Резекція (абляція) ендометрію

Резекція (абляція) ендометрію

Маткові кровотечі (менорагії і метрорагії), рецидивуючі і призводять до анемії, часто бувають показанням до видалення матки. Гормональна терапія не завжди дає позитивний ефект, а деяким жінкам вона протипоказана. Протягом багатьох років дослідники шукали різні методи лікування маткових кровотеч, щоб уникнути гістеректомії. Вперше аблация ендометрія була запропонована Bardenheuer в 1937 р Її сутність полягає у видаленні всієї товщі ендометрія і поверхневої частини міометрія. Для досягнення цього в різні роки пропонували різні походи. Спочатку були розроблені хімічні і фізичні методи. Так, Rongy в 1947 р доповів про введення радію в порожнину матки. Droegmuller і співавт. В 1971 р використовували для руйнування ендометрію криодеструкцию. Надалі ця ідея отримала розвиток і вдосконалення в роботах В.М. Запорожана і співавт. (1982, 1996) і ін. Shenker і Polishuk (1973) вводили хімічні речовини в порожнину матки з метою руйнування ендометрію і заращения порожнини матки. Були зроблені спроби введення гарячої води в порожнину матки, але ця методика не отримала застосування через термічних ускладнень.

У 1981 р Goldrath і співавт. Вперше зробили фотовапорізацію ендометрія Nd-YAG-лазером по контактній методиці, яка полягала в руйнуванні всього ендометрія, що приводить до вторинної аменореї. З цього часу кількість робіт по аблации ендометрія швидко збільшувалася.

У 1987 р Leffler запропонував модифікацію лазерної абляції - безконтактну методику (так звану отбеливающую техніку).

В подальшому з впровадженням гістерорезектоскопії знову значно зріс інтерес до оперативної гістероскопії, в тому числі в плані використання її для резекції ендометрія. Вперше запропонували застосовувати гістерорезектоскоп для резекції ендометрія De Cherney і Polan в 1983 р Удосконалення ендоскопічного обладнання, особливо за останні 5-10 років (генератор високочастотного напруги, набір різних електродів, апарат для постійної подачі рідини з постійним тиском і одночасним відсмоктуванням рідини), призвело до широкого поширення електрорезекції ендометрія.

В даний час найбільш часто використовують два методу абляції (резекції) ендометрію: лазерний і електрохірургічний.

Однак пошук нових методик триває. Так, в 1990 р Phipps і співавт. Запропонували використання радіочастотної електромагнітної енергії для аблации ендометрія. В основі цього методу лежить нагрівання ендометрія (включаючи базальнийшар) спеціальним провідником, введеним в порожнину матки. Це одноразовий провідник, на кінчику якого є пластиковий балон з 12 електродами пластинчастої форми (VALLEYLAB VESTA DUB Treatment System).

Відомо, що при температурі вище 43 ° С в залежності від тривалості впливу тканини організму людини піддаються, незворотних змін в результаті денатурації білків і пошкодження клітин. Провідник VESTA вводять в порожнину матки і нагнітають повітря до щільного зіткнення електродів з поверхнею стінок матки, потім включають електричний прилад для подачі енергії. Ендометрій нагрівається до 75 ° С, час терапевтичного впливу 4 хв при повному зіткненні пластинок електродів з поверхнею стінок матки. Ця методика не вимагає використання гістероскопії. За даними досліджень, ефективність методики досить висока, але вона поки не знайшла широкого застосування, а також невідомі віддалені результати такого лікування.

У 1995 р Loftier запропонував методику аблации ендометрія з використанням нагрівального елементу всередині латексного балона. Цей балон поміщають в порожнину матки на кінчику аплікатора [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Після введення балона в порожнину матки в нього нагнітають гліцерин, потім включають нагрівальний елемент, що викликає нагрівання гліцерину в балоні, при цьому температура на поверхні балона повинна бути 75 ° С. На думку автора, така методика показана при неоперабельном раку матки або при перфорації матки, так як в цьому випадку неможливо створювати і підтримувати достатній тиск в порожнині матки. Зона деструкції становить від 4 до 10 мм, час аплікації, необхідне для її створення, - 6-12 хв. Ряд авторів оцінюють ефективність даної методики в 90%.

