^

Здоров'я

Медичний експерт статті

Акушер-гінеколог, репродуктолог
A
A
A

Методика проведення гістероскопічних операцій

 
Олексій Кривенко, Медичний рецензент
Останній перегляд: 06.07.2025
 
Fact-checked
х

Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.

У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.

Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.

Методика проведення гістероскопічних операцій

Цільова біопсія ендометрію. Зазвичай проводиться під час діагностичної гістероскопії. Після ретельного огляду порожнини матки через операційний канал корпусу гістероскопа вводять біопсійні щипці та під візуальним контролем проводять цільову біопсію шматочків ендометрію, які потім направляють на гістологічне дослідження. У направленні до гістолога необхідно вказати день менструально-оваріального циклу (якщо цикл збережений), чи проводилося лікування гормональними препаратами і якими, коли лікування було завершено, наявність проліферативних процесів в ендометрії в анамнезі.

Видалення невеликих поліпів ендометрію є найпоширенішою операцією. Поодинокі поліпи на ніжці видаляються за допомогою щипців або ножиць, що вводяться через хірургічний канал гістероскопа. Під візуальним контролем щипці підводяться до ніжки поліпа та відсікаються. Після видалення поліпа необхідно провести контрольну гістероскопію, щоб переконатися, що ніжка поліпа повністю видалена.

Важче видалити поліпи, розташовані в області гирл маткових труб, куди не завжди зручно підносити інструменти. Для видалення поліпів також можна використовувати петлю резектоскопа або лазерний світловод, які січуть ніжку поліпа. Резектоскоп або лазер необхідні для парієтальних та щільних фіброзних поліпів, оскільки їх важко видалити механічними інструментами.

Видалення дрібних (до 2 см) міоматозних вузлів на ніжці зазвичай проводиться під час діагностичної гістероскопії. Після виявлення міоматозного вузла, визначення його розташування та розміру, через хірургічний канал гістероскопа можна ввести ножиці та відрізати ніжку вузла, якщо вона мала. Якщо ніжка щільніша та товстіша, вводиться резектор, резектоскоп або лазерний світловод, під візуальним контролем видаляється ніжка. Потім вузол видаляють за допомогою абортивних щипців. Після цього проводять контрольну гістероскопію, оглядають ложе видаленого вузла, кровотечі немає.

Розсічення ніжних внутрішньоматкових спайок проводиться або кінчиком гістероскопа, або ножицями, що вводяться через хірургічний канал гістероскопа. Спайки поступово розсікають на глибину 1-2 мм, потім досліджують решту частини; таким чином поступово розсікають усі спайки. Після розсічення ніжних спайок немає потреби у введенні внутрішньоматкової спіралі або призначенні гормональної терапії.

Розсічення тонкої внутрішньоматкової перегородки невеликого розміру виконується ножицями, введеними через хірургічний канал гістероскопа, під візуальним контролем. Перегородку поступово розсікають до утворення єдиної порожнини.

Видалення ВМС, що вільно розташована в порожнині матки, є досить простою операцією. Після визначення місця розташування ВМС, через хірургічний канал гістероскопа вводять захоплюючі щипці, ВМС фіксують і видаляють разом з гістероскопом з порожнини матки. Видалити ВМС можна кюреткою або гачком загальноприйнятим методом, але ці маніпуляції небезпечні та травматичні.

Видалення гіперпластичної слизової оболонки матки. Відразу після виявлення патології гіперпластичну слизову оболонку матки видаляють кюреткою, потім проводять контроль (часто неодноразово) на предмет повного видалення патологічного вогнища.

Видалення залишків плацентарної тканини та плодового яйця зазвичай проводиться кюреткою або абортивними щипцями з обов'язковим візуальним контролем. Важливо зазначити, що майже завжди (особливо коли залишки плодового яйця тривалий час залишаються в матці) плацентарна тканина щільно прилягає до стінки матки, через що її важко видалити. У цих ситуаціях використовуються допоміжні інструменти (щипці), що вводяться через хірургічний канал гістероскопа.

