Гестоз під час вагітності

Гестоз – це ускладнення фізіологічно протікає вагітності, що характеризується глибоким порушенням функції життєво важливих органів і систем, що виникає після 20 тижнів вагітності та до 48 годин після пологів.

Клінічно проявляється артеріальною гіпертензією, протеїнурією, набряками, симптомами гострої ниркової недостатності. При трофобластичній хворобі гестоз може виникнути до 20-го тижня вагітності. Синдром HELLP (гемоліз, підвищений рівень печінкових ферментів, низький рівень тромбоцитів) – варіант тяжкого гестозу, який характеризується гемолізом, підвищенням активності печінкових ферментів та тромбоцитопенією. Діагноз еклампсії встановлюється за наявності судом.

У Росії гестоз діагностується у 12-21% вагітних, важка форма - у 8-10%. Важкий гестоз як причина материнської смертності реєструється у 21% випадків. Перинатальна смертність становить 18-30%. Синдром HELLP виявляється у 4-20% вагітних з прееклампсією. Материнська смертність при ньому сягає 24%, перинатальна - від 8 до 60%.

Синоніми гестозу

Гестоз, ОПГ-гестоз, пізній гестоз, токсикоз вагітності, нефропатія, прееклампсія, прееклампсія/еклампсія.

Код МКХ-10

Порівняння назв захворювань згідно МКХ-10 з вітчизняною класифікацією Російської асоціації акушерів-гінекологів представлено в таблиці.

Відповідність класифікації гестозів МКХ-10 Російської асоціації акушерів-гінекологів

Код МКХ-10	МКХ-10	РФ
О11	Існуюча гіпертензія з супутньою протеїнурією	Гестоз*
O12.2	Набряки, спричинені вагітністю, з протеїнурією	Гестоз*
О13	Гіпертензія, викликана вагітністю, без значної протеїнурії
O14.0	Прееклампсія (нефропатія) середнього ступеня тяжкості	Гестоз середнього ступеня*
O14.1	Важка прееклампсія	Важкий гестоз*
O14.9	Прееклампсія (нефропатія) неуточнена	Прееклампсія

* Для оцінки тяжкості гестозу використовується шкала Гоке, модифікована Г.М. Савельєвою.

Шкала Гоке в модифікації Г. М. Савельєвої

Симптоми	Очки
	1	2	3	4
Набряк	Ні	На гомілках або патологічне збільшення ваги	На гомілках, передній черевній стінці	Узагальнений
Протеїнурія, г/л	Ні	0,033-0,132	0,133-1,0	>1.0
Систолічний артеріальний тиск, мм рт. ст.	<130	130-150	150-170	>170
Діастолічний артеріальний тиск, мм рт. ст.	<85	85-90	90-110	>110
Термін вагітності, на якому вперше було діагностовано гестоз	Ні	36-40	30-35	24-30
Хронічна гіпоксія, затримка внутрішньоутробного розвитку плода	Ні		Затримка 1-2 тижні	Затримка 3 тижні або більше
Фонові захворювання	Ні	З'явилися до вагітності	Під час вагітності	На вулиці та під час вагітності

Ступінь тяжкості гестозу відповідає отриманій сумі балів:

• 7 або менше – легкий гестоз.
• 8-11 – гестоз середньої тяжкості.
• 12 і більше – важкий гестоз.

Епідеміологія

В останні роки захворюваність на гестоз зросла та коливається від 7 до 22%. Гестоз залишається однією з трьох основних причин материнської смертності в розвинених та країнах, що розвиваються. [ 1 ] У Сполучених Штатах гестоз посідає друге місце серед причин материнської смертності після різних екстрагенітальних захворювань і за кількістю смертей перевищує смертність від акушерських кровотеч, інфекцій та інших ускладнень вагітності. У структурі причин материнської смертності гестоз стабільно посідає третє місце і становить від 11,8 до 14,8%. [ 2 ] Він залишається основною причиною захворюваності новонароджених (640–780‰) та смертності (18–30‰). За даними ВООЗ, кожна п'ята дитина, народжена від матері з гестозом, має певний ступінь порушення фізичного та психоемоційного розвитку, а рівень захворюваності в немовлячому та ранньому дитинстві значно вищий. Втрати, як соціальні, так і фінансові, дуже високі. [ 3 ], [ 4 ]

, [ 5 ],,,

Причини гестозу

Причини гестозу

Причини гестозу не встановлені. Зв'язок з плодом і плацентою доведено. Гестоз не вдалося змоделювати на тваринах. Фактори та рівні ризику гестозу наведено в таблиці.

