Оперативна гістероскопія

Після визначення характеру внутрішньоматкової патології за допомогою візуального огляду, діагностична гістероскопія може бути негайно перенесена на хірургічне втручання або ж операція може бути проведена після попередньої підготовки пацієнтки (тактика залежить від характеру виявленої патології та виду передбачуваної операції). Рівень сучасного ендоскопічного обладнання та можливості гістероскопії сьогодні дозволяють говорити про особливий розділ оперативної гінекології – внутрішньоматкову хірургію. Деякі види гістероскопічних операцій замінюють лапаротомію, а іноді й гістеректомію, що має велике значення для жінок репродуктивного віку та літніх пацієнток з тяжкою соматичною патологією, коли серйозні хірургічні втручання становлять ризик для життя.

Гістероскопічні операції умовно поділяються на прості та складні. Прості операції не потребують спеціальної тривалої підготовки, можуть виконуватися під час діагностичної гістероскопії, не потребують лапароскопічного контролю, можуть виконуватися амбулаторно за наявності одноденного стаціонару. Прості гістероскопічні операції проводяться спеціально під контролем гістероскопа. Вони не завжди потребують складного обладнання; частіше використовується операційний гістероскоп та допоміжні інструменти.

До простих операцій належать видалення дрібних поліпів, розділення тонких спайок, видалення вільно розташованої в порожнині матки внутрішньоматкової спіралі, дрібних субмукозних міоматозних вузлів на ніжці та тонкої внутрішньоматкової перегородки, стерилізація маткових труб, видалення гіперпластичної слизової оболонки матки, залишків плацентарної тканини та плодового яйця.

Всі інші операції [видалення великих парієтальних фіброзних поліпів ендометрію, розсічення щільних фіброзних та фіброзно-м'язових спайок, розсічення широкої внутрішньоматкової перегородки, міомектомія, резекція (абляція) ендометрію, видалення сторонніх тіл, що впроваджуються в стінку матки, фаллопоскопія] є складними гістероскопічними операціями. Вони виконуються в умовах стаціонару досвідченими ендоскопістами. Деякі з цих операцій вимагають попередньої гормональної підготовки та лапароскопічного контролю.

Якщо немає потреби в попередній гормональній підготовці, всі гістероскопічні операції найкраще проводити на ранній проліферативній фазі. Після гормональної терапії терміни операції залежать від використовуваного препарату:

• при використанні агоністів ГнРГ хірургічне втручання слід проводити через 4-6 тижнів після останньої ін'єкції;
• Після використання антигонадотропних препаратів або гестагенів хірургічне втручання проводиться одразу після завершення лікування.

Існують такі методи оперативної гістероскопії:

1. Механічна хірургія.
2. Електрохірургія.
3. Лазерна хірургія.

Рідинна гістероскопія зазвичай використовується для внутрішньоматкових хірургічних процедур. Більшість хірургів вважають, що рідина забезпечує хороший огляд, що полегшує операцію. Тільки Галліант воліє використовувати CO2 _для розширення порожнини матки під час лазерної хірургії.

Під час виконання операцій за допомогою механічних інструментів зазвичай використовуються прості рідини: фізіологічний розчин, розчин Гартмана, розчин Рінгера тощо. Це доступні та недорогі середовища.

В електрохірургії використовуються неелектролітні рідини, що не проводять електричний струм; перевага надається низькомолекулярним розчинам: 15% гліцин, 5% глюкоза, 3% сорбітол, реополіглюкін, поліглюкін.

При використанні лазера використовуються прості фізіологічні рідини: фізіологічний розчин, розчин Гартмана тощо.

Використання всіх рідких середовищ вимагає обережності, оскільки їх значне всмоктування в судинне русло може призвести до синдрому перевантаження рідиною судинного русла.

Таким чином, якщо значна кількість гліцину потрапляє в судинне русло, можливі такі ускладнення:

1. Перевантаження рідиною, що призводить до набряку легень.
2. Гіпонатріємія з гіпокаліємією та їх наслідки – серцева аритмія та набряк мозку.
3. Гліцин метаболізується в організмі до аміаку, який є високотоксичним і може призвести до порушення свідомості, коми та навіть смерті.

Щоб уникнути цих серйозних ускладнень, необхідно ретельно стежити за балансом введеної та виділеної рідини. Якщо дефіцит рідини становить 1500 мл, операцію краще припинити.

Деякі автори надають перевагу використанню 5% глюкози та 3% сорбітолу. Ці розчини можуть спричинити ті ж ускладнення, що й гліцин, якщо вони значно абсорбуються (перевантаження рідиною, гіпонатріємія, гіпокаліємія), але їхні метаболіти не містять аміаку.

При використанні простих сольових розчинів також може розвинутися синдром перевантаження судин (перевантаження рідиною).

Для запобігання цим ускладненням також необхідно контролювати внутрішньоматковий тиск. Рідина повинна подаватись у порожнину матки під мінімальним тиском, забезпечуючи достатню видимість (зазвичай 40-100 мм рт. ст., в середньому 75 мм рт. ст.). Для полегшення контролю тиску в порожнині матки та балансу рідини краще використовувати ендомат.

