Види електрохірургії

Розрізняють монополярну та біполярну електрохірургію. При монополярній електрохірургії все тіло пацієнта є провідником. Електричний струм проходить через нього від електрода хірурга до електрода пацієнта. Раніше їх називали відповідно активним та пасивним (зворотним) електродами. Однак ми маємо справу зі змінним струмом, де немає постійного руху заряджених частинок від одного полюса до іншого, а відбуваються їх швидкі коливання. Електроди хірурга та пацієнта відрізняються розмірами, площею контакту з тканинами та відносною провідністю. Крім того, сам термін «пасивний електрод» викликає недостатню увагу лікарів до цієї пластини, що може стати джерелом серйозних ускладнень.

Монополярна електрохірургія є найпоширенішою системою для подачі радіочастотного струму як під час відкритих, так і лапароскопічних процедур. Вона досить проста та зручна. Використання монополярної електрохірургії протягом 70 років довело її безпеку та ефективність у хірургічній практиці. Вона використовується як для дисекції (розрізання), так і для коагуляції тканин.

У біполярній електрохірургії генератор підключений до двох активних електродів, встановлених в одному інструменті. Струм проходить лише через невелику ділянку тканини, затиснуту між губками біполярного інструменту. Біполярна електрохірургія менш універсальна, вимагає складніших електродів, але є безпечнішою, оскільки впливає на тканини локально. Вони працюють лише в режимі коагуляції. Пластина пацієнта не використовується. Використання біполярної електрохірургії обмежене відсутністю режиму різання, поверхневим випалюванням та накопиченням вуглецю на робочій частині інструменту.

Електричне коло

Обов'язковою умовою для високочастотної електрохірургії є створення електричного кола, через яке протікає струм, що призводить до різання або коагуляції. Компоненти кола відрізняються при використанні монополярної та біполярної електрохірургії.

У першому випадку повний ланцюг складається з ЕКГ, електрода подачі напруги хірурга, електрода пацієнта та кабелів, що з'єднують їх з генератором. У другому випадку обидва електроди є активними та підключені до ЕКГ. Коли активний електрод торкається тканини, ланцюг замикається. У цьому випадку його називають електродом під навантаженням.

Струм завжди рухається шляхом найменшого опору від одного електрода до іншого.

Коли опір тканин однаковий, струм завжди обирає найкоротший шлях.

Розімкнутий, але живий ланцюг може спричинити ускладнення.

У гістероскопії наразі використовуються лише монополярні системи.

Гістероскопічне електрохірургічне обладнання складається з генератора високочастотної напруги, з'єднувальних проводів та електродів. Гістероскопічні електроди зазвичай розміщуються в резектоскопі.

Достатнє розширення порожнини матки та добра видимість є важливими для використання електрохірургії.

Основною вимогою до розширювального середовища в електрохірургії є відсутність електропровідності. Для цієї мети використовуються високо- та низькомолекулярні рідкі середовища. Переваги та недоліки цих середовищ розглянуті вище.

Переважна більшість хірургів використовують низькомолекулярні рідкі середовища: 1,5% гліцин, 3 та 5% глюкозу, реополіглюцин, поліглюцин.

Основні принципи роботи з резектоскопом

1. Високоякісне зображення.
2. Активація електрода лише тоді, коли він знаходиться у видимій зоні.
3. Активація електрода відбувається лише тоді, коли його переміщують до корпусу резектоскопа (пасивний механізм).
4. Постійний контроль об'єму введеної та виділеної рідини.
5. Припинення операції, якщо дефіцит рідини становить 1500 мл або більше.

Принципи лазерної хірургії

Хірургічний лазер вперше був описаний Фоксом у 1969 році. У гінекології CO2-лазер вперше був _{використаний} Брюша та ін. у 1979 році під час лапароскопії. Згодом, з удосконаленням лазерних технологій, їх використання в хірургічній гінекології розширилося. У 1981 році Голдрат та ін. вперше виконали фотовапоризацію ендометрію за допомогою Nd-YAG-лазера.

