Гестоз під час вагітності

Гестоз - ускладнення фізіологічним перебігом вагітності, що характеризується глибоким розладом функцій життєво важливих органів і систем, що виникає після 20 тижнів вагітності і до 48 год після пологів.

Клінічно проявляється артеріальною гіпертензією, протеїнурією, набряками, симптомами ПОН. При трофобластичної хвороби гестоз може виникнути до 20-го тижня вагітності HELLP-синдром (англ Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) - варіант важкого гестозу, при якому зустрічають гемоліз, збільшення активності печінкових ферментів і тромбоцитопенія. Діагноз еклампсії встановлюють при наявності судом.

В Україні і Росії гестоз діагностують у 12-21% вагітних, важку форму - у 8-10%. Важкий гестоз як причина материнської смертності зареєстрований в 21% спостережень. Перинатальна смертність становить 18-30% HELLP-синдром зустрічають у 4-20% вагітних з прееклампсією. Материнська смертність при ньому досягає 24%, перинатальна - від 8 до 60%.

Синоніми гестозу

Гестоз, ОПГ-гестоз, пізній гестоз, токсемия вагітних, нефропатія, прееклампсія, прееклампсія / еклампсія.

ICD-10 код

Зіставлення найменувань захворювань по МКБ-10 з вітчизняної класифікації Російської асоціації акушерів-гінекологів представлено в таблиці.

Відповідність МКБ-10 класифікації гестозу Російської асоціації акушерів-гінекологів

ICD-10 код	МКБ-10	РФ
011	Існуюча раніше гіпертензія з приєдналася протеїнурією	Гестоз *
012 2	Викликані вагітністю набряки з протеїнурією	Гестоз *
013	Викликана вагітністю гіпертензія без значної протеїнурії
014 0	Прееклампсія (нефропатія) середньої тяжкості	Гестоз середньої тяжкості *
014 1	Важка прееклампсія	Гестоз важкого ступеня *
014 9	Прееклампсія (нефропатія) неуточнена	Прееклампсія

* Для оцінки ступеня тяжкості гестозу використовують шкалу Гоке в модифікації Г. М. Савельєвої.

Шкала Гоке в модифікації Г. М. Савельєвої

симптоми	бали
	1	2	3	4
Набряки	Немає	На гомілках або патологічна надбавка ваги	На гомілках, передній черевній стінці	Генерали-зованные
Протеїнурія, г / л	Немає	0,033-0,132	0,133-1,0	> 1,0
Систолічний АТ, мм рт ст	<130	130-150	150-170	> 170
Діастолічний АТ, мм рт ст	<85	85-90	90-110	> 110
Термін вагітності, при якому вперше діагностований гестоз	Немає	36-40	30-35	24-30
Хронічна гіпоксія, внутрішньоутробна затримка росту плода	Немає		Відставання на 1-2 тижні	Відставання на 3 і більше тижнів
Фонові захворювання	Немає	Проявилися до вагітності	Під час вагітності	Поза і під час вагітності

Тяжкість гестозу відповідає отриманій сумі балів:

• 7 і менше - гестоз легкого ступеня.
• 8-11 - гестоз середнього ступеня.
• 12 і більше - гестоз важкого ступеня.

Епідеміологія

Епідеміологія - це гестоз

За останні роки частота гестозу збільшилася і коливається від 7 до 22%. Гестоз залишається в числі трьох головних причин материнської смертності в розвинених і країнах, що розвиваються. У США гестози займають 2-е місце серед причин материнської смертності після різних екстрагенітальних захворювань і за кількістю загиблих випереджають смертність від акушерських кровотеч, інфекцій та інших ускладнень вагітності. У структурі причин материнської смертності в гестоз стабільно займає 3-е місце і складає від 11,8 до 14,8%. Він залишається основною причиною захворюваності новонароджених (640-780 ‰) та смертності (18-30 ‰). За даними ВООЗ, у кожного 5-го дитини, яка народилася у матері з гестозом, в тій чи іншій мірі порушено фізичний і психоемоційний розвиток, значно вище рівень захворюваності в дитячому і ранньому дитячому віці. Розплата як в соціальному, так і в фінансовому плані дуже велика.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Причини гестоз

Причини гестозу

Причини гестозу не встановлені. Доведено зв'язок з плодом і плацентою. У тварин не вдалося змоделювати гестоз. Фактори і ступінь ризику гестозу перераховані в таблиці.