Фактори ризику гестозу

Фактор	Рівень ризику
Хронічна хвороба нирок	20:1
Гомозиготність за геном T235 (ангіотензиноген)	20:1
Гетерозиготність за геном T235	4:1
Хронічна гіпертензія	10:1
Антифосфоліпідний синдром	10:1
Сімейний анамнез прееклампсії	5:1
Первістка	3:1
Багатоплідна вагітність	4:1
Порушення жирового обміну	3:1
Вік >35	3:1
Діабет	2:1
Афроамериканського походження	1,5:1

Низький соціально-економічний рівень та молодий вік як фактори ризику розвитку гестозу визнаються не всіма.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Патогенез

Наразі існують різні теорії патогенезу гестозу. Недавні дослідження дозволили висунути теорію СВЗС з формуванням ПОН та розвитком ендотеліальної дисфункції, генералізованого вазоспазму, гіповолемії, порушення реологічних та коагуляційних властивостей крові, мікроциркуляції, водно-сольового обміну.

Найбільш значну роль у розвитку SIRS відіграє типовий патофізіологічний процес – ішемія-реперфузія, що розвивається спочатку в плаценті, а потім у життєво важливих органах. Багато дослідників відзначають переважно імунний генез плацентарної ішемії, пов'язаний з факторами імунологічної агресії з боку плода та порушенням імунологічної толерантності у матері. Судинна система плаценти є первинною ланкою для імунологічної агресії. Водночас реєструється активація системи комплементу, продукція цитокінів, зокрема, TNF, вивільнення ендотоксину, активація тромбоцитів, що призводить до генералізованого пошкодження судинного ендотелію, їх спазму та ішемії життєво важливих органів. Дисфункція ендотелію викликає підвищення проникності гістогематичних бар'єрів, зниження тканинної перфузії та розвиток синдрому MODS. [ 14 ]

Патогенетичні порушення в центральній нервовій системі

У ЦНС спостерігається ішемія внаслідок вазоспазму мозкових артерій або набряку мозку, що викликає порушення зору у вигляді світлобоязні, диплопії, скотоми, амаврозу або «сліпих плям». При проведенні ЕЕГ зазвичай видно подовжені, повільні ритми (у вигляді θ- або σ-хвиль), або іноді включають повільно змінну вогнищеву активність або пароксизмальні спайки.

Головний біль може виникати у 40% пацієнток з прееклампсією та у 80% пацієнток з подальшим розвитком еклампсії. Він може супроводжуватися нудотою, дратівливістю, відчуттям страху та порушенням зору.

Патогенетичні порушення серцево-судинної системи

Гіпертензія, яка може бути наслідком судинного спазму, є раннім попередником прееклампсії. На першій стадії захворювання артеріальний тиск нестабільний у стані спокою, а циркадний біологічний ритм змінюється залежно від коливань артеріального тиску. Спочатку зниження артеріального тиску вночі не спостерігається, а згодом спостерігається зворотна залежність, коли тиск починає підвищуватися під час сну. Підвищується чутливість кровоносних судин до адреналіну та норадреналіну, що циркулюють у крові, та ангіотензину II.

У пацієнток з тяжким гестозом спостерігається зниження об'єму плазми та рівня білка в ній через його виведення з сечею та втрати через пористу стінку капілярів. Відзначається зниження онкотичного тиску – показники на рівні 20 та 15 мм рт. ст. при середньотяжкій та тяжкій формах захворювання відповідно.

