Гістероскопічна міомектомія при субмукозной міомі матки

Гістероскопічна міомектомія при субмукозной міомі матки

Гістероскопічного доступ в даний час вважають оптимальним для видалення субмукозних міоматозних вузлів. Ця операція служить альтернативою лапаротомії з мінімальним інвазивним впливом і кращими результатами.

Показання до гістероскопічних міомектомії:

1. Необхідність збереження фертильності.
2. Порушення репродуктивної функції, викликані наявністю субмукозного-го вузла.
3. Патологічні маткові кровотечі.

Протипоказання до гістероскопічних міомектомії:

1. Загальні протипоказання до проведення будь-гистероскопии.
2. Величина порожнини матки більше 10 см.
3. Підозра на рак ендометрія і лейосаркому.
4. Поєднання субмукозного вузла з вираженим аденоміозом і наявність міоматозних вузлів іншої локалізації.

Після попередньої діагностики і класифікаційної характеристики субмукозного вузла вирішують питання про метод його видалення, терміни проведення операції, необхідність передопераційної підготовки і способі анестезії.

Найчастіше гістероскопічна міомектомію проводять під внутрішньовенним загальним знеболенням або епідуральної анестезією, але при видаленні вузла великого розміру з великим інтерстиціальним компонентом, очікуваної великої тривалості операції і необхідності лапароскопічного контролю операцію проводять під ендотрахеальним наркозом.

Передопераційну гормональну підготовку краще проводити агоністами ГнРГ (золадекс, декапептил), зазвичай досить 2 ін'єкцій з проміжком 4 тижні. При неможливості такого лікування через дорожнечу або недоступності проводять лікування гестагенами (неместран по 2,5 мг 2 рази на тиждень, норетистерон по 10 мг щодня або дановал по 600-800 мг щодня) протягом 8 тижнів, хоча воно менш ефективно. На думку авторів книги, передопераційну гормональну підготовку перед міомектомією трансцервікальним шляхом необхідно проводити в наступних випадках:

• при розмірах субмукозного вузла, що перевищують 4-5 см;
• при наявності субмукозного вузла на широкій основі незалежно від його розміру.

Мета передопераційної гормональної підготовки полягає не стільки в зменшенні розмірів вузла, скільки в зменшенні розмірів самої матки, при цьому вузол як би видавлюється в порожнину матки і стає більш субмукозного. За даними авторів, застосування агоніста ГнРГ - препарату золадекс (Zeneka, UK) - дозволило зменшити величину вузлів на 25-35%.

Передопераційне лікування гормонами призводить до атрофії ендометрія, що покращує умови проведення операції за рахунок гарної видимості і зменшує крововтрату під час операції. Така підготовка також дозволяє відновити показники червоної крові до нормальних цифр і проводити операцію в більш сприятливих умовах. Поряд з позитивними моментами іноді при лікуванні агоністами ГнРГ міоматозного вузли з великим діаметром, що знаходяться в стінці матки, стають інтерстиціальними, що ускладнює вибір методу операції. У таких випадках нерідко доводиться відкладати операцію на невизначений термін або проводити міомектомію лапаротоміческім доступом.

Залежно від характеру вузла (субмукозних вузол на вузькому підставі або субмукозного-інтерстиціальний вузол) операція може бути виконана одномоментно або в два етапи. Одномоментне видалення більш ризиковано. При видаленні інтерстиціальної частини вузла потрібно завжди пам'ятати про глибину ушкодження стінки матки, підвищує ризик кровотечі і можливої рідинної перевантаження судинного русла. Якщо операція проведена одномоментно, особливо при видаленні вузла з інтерстиціальним компонентом, рекомендують через 2-3 міс виконати контрольну гістероскопію або Гідросонографія, щоб підтвердити відсутність фрагментів, що залишилися міоми.

Двоетапну операцію рекомендують при вузлах, у яких велика частина розташована в стінці матки (II тип за класифікацією ЕАГ). Після передопераційної гормональної підготовки проводять гістероскопію і часткову міомектомію (міолізіс решти вузла з використанням лазера). Потім знову призначають ті ж гормони на 8 тижнів і здійснюють повторну гістероскопію. За цей час решта вузла як би видавлюється в порожнину матки, що дає можливість легко посікти її повністю. При видаленні субмукозних вузлів II типу необхідний контроль за проведенням операції (трансабдоминальное УЗД або лапароскопія).

Taylor і співавт. (1993) запропонували наступну тактику ведення хворих з субмукозного вузлами.

Пацієнткам з безпліддям і множинної міомою рекомендують під час першої операції видалити вузли на одній стінці матки, а вузли, розташовані на протилежній стінці, - через 2-3 міс щоб уникнути утворення внутрішньоматкових синехій.

Тактика ведення пацієнток з субмукозного міоматозним вузлами

Величина субмукозного компонента	Розмір вузла, см
	<2.5	2,5-5	> 5
> 75%	Одномоментно	Одномоментно	Гормони + одномоментно
75-50%	Одномоментно	Гормони + одномоментно	Гормони + одномоментно
<50%	Гормони + одномоментно	Гормони + одно- або двоетапна	Гормони + двоетапного

Жінкам старше 40 років багато авторів рекомендують міомектомію поєднувати з резекцією або аблацією ендометрія, що знижує у них ризик рецидиву менорагій на 1/3 в наступні 2 роки. Це питання ще дискутується.