Фактори ризику гестозу

фактор	ступінь ризику
Хронічні захворювання нирок	20: 1
Гомозиготність по гену Т235 (ангиотензиноген)	20: 1
Гетерозиготність по гену Т235	4: 1
Хронічна гіпертензія	10: 1
Антифосфоліпідний синдром	10: 1
Спадковий анамнез прееклампсії	5: 1
Первісток	3: 1
Багатоплідність	4: 1
Порушення жирового обміну	3: 1
Вік> 35	3: 1
Діабет	2: 1
Афроамериканське походження	1,5: 1

Низький соціально-економічний рівень і юний вік як фактори ризику розвитку гестозу визнають не всі.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Патогенез

Патогенез гестозу

В даний час існують різноманітні теорії патогенезу гестозу. Останні дослідження дозволили висунути на перше місце теорію ССВР з формуванням ПОН і розвитком ендотеліальної дисфункції, генералізованого вазоспазму, гіповолемії, порушення реологічних і коагуляційних властивостей крові, мікроциркуляції, водно-сольового обміну.

Найбільш значущу роль у розвитку ССВР грає типовий патофізіологічний процес - ішемія-реперфузія, що розвивається спочатку в плаценті, а потім в життєво важливих органах. Багато дослідників відзначають переважно імунний генез плацентарної ішемії, пов'язаний з факторами імунологічної агресії з боку плода і порушенням імунологічної толерантності у матері. Судинна система плаценти - первинна ланка для імунологічної агресії. При цьому реєструють активацію системи комплементу, продукцію цитокінів, зокрема, ФНП, виділення ендотоксину, активацію тромбоцитів, що веде до генерализованному пошкодження ендотелію судин, їх спазму та ішемії життєво важливих органів. Дисфункція ендотелію обумовлює підвищення проникності гісто-гематічеськие бар'єрів, зниження тканинної перфузії і розвиток синдрому ПОН.

Патогенетичні порушення в центральній нервней системі

В ЦНС спостерігають ішемію, обумовлену вазоспазмом церебральних артерій або набряком головного мозку, яка викликає порушення зору в формі світлобоязні, диплопії, скотоми, амавроза або «пелени перед очима». При проведенні ЕЕГ, як правило, видно розтягнуті, уповільнені ритми (в формі θ- або σ-хвиль), або іноді включають в себе повільно змінюється очаговую активність або пароксизмальні спайки.

Головний біль може виникати у 40% пацієнток з прееклампсією і у 80% - з подальшим розвитком еклампсії. Вона може супроводжуватися нудотою, подразливістю, відчуттям страху і порушенням зору.

Патогенетичні порушення в серцево-судинній системі

Гіпертензія, яка може бути наслідком спазму судин, - ранній провісник прееклампсії. На першому етапі розвитку захворювання АТ не відрізняється стабільністю в стані спокою, причому в залежності від коливань АТ змінюється цілодобовий біологічний ритм. Спочатку не відзначають зниження артеріального тиску в нічний час, а згодом спостерігають зворотну залежність, коли тиск починає рости під час сну. Підвищується чутливість судин до циркулюючого в крові адреналіну і норадреналіну, ангіотензину II.

У пацієнток з важким гестозом відбувається зниження обсягу плазми, рівня білка в ній внаслідок його виведення з сечею і втрат через порізно стінкукапілярів Відзначається зниження онкотичного тиску - показники на рівні 20 і 15 мм рт ст при середній і важкій формах захворювання відповідно.