Складні хірургічні втручання вимагають обов'язкової госпіталізації пацієнтки. Для успішного проведення складних гістероскопічних операцій необхідно використовувати відеомонітор, інтенсивне джерело світла та ендомат, оскільки точність та правильність хірургічного втручання пов'язані з чіткістю та чистотою зображення. Такі операції повинен проводити досвідчений ендоскопіст. При видаленні субмукозних вузлів II типу, розтині товстої внутрішньоматкової перегородки, розтині внутрішньоматкових спайок II ступеня та вище, видаленні внутрішньоматкової спіралі (її фрагментів) або кісткових залишків, що проникли в стінку матки, коли існує ризик перфорації матки, здійснюється лапароскопічний контроль ходу операції.

Гістероскопічна метропластика

З усіх гінекологічних операцій, що проводяться на матці, гістероскопічна метропластика (хірургічне розсічення внутрішньоматкової перегородки) є найпоширенішим хірургічним втручанням з моменту появи оперативної гістероскопії. У минулому ця операція вимагала гістеротомії шляхом лапаротомії. Впровадження ендоскопії дозволило виконувати цю операцію трансцервікально через ендоскоп, що усунуло необхідність розсічення матки.

Перше повідомлення про сліпе розсічення внутрішньоматкової перегородки трансцервікальним доступом з'явилося в 1884 році (Руге). Але незабаром, через велику кількість ускладнень, цей доступ був замінений більш кращим прямим доступом - гістеротомією шляхом лапаротомії. Відомо кілька модифікацій цих операцій.

Недоліки цих методів

  • необхідні лапаротомія та дисекцыя матки;
  • тривалий післяопераційний період;
  • У багатьох жінок після цих операцій розвиваються спайки в малому тазу, що призводить до вторинного безпліддя; якщо вагітність настає, показано хірургічне розродження (кесарів розтин). Про можливість видалення внутрішньоматкової перегородки під гістероскопічним контролем вперше повідомив Едстром у 1970 році. Перегородку поступово розсікали ножицями; цей метод виявився найпростішим і доступним. Він використовується й сьогодні з хорошими результатами при перегородках невеликої товщини з поганим кровопостачанням. Переваги використання ножиць: простота; швидкість; доступність; дешевизна;
  • немає потреби в спеціальних інструментах та рідинах, отже, можна уникнути ускладнень, пов'язаних з електро- та лазерною хірургією. Перегородка розсікається поступово по середній лінії, і коли досягається дно матки, виникає кровотеча, що служить сигналом до припинення операції.

У разі широких перегородок краще використовувати гістерорезектоскоп з ножем, грабельним електродом або петлею. Переваги методу: електрохірургічна коагуляція запобігає кровотечі; операція проводиться з хорошою видимістю, оскільки частинки тканин і кров постійно видаляються з порожнини матки. Таку операцію найкраще проводити під ультразвуковим та лапароскопічним контролем.

Недоліки електрохірургічної операції

  • використання спеціальних рідин;
  • можливість перевантаження судинного русла рідиною та інші ускладнення, пов'язані з електрохірургією.

У разі повної перегородки в порожнині матки багато авторів рекомендують зберігати шийкову частину перегородки для запобігання вторинній істміко-цервікальній недостатності. У цьому випадку розсічення перегородки починають на рівні внутрішнього зіву. Для успішного проведення цієї операції в одну порожнину вводять катетер Фолея та розкачують його, а в другу порожнину вводять операційний гістероскоп і розсічення перегородки починають на рівні внутрішнього зіву, поступово просуваючись до дна матки. Операцію вважають завершеною, якщо утворюється нормальна порожнина.

Також можливо використовувати лазер (неодимовий-YAG).

Переваги методу

  1. відсутність кровотечі;
  2. можна різати точніше;
  3. Можливе використання розчинів електролітів для розширення порожнини матки (фізіологічний розчин).

Недоліки методу

  1. висока вартість обладнання;
  2. необхідність використання спеціальних захисних окулярів;
  3. можливість пошкодження нормального ендометрію поблизу перегородки.

Доцільно проводити дисекцію перегородки будь-яким із цих методів на ранній фазі проліферації. Для покращення умов для операції показана передопераційна гормональна підготовка, особливо у випадку повної перегородки. Лікування аналогами ГнРГ або дановалом по 600-800 мг щодня проводиться протягом 6-8 тижнів.