До теперішнього часу серед гінекологів немає ясності щодо термінології: що вважати аблацією ендометрія і коли використовувати термін «резекція ендометрія». Аблація ендометрія - руйнування всієї товщі ендометрія - може бути лазерної та електрохірургічної. При цій операції неможливо взяти тканину для гістологічного дослідження. Резекція ендометрія - висічення всієї товщі ендометрія - може бути тільки електрохірургічної: ріжучої петлею січуть всю слизову оболонку у вигляді стружки. При такому вигляді операції є можливість проведення гістологічного дослідження посічені тканини.

Ендометрій - тканина, що володіє високою здатністю до регенерації. Для отримання ефекту від даних методів лікування необхідно запобігти відновлення ендометрія шляхом руйнування його базального шару і залоз.

До теперішнього часу ще немає чітких показань до проведення абляції або резекції ендометрія. У той же час більшість хірургів-ендоскопістів вважають, що свідчення до цих оперативних втручань включають такі стани:

1. Рецидивуючі, рясні, тривалі і часті маткові кровотечі при неефективності консервативних методів терапії і відсутності даних про злоякісної патології внутрішніх статевих органів у пацієнток старше 35 років.
2. Рецидивуючі гіперпластичні процеси ендометрія у пацієнток в пре- і постменопаузі.
3. Проліферативні процеси ендометрія в постменопаузі при неможливості проведення гормональної терапії.

Деякі лікарі вважають, що при рецидивуючих гіперпластичних процесах ендометрія в період постменопаузи абляцію (резекцію) ендометрія доцільно поєднувати з лапароскопічної аднексектомія, так як майже у всіх пацієнток цієї групи виявляють патологічні процеси в одному або обох яєчниках (частіше гормоносекретірующіе структури).

Деякі ендоскопісти рекомендують проводити абляцію ендометрія при альгодисменореї, передменструальний синдром і кровотечах, викликаних замісної гормональної терапією. Однак це питання поки дискутується.

При вирішенні питання про проведення абляції (резекції) ендометрію, крім загального клінічного обстеження, необхідно виключити інші причини маткових кровотеч. Тому в число обов'язкових досліджень входить обстеження щитовидної залози, гормонального статусу, рентгенографія черепа (турецького сідла). У план обстеження також входять цитологічне дослідження мазків, взятих зі слизової оболонки шийки матки, кольпоскопія та УЗД органів малого таза вагінальним і абдомінальним датчиками, що дають додаткову інформацію про розміри матки, товщині ендометрію, наявності та локалізації міоматозних вузлів, їх розміри і стан яєчників. При великих розмірах порожнини матки і глибокому аденомиозе збільшується відсоток невдач і ускладнень.

Показання до аблации (резекції) ендометрію формулюють з урахуванням наступних факторів:

1. Небажання жінки зберегти репродуктивну функцію.
2. Відмова від гістеректомії (бажання зберегти матку) або загрозу її виконання відкритим методом.
3. Величина матки не більше 10-12 тижнів вагітності.

Протипоказання. Наявність міоми не вважають протипоказанням до аблации (резекції) ендометрію за умови, що жоден з вузлів не перевищує 4-5 см. В іншому випадку операція протипоказана. Протипоказанням також вважають пролапс матки.

Аблація (резекція) ендометрію не гарантує аменорею і стерилізацію; про це пацієнтку необхідно попередити.

Попередньо проводять гістероскопію для оцінки стану порожнини матки, її розмірів і контурів з гістологічним дослідженням слизової оболонки матки і цервікального каналу для виключення атипових змін до них. Жінок з встановленими атипові змінами ендометрія і злоякісним ураженням внутрішніх статевих органів не можна піддавати аблации (резекції) ендометрію.