Патогенетичні порушення в системі органів дихання

Найбільш важке ускладнення, частіше ятрогеннного характеру, - ОЛ. Причини його розвитку:

• низьке онкотичноготиск при одночасному підвищенні внутрісосу- дист гідростатичного тиску,
• підвищення проникності капілярів.

Патогенетичні порушення в видільної системі

У більшості вагітних з гестозом спостерігають зниження перфузії нирок і КФ поряд з відповідним підвищенням концентрації сироваткового креатиніну. Причина зниження КФ - набухання клубочків, звуження просвіту гломерулярних капілярів і депонування фібрину в ендотеліальних клітинах (Гломерулярний-капілярний ендотеліоз). Підвищена проникність сприяє пропорційного збільшення концентрації в сечі білків з великою молекулярною вагою, наприклад трансферину і глобулінів. Незважаючи на поширеність олигурии (ті діурез менше 20-30 мл / год протягом 2 ч), розвиток ниркової недостатності буває відносно рідко. Гострий тубулярний некроз часто виявляється причиною оборотної ниркової недостатності, що має вельми сприятливий прогноз. Як правило, передчасне відшарування плаценти, ДВС і гіповолемія передують розвитку ниркової недостатності.

Патогенетичні порушення в системі згортання крові

Тромбоцитопенія менш 100х109 / л відзначають у 15% пацієнток з важким гестозом. Це відбувається через збільшення споживання тромбоцитів, що зумовлено порушенням рівноваги між простациклином і тромбоксаном. Підвищена концентрація фібрінопептіда, рівня фактора фон Віллебранда, висока активність фактора Ville і знижений вміст антитромбіну III свідчать про активацію каскаду згортання крові. Явища гемолізу можна спостерігати при порушенні функції печінки, при HELLP-синдромі. Формування хронічного ДВС-синдрому відбувається у 7% пацієнток з важким гестозом.

Патогенетичні порушення в печінці

Причина дисфункції печінки не з'ясована. Зміни можуть відбутися через перипортальних некрозів печінки, субкапсулярних крововиливів або депонування фібрину в синусоїда печінки. Порушення функції печінки при важкому гестозі може зробити негативний вплив на виведення з організму ліків, в метаболізмі яких задіяна печінку. Самовільний розрив печінки виникає досить рідко і в 60% випадків призводить до смерті.

Гестоз - Причини і патогенез

Форми

Класифікація гестозів

Про складність проблеми гестозу свідчить відсутність єдиної класифікації у всьому світі. Існує багато різних рекомендацій щодо термінології для позначення гіпертензивних станів, виявлених під час вагітності. Поряд з терміном «гестоз» за кордоном використовують такі: прееклампсія та еклампсія, гіпертензія, індукована вагітністю, і ОПГ-гестоз (О - набряки, П - протеїнурія, Г - гіпертонія).

В даний час в світі прийняті наступні класифікації:

• М іжнародний товариства з вивчення гіпертензії при вагітності;
• Організації гестозів;
• Американської асоціації акушерів-гінекологів;
• Японського товариства з вивчення «токсемії вагітних».

Використовують клінічну класифікацію гестоза.

1. Набряки.
2. Гести:
   1. легка ступінь;
   2. середня ступінь;
   3. важкий ступінь.
3. Прееклампсія.
4. Еклампсія.

Гестоз також ділять на чистий і сполучений, тобто що виникає на тлі існуючих до вагітності хронічних захворювань. Частота поєднаного гестозу, протягом якого залежить від попередніх захворювань, становить близько 70%. Для поєднаного гестозу характерно раннє клінічний прояв і більш важкий перебіг, зазвичай з переважанням симптомів захворювання, на тлі якого розвинувся гестоз.

В даний час діагноз гестозу в Росії верифікують на підставі Міжнародної статистичної класифікації хвороб і проблем, пов'язаних зі здоров'ям, X перегляду (1998), прийнятої 43-й Всесвітньою асамблеєю охорони здоров'я. II блок розділу акушерства носить назву «Набряки, протеїнурія і гіпертензивні розлади під час вагітності, пологів і післяпологовому періоді».