Патогенетичні порушення в дихальній системі

Найважчим ускладненням, часто ятрогенного характеру, є ОЛ. Причинами його розвитку є:

• низький онкотичний тиск з одночасним підвищенням внутрішньосудинного гідростатичного тиску,
• підвищена проникність капілярів.

Патогенетичні порушення в видільній системі

У більшості вагітних жінок з гестозом спостерігається зниження ниркової перфузії та КФ разом із відповідним підвищенням концентрації креатиніну в сироватці крові. Причиною зниження КФ є набряк клубочків, звуження просвіту клубочкових капілярів та відкладення фібрину в ендотеліальних клітинах (клубочково-капілярний ендотеліоз). Підвищена проникність сприяє пропорційному збільшенню концентрації високомолекулярних білків у сечі, таких як трансферин та глобуліни. Незважаючи на поширеність олігурії (тобто діурез менше 20-30 мл/год протягом 2 год), розвиток ниркової недостатності зустрічається відносно рідко. Гострий канальцевий некроз часто є причиною оборотної ниркової недостатності, яка має дуже сприятливий прогноз. Як правило, розвитку ниркової недостатності передують передчасне відшарування плаценти, ДВЗ-синдром та гіповолемія.

Патогенетичні порушення в системі згортання крові

Тромбоцитопенія менше 100x109/л спостерігається у 15% пацієнток з тяжким гестозом. Це відбувається через підвищене споживання тромбоцитів, що спричинене дисбалансом між простацикліном і тромбоксаном. Підвищена концентрація фібринопептиду, рівень фактора фон Віллебранда, висока активність фактора Вілле та знижений вміст антитромбіну III свідчать про активацію каскаду згортання крові. Гемоліз може спостерігатися при дисфункції печінки, при HELLP-синдромі. Формування хронічного ДВЗ-синдрому спостерігається у 7% пацієнток з тяжким гестозом.

Патогенетичні порушення в печінці

Причина порушення функції печінки неясна. Зміни можуть виникати внаслідок перипортального некрозу печінки, субкапсулярних крововиливів або відкладення фібрину в синусоїдах печінки. Порушення функції печінки при тяжкому гестозі може негативно впливати на виведення з організму ліків, які метаболізуються печінкою. Спонтанний розрив печінки трапляється дуже рідко і призводить до смерті у 60% випадків.

Читайте також: Гестоз - причини та патогенез

Форми

Складність проблеми гестозів демонструється відсутністю єдиної класифікації у всьому світі. Існує багато різних рекомендацій щодо термінології для позначення гіпертензивних станів, виявлених під час вагітності. Поряд з терміном «гестоз» за кордоном використовуються: прееклампсія та еклампсія, гіпертензія, викликана вагітністю, та ОПГ-гестоз (О - набряк, П - протеїнурія, Н - гіпертензія).

Наразі у світі прийняті такі класифікації:

• Міжнародне товариство з вивчення гіпертензії під час вагітності;
• Організація гестозу;
• Американська асоціація акушерів-гінекологів;
• Японське товариство з вивчення токсемії вагітності.

Використовується клінічна класифікація гестозу.

1. Набряк.
2. Гестоз:
   1. легкий ступінь;
   2. середній ступінь;
   3. тяжкий ступінь.
3. Прееклампсія.
4. Еклампсія.

Гестоз також поділяють на чистий та комбінований, тобто виникає на тлі хронічних захворювань, що існували до вагітності. Частота комбінованого гестозу, перебіг якого залежить від попередніх захворювань, становить близько 70%. Комбінований гестоз характеризується ранньою клінічною маніфестацією та більш важким перебігом, зазвичай з переважанням симптомів захворювання, на тлі якого розвинувся гестоз.

В даний час діагноз гестозу в Росії верифікується на основі Міжнародної статистичної класифікації хвороб та пов'язаних з ними проблем охорони здоров'я, 10-го перегляду (1998 р.), прийнятої 43-ю Всесвітньою асамблеєю охорони здоров'я. Блок II розділу акушерства називається «Набряки, протеїнурія та гіпертензивні розлади під час вагітності, пологів та післяпологового періоду».