Підготовка ендометрія. Доведено, що промінь Nd-YAG-лазера і електрична енергія з електрохірургічної петлі і кульового електрода руйнують тканини на глибину 4-6 мм. У той же час навіть при нормальному менструальному циклі товщина ендометрію змінюється від 1 мм в ранній фазі проліферації до 10-18 мм в фазі секреції. Отже, для досягнення оптимального результату при абляції (резекції) ендометрію його товщина повинна бути менше 4 мм. Для цього операція повинна бути виконана в ранню фазу проліферації, що не завжди зручно як для пацієнтки, так і для лікаря.

Деякі автори пропонують безпосередньо перед операцією проводити механічний або вакуумний кюретаж матки, вважаючи його ефективною альтернативою медикаментозної супрессии ендометрія. При цьому процедура стає більш дешевою і доступною, дозволяє уникнути численних небажаних побічних ефектів гормональної терапії. Крім того, операція може бути виконана незалежно від дня менструального циклу і дає можливість гістологічного дослідження ендометрію безпосередньо перед його аблацією.

Однак багато хірургів вважають, що кюретаж дає недостатнє витончення ендометрію і, отже, вважають за краще готувати ендометрій за допомогою гормонів. При гормональної супрессии ендометрія його абляцію (резекцію) можна виконати при щонайтоншої ендометрії, до того ж гормональна підготовка погіршує кровопостачання матки і зменшує розміри її порожнини. При цьому скорочується час операції, знижується ризик значною рідинної перевантаження судинного русла і збільшується частка успішних результатів.

На думку авторів книги, гормональна підготовка необхідна, якщо запланована аблация ендометрія (лазерна або електрохірургічна) і при величині матки більше 7-8 тижнів вагітності. Необов'язково проводити гормональну підготовку, якщо запланована резекція ендометрія петльовими електродами.

З метою гормональної підготовки використовують різні препарати: агоністи ГнРГ (золадекс, 1-2 ін'єкції декапептила в залежності від величини матки), антигонадотропні гормони (даназол по 400-600 мг щодня протягом 4-8 тижнів) або гестагени (норетистерон, медроксипрогестерона ацетат, норколут по 10 мг щодня протягом 6-8 тижнів) і ін.

Важливі організаційні моменти (особливо для початківця ендоскопіст): комплект необхідного обладнання, рідкі середовища для розтягування порожнини матки в достатній кількості, правильний вибір електрода і параметрів використовуваної енергії та ін.

Необхідне обладнання та інструментарій

1. Гістерорезектоскоп з електродами і генератором високочастотного напруги.
2. Nd-YAG-лазер з операційним гістероскопом.
3. Розчини для розширення порожнини матки і система для їх подачі під постійним тиском з одночасним відсмоктуванням (ендомат).
4. Джерело світла, бажано ксенонове.
5. Відеокамера з монітором.

Рекомендують використовувати телескоп з кутом огляду 30 °, але це залежить від досвіду і звичок хірурга. Велике значення для безпеки, точності і правильності виконання операції має використання відеомонітора і інтенсивного джерела світла.

Розширює середу. Більшість ендоскопістів воліють проводити абляцію (резекцію) ендометрія за допомогою рідинної гістероскопії, так як рідина забезпечує чіткий огляд, при цьому легко контролювати хід операції. Тільки Gallinat рекомендує використовувати СО ₂ в якості розширює порожнину матки засоби при абляції ендометрія.

Вибір рідини для розширення порожнини матки залежить від передбачуваного методу операції. При електрохірургічної операції необхідні неелектролітние розчини (1,5% гліцин, 5% глюкоза, реополіглюкін, поліглюкін і ін.), При застосуванні лазера можна використовувати прості рідини - фізіологічний розчин, розчин Гартмана і ін. З метою безпеки операції необхідно пам'ятати про швидкості подачі рідини і тиску в порожнині матки, постійно стежити за кількістю введеної і виведеної рідини, щоб уникнути можливих ускладнень. Тиск в порожнині матки має бути в межах 40-100 мм рт.ст.