Таким чином, гістероскопічна резекція внутрішньоматкової перегородки є методом вибору. Ця операція повністю замінює трансабдомінальну метропластику. Гістероскопічна дисекція внутрішньоматкової перегородки є більш щадною та менш травматичною операцією, що значно скорочує післяопераційний період, яка має більш гладкий перебіг. Завдяки відсутності рубця на матці після такої операції пологи можуть здійснюватися через природні родові шляхи. За даними різних авторів, частота нормальних пологів після гістероскопічної дисекції внутрішньоматкової перегородки становить 70-85%.

Метод видалення великих поліпів ендометрію

При використанні механічного методу видалення великих поліпів ендометрію необхідне додаткове розширення цервікального каналу розширювачами Гегара до № 12-13. Потім поліп фіксують абортивними щипцями та видаляють шляхом відкручування, контролюючи процес за допомогою гістероскопії, часто багаторазово (до повного видалення поліпа). Ніжку поліпа іноді важко видалити цим методом (якщо поліп фіброзний). У таких випадках необхідно додатково висікти ніжку поліпа ножицями або щипцями, проведеними через хірургічний канал гістероскопа. Якщо під час першого огляду ніжку поліпа можна легко ідентифікувати, а ендоскопіст має резектоскоп і вміє ним користуватися, краще одразу відрізати її петлею резектоскопа.

Механічний метод видалення поліпів ендометрію простий і не вимагає складного обладнання. Тривалість операції зазвичай становить 5-10 хвилин.

Видалення внутрішньоматкової контрацепції та її фрагментів

Якщо є підозра на перфорацію стінки матки внутрішньоматковою спіраллю, проводиться комбіноване обстеження: гістероскопія з лапароскопією.

Спочатку проводиться лапароскопія, ретельно оглядаючи стінки матки та параметрий. Подальші маніпуляції залежать від місця розташування внутрішньоматкової спіралі. Якщо внутрішньоматкова спіраль частково розташована в черевній порожнині, її видаляють за допомогою лапароскопа.

Якщо перфорації порожнини матки немає, після лапароскопії проводиться гістероскопія, ретельно оглядаються всі ділянки порожнини матки, приділяючи особливу увагу ділянці трубних кутів. Якщо виявлено ВМС (або її фрагменти), що закріпилася в стінці матки, її захоплюють затискними щипцями та обережно видаляють з порожнини матки разом з гістероскопом. Весь цей час хід операції контролюється з черевної порожнини за допомогою лапароскопа. Після завершення операції стінку матки оглядають лапароскопом для підтвердження її цілісності та відсмоктують рідину, що потрапила в черевну порожнину під час гістероскопії.

Бувають ситуації, коли дані УЗД виявляють фрагменти внутрішньоматкової оболонки в товщі міометрія, але гістероскопія та лапароскопія їх не виявляють. У такій ситуації немає потреби намагатися витягти ці фрагменти з товщі стінки. Їх необхідно залишити в товщі міометрія, про що жінку необхідно попередити та спостерігати.

Великий досвід спостереження авторів книги за такими пацієнтками показав, що ВМС у товщі міометрія поводиться як індиферентне чужорідне тіло, без подальших ускладнень.

Гістероскопічна стерилізація

Гістероскопічна стерилізація вперше була запропонована понад 20 років тому, але ідея поки що не знайшла широкого застосування. Очевидно, це пов'язано з тим, що жоден з існуючих на сьогодні методів гістероскопічної стерилізації не відповідає вимогам ідеального методу контрацепції, який має мінімальну інвазивність, низьку вартість, можливу зворотність, високий відсоток ефективності та мінімум ускладнень. Незважаючи на значний прогрес у гістероскопічній хірургії за останнє десятиліття, проблема гістероскопічної стерилізації досі залишається повністю невирішеною.

Існуючі методи гістероскопічної стерилізації поділяються на дві основні категорії: деструктивні та оклюзійні.

