Трофобластичної хвороба
Останній перегляд: 23.04.2024
Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.
Трофобластичної (гестационная) хвороба - загальний термін для спектра пов'язаних з вагітністю проліферативних аномалій, похідних трофобласта. Важлива ознака трофобластичної хвороби - утворення лютеїнової кіст яєчників, що спостерігається в 50% випадків. У більшості хворих зустрічаються двосторонні Лютеїнові кісти, які можуть досягати великих розмірів і заповнювати всю черевну порожнину.
Епідеміологія
Частота трофобластичної хвороби має певну географічну закономірність - варіюючи від 0,36% в азіатських до 0,008% в європейських країнах (по відношенню до числа вагітностей). Таку епідеміологію пов'язують з порушенням імунного статусу у жінок з великою кількістю вагітностей і коротким інтервалом між ними. Однак точного пояснення цьому факту досі не знайдено.
Симптоми трофобластичної хвороби
Ведучий симптом трофобластичної хвороби - після аменореї виникає маткова кровотеча, іноді супроводжується виходом безлічі бульбашок з прозорим вмістом.
Інші симптоми трофобластичної хвороби:
- виражений ранній гестоз (нудота, блювота), прееклампсія;
- величина матки перевищує передбачуваний термін вагітності;
- при вагінальному дослідженні - матка тугоеластіческой консистенції, більше терміну передбачуваної вагітності;
- пальпація матки (при великих розмірах - відсутність ознак плоду);
- відсутність серцебиття і ворушіння плода;
- відсутність в порожнині матки ознак плода (за даними УЗД);
- якісні та кількісні виявлення хоріонічного гонадотропіну в сечі і в крові (при міхурово заметі рівень хоріонічного гонадотропіну перевищує його показник при нормальній вагітності в 50-100 разів).
- болю в нижніх відділах живота при розвитку хоріонкарцінома;
- симптоми, обумовлені переважною локалізацією метастазів пухлини (кровохаркання, неврологічні симптоми і ін).
Стадії
Форми
Трофобластичної хвороба включає в себе:
- міхурове занесення,
- інвазивний (злоякісний) занесення,
- хорионкарциному,
- трофобластичний пухлина плацентарного місця.
Міхурове занесення
Пузирний замет характеризується набряком і збільшенням плацентарних ворсин з гіперплазією обох шарів трофобласта. Має два різновиди - повний і частковий; останній відрізняється наявністю плода або його частин поряд з непошкодженими ворсинами.
Інвазивний занос - міхурово занесення з проростанням міометрія, гіперплазією трофобласта і збереженням плацентарної структури ворсин.
При міхурово заметі Лютеїнові кісти можуть з'являтися протягом перших 2 тижнів. Наявність їх служить несприятливим прогностичним ознакою. Зворотний розвиток лютеїнової кіст відзначається протягом 3 міс. Після видалення міхура занесення.
Трофобластичної пухлина плацентарного місця
Трофобластичної пухлина на місці плаценти виникає з трофобласта плацентарного ложа і складається переважно з клітин цитотрофобласту, буває низькою і високого ступеня злоякісності.
[16]
Хорионкарцинома
Хоріонкарцінома, пов'язана з вагітністю, виникає з цито- і синцитіотрофобласту, т. Е. З обох шарів трофобласта, локалізується найчастіше за все в матці, може зустрічатися як під час, так і після завершення нормальної або патологічної вагітності (аборт, викидень, пологи, міхурово занос, ектопічна вагітність). У разі ектопічної вагітності локалізується в трубі або яєчнику, що зустрічається вкрай рідко. Хоріонкарцінома яєчника може розвиватися з зародкових клітин, вона не пов'язана з вагітністю і відноситься до герміногенних пухлин (т. Е. Не є трофобластической).
Макроскопічно хоріонкарцінома може бути у вигляді вузлуватої пухлини, що розташовується на внутрішній поверхні порожнини матки, міжм'язової, під серозним покривом або у вигляді дифузних розростань. Пухлина темно-багряного кольору, має м'яку консистенцію, не містить судин, величина від 0,5 до 12 і більше сантиметрів. У більшості випадків вона розташовується субмукозного.
Мікроскопічно хоріонкарцінома має 3 гістотіпа: синцитіальних, цітотрофобластіческій і змішаний. Характерні інвазія хоріального епітелію, великі поля некрозів і крововиливів, відокремлені скупчення клітин Лангханса.