Для електрохірургічної резекції ендометрія більшість хірургів застосовують ріжучу петлю діаметром 8 мм, що видаляє тканину в радіусі 4 мм при одній різанні, що дозволяє уникнути повторного проходження одного і того ж ділянки. При використанні петлі меншого діаметра (4 або 6 мм) для досягнення оптимального результату доводиться двічі проходити один і той же ділянку, що створює небезпеку при виконанні операції. Але ці петлі зручні для роботи у важкодоступних місцях (область усть маткових труб). Тут потрібно бути особливо обережним, так як товщина міометрія в цих місцях не перевищує 4 мм. Глибина опікового пошкодження тканини залежить не тільки від розмірів петлі, але і від часу впливу на тканини і потужності використовуваного струму. Повільний рух петлі при великої потужності значно пошкоджує тканини. Потужність струму повинна бути 100-110 Вт в режимі різання.

Абляцію ендометрія проводять кульовим або циліндричним електродом. Його форма найбільше відповідає внутрішній поверхні матки, що дозволяє швидко провести операцію з меншою глибиною ушкодження. При використанні кульового і циліндричного електродів застосовують струм потужністю 75 Вт в режимі коагуляції.

Деякі лікарі вважають, що на початкових етапах освоєння методики для запобігання перфорації матки абляцію (резекцію) ендометрія необхідно проводити під контролем лапароскопії.

Спільне проведення абляції (резекції) ендометрію з лапароскопией доцільно також в наступних ситуаціях:

1. Резекція великих і глибоких міоматозних вузлів поряд з резекцією ендометрія.
2. Стерилізація. У цьому випадку спочатку виконують стерилізацію, а потім - абляцію (резекцію) ендометрія для запобігання надходження рідини через маткові труби в черевну порожнину.
3. Аблація (резекція) ендометрію у пацієнтки з дворогій маткою або товстої перегородкою в матці.

Після аблации (резекції) ендометрію (як електрохірургічної, так і лазерної) повна аменорея виникає не у всіх. Жінку перед операцією необхідно попередити, що хорошим результатом вважають гіпоменорею (значне зменшення менструальної кровотечі). За даними різних авторів, аменорею реєструють в 25-60% випадків. Ефект операції зберігається протягом 1-2 років приблизно у 80% оперованих.

На результат операції впливають вік пацієнтки, величина порожнини матки, наявність аденоміозу. Найкращі результати отримані у жінок у віці 50 років і старше при невеликих розмірах матки. В даний час з'явилося багато робіт з повторного аблации ендометрія.

Навіть при повній аменорее ризик завагітніти після абляції ендометрія зберігається, тому пацієнткам репродуктивного віку перед проведенням операції рекомендують стерилізацію. Також є ризик ектопічної вагітності, а в разі маткової вагітності через погіршення кровопостачання матки можуть бути порушення розвитку плоду і плаценти (наприклад, збільшується ризик істинного прирощення плаценти). Про ці проблеми жінку необхідно поінформувати.

Після аблации ендометрія не протипоказане замісна гормональна терапія.

Знеболення. Операцію зазвичай проводять під загальним внутрішньовенним знеболенням або епідуральної анестезією. Якщо операцію проводять спільно з лапароскопией, застосовують ендотрахеальний наркоз.

Методика електрохірургічної аблации ендометрія

Пацієнтка розташовується на операційному кріслі, як при малих гінекологічних операціях. Попередньо проводять бімануальногодослідження для визначення положення матки і її величини. Після обробки зовнішніх статевих органів шийку матки фіксують кульовими щипцями, розширюють цервікальний канал розширювачами Гегара до №9-10 (в залежності від моделі резектоскопа і величини його зовнішнього корпуса). Пацієнтці надають положення Тренделенбурга для відведення кишечника в цефаліческую напрямку, щоб уникнути серйозних ускладнень. До початку роботи важливо переконатися, що в іригаційної системи немає повітря, а також в справності і цілісності електричних проводів, правильності їх сполуки.

