Гистеросальпингография

Гистеросальпингография - рентгенівське дослідження матки і маткових труб при заповненні їх порожнин контрастними речовинами. Метод використовується в гінекологічній практиці для встановлення прохідності маткових труб, виявлення анатомічних змін стінок порожнини матки. Гистеросальпингография дозволяє виявити ознаки передаються статевим шляхом в області малого тазу. Для проведення гістеросальпінгграфіі використовуються водорозчинні рентгеноконтрастні речовини (веротраст, уротраст, верографін і т. Д.). Ці речовини завдяки своїм особливостям дають більш чітке зображення щілин, лакун, вибухне і ніш в стінці матки, а також контрастують спайки в порожнині малого тазу.

Гістеросальпінгографію для визначення прохідності маткових труб доцільніше проводити в першу фазу менструального циклу па 5-7-й день. Певне значення має гістерографія в діагностиці статевого інфантилізму, аномалії розвитку матки. У нормі співвідношення довжини порожнини до довжини шийного каналу дорівнює 2: 1, при інфантилізмі 1: 2 при різко вираженою складчастості слизової оболонки цервікального каналу.

Проведення глстеросальпінгографіі можливо тільки при відсутності запальних захворювань статевих органів.

При гістероскопії іноді важко оцінити форму і розміри порожнини матки, розміри і локалізацію внутрішньоматкових структур, їх взаємовідносини. Можливі труднощі в діагностиці патологічних структур, що знаходяться назовні від порожнини матки в товщі міометрія, а також при поширених внутрішньоматкових синехії і деяких вадах розвитку матки. У таких випадках цінну додаткову інформацію дає гістерографія.

Протягом багатьох років рентгенологічне дослідження органів малого таза було основним методом діагностики гінекологічної патології. Гистеросальпингография була запропонована в 1909 р Н.М. Неменова, що рекомендував для контрастування внутрішніх статевих органів жінок вводити в порожнину матки розчин Люголя. Rindfleisch в 1910 р вводив в порожнину матки розчин вісмуту. В подальшому були запропоновані масляні і водорозчинні контрастні речовини. Кожне з них має свої переваги і недоліки. Лікар, який проводить дослідження, повинен знати їх властивості, так як від цього залежать технологія дослідження і правильна інтерпретація отриманих знімків. Водорозчинні контрастні речовини проходять через порожнину матки і маткові труби швидше, тому необхідна більша кількість препарату. Дослідження краще проводити під контролем монітора, спостерігаючи за проходженням контрастної речовини під час його введення. При використанні масляних контрастних речовин потрібна невелика кількість препарату, для діагностики перитубарних спайок необхідно відстрочене (через 24 год) дослідження.

Для введення контрастної речовини застосовують різні канюлі, в тому числі з вакуумними ковпачками. У 1988 р Yoder запропонував використовувати балон, вводиться через цервікальниі канал і роздувається за допомогою введення в нього 2 мл стерильного розчину або повітря. Такий зонд дуже зручний при дослідженні з метою уточнення стану маткових труб, але в той же час може бути пропущена якась патологія в області нижнього сегмента матки. Автори книги використовують маткові зонди-маніпулятори фірми «Karl Storz».

Перед проведенням гістеросальпінгографії обов'язково дослідження мазків, взятих з цервікального каналу, на флору. III ступінь чистоти мазків визнана протипоказанням для дослідження.

Для виключення хибнопозитивних результатів (спазм проксимального відділу маткових труб) за 2 год до процедури вводять спазмолітики та седативні препарати.

Час проведення гістеросальпінгографії залежить від мети дослідження, але найчастіше її проводять на 7-8-й день менструального циклу. Для діагностики ІЦН гістерографія проводять перед менструацією, коли розширення нижнього сегмента матки максимально.

Дослідження проводять в обладнаному рентгенівському кабінеті, переважно під моніторним контролем. Пацієнтка перебуває на рентгенівському столі з зігнутими в колінних і тазостегнових суглобах ногами.

Після обробки піхви спиртом шийку матки фіксують кульовими щипцями, в цервікальний канал поміщають канюлю, потім через неї поступово вводять 10-20 мл контрастної речовини. Перед його введенням необхідно видалити бульбашки повітря з канюлі і забезпечити герметичне зіткнення канюлі і шийки матки.