Деструктивні операції наразі практично не проводяться через низьку ефективність (57-80%) та можливі серйозні ускладнення, включаючи перфорацію матки та опікові травми кишечника. До деструктивних методів належать введення склерозуючих речовин, різних медичних клеїв у просвіт маткової труби, електрокоагуляція та кріодеструкція істмічного відділу маткової труби.

Для досягнення достатнього ефекту склерозуючі засоби доводилося вводити кілька разів, але навіть попри це, його відсоток залишався низьким, через що багато лікарів відмовилися від цього методу. Крім того, досі не вирішено питання можливих токсичних ускладнень цих хімічних речовин, що вводяться кілька разів для досягнення 80-87% ефективності. Також немає чітких даних про дію цих речовин при їх потраплянні в черевну порожнину через маткові труби.

Медичні клеї (метилціаноакрилат) кращі, оскільки вони швидко полімеризуються, досягаючи гирла маткової труби, що запобігає її витіканню через маткові труби в черевну порожнину. Також не потрібно багаторазових ін'єкцій препарату.

Руйнівні речовини вводяться в гирло маткової труби через спеціальний катетер, проведений через хірургічний канал гістероскопа. У місці розташування руйнівної речовини в слизовій оболонці маткової труби спочатку виникає запальний процес, який потім змінюється некрозом і незворотним фіброзом.

В останні роки ці катетери були значно вдосконалені завдяки їх використанню для катетеризації фаллопієвих труб у репродуктивних технологіях.

Електрохірургічне руйнування істмічного відділу маткових труб проводиться спеціальним електродом, що вводиться через хірургічний канал гістероскопа. Виникають труднощі з визначенням сили струму та тривалості впливу, оскільки маніпуляція проводиться в місці, де товщина міометрія мінімальна. У перших дослідженнях ефективність цього методу становила 80%. Водночас відзначався високий відсоток невдач (до 35), а також серйозні ускладнення, включаючи опіки кишечника та трубну вагітність в істмічному відділі труби.

Кріодеструкція також використовувалася для стерилізації маткових труб з такою ж ефективністю, як і електрохірургічна деструкція. У місці дії виникає коагуляційний некроз з відповідними біохімічними та біофізичними змінами. Віддалені результати показали відсутність регенерації епітелію в місці дії та обструкцію без реканалізації.

Існують поодинокі дослідження щодо використання Nd-YAG лазера для коагуляції області гирл фаллопієвих труб.

Таким чином, ефективність використання методів з використанням різних видів енергії залежить від кількості енергії, що доставляється до місця дії. При недостатній енергії руйнування неадекватне, а при значній кількості енергії можливе пошкодження сусідніх органів. Незважаючи на велику кількість досліджень, термічні методи руйнування при гістероскопічній стерилізації досі не можна вважати надійними, оскільки відсоток невдач та ускладнень високий.

Методи оклюзії є ефективнішими (74-98%) та мають меншу ймовірність серйозних ускладнень. Однак вони також далекі від ідеальних, оскільки оклюзія часто буває неповною та/або в майбутньому відбувається вилучення оклюзійного пристрою.

Існує дві групи оклюзійних пристроїв: попередньо сформовані внутрішньотрубні спіралі та пристрої, що набувають форми in situ.

Попередньо сформовані спіралі в трубі

Однією з перших внутрішньотрубних спіралей була гідрогелева пробка (P-блок), що являє собою поліетиленову нитку довжиною 32 мм з шилоподібними відгалуженнями на кінцях. У її центрі розміщується гідрогелева пробка, яка набухає при вході в просвіт труби та як би вростає в стінку маткової труби.

Найпростішу модель внутрішньотрубної спіралі запропонував Хаму у 1986 році. Вона представлена нейлоновою ниткою (спіраллю Хаму) діаметром 1,2 мм, що вводиться через дріт-напрямник на 1 см в інтерстиціальний відділ трубки. На кінцях нитки є петлі для запобігання викиду спіралі в порожнину матки або черевну порожнину, а також для її видалення за необхідності.

Хоссейнян та ін. у 1976 році запропонували складнішу модель спіралі в трубі, що складається з поліетиленової заглушки з 4 металевими шипами, що кріплять її до стінки труби.