Після цього резектоскоп вводять в порожнину матки. Детально обстежують кожну зі сторін матки, особливо якщо до операції не проводили діагностичну гістероскопію. Виявлення поліпів ендометрія або субмукозних вузлів невеликих розмірів не може виступати в протипоказанням до операції. Якщо діагностовано перегородка в порожнині матки або дворога матка, від операції не відмовляються, але проводять її вкрай обережно, дещо змінивши техніку. При виявленні ділянок ендометрія, підозрілих на малигнизацию, проводять прицільну біопсію цих вогнищ і відкладають операцію до отримання результатів гістологічного дослідження.

Спочатку видаляють поліпи або міоматозного вузли (якщо вони є) петльовим електродом. Віддалену тканину необхідно окремо послати на гістологічне дослідження. Після цього починають власне абляцію (резекцію) ендометрія.

При ЕХ використовують одну з наступних методик.

1. Аблація ендометрія. Шаровим або циліндричним електродом виробляють прасувальні (штрихові) протилежно спрямовані руху, потужність струму 75 Вт, режим коагуляції.
2. Резекція ендометрія петльовим електродом. Ендометрій зрізають у вигляді стружки по всій поверхні зверху вниз, потужність струму 80-120 Вт, режим різання.
3. Комбінований метод. Проводять резекцію ендометрія задньої, передньої стінок і дна матки петлею на глибину 3-4 мм. Більш тонкі ділянки стінки матки (області трубних кутів матки і бічні стінки) не беруть під резекції, а якщо і піддають, то маленькою петлею. Резецированной шматочки тканини видаляють з порожнини матки. Потім, змінивши електрод на кульової або циліндричний, а потужність струму в режимі коагуляції - відповідно до величини електрода (чим менше електрод, тим менше потужність струму), проводять коагуляцію області маткових кутів, бічних стінок і судин, що кровоточать.

В кінці операції повільно знижують внутриматочное тиск, при виявленні залишилися кровоточивих судин їх коагулюють.

Техніка операції. При будь-який з цих методик починати краще з дна матки і області трубних кутів. Це найбільш незручні області, тому їх краще резецировать до того, як шматочки віддаленої тканини закриють огляд.

Здійснюють зачерпує руху вздовж дна і дрібні бриючі руху навколо усть маткових труб, поки не стане видно миометрии. Слід постійно пам'ятати про різну товщині міометрія на різних ділянках матки для зведення ризику перфорації або кровотечі до мінімуму. Маніпуляції в порожнині матки необхідно проводити так, щоб електрод постійно перебував у полі зору. В області дна матки і усть маткових труб краще працювати з використанням кульового електрода для профілактики ускладнень (особливо початківцям хірургам).

Після обробки дна матки і області гирл маткових труб операцію проводять на задній стінці матки, так як резецированной шматочки тканини спускаються до цервікальному каналу і задній стінці, погіршуючи її огляд. Отже, обробляти задню стінку треба до погіршення огляду.

Рухами петлевого електрода у напрямку до хірурга резецируют ендометрій з усією задньої стінки, потім - з передньої. Чи достатня резекція ендометрія до візуалізації циркулярних м'язових волокон при стоншена ендометрії - це глибина 2-3 мм. Глибшу резекцію проводити не рекомендують через небезпеку травми великих судин з ризиком кровотечі та рідинної перевантаження судинного русла.

Працювати з бічними стінками треба обережно і неглибоко, так як можна пошкодити великі судинні пучки. Ці області безпечніше обробляти кульовим електродом. По ходу операції і в її кінці віддалені шматочки тканини витягують з порожнини матки щипцями або невеликий кюреткой; це треба робити дуже обережно, щоб уникнути перфорації матки.