Використання статистичної та клінічної класифікацій гестозу для оцінки захворюваності призводить до різного трактування статистичних показників та оцінки тяжкості цього захворювання.

[18], [19], [20], [21]

Діагностика гестоз

Критерії тяжкості стану

Критерії важкого гестозу

• Систолічний АТ більше 160 мм РТСТ або діастолічний АТ більше 110 мм рт ст в двох вимірах протягом 6 ч.
• Протеїнурія більше 5 г / сут.
• Олігурія.
• Інтерстиціальний або альвеолярний ОЛ (частіше ятрогенного походження).
• Гепатоцеллюлярная дисфункція (підвищення активності AJIT і ACT).
• Тромбоцитопенія, гемоліз, ДВС-синдром.
• Внутрішньоутробна затримка росту плода Критерії прееклампсії.
• Церебральні порушення головний біль, гіперрефлексія, клонуси, порушення зору.
• Біль в епігастрії або правому підребер'ї, нудота, блювота (HELLP-синдром).

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Діагностика гестозу

Діагностика гестозу не представляє труднощі і заснована на клінічній картині і даних лабораторних та інструментальних досліджень. Термін вагітності, коли гіпертензія або протеїнурія були вперше документовані, допомагає в постановці правильного діагнозу. Початок гіпертензії або протеїнурії до зачаття або до 20 тижнів. Вагітності характерно для хронічної гіпертензії (есенціальною або вторинної) або ниркової патології. Високий артеріальний тиск, що встановилося в середині вагітності (20-28 тиж.) Може бути пов'язано або з раннім початком гестозу, або з нерозпізнаної хронічною гіпертензією. В останньому випадку АТ зазвичай знижується в перших триместрах, і це «фізіологічне» зниження може бути навіть більше виражено у пацієнток з есенціальною гіпертензією, маскуючи діагноз при вагітності.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Лабораторні дослідження

Лабораторні тести, рекомендовані для діагностики і лікування гіпертензії при вагітності, служать перш за все для диференціації гестозу від хронічної або транзиторної гіпертензії і захворювань нирок. Вони також допомагають оцінити тяжкість гестозу. Спроби знайти ідеальний скринінговий тест не увінчалися успіхом до теперішнього часу. Було показано, що статистично значущими в якості ранніх маркерів цієї патології можуть бути такі показники, як вимірювання артеріального тиску в середині вагітності, амбулаторний моніторинг АТ, сироватковий β-ХГЛ, чутливість до ангіотензину II, екскреція кальцію з сечею, калікреїн сечі, допплерометрия маткових артерій, фибронектин плазми і активація тромбоцитів. Однак їх практична цінність для окремих пацієнток не доведена.

Дослідження, пропоновані для скринінгу гестозу

тест	обгрунтування
Гематокрит	Гемоконцентрація підтверджує діагноз гестозу (гематокрит більше 37%) і виступає в якості індикатора тяжкості патології Значення можуть бути низькими, якщо гестоз супроводжує гемоліз
Число тромбоцитів	Тромбоцитопенія менш 100 тис в мл підтверджує важкий гестоз
Вміст білка в сечі	Гіпертензія в поєднанні з протеїнурією> 300 мг / добу свідчить про важкому гестозі
Концентрація креатиніну в сироватці крові	Підвищення концентрації креатиніну, особливо в поєднанні з олігурією, передбачає важкий гестоз
Концентрація сечової кислоти в сироватці крові	Підвищення концентрації сечової кислоти в сироватці передбачає
Активність трансаміназ в сироватці	Підвищення активності трансаміназ в сироватці передбачає важкий гестоз із залученням печінки
Концентрація альбуміну в сироватці	Зниження концентрації альбуміну вказує на ступінь пошкодження (проникності) ендотелію

Критерії діагностики НЕLLР-сіідрома

• Біль в епігастрії або правому підребер'ї.
• Иктеричность склер і шкірних покривів.
• Гемоліз гемолізовані кров, гіпербілірубінемія, ЛДГ> 600 ОД.
• Підвищення активності печінкових ферментів АСТ> 70 ОД.
• Тромбоцитопенія кількість тромбоцитів менше 100х10 ⁹ / л.