В даний час існує три підходи до гістероскопічних міомектомії:

1. Механічний.
2. Електрохірургічний.
3. Лазерна хірургія.

Методика механічної гістероскопічних міомектомії

Механічна міомектомія застосовується при чистих субмукозньгх вузлах на вузькому підставі, при розмірах вузла, що не перевищують 5-6 см. Можливість видалення вузла механічним шляхом залежить також від місця локалізації вузла; найлегше видалити вузли, що розташовуються в дні матки.

При великих розмірах вузла доцільно провести передопераційну гормональну підготовку. Для видалення вузла необхідно забезпечити достатню розширення цервікального каналу розширювачами Гегара до № 13-16 (в залежності від розміру вузла). Автори книги використовують дві методики видалення субмукозних вузлів.

1. Вузол прицільно фіксують абортцангом і видаляють методом відкручування, потім проводять гістероскопічного контроль.
2. Під контролем гистероскопа розсікають капсулу вузла або його ніжку ре-зектором, потім вузол витягують з порожнини матки.

При неможливості отримати відсічені вузол з порожнини матки, що буває дуже рідко, допустимо його залишення в матці; через деякий час (як правило, під час наступної менструації)

Якщо в лікувальному закладі немає резектора, капсулу міоматозного вузла або його ніжку можна розсікти ножицями, введеними через операційний канал гистероскопа, проте така операція триваліша.

Доктора переконалися, що можливість механічного видалення субмукозного вузла залежить не стільки від його розмірів, скільки від форми і рухливості. Вузли довгастої форми легко змінюють конфігурацію і можуть бути видалені одномоментно, навіть якщо вони великих розмірів (до 10 см).

У деяких випадках міоматозного вузли великих розмірів можна видалити методом кускованія, здійснюючи постійний візуальний контроль за допомогою гистероскопа.

Переваги механічної міомектомії

1. Невелика тривалість операції (5-10 хв).
2. Відсутність необхідності в додатковому обладнанні і спеціальної рідкому середовищі.
3. Можливість уникнути ускладнень електрохірургічної операції (рідинної перевантаження судинного русла, можливих пошкоджень великих судин і опіків сусідніх органів).
4. Операцію можна провести в будь-якій операційній гінекологічного стаціонару.

Однак трансцервікально міомектомію абортцангом може виробляти лише досвідчений гінеколог, який має досвід роботи з інструментами в порожнині матки.

Методика електрохірургічної резекції субмукозного вузла

У 1978 р Neuwirth і співавт. Доповіли про першому використанні гістерорезектоскопії для видалення субмукозного вузла. З цього часу багато дослідників показали ефективність і безпеку цієї ендоскопічної операції.

Для проведення електрохірургічної резекції субмукозного вузла необхідно те ж обладнання, що і для аблации (резекції) ендометрію: гістеро-резектоскоп з ріжучими петлями діаметром від 6 до 9 мм і кульової або циліндричний електрод для коагуляції кровоточивих судин.

Розширення порожнини матки виробляють з використанням неелектролітних рідких середовищ (1,5% гліцин, 5% декстран, допустимо використання 5% глюкози, поліглюкіну або реополіглюкіну). Після розширення цервікального каналу розширювачами Гегара до № 9-9,5 резектоскоп з діагностичним корпусом вводять в порожнину матки, вузол ідентифікують. Потім діагностичний корпус змінюють на операційний з електродом і тканину вузла поступово зрізають у вигляді стружки, при цьому петлю необхідно постійно рухати по напрямку до хірурга.

Скупчилися шматочки вузла періодично видаляють з матки щипцями або маленькою тупою кюреткою.

Резекція інтерстиціальної частини вузла не повинна бути глибше 8-10 мм рівня слизової оболонки. Інтерстиційна частина вузла сама видавлюється в порожнину матки в міру віддалення вузла. Якщо такого видавлювання не відбувається, операцію необхідно припинити. Після цього рекомендують повторну резекцію решти вузла через 2-3 міс.

Зазвичай операція ця некровоточіва, але при пошкодженні глибоких шарів міометрія можливо кровотеча, тому треба бути обережним. Потужність електричного струму регулюють в ході операції під контролем зору, вона становить 80-110 Вт в режимі різання. В кінці операції петлевий електрод замінюють кульовим, знижують внутриматочное тиск і коагулюють судини, що кровоточать в режимі коагуляції при потужності струму 40-80 Вт проводять в багатьох місцях решти вузла, після чого поверхню цієї частини залишається покритою численними кратерообразной заглибленнями, що мають коричневі кордону. Ця методика, звана гістероскопічного міолізісом, викликає некробіоз тканини вузла. Мета процедури - зменшення розмірів решти міоми і погіршення її кровопостачання. Після цього знову призначають гормони на 8 тижнів, потім проводять повторну гістероскопію для видалення решти вузла, що зменшилася в розмірах і видавити в порожнину матки.

При множинних субмукозних вузлах невеликих розмірів за описаною вище методикою проводять міолізіс кожного вузла.

Таким чином, гістероскопічна міомектомія - дуже ефективна операція, що дозволяє уникнути гістеректомії, що особливо важливо для жінок репродуктивного віку. Вибір методу операції залежить від наступних факторів:

1. Виду субмукозного вузла, його локалізації та величини.
2. Оснащеності ендоскопічним обладнанням.
3. Оперативних навичок хірурга в ендоскопії.

[1], [2], [3], [4]