Можна використовувати іншу техніку, при якій проводять повну резекцію ендометрія по всій довжині (від дна до шийки), не здійснюючи ріжучої петлею рухів в корпусі резектоскопа, а повільно витягуючи сам резектоскоп з порожнини матки. При такій процедурі утворюються довгі фрагменти тканини, що заважають огляду, і їх необхідно після кожної різання витягувати з порожнини матки.

Перевага цієї методики полягає в тому, що порожнина матки завжди вільна від резецированной тканини.

Недолік полягає в тому, що потрібно кожен раз витягувати резектоскоп, що подовжує операцію і кровотеча.

При будь-який з методик резекцію ендометрія необхідно припинити, не доходячи 1 см до внутрішнього вічка, щоб уникнути атрезії цервікального каналу.

На особливу увагу при резекції ендометрія заслуговують пацієнтки з рубцем в нижньому сегменті матки після кесаревого розтину. Стінка в цьому місці може бути истончена, тому резекція повинна бути вкрай неглибокої або необхідно проводити поверхневу коагуляцію кульовим електродом.

При підвищеній кровоточивості судин, щоб не збільшувати надмірно тиск в порожнині матки, в ході операції доцільно періодично вводити в шийку матки скорочують миометрий препарати в невеликих дозах. Деякі доктора з цією метою рекомендують розвести 2 мл окситоцину в 10 мл фізіологічного розчину, а потім цей розчин у міру потреби вводити в шийку матки по 1-2 мл.

Методика лазерної абляції ендометрія

Під час операції на пацієнтці і хірурга повинні бути надіті спеціальні окуляри. Спочатку проводять загальний огляд порожнини матки з оцінкою стану ендометрію, рельєфу стінок матки, величини порожнини матки, наявності будь-яких патологічних включень. Потім лазерний світловод проводять через операційний канал гистероскопа.

Існує дві методики лазерного впливу: контактна і безконтактна.

Контактна методика. Лазерний наконечник прикладають до поверхні ендометрію в області гирл маткових труб, лазер активізують натисканням на педаль і світловод тягнуть по поверхні ендометрію в напрямку шийки матки. При цьому правою рукою постійно натискають на світловод і потягують його, а лівою рукою тримають гістероскоп. Важливо пам'ятати, що випромінює кінець світловода повинен бути постійно в центрі огляду і в контакті зі стінкою матки (він ілюмінує червоним кольором і добре видно). При цьому утворюються паралельні борозни жовтувато-коричневого кольору. Зазвичай спочатку такі борозни створюють навколо усть маткових труб, потім на передній, бічних і (в останню чергу) задній стінках матки, поки вся порожнину матки не перетвориться в бороздчатую поверхню жовтувато-коричневого кольору. Обробку внутрішньої поверхні матки виробляють до рівня внутрішнього зіва, якщо планують виникнення аменореї, а якщо немає, то вплив лазерним променем припиняють на відстані 8-10 мм до внутрішнього зіву.

Під час вапоризації утворюється багато пухирців газу і дрібних обривків ендометрію, що погіршують огляд. У такій ситуації необхідно почекати, поки всі вони не змиються струмом рідини і не покращиться огляд.

При даній методиці через маленького розміру випромінює кінця лазерного світловоду операція тривала за часом, що і вважають її недоліком.

Безконтактна методика. Випромінює кінець лазерного світловоду проходить над поверхнею стінки матки настільки близько, наскільки це можливо без торкання. При цьому необхідно намагатися направляти світловод перпендикулярно до поверхні стінки матки. Черговість обробки стінок матки та ж, що і при контактній методиці. При впливі лазерного енергії ендометрій стає білим і розбухає, як при коагуляції. Зміни ці менш виражені, ніж при контактній методиці. Порожнина матки має невеликі розміри, тому досить складно підвести лазерний світловод перпендикулярно до поверхні, особливо в області нижнього сегмента матки. У зв'язку з цим часто використовують комбінацію двох методик: контактної і безконтактної.

[1], [2], [3], [4]