Гестоз - Діагностика

Лікування гестоз

Лікування гестозу

Показання до розродження важкий гестоз і прееклампсія. Вагітність пролонгують до тих пір, поки зберігається адекватний стан внутрішньоматкової середовища, необхідне для підтримки зростання і розвитку плоду без небезпеки для здоров'я матері. Лікування слід проводити із залученням одночасно акушера-гінеколога і анестезіолога-реаніматолога, краще в спеціалізованому відділенні інтенсивної терапії.

Гестоз - Лікування

Лікування важкого гестоза включає профілактику судомного синдрому, антигипертензивную і інфузійно-трансфузійної терапії (ІТТ).

Профілактика судомного сіідрома

Магнію сульфат

У вагітних з важким гестозом і прееклампсією для профілактики еклампсіческого судом застосовують магнію сульфат. Первісну дозу - 4 г вводять протягом 10-15 хв, а потім проводять підтримуючу інфузію зі швидкістю 1-2 г / год. Після цього в крові досягається і протягом 4 ч підтримується терапевтична концентрація магнію сульфату, рівна 4-6 ммоль / л. На фоні введення магнію сульфату слід контролювати колінний рефлекс і діурез. Зникнення колінного рефлексу - ознака гіпермагніємії. В цьому випадку інфузію магнію сульфату слід припинити до появи колінного рефлексу. Іони магнію циркулюють в крові у вільному і зв'язаному з білками плазми вигляді. Екскретуються нирками. Період напіввиведення у здорових становить близько 4 год Порушення функції нирок (діурез менше 35 мл / год) може викликати гіпермагніємію, в зв'язку з чим дозу магнію сульфату слід зменшити.

У терапевтичної концентрації сульфат магнію пригнічує нейром'язову передачу і ЦНС шляхом впливу на рецептори глутамінової кислоти. У високих дозах може викликати порушення провідності серця і брадикардію. Найбільш небезпечний, жізнеугрожающих ефект сульфату магнію - пригнічення дихання внаслідок уповільнення нейром'язової передачі. При передозуванні внутрішньовенно вводять 1 г глюконату кальцію або 300 мг кальцію хлориду.

Ефекти сульфату магнію

ефекти	Концентрація іонів магнію в плазмі крові, ммоль / л
Нормальний рівень в плазмі	1,5-2,0
Терапевтичний діапазон	4,0-8,0
Електрокардіографічні зміни (подовження інтервалу PQ, розширення комплексу QRS)	5,0-10,0
Втрата глибоких сухожильних рефлексів	10,0
Депресія дихання	12,0-15,0
Зупинка дихання, синоатріальна і АВ-блокада	15,0
Зупинка серця	20,0-25,0

Протисудомну терапію проводять протягом 24 годин після пологів.

Антигіпертензивна терапія

Антигіпертензивна лікування рекомендують, якщо АТ перевищує 140/90 мм рт ст Артеріальний діастолічний тиск не слід знижувати різко, оскільки його зниження може викликати зменшення кровопостачання плаценти Для вибору препаратів і контролю адекватності терапії доцільно визначення параметрів центральної гемодинаміки (ЕхоКГ, реовазографія), добовий моніторинг артеріального тиску діуретики показані тільки для лікування ОЛ.