Вироби, що набувають форми на місці

Силіконовий полімер вводиться в просвіт трубки через її отвір, після чого в отвір трубки вставляється гумовий обтуратор (Ovablock). Цей метод був запропонований Ербом у 1970 році. Ця процедура дещо складна, але силікон безпечніший за інші хімічні речовини, і він не проникає в тканини, а оскільки руйнування епітелію мінімальне, така стерилізація є оборотною. Віддалені результати показали ефективність цього засобу в 74,3-82% випадків.

Поряд з індивідуальними особливостями кожного з описаних методів гістероскопічної стерилізації, існують труднощі, пов'язані з самою гістероскопією:

  • спазм гирла фаллопієвої труби;
  • недостатнє обстеження порожнини матки через наявність слизу, згустків крові та фрагментів ендометрію;
  • різні види внутрішньоматкової патології, що перешкоджають доступу до області кутів матки;
  • неправильний вибір засобу, що розширює матку.

Таким чином, жоден з доступних на сьогодні методів гістероскопічної стерилізації не знайшов широкого застосування. Дослідження в цій галузі тривають.

Катетеризація маткових труб та фалоскопія

Спроби сліпої катетеризації маткових труб у пацієнток з безпліддям розпочалися ще в 19 столітті, але вони часто були невдалими та супроводжувалися ускладненнями. З появою гістероскопії стало можливим візуально контролювати процес катетеризації маткових труб. Спочатку процедура проводилася для оклюзії внутрішньостінкового відділу маткових труб з метою стерилізації. Згодом катетеризацію маткових труб почали використовувати для оцінки прохідності інтерстиціального відділу маткових труб, а потім і в програмі екстракорпорального запліднення: перенесення зиготи або ембріона в просвіт маткової труби.

Більшість дослідників зазначають, що у жінок з трубним фактором безпліддя непрохідність проксимального відділу маткових труб виявляється у 20% випадків. Доннез та Казанас-Ру (1988) у своєму дослідженні проксимального відділу маткових труб після реконструктивних операцій або гістеректомії визначили такі типи патології інтерстиціального відділу маткових труб:

  • вузлуватий істмічний сальпінгіт;
  • фіброз;
  • ендометріоз;
  • поліпи;
  • псевдооклюзія (фрагменти ендометрію, тканина, слиз, спазм).

Загальновідомо, що гістеросальпінгографія має рівень хибнопозитивних результатів у 20-30%, часто діагностуючи псевдооклюзію проксимального відділу фаллопієвих труб. Для виключення або підтвердження цієї патології було запропоновано катетеризацію фаллопієвих труб.

Для катетеризації маткових труб використовувалися різні моделі катетерів; найоптимальнішим був катетер, запозичений з ангіографічної практики. Цей гнучкий катетер з надувним балоном на кінці вводиться в істмічний відділ маткової труби, і балон надувається. Ця методика називається трансцервікальною балонною тубопластикою.

Наразі для катетеризації маткових труб переважно використовуються такі катетери: гістероскопічні катетери Katayama, гістероскопічні інсемінаційні катетери Cook (COOK OB/GYN, Спенсер, Індіана).

Катетер вводиться через хірургічний канал жорсткого або гнучкого гістероскопа, підводиться до гирла маткової труби, а потім під контролем лапароскопа проходить у просвіт маткової труби. За необхідності через цей катетер можна ввести індигокармін для підтвердження прохідності маткової труби.

Операція проводиться під ендотрахеальним наркозом; візуальний огляд з одночасною лапароскопією дозволяє не тільки контролювати проходження катетера, але й оцінити стан органів малого таза.

Результати, отримані за допомогою катетеризації маткових труб, підтверджують думку ряду дослідників про те, що цей метод має бути методом першого вибору при проксимальній непрохідності маткових труб для вирішення питання про необхідність екстракорпорального запліднення. Найкращі результати були отримані Термондом та ін. (1992): ефективність катетеризації маткових труб становила 17-19%, внутрішньоматкова вагітність наставала у 45-50% випадків, а позаматкова – у 8%. Таким чином, у ряді випадків катетеризація маткових труб може служити альтернативою мікрохірургічному втручанню для відновлення прохідності істмічного відділу маткової труби.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.