Оперативна гістероскопія

Після визначення характеру внутрішньоматкової патології за допомогою візуального огляду від діагностичної гістероскопії можна відразу перейти до оперативної або провести операцію після попередньої підготовки хворий (тактика залежить від характеру виявленої патології та виду передбачуваної операції). Рівень сучасного ендоскопічного обладнання та можливості гистероскопии на сьогоднішній день дозволяють говорити про особливе розділі оперативної гінекології - внутрішньоматкової хірургії. Деякі види гістероскопічних операцій замінюють лапаротомию, а іноді і гістеректомію, що має велике значення для жінок репродуктивного віку і пацієнток похилого віку з важкою соматичною патологією, коли серйозні оперативні втручання представляють ризик для життя.

Гістероскопічні операції умовно поділяють на прості і складні. Прості операції не вимагають спеціальної тривалої підготовки, можуть бути виконані під час діагностичної гістероскопії, не вимагають лапароскопічного контролю, можуть бути проведені амбулаторно при наявності стаціонару одного дня. Прості гістероскопічні операції проводять прицільно під контролем гистероскопа. Для них не завжди потрібна складна апаратура, частіше використовують операційний гістероскоп і допоміжний інструментарій.

Прості операції включають видалення невеликих поліпів, поділ тонких синехий, видалення вільно знаходиться в порожнині матки ВМК, невеликих субмукозних міоматозних вузлів на ніжці і тонкої внутрішньоматкової перегородки, трубну стерилізацію, видалення гиперплазированной слизової оболонки матки, залишків плацентарної тканини і плодового яйця.

Всі інші операції [видалення великих пристінкових фіброзних поліпів ендометрію, розсічення щільних фіброзних і фіброзно-м'язових синехій, розсічення широкої внутрішньоматкової перегородки, міомектомія, резекція (абляція) ендометрію, видалення сторонніх тіл, що впровадили в стінку матки, фаллопоскопія] відносяться до складних гістероскопічних операцій. Їх проводять в стаціонарі досвідчені ендоскопісти. Частина цих операцій вимагає попередньої гормональної підготовки та лапароскопічного контролю.

Якщо немає необхідності в попередній гормональної підготовки, все гістероскопічні операції краще проводити під час ранньої фази проліферації. Після гормональної терапії час проведення операції залежить від застосованих препарату:

• при застосуванні агоністів ГнРГ операцію слід проводити через 4-6 тижнів після останньої ін'єкції;
• після використання антигонадотропні препаратів або гестагенів оперують відразу ж після закінчення лікування.

Існують наступні методики оперативної гістероскопії:

1. Механічна хірургія.
2. Електрохірургія.
3. Лазерна хірургія.

Для проведення внутрішньоматкових хірургічних втручань зазвичай використовують рідинну гістероскопію. Більшість хірургів вважають, що рідина забезпечує якісний огляд, що полегшує проведення операції. Тільки Galliant воліє використовувати С0 ₂ для розширення порожнини матки при лазерної хірургії.

При операціях із застосуванням механічних інструментів зазвичай використовують прості рідини: фізіологічний розчин, розчини Гартмана, Рінгера та ін. Це доступні і дешеві середовища.

У електрохірургії використовують неелектролітние рідини, що не проводять електричний струм, перевагу віддають низькомолекулярних розчинів: 15% гліцину, 5% глюкози, 3% сорбітол, реополіглюкіну, поліглюкіну.

При використанні лазера застосовують прості фізіологічні рідини: фізіологічний розчин, розчин Гартмана і ін.

Використання всіх рідких середовищ вимагає обережності, так як при їх значній абсорбції в судинне русло може виникнути синдром рідинної перевантаження судинного русла.

Так, якщо значна кількість гліцину надходить в судинне русло, можливі наступні ускладнення:

1. Рідинна перевантаження, що призводить до набряку легенів.
2. Гипонатриемия з гіпокаліємією і їх наслідки - порушення серцевого ритму і набряк головного мозку.
3. Гліцин метаболізується в організмі до аміаку, який дуже токсичний і може привести до порушення свідомості, коми та навіть смерті.

Щоб уникнути цих грізних ускладнень необхідно ретельно контролювати баланс введеної та виділеної рідини. Якщо дефіцит рідини становить 1500 мл, операцію краще припинити.

Деякі автори вважають за краще використовувати 5% глюкозу і 3% сорбітол. Ці розчини можуть викликати ті ж ускладнення, що і гліцин, при їх значній абсорбції (рідинна перевантаження, гіпонатріємія, гіпокаліємія), але в число їх метаболітів не входить аміак.

При застосуванні простих фізіологічних розчинів також може розвинутися синдром перевантаження судинного русла (рідинна перевантаження).

Для запобігання цих ускладнень необхідно також стежити за внутрішньоматковим тиском. Рідина треба подавати в порожнину матки під мінімальним тиском, що забезпечує адекватний огляд (зазвичай 40-100 мм рт.ст., в середньому 75 мм рт.ст.). Для полегшення контролю за тиском в порожнині матки і балансом рідини краще користуватися ендоматом.