Антигіпертензивна терапія

препарат	клас	терапія прееклампсії	Терапія важкого гестозу	Побічні ефекти
Клонідин	α-адреноміцептик	100-300 мкг в / в	До 300 мкг / сут в / м або ентерально	Седативний синдром відміни
Г ідралазін	Периферичний вазодилататор	5-10 мг в / в, можна ввести повторно через 15-30 хв	20-40 мг	Рефлекторна тахікардія
Ніфедипін	Блокатор повільних кальцієвих каналів	10 мг per os кожні 15-20 хв до досягнення ефекту Парентерально повільно 6-10 мкг / кг і далі за допомогою инфузомата 6-14,2 мкг / кг в хвилину	10-30 мг перорально	Головний біль Рефлекторна тахікардія
Лабеталол	α-, β-адреноблокатор	5-10 мг в / в, можна ввести повторно подвоєну дозу через 15 хв до максимальної дози 300 мг	100-400 мг всередину через 8год	Брадикардія у плода і матері
Пропранолол	Неселективні блокатори β-наднирників	10-20 мг всередину	10-20 мг всередину	Брадикардія матері

Препаратами першого ряду можна вважати ніфедипін, клонідин, анаприлін. Застосування нітрогліцерину і нитропруссида натрію має серйозні ускладнення і не рекомендовано. Використання атенололу пов'язано з внутрішньоутробної затримкою росту плода. Результати декількох рандомізованих досліджень показують, що антигіпертензивна терапія у жінок з гестозом або прееклампсією не покращує перинатальні наслідки.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Інфузійно-трансфузійної терапії

Внаслідок вазоспазма у хворих з прееклампсією зменшений судинний об'єм і вони чутливі до навантаження рідиною. Необхідно утримуватися від введення великих об'ємів рідини, так як можлива гипергидратация і ОЛ. У той же час повністю відмовитися від введення інфузійних розчинів неможливо.

Помірна дегідратація краще, ніж гипергидратация. Обсяг ІТТ становить приблизно 1-1,2 л / сут. Перевагу віддають Кристалоїди. Темп інфузії не більше 40-45 мл / год (максимальний - 80) або 1 мл / (кгхчас). У перші 2-3 дні діурез повинен бути позитивним (негативний баланс рідини). Оптимальне ЦВД становить 3-4 см. Вод. Ст. Діуретики застосовують тільки при ОЛ. Трансфузія альбуміну можлива тільки при гіпоальбумінемії (менше 25 г / л), краще після пологів.

Інфузійна навантаження необхідна при епідуральної анестезії, парентеральной антигіпертензивної терапії, внутрішньовенному введенні сульфату магнію, при олігурії або ознаках центральної дегітратаціі (при низькому ЦВД).

Терапія НЕLLР-сіідрома

• Пріоритетно виключення розриву печінки та кровотечі.
• Гемоліз і тромбоцитопенія - свідчення для проведення плазмаферезу в режимі плазмообмена з додатковим введенням СЗП.
• Від переливання тромбоцитів необхідно утриматися, якщо немає активного кровотечі.
• Призначення глюкокортикоїдів (за різними даними, від 10 мг дексаметазону внутрішньовенно кожні 12 год).

Анестезіологічне посібник

Під час кесаревого розтину епідуральна анестезія більш краща у порівнянні із загальною (виняток еклампсія). Останні дослідження показали, що спінальна і комбінована спінальної-епідуральна анестезія так само безпечні, як і епідуральна. Переваги регионарной анестезії - контроль АТ, підвищення ниркового і матково-плацентарного кровотоку, профілактика судомного синдрому. Небезпеки загальної анестезії - гемодинамическая нестабільність під час індукції, інтубації і екстубаціі трахеї. Гіпертензія і тахікардія можуть бути причиною підвищення внутрішньочерепного тиску (ВЧД). Ризик проведення регіонарної анестезії зазвичай пов'язують з розвитком епі- і субдуральної гематоми.

Під час пологів через природні родові шляхи проводять епідуральну анестезію Незважаючи на тромбоцитопенію, в акушерстві вкрай рідко зустрічають утворення епідуральних і субдуральних гематом. Проте зазвичай виділяють рівень заборони проведення регіонарної анестезії (кількість тромбоцитів 70-80х10 ³ / мм ³ ).

[44], [45], [46]