Діагностика трофобластичної хвороби
Діагностика трофобластичної хвороби грунтується на даних:
- анамнезу;
- клінічного обстеження;
- променевих, гістологічних та гормональних методів дослідження.
Клінічно важливі: детальний анамнез, гінекологічне дослідження з виявленням ціанозу слизових оболонок піхви і шийки матки, збільшення і болючості матки, можливих метастазів.
Променева діагностика включає УЗД, доплерографію, ангіографію, магнітно-резонансну (МРТ) та рентгенівську комп'ютерну томографію (РКТ).
УЗД і доплерографія відрізняються інформативністю, простотою, надійністю і можуть бути використані для діагностики міхура і інвазивного занесення і хоріонкарцінома, а також метастазів в печінку, нирки, яєчники. Будучи неінвазивними і нешкідливими, вони незамінні для контролю ефективності хіміотерапії. Контрастна ангіографія дозволяє уточнити діагноз хоріонкарцінома, особливо при негативних даних гістологічного дослідження зіскрібка ендометрію і трофобластичних гормонів.
Як обстежувати?
До кого звернутись?
Лікування трофобластичної хвороби
Трофобластичної хвороба - одна з рідкісних форм злоякісних захворювань, що відрізняється високою частотою лікування за допомогою хіміотерапії навіть при наявності віддалених метастазів.
Основним методом лікування трофобластичної хвороби є хіміотерапевтичне, який використовують як самостійно, так і в комплексній терапії. У комплексному лікуванні окремих форм трофобластичної хвороби застосовують хірургічну і променеву терапію.
Принципи лікування міхура занесення
- Вакуум-аспірація або видалення міхура занесення шляхом вискоблювання матки з призначенням скорочують матку засобів (внутрішньовенно окситоцин і ін.).
- Гістеректомія при великих розмірах міхура занесення, значномукровотечі, відсутності умов для випорожнення матки; небажання жінки в подальшому мати вагітність. Яєчники з Теко-лютеиновая кістами будуть збережені.
- Після видалення заносу проводиться спостереження протягом двох років (контроль вмісту хоріонічного гонадотропіну в сечі 1 раз на місяць).
- Профілактична хіміотерапія (метотрексат), після спорожнення міхура занесення за допомогою вакуум-аспірації проводиться в наступних випадках: вік старше 40 років, невідповідність величини матки терміну передбачуваної вагітності, наявність лютеїнової кіст в період міхура занесення, підвищений рівень хоріонічного гонадотропіну більше 20000 МО / мл після 2-3 евакуації або після хірургічного лікування інвазивного занесення, відсутність динамічного контролю рівня хоріонічного гонадотропіну.
Принципи лікування хоріонкарцінома
- Хіміотерапія 1-й лінії (метотрексат, актиноміцин Д, хлор-буціл, 6-меркаптопурин, адриамицин, препарати платини і алкалоїди).
- Хірургічне лікування. Показання: профузне маткова кровотеча, схильність пухлини до перфорації, великі розміри матки, резистентність пухлини до проведеної хіміотерапії. Обсяг операції: у молодих жінок при наявності пухлини без метастазів - викорінення матки без придатків, після 40 років - викорінення матки з придатками.
- Виписка проводиться після 3 негативних аналізів на хоріонічний гонадотропін, проведених з інтервалом в 1 тиждень.
- Спостереження. Протягом 3 міс. Визначення титру лХГ (1 раз на 2 тижні.), потім протягом 2 років 1 раз в 6 міс. Рентгенографія грудної клітки 1 раз в 3 міс. (протягом року). Рекомендується контрацепція (КОК) протягом року.
Вибір режиму лікування в даний час здійснюється з урахуванням ступеня ризику розвитку резистентності пухлини до хіміотерапії за шкалою ВООЗ.
Згідно зі шкалою ВООЗ виділено 3 ступеня ризику розвитку резистентності: низька (сума балів менше 5), помірна (5-7 балів) і висока (8 і більше балів).
При низькому ризику розвитку резистентності пухлини до хіміотерапії (відсутність метастазів, невелика, до 3 см, величина пухлини матки, низький рівень ХГ в сироватці крові і тривалість захворювання менше 4 міс.) Проводиться монохимиотерапия «першої» лінії з застосуванням метотрексату або дактіноміціном. Ефективність монохіміотерапії коливається від 68,7 до 100%.
Найбільш ранньою ознакою резистентності пухлини до хіміотерапії є відсутність зниження або збільшення ХГ в сироватці крові при двох повторних аналізах з інтервалом в 1 тиждень.