Під контролем монітора спостерігають за проходженням контрастної речовини і заповненням порожнини матки, вибирають найбільш оптимальні моменти для реєстрації на рентгенограмі. Якщо немає можливості візуального контролю за проходженням контрастної речовини, спочатку вводять невелику його кількість (5-10 мл), виробляють рентгенівський знімок, потім здійснюють більш туге заповнення порожнини матки контрастною речовиною (15-20 мл) і знову роблять рентгенограму.

При використанні водорозчинного контрастної речовини бажано фіксувати зображення на рентгенограмі в момент введення, так як при прохідних маткових трубах він швидко виливається з порожнини матки. Рентгенограма в передньо-задній проекції необхідна для визначення точної локалізації дефекту наповнення. Для дослідження цервікального каналу бажано зробити додатковий рентгенівський знімок відразу ж після видалення канюлі. Відстрочену рентгенограму (через 20 хв при використанні водорозчинного контрастної речовини і через добу при застосуванні масляного контрастної речовини) виконують пацієнткам з безпліддям для оцінки розподілу контрасту в малому тазу.

У нормі порожнину матки має трикутну форму і гладкі, рівні краї. Верхня межа (дно матки) може бути овальної, увігнутою або сідлоподібної форми, кути матки - у вигляді гострих кутів. Нормальний нижній сегмент має гладкі, рівні кордону. При наявності в анамнезі кесаревого розтину можливо виявлення осумкованних порожнин або дивертикулів клиноподібної форми в області рубця. При патології цервікального каналу можливі дефекти наповнення, його надмірне розширення, канал може мати зубчастий контур.

При внутрішньоматкової патології на гістерограмме тінь матки буває деформована. Розрізняють прямі і непрямі ознаки змін.

До прямих відносять дефекти наповнення і законтурні тіні, до непрямих - викривлення порожнини матки, її розширення або зменшення в розмірах. Ретельний аналіз цих ознак дозволяє з високою точністю визначити вид патології.

Підслизова міома матки. Гістерографія (метрографія) для діагностики підслизової міоми матки застосовували багато дослідників. За їхніми даними, збіг рентгенологічного та гістологічного діагнозів коливається з частотою від 58 до 85%.

Рентгенологічними ознаками міоми вважають розширення і викривлення тіні матки.

При субмукозних міоматозних вузлах видно дефекти наповнення з чіткими контурами, частіше на широкій основі.

Більшість авторів вказують, що рентгенологічні симптоми при підслизовій міомі непатогномонічни, вони зустрічаються і при інших патологічних процесах в матці: великих поліпах ендометрію, вузловій формі аденоміозу, раку матки. До певної міри діагностичну цінність метрографія знижує неможливість її проведення при тривалих кров'янистих виділеннях. В даний час у зв'язку з високим рівнем і можливостями ультразвукової апаратури, а також широким впровадженням гистероскопии метрографія для діагностики субмукозних вузлів застосовують рідко.

Аденоміоз рентгенологічно представлений законтурний тінями, дрібними кістозними порожнинами. Деякі з них з'єднані з порожниною матки дрібними проходами. Іноді ці порожнини видно у вигляді дрібних гроздьевідних дивертикулів, що закінчуються у контурів матки. Крім того, аденоміоз супроводжується м'язової гіпертрофією і фіброзом, що приводять до ригідності стінки матки, особливо її кутових контурів, тому на знімку вони розширені, а маткові труби випрямлені.

Частота виявлення аденомиоза за допомогою метрографія коливається від 33,14 до 80%. Це обумовлено тим, що рентгенологічно виявляють лише осередки, сполучені з порожниною матки. Утруднена рентгенологічна діагностика вузлової форми аденоміозу; її, за даними Е.Е. Роткин (1967), Т.В. Лопатин (1972), А.І. Волобуєва (1972), спостерігають в 5,3-8% випадків. Вузлова форма аденоміозу має загальні рентгенологічні симптоми з субмукозной міому матки.