Лазер – це пристрій, який генерує когерентні світлові хвилі. Це явище базується на випромінюванні електромагнітної енергії у вигляді фотонів. Це відбувається, коли збуджені електрони повертаються зі збудженого стану (E2) до спокійного стану (E1).

Кожен тип лазера має свою власну довжину хвилі, амплітуду та частоту.

Лазерне світло монохроматичне, має одну довжину хвилі, тобто не розділяється на складові, як звичайне світло. Оскільки лазерне світло дуже слабо розсіюється, його можна сфокусувати суворо локально, і площа поверхні, освітленої лазером, буде практично незалежною від відстані між поверхнею та лазером.

Окрім потужності лазера, на фотон впливають й інші важливі фактори: тканина – ступінь поглинання, заломлення та відбиття лазерного світла тканиною. Оскільки кожна тканина містить воду, будь-яка тканина кипить і випаровується під впливом лазерного випромінювання.

Світло аргонових та неодимових лазерів повністю поглинається пігментованою тканиною, що містить гемоглобін, але не поглинається водою та прозорою тканиною. Тому при використанні цих лазерів випаровування тканин відбувається менш ефективно, але вони успішно використовуються для коагуляції кровоточивих судин та абляції пігментованих тканин (ендометрій, судинні пухлини).

У гістероскопічній хірургії найчастіше використовується Nd-YAG-лазер (неодимовий лазер), який виробляє світло з довжиною хвилі 1064 нм (невидима, інфрачервона частина спектру). Неодимовий лазер має такі властивості:

1. Енергія цього лазера легко передається через світловод від лазерного генератора до потрібної точки хірургічного поля.
2. Енергія Nd-YAG лазера не поглинається при проходженні через воду та прозорі рідини, і не створює спрямованого руху заряджених частинок в електролітах.
3. Nd-YAG-лазер забезпечує клінічний ефект завдяки коагуляції тканинних білків та проникає на глибину 5-6 мм, тобто глибше, ніж CO2- _лазер або аргоновий лазер.

При використанні Nd-YAG лазера енергія передається через випромінюючий кінець світловода. Мінімальна потужність струму, придатна для лікування, становить 60 Вт, але оскільки на випромінюючому кінці світловода є невеликі втрати енергії, краще використовувати потужність 80-100 Вт. Світловод зазвичай має діаметр 600 мкм, але можна використовувати і світловоди більшого діаметра - 800, 1000, 1200 мкм. Оптичне волокно більшого діаметра руйнує більшу площу поверхні тканини за одиницю часу. Але оскільки вплив енергії повинен поширюватися ще й глибше, волокно повинно рухатися повільно, щоб досягти бажаного ефекту. Тому більшість хірургів, що застосовують лазерну техніку, використовують стандартний світловод діаметром 600 мкм, що проходить через хірургічний канал гістероскопа.

Лише певна частина потужності лазерної енергії поглинається тканинами, 30-40% її відбивається та розсіюється. Розсіювання лазерної енергії від тканин небезпечне для очей хірурга, тому необхідно використовувати спеціальні захисні лінзи або окуляри, якщо операція проводиться без відеомонітора.

Рідина, що використовується для розширення порожнини матки (фізіологічний розчин, розчин Гартмана), подається в порожнину матки під постійним тиском і одночасно відсмоктується для забезпечення хорошої видимості. Для цього краще використовувати ендомат, але можна використовувати і простий насос. Бажано проводити операцію під контролем відеомонітора.

Існує два методи лазерної хірургії – контактний та безконтактний, детально описані в розділі про хірургічні втручання.

При лазерній хірургії необхідно дотримуватися наступних правил:

1. Активуйте лазер лише тоді, коли видно випромінюючий кінець світловода.
2. Не активуйте лазер протягом тривалого часу, коли він перебуває в неактивному стані.
3. Активуйте лазер лише під час руху до хірурга і ніколи не повертайтеся до дна матки.

Дотримання цих правил допомагає уникнути перфорації матки.