Шкала ВООЗ визначення резистентності хоріонкарцінома до хіміотерапії
Фактор ризику |
Кількість балів |
|||
0 |
1 |
2 |
3
|
|
Вік, роки |
До 39 |
Старше 39 |
||
Результат попередньої вагітності |
Міхурове занесення |
Аборт |
Пологи |
|
Інтервал *, місяць |
Менш 4 |
4-6 |
7-12 |
Більше 12 |
Рівень ХГ, МО / л |
Менше 10 ** |
10 3 -01 4 |
10 4 -10 5 |
Більше 10 5 |
Гpyппa крові |
0 або А |
В або А В |
||
Найбільша пухлина, включаючи пухлину матки |
Менше 3 см |
3-5 см |
Більше 5 см |
|
Локалізація метастазів |
Селезінка, нирка |
Шлунково-кишковий тракт, печінку |
Головний мозок |
|
Кількість метастазів |
1-3 |
4-8 |
Більше 8 |
|
Попередня хіміотерапія |
1 препарат |
2 цитостатика або більше |
- * Інтервал між закінченням попередньої вагітності і початком хіміотерапії.
- ** Низький рівень хоріонічного гонадотропіну може бути при трофобластичних пухлинах на місці плаценти.
Для лікування хворих з резистентними формами пухлини використовують різні режими хіміотерапії (2-я лінія) зі збільшенням дози вводяться препаратів і частоти курсів.
При помірному і високий ризик розвитку резистентності пухлини (наявність метастазів, величина пухлини більше 3 см, високий рівень хоріонічного гонадотропіну, тривалість симптомів більше 4 міс, поява захворювання відразу після пологів) застосовується комбінована поліхіміотерапія за різними схемами: MAC (метотрексат, дактіноміцін, хлорамбуцін) ; ЕМА-СО (етопозид. Дактіноміцін, метотрексат, вінкристин, циклофосфан, лейковорін), СНАМОСА (гидроксимочевина, дактіноміцін, метотрексат, лейковорін, вінкристин, циклофосфан, доксорубіцин); PVB (цисплатин, вінбластин, блеоміцин), ЕНММАС (етопозид, гидроксимочевина, дактіноміцін, метотрексат, вінкристин). Найбільш ефективною і менш токсичною комбінацією препаратів 2-й лінії є схема ЕМА-СО.
Для лікування резистентних вогнищ пухлини важливе значення має поєднання їх хірургічного видалення і хіміотерапії 2-й лінії. При отдатенних метастази в головний мозок проводять комбіновану поліхіміотерапію в поєднанні з променевою терапією на весь головний мозок; променева терапія можлива при метастазуванні в параметрий.
Таким чином, оперативне лікування та променева терапія є додатковими методами лікування.
Ліки
Профілактика
Диспансеризація хворих після міхура занесення проводиться протягом 4 років. Вона напраачена на ранню діагностику можливої хоріонкарцінома і включає в себе наступне: контроль за менструальним циклом, контрацепцію протягом 2 років, загальний огляд і гінекологічне дослідження, визначення рівня ХГ в сироватці крові I раз на 2 тижні. До нормалізації показників і далі кожні 6 тижнів. В перші півроку, потім кожні 8 тижнів. В наступні 6 міс.
1 раз в 4 міс. - на другому році і 1 раз в рік протягом третього і четвертого року; УЗД органів малого тазу і рентгенографію легенів через 2 тижні. Після евакуації міхура занесення і далі 1 раз на рік протягом перших двох років. Хворим, які мають профілактичну хіміотерапію після міхура занесення, рекомендуються такі строки спостереження: перші 3 міс. - 1 раз на 2 тижні., Потім протягом 3 міс. - щомісяця, далі - за вказаною схемою.
Диспансеризація хворих хоріонкарцінома проводиться протягом 5 років і також включає ведення менограмми, контрацепцію протягом 2 років, загальний огляд з дослідженням молочних залоз, гінекологічне дослідження, визначення рівня ХГ в сироватці крові щомісяця на першому році, 1 раз в 3 міс. На 2 році, 1 раз в 4 міс. На третьому році і 2 рази в рік на четвертому і п'ятому році, потім 1 раз на рік. УЗД органів малого тазу і рентгенографія або РКТ легенів 1 раз в 2 міс. На першому році і далі 1 раз на рік протягом диспансерного спостереження.