Багато фахівців, що займаються проблемою діагностики аденоміозу, відзначили, що і в даний час метрографія - один з важливих методів діагностики аденоміозу в поєднанні з УЗД і гистероскопией.

Поліпи ендометрія. У 60-70-ті роки метрографія широко застосовували для діагностики гіперпластичних процесів ендометрія. Поліпи ендометрія рентгенологічно визначаються у вигляді дефектів наповнення округлої або овальної форми з чіткими контурами; зазвичай порожнину матки при цьому не викривлена і не розширена. Рухливість поліпів можна виявити за допомогою наступних один за одним рентгенограм. Наявність множинних дефектів наповнення різної величини з чіткими контурами характерно для полиповидной гіперплазії ендометрія; при цьому контури матки можуть бути нечіткими за рахунок значної товщини ендометрія.

Рак ендометрія. На рентгенограмах видно дефекти наповнення неоднорідної структури з неправильними контурами.

В даний час завдяки широкому використанню гистероскопии, що дає багато інформації при патологічних процесах ендометрія, метрографія для діагностики гіперпластичних процесів в ендометрії практично не використовують.

Внутрішньоматкові синехії. Рентгенологічна картина залежить від характеру синехий і їх поширеності. Зазвичай вони проявляються у вигляді одиночних або множинних дефектів наповнення, мають неправильну, лакуни-подібну форму і різні розміри. Щільні множинні синехии можуть розділяти порожнину матки на безліч камер різних розмірів, з'єднаних між собою дрібними протоками. Таку патологію матки можна детально виявити при гістероскопії, візуалізуючої тільки перші кілька сантиметрів нижнього сегмента порожнини матки.

За даними гістерографії можна визначити класифікаційну характеристику внутрішньоматкових синехій, вибрати тактику ведення і метод гістероскопічних операції.

Пороки розвитку матки. Велику цінність метрографія представляє в діагностиці вад розвитку матки. На гістерограмме можна чітко визначити розміри (довжину, товщину) і протяжність внутрішньоматкової перегородки; величину і розташування кожного рогу дворогій матки; наявність рудиментарного роги, сполученого з порожниною матки. Необхідно пам'ятати, що при широкій внутріматочноі перегородці можна допустити діагностичну помилку в диференціації з дворогій маткою. Гістероскопія не завжди дає вичерпну інформацію при діагностиці цієї патології.

Для уточнення виду вади розвитку матки перед гистероскопией виробляють метрографія.

Siegler (1967) запропонував гістерографіческіе діагностичні критерії вад розвитку матки.

• У дворогій і подвоєною матці половинки її порожнин мають дугоподібну (опуклу) серединну стінку, а кут між ними зазвичай більше 90 °.
• При внутрішньоматкової перегородці серединні стінки випрямлені (прямі), а кут між ними зазвичай менше 90 °.

За даними J. Burbot (1975), діагностична точність вад розвитку матки при гістероскопії дорівнює 86%, при гістерографії - 50%.

У більш складних ситуаціях можна точно діагностувати вид пороку розвитку матки, доповнюючи гистероскопию лапароскопией.

Рубець на матці. Гістерографія - метод вибору оцінки стану рубця на матці після міомектомії, кесарева розтину і перфорації матки. Неповноцінність рубця визначається у вигляді законтурного мішечкуватого дивертикулу - тіні, відкритої назовні від контуру порожнини матки. Гістероскопія дозволяє визначити лише стан свіжого рубця на матці після кесаревого розтину.

Таким чином, гістероскопія і гістерографія - доповнюють, а не конкуруючі методи діагностики. Гістерографія - додатковий метод дослідження у випадках, коли недостатньо інформаційних гістероскопія. Гістерографія обов'язкове при безплідді і оцінці стану рубця на матці. При внутрішньоматкових синехії додатково проводять гістерографія, коли неможливо повністю оглянути порожнину матки при гістероскопії. Безпліддя в поєднанні з внутрішньоматковими синехії також вважають показанням до проведення гістерографії. Якщо при гістероскопії виявляють або підозрюють аденоміоз, для уточнення діагнозу бажано провести метрографія. Підозра на порок розвитку матки також вимагає проведення гістерографії.

[1], [2], [3], [4], [5],