Використання статистичних та клінічних класифікацій гестозів для оцінки захворюваності призводить до різного тлумачення статистичних показників та оцінки тяжкості цього захворювання.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Діагностика гестозу

Критерії тяжкого гестозу

• Систолічний артеріальний тиск понад 160 мм рт. ст. або діастолічний артеріальний тиск понад 110 мм рт. ст. у двох вимірюваннях протягом 6 годин.
• Протеїнурія більше 5 г/добу.
• Олігурія.
• Інтерстиціальний або альвеолярний ОЛ (зазвичай ятрогенного походження).
• Гепатоцелюлярна дисфункція (підвищена активність АЛТ та АСТ).
• Тромбоцитопенія, гемоліз, ДВЗ-синдром.
• Затримка внутрішньоутробного розвитку плода. Критерії прееклампсії.
• Церебральні розлади: головний біль, гіперрефлексія, клонус, порушення зору.
• Біль в епігастрії або правому підребер'ї, нудота, блювання (синдром HELLP).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Діагностика гестозу не є складною та ґрунтується на клінічній картині та даних лабораторних та інструментальних обстежень. Гестаційний вік, на якому вперше була задокументована гіпертензія або протеїнурія, допомагає у постановці правильного діагнозу. Початок гіпертензії або протеїнурії до зачаття або до 20 тижнів вагітності характерний для хронічної гіпертензії (есенціальної або вторинної) або патології нирок. Високий артеріальний тиск, що встановлюється в середині вагітності (20-28 тижнів), може бути пов'язаний або з раннім початком гестозу, або з нерозпізнаною хронічною гіпертензією. В останньому випадку артеріальний тиск зазвичай знижується в перших триместрах, і це «фізіологічне» зниження може бути ще більш вираженим у пацієнток з есенціальною гіпертензією, маскуючи діагноз під час вагітності.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Лабораторні дослідження

Лабораторні тести, рекомендовані для діагностики та лікування гіпертензії під час вагітності, служать, головним чином, для диференціації гестозу від хронічної або транзиторної гіпертензії та захворювань нирок. Вони також допомагають оцінити тяжкість гестозу. Спроби знайти ідеальний скринінговий тест на сьогоднішній день не увінчалися успіхом. Було показано, що такі параметри, як вимірювання артеріального тиску в середині вагітності, амбулаторний моніторинг артеріального тиску, рівень β-ХГЛ у сироватці крові, чутливість до ангіотензину II, екскреція кальцію з сечею, калікреїн у сечі, доплерографія маткових артерій, фібронектин плазми та активація тромбоцитів, можуть бути статистично значущими як ранні маркери цієї патології. Однак їх практична цінність для окремих пацієнток не доведена.

Дослідження, запропоновані для скринінгу гестозу

Тест	Обґрунтування
Гематокрит	Гемоконцентрація підтверджує діагноз гестозу (гематокрит понад 37%) та служить показником тяжкості патології. Значення можуть бути низькими, якщо гестоз супроводжується гемолізом.
Кількість тромбоцитів	Тромбоцитопенія менше 100 тисяч на мл підтверджує важкий гестоз
Вміст білка в сечі	Гіпертензія в поєднанні з протеїнурією >300 мг/добу вказує на тяжкий гестоз
Концентрація креатиніну в сироватці крові	Підвищення концентрації креатиніну, особливо в поєднанні з олігурією, свідчить про тяжкий гестоз.
Концентрація сечової кислоти в сироватці крові	Збільшення концентрації сечової кислоти в сироватці крові свідчить про
Активність трансаміназ сироватки крові	Підвищена активність трансаміназ у сироватці крові свідчить про тяжкий гестоз з ураженням печінки
Концентрація альбуміну в сироватці крові	Зниження концентрації альбуміну вказує на ступінь пошкодження (проникності) ендотелію

Діагностичні критерії синдрому HELLP

• Біль в епігастрії або правому підребер'ї.
• Жовтяниця склер та шкіри.
• Гемоліз гемолізованої крові, гіпербілірубінемія, ЛДГ >600 ОД.
• Підвищена активність печінкових ферментів АСТ >70 ОД.
• Тромбоцитопенія: кількість тромбоцитів менше 100x109 ^/ л.