При забезпеченні безпеки з точки зору як перевантаження рідиною, так і кровотечі, найважливішою умовою є обмеження глибини пошкодження міометрія. Якщо міометрій проникне занадто глибоко, може бути пошкоджена судина великого діаметра.

Принципи електро- та лазерної хірургії

Використання електрохірургії в гістероскопії датується 1970-ми роками, коли для стерилізації застосовували каутеризацію маткових труб. У гістероскопії високочастотна електрохірургія забезпечує гемостаз та диссекцію тканин одночасно. Перше повідомлення про електрокоагуляцію в гістероскопії з'явилося в 1976 році, коли Нойвірт та Амін використали модифікований урологічний резектоскоп для видалення субмукозного міоматозного вузла.

Принципи електро- та лазерної хірургії

Види електрохірургії

Розрізняють монополярну та біполярну електрохірургію. При монополярній електрохірургії все тіло пацієнта є провідником. Електричний струм проходить через нього від електрода хірурга до електрода пацієнта. Раніше їх називали відповідно активним та пасивним (зворотним) електродами. Однак ми маємо справу зі змінним струмом, де немає постійного руху заряджених частинок від одного полюса до іншого, а відбуваються їх швидкі коливання. Електроди хірурга та пацієнта відрізняються розмірами, площею контакту з тканинами та відносною провідністю. Крім того, сам термін «пасивний електрод» викликає недостатню увагу лікарів до цієї пластини, що може стати джерелом серйозних ускладнень.

Види електрохірургії

Передопераційна підготовка до хірургічної гістероскопії та знеболення

Передопераційна підготовка до хірургічної гістероскопії нічим не відрізняється від такої до діагностичної гістероскопії. Під час обстеження пацієнтки та підготовки до складної гістероскопічної операції важливо пам'ятати, що будь-яка операція може закінчитися лапароскопією або лапаротомією.

Незалежно від складності та тривалості операції (навіть для найкоротших маніпуляцій), необхідно мати повністю обладнану операційну, щоб своєчасно розпізнати та розпочати лікування можливих хірургічних або анестезіологічних ускладнень.

Підготовка до хірургічної гістероскопії та знеболення

Методика проведення гістероскопічних операцій

Цільова біопсія ендометрію. Зазвичай проводиться під час діагностичної гістероскопії. Після ретельного огляду порожнини матки через операційний канал корпусу гістероскопа вводять біопсійні щипці та під візуальним контролем проводять цільову біопсію шматочків ендометрію, які потім направляють на гістологічне дослідження. У направленні до гістолога необхідно вказати день менструально-оваріального циклу (якщо цикл збережений), чи проводилося лікування гормональними препаратами і якими, коли лікування було завершено, наявність проліферативних процесів в ендометрії в анамнезі.

Методика проведення гістероскопічних операцій

Резекція (абляція) ендометрію

Маткові кровотечі (менорагія та метрорагія), що рецидивують та призводять до анемії, часто є показанням до гістеректомії. Гормональна терапія не завжди має позитивний ефект, а деяким жінкам вона протипоказана. Протягом багатьох років дослідники шукали різні методи лікування маткових кровотеч, щоб уникнути гістеректомії. Абляцію ендометрію вперше запропонував Барденхойер у 1937 році. Її суть полягає у видаленні всієї товщини ендометрію та поверхневої частини міометрія. Протягом багатьох років пропонувалися різні підходи для досягнення цієї мети. Спочатку розроблялися хімічні та фізичні методи. Так, Ронгі у 1947 році повідомив про введення радію в порожнину матки. Дрегмюллер та ін. у 1971 році застосували кріодеструкцію для руйнування ендометрію. Ця ідея пізніше була розвинена та вдосконалена в роботах В.Н. Запорожана та ін. (1982, 1996) та інших. Шенкер та Полішук (1973) вводили хімічні речовини в порожнину матки, щоб зруйнувати ендометрій та спричинити закриття порожнини матки. Були зроблені спроби ввести гарячу воду в порожнину матки, але цей метод не використовувався через термічні ускладнення.

Резекція (абляція) ендометрію

Гістероскопічна міомектомія при субмукозній фіброміомі матки

Гістероскопічний доступ наразі вважається оптимальним для видалення субмукозних міоматозних вузлів. Ця операція служить альтернативою лапаротомії з мінімальною інвазивністю та кращими результатами.

Гістероскопічна міомектомія при субмукозній фіброміомі матки

Гістероскопічне розсічення внутрішньоматкових спайок

Методом вибору для лікування внутрішньоматкових спайок є їх розтин за допомогою гістероскопа під безпосереднім візуальним контролем.

Після встановлення діагнозу, визначення типу внутрішньоматкових спайок та ступеня оклюзії порожнини матки необхідно провести лікування. Метою лікування є відновлення нормального менструального циклу та фертильності. Основним методом лікування є хірургічне розсічення внутрішньоматкових спайок без пошкодження навколишнього ендометрію. Це найкраще робити під візуальним контролем при великому збільшенні – під час гістероскопії.

Гістероскопічне розсічення внутрішньоматкових спайок

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]