитати пацієнтку), а також специфічні протипоказання і труднощі (короткий анамнез, як згадувалося вище, передопераційне обстеження дихальних шляхів, індекс маси тіла, спина , стан системи згортання крові). Якщо робиться спроба регионарной анестезії, необхідно визначити ліміт часу, в разі перевищення якого буде розпочато загальна анестезія.
• Підходи до використання вже встановленого епідурального катетера різні.

Епідуральний катетер, що забезпечує адекватну анальгезию пологів, може бути, в деяких випадках, недостатній для безболісної операції. У деяких пологових будинках рутинно вводять дозу місцевого анестетика в епідуральний катетер, як тільки прийнято рішення про кесарів розтин, в інших же, у міру можливості, намагаються виконати спинальную. Альтернативний селективний підхід описаний нижче.

[3], [4], [5], [6], [7]

Загальна анестезія

• Формально преоксігенація перед загальною анестезією включає дихання 100% киснем через щільно пригнаних лицьову маску протягом 3 хв. Додаткові ППД або декількох глибоких вдихів можуть зменшити спадання дихальних шляхів і поліпшити вентиляційно-перфузійні співвідношення, а також денітрогенацію і РаО2. Три хвилини вентиляції дихальним об'ємом забезпечують більш ефективну денітрогенацію, ніж преоксігенація за допомогою 4 вдихів, рівних ЖЕП.
• У разі гіповолемії або гіпотензії у породіллі індукцію анестезії доцільно виконувати кетаміном або етомідата, а не тіопенталом.
• При недостатності плода підтримувати 100% FiО2 розродження, підвищити концентрацію вдихуваного інгаляційного анестетика для компенсації відсутності N20.

Спинальная анестезія

• У найбільш ургентних ситуаціях може знадобитися «швидка послідовна спінальна анестезія». Анестезіологу відомо положення для спінальної пункції, але через випадання або здавлення пуповини іноді положення сидячи або лежачи на боці доводиться виключати. Після спінальної пункції і введення місцевого анестетика, пацієнтку укладають на спину з нахилом на лівий бік.
• Введення додатково ліпофільного опиоида (25 мкг фентанілу або 0,3 мг діаморфіну) може зменшити дискомфорт для певного рівня сенсорного блоку, але очікування доставки цього препарату не повинно бути приводом для затримки початку спінальної анестезії. Слід пам'ятати, що упаковка ампули може бути нестерильного.
• Певна доза забезпечує більш високий рівень спинального блоку, якщо вона введена після епідуральної. Цей ефект тим виражено, чим більше був обсяг (об'ємний ефект) недавно введеної дози концентрованого місцевого анестетика (ефект додаткового блоку). Таким же чином загрозливо високий рівень спинального блоку, який може зажадати інтубації, типовіший після епідурального введення (1 з 60 проти 1 на кілька тисяч після тільки спинального), і цей ризик вважається вище після недавнього епідурального введення. Дози для спинального введення в подібній ситуації є предметом численних суперечок: занадто велика чревата високим блоком, занадто низька - недостатнім.

У випадках ступеня ургентности 2 або 3, іноді рекомендують комбіновану спінальної-епідаральную анестезію з низькими дозами.

У більш ургентних ситуаціях загальна думка схиляється на користь одноразового спинального введення зі зниженням місцевого анестетика дози на 20-40%.

Швидка послідовна спінальна анестезія

• Організувати додатковий персонал для моніторингу і катетеризації вени - не починати спинальне введення, поки не встановлено і не зафіксовано внутрішньовенний катетер.
• У процесі спроби спінальної анестезії пацієнтку необхідно преоксігеніровать.
• Методика «без дотику» - тільки рукавички; хлоргексидин на стерильну серветку; упаковку з-під рукавичок використовувати як стерильну поверхню.
• Додати 25 мкг фентанілу до 2,5 мл 0,5% важкого бупивакаина, якщо є час; якщо можлива затримка в доставці фентанілу - збільшити бупивакаин до 3 мл.
• Місцева інфільтрація не обов'язкова.
• Тільки одна спроба спінальної пункції - друга допустиме лише в тому випадку, якщо корекція гарантує успіх.
• Якщо виникає необхідність почати операцію, коли рівень блоку> Т10 і спадний - бути готовим перейти до загальної анестезії. Інформувати породіллю.

Епідуральна одномоментна анестезія

• Застосовувані місцеві анестетики: лідокаїн 2%, бупівакаїн 0,5%, їх суміш 50:50, L-бупивакаин 0,5%, ропівакаїн 0,75%.
• Можливі добавки:
  • адреналін 1: 200 000 (100 мкг на 20 мл розчину місцевого анестетика)
  • натріюбікарбонат 8,4% (2 мл на 20 мл лідокаїну або суміш лідокаїну з бупівакаїном, 0,2 мл на 20 мл бупівакаїну);
  • фентаніл 100 мкг.
• Показано, що деякі суміші прискорюють ефект, однак слід враховувати час, який потрібен на їх приготування.
• При ургентности 1-го ступеня подумати про початок анестезії в пологовому залі

Екстрене кесарів розтин вимагає, щоб було напоготові:

• крапельниця для швидкої інфузії;
• vazopressor;
• підводка кисню і можливість вентилювати легені.

Під час проведення екстреного кесаревого розтину лікар повинен проводити оцінку ступеня безпеки кожні 15 секунд:

• Чи знаходиться голка в епідуральному чи просторі (тобто чи немає витоку)?
• Чи не вийшла чи пункція спінальної - НЕ надлишковий чи моторний блок ± поворотна гіпотензія?
• Чи не вводиться препарат внутрішньовенно?
• Чи ефективний блок - чи потрібні часті повторні введення ± симптоми токсичної дії місцевого анестетика?

При необхідності можуть знадобиться додаткове введення лікарських засобів кожні 2 хв.

Стандартний загальний обсяг для додаткового введення 20 мл. Зменшити до 15 мл, якщо блок високий і щільний, жінка маленького зросту.

Бупівакаин 0,5%

• Ввести 3 мл (± 1 мл на «мертвий простір» катетера-фільтра); почекати 30 с; оцінити зміни блоку (наприклад, рівень відчуття холоду на S1, тильне згинання стопи), які можуть вказувати на спинальне введення.
• Ввести ще 2 мл; почекати 1 хв, оцінити симптоматику (дивний смак, дзвін у вухах), які можуть вказувати на внутрішньовенне введення.
• Ввести інше.

Лідокаїн 2%

Як для бупівакаїну, але:

• Спочатку ввести 2 мл (± 1 мл на «мертвий простір» катетера-фільтра).
• Ввести ще 3 мл.
• Ввести інше.

Лікар під час проведення такої процедури, як екстрене кесарів розтин повинен залишатися з жінкою і підтримувати спілкування. Мониторировать артеріальний тиск і пульс. Бути готовим до розвитку високого блоку. NB: якщо сталася або є підозра на пункцію ТМО, в пологовому залі додаткові введення робити не можна.

[8], [9], [10]