Читайте також: Гестоз - Діагностика

Лікування гестозу

Показаннями до розродження є тяжкий гестоз та прееклампсія. Вагітність пролонгують доти, доки внутрішньоутробне середовище є достатнім для підтримки росту та розвитку плода, не створюючи ризику для здоров'я матері. Лікування слід проводити за одночасної участі акушера-гінеколога та анестезіолога-реаніматолога, бажано у спеціалізованому відділенні інтенсивної терапії.

Лікування тяжкого гестозу включає профілактику судомного синдрому, антигіпертензивну та інфузійно-трансфузійну терапію (ІТТ).

Читайте також: Гестоз - лікування

Профілактика судомного синдрому

Сульфат магнію

У вагітних жінок з тяжким гестозом та прееклампсією для профілактики еклампсії застосовують сульфат магнію. Початкову дозу 4 г вводять протягом 10-15 хвилин, після чого проводять підтримуючу інфузію зі швидкістю 1-2 г/год. Після цього в крові досягається терапевтична концентрація сульфату магнію, що дорівнює 4-6 ммоль/л, і підтримується протягом 4 годин. Під час введення сульфату магнію слід контролювати колінний рефлекс та діурез. Зникнення колінного рефлексу є ознакою гіпермагніємії. У цьому випадку інфузію сульфату магнію слід припинити до появи колінного рефлексу. Іони магнію циркулюють у крові у вільній та зв'язаній з білками плазми формі. Вони виводяться нирками. Період напіввиведення у здорових осіб становить близько 4 годин. Порушення функції нирок (діурез менше 35 мл/год) може спричинити гіпермагніємію, тому дозу сульфату магнію слід зменшити.

У терапевтичних концентраціях сульфат магнію пригнічує нервово-м’язову передачу та центральну нервову систему, впливаючи на рецептори глутамінової кислоти. У високих дозах він може спричинити порушення серцевої провідності та брадикардію. Найбільш небезпечним, небезпечним для життя ефектом сульфату магнію є пригнічення дихання через уповільнення нервово-м’язової передачі. У разі передозування внутрішньовенно вводять 1 г глюконату кальцію або 300 мг хлориду кальцію.

Вплив сульфату магнію

Ефекти	Концентрація іонів магнію в плазмі крові, ммоль/л
Нормальний рівень у плазмі	1,5-2,0
Терапевтичний діапазон	4.0-8.0
Зміни електрокардіографії (подовження інтервалу PQ, розширення комплексу QRS)	5.0-10.0
Втрата глибоких сухожильних рефлексів	10.0
Пригнічення дихання	12.0-15.0
Зупинка дихання, синоатріальна та AV-блокада	15.0
Серцева недостатність	20,0-25,0

Протисудомну терапію призначають протягом 24 годин після пологів.

Антигіпертензивна терапія

Антигіпертензивне лікування рекомендується, якщо артеріальний тиск перевищує 140/90 мм рт. ст. Артеріальний діастолічний тиск не слід різко знижувати, оскільки його зниження може спричинити зменшення кровопостачання плаценти. Для підбору препаратів та контролю адекватності терапії доцільно визначити параметри центральної гемодинаміки (ехоКГ, реовазографія), щоденний моніторинг артеріального тиску. Діуретики показані лише для лікування ОЛ.