При забезпеченні безпеки в плані як рідинної перевантаження, так і кровотечі найголовніша умова - обмеження глибини пошкодження міометрія. При занадто глибокому впровадженні в міометрій можна пошкодити посудину великого діаметру.

Принципи електро- і лазерної хірургії

Використання електрохірургії в гістероскопії почалося ще в 70-і роки, коли застосовували трубну каутеризацію з метою стерилізації. У гистероскопии високочастотна електрохірургія забезпечує гемостаз і розсічення тканин одночасно. Перше повідомлення про електрокоагуляції при гістероскопії з'явилося в 1976 р, коли Neuwirth і Amin використовували модифікований урологічний резектоскоп для видалення субмукозного міоматозного вузла.

 Принципи електро- і лазерної хірургії

 види електрохірургії

Розрізняють монополярну і біполярну електрохірургія. При монополярной електрохірургії все тіло пацієнта представляє провідник. Електричний струм проходить через нього від електрода хірурга до електрода пацієнта. Раніше їх називали активним і пасивним (поворотним) електродами відповідно. Однак ми маємо справу зі змінним струмом, де немає постійного руху заряджених частинок від одного полюса до іншого, а відбуваються їх швидкі коливання. Електроди хірурга і пацієнта розрізняються між собою за розміром, площі дотику з тканинами і відносної провідності. Крім того, сам термін «пасивний електрод» обумовлює недостатня увага медиків до цієї пластині, здатної стати джерелом серйозних ускладнень.

 види електрохірургії 

Передопераційна підготовка до оперативної гістероскопії і знеболювання

Передопераційна підготовка до оперативної гістероскопії не відрізняється від такої при діагностичної гістероскопії. При обстеженні пацієнтки та підготовці до складної гістероскопічних операції необхідно пам'ятати про те, що будь-яка операція може закінчитися лапароскопией або лапаротомією.

Незалежно від складності та тривалості операції (навіть для самих коротких маніпуляцій) необхідно мати повністю обладнану операційну, щоб вчасно розпізнати і почати лікування можливих хірургічних або анестезіологічних ускладнень.

 Підготовка до оперативної гістероскопії і знеболювання 

Методика проведення гістероскопічних операцій

Прицільна біопсія ендометрію. Зазвичай її проводять при діагностичної гістероскопії. Після ретельного огляду порожнини матки через операційний канал корпусу гистероскопа вводять біопсійного щипці і під контролем зору виробляють прицільну біопсію шматочків ендометрія, що спрямовуються потім на гістологічне дослідження. У напрямку до гістологу необхідно вказати день менструального-оваріального циклу (при збереженому циклі), чи проводилося лікування гормональними препаратами та якими, коли закінчено лікування, наявність в анамнезі проліферативних процесів в ендометрії.

 Методика проведення гістероскопічних операцій 

Резекція (абляція) ендометрію

Маткові кровотечі (менорагії і метрорагії), рецидивуючі і призводять до анемії, часто бувають показанням до видалення матки. Гормональна терапія не завжди дає позитивний ефект, а деяким жінкам вона протипоказана. Протягом багатьох років дослідники шукали різні методи лікування маткових кровотеч, щоб уникнути гістеректомії. Вперше аблация ендометрія була запропонована Bardenheuer в 1937 р Її сутність полягає у видаленні всієї товщі ендометрія і поверхневої частини міометрія. Для досягнення цього в різні роки пропонували різні походи. Спочатку були розроблені хімічні і фізичні методи. Так, Rongy в 1947 р доповів про введення радію в порожнину матки. Droegmuller і співавт. В 1971 р використовували для руйнування ендометрію криодеструкцию. Надалі ця ідея отримала розвиток і вдосконалення в роботах В.М. Запорожана і співавт. (1982, 1996) і ін. Shenker і Polishuk (1973) вводили хімічні речовини в порожнину матки з метою руйнування ендометрію і заращения порожнини матки. Були зроблені спроби введення гарячої води в порожнину матки, але ця методика не отримала застосування через термічних ускладнень.

 Резекція (абляція) ендометрію 

Гістероскопічна міомектомія при субмукозной міомі матки

Гістероскопічного доступ в даний час вважають оптимальним для видалення субмукозних міоматозних вузлів. Ця операція служить альтернативою ла-паротоміі з мінімальним інвазивним впливом і кращими результатами.

 Гістероскопічна міомектомія при субмукозной міомі матки 

Гістероскопічні розсічення внутрішньоматкових синехій

Метод вибору лікування внутрішньоматкових синехій - їх розсічення гістероскопом під прямим візуальним контролем.

Після встановлення діагнозу, визначення типу внутрішньоматкових синехій і ступеню оклюзії порожнини матки необхідно провести лікування. Мета лікування - відновлення нормального менструального циклу і фертильності. Основний метод лікування - хірургічне розсічення внутрішньоматкових синехій без травмування навколишнього ендометрію. Кращого за все це робити під контролем зору при великому збільшенні - при гістероскопії.

 Гістероскопічні розсічення внутрішньоматкових синехій

[1], [2], [3], [4]