Антигіпертензивна терапія

Підготовка	Клас	Терапія прееклампсії	Терапія тяжкого гестозу	Побічні ефекти
Клонідин	α-адренергічний агоніст	100-300 мкг внутрішньовенно	До 300 мкг/добу внутрішньом'язово або ентерально	Синдром відміни седативних препаратів
Гідралазин	Периферичний вазодилататор	5-10 мг внутрішньовенно, можна повторити через 15-30 хвилин	20-40 мг	Рефлекторна тахікардія
Ніфедипін	Блокатор кальцієвих каналів	10 мг перорально кожні 15-20 хвилин до досягнення ефекту Парентерально повільно 6-10 мкг/кг, а потім за допомогою інфузійного насоса 6-14,2 мкг/кг за хвилину	10-30 мг перорально	Рефлекторна тахікардія
Лабеталол	α-, β-адреноблокатор	5-10 мг внутрішньовенно, можна повторити з подвійною дозою через 15 хвилин до максимальної дози 300 мг	100-400 мг перорально кожні 8 годин	Брадикардія у плода та матері
Пропранолол	Неселективний β-блокатор	10-20 мг перорально	10-20 мг перорально	Материнська брадикардія

До препаратів першої лінії належать ніфедипін, клонідин та анаприлін. Застосування нітрогліцерину та нітропрусиду натрію має серйозні ускладнення та не рекомендується. Застосування атенололу пов'язане із затримкою внутрішньоутробного розвитку. Результати кількох рандомізованих досліджень показують, що антигіпертензивна терапія у жінок з гестозом або прееклампсією не покращує перинатальні результати.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Інфузійно-трансфузійна терапія

Через вазоспазм у пацієнток з прееклампсією зменшений об'єм судин і вони чутливі до рідинного навантаження. Необхідно утримуватися від введення великих об'ємів рідини, оскільки можливі гіпергідратація та ОЛ. Водночас повністю уникнути введення інфузійних розчинів неможливо.

Помірна дегідратація краща за гіпергідратацію. Об'єм ІТТ становить приблизно 1-1,2 л/добу. Перевага надається кристалоїдам. Швидкість інфузії не більше 40-45 мл/год (максимум - 80) або 1 мл/(кг х год). У перші 2-3 дні діурез має бути позитивним (негативний баланс рідини). Оптимальний ЦВТ становить 3-4 см H2O. Діуретики застосовуються лише при ОЛ. Переливання альбуміну можливе лише у разі гіпоальбумінемії (менше 25 г/л), бажано після пологів.

Інфузійне навантаження необхідне при епідуральній анестезії, парентеральній антигіпертензивній терапії, внутрішньовенному введенні сульфату магнію, при олігурії або ознаках центральної дегідратації (при низькому ЦВТ). [ 31 ]

Терапія синдрому HELLP

• Пріоритетним завданням є виключення розриву печінки та кровотечі.
• Гемоліз та тромбоцитопенія є показаннями до плазмаферезу в режимі плазмаферезу з додатковим введенням СЗП.
• Переливання тромбоцитів слід уникати, якщо немає активної кровотечі.
• Призначення глюкокортикоїдів (за різними даними, від 10 мг дексаметазону внутрішньовенно кожні 12 годин). [ 32 ]

Посібник з анестезії

Під час кесаревого розтину епідуральна анестезія є кращою за загальну (за винятком еклампсії). Недавні дослідження показали, що спінальна та комбінована спінально-епідуральна анестезія є такою ж безпечною, як і епідуральна. Перевагами регіональної анестезії є контроль артеріального тиску, збільшення ниркового та матково-плацентарного кровотоку та профілактика судомного синдрому. Небезпекою загальної анестезії є гемодинамічна нестабільність під час індукції, інтубації та екстубації трахеї. Гіпертонія та тахікардія можуть спричинити підвищення внутрішньочерепного тиску (ВЧТ). Ризик регіональної анестезії зазвичай пов'язаний з розвитком епі- та субдуральної гематоми.

Під час вагінальних пологів застосовується епідуральна анестезія. Незважаючи на тромбоцитопенію, епідуральні та субдуральні гематоми зустрічаються вкрай рідко в акушерстві. Однак зазвичай виділяють певний рівень заборони регіональної анестезії (кількість тромбоцитів 70-80x10³ ^/ мм³ ⁾.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]