Трофобластичної хвороба

Трофобластичної (гестационная) хвороба - загальний термін для спектра пов'язаних з вагітністю проліферативних аномалій, похідних трофобласта. Важлива ознака трофобластичної хвороби - утворення лютеїнової кіст яєчників, що спостерігається в 50% випадків. У більшості хворих зустрічаються двосторонні Лютеїнові кісти, які можуть досягати великих розмірів і заповнювати всю черевну порожнину.

Епідеміологія

Частота трофобластичної хвороби має певну географічну закономірність - варіюючи від 0,36% в азіатських до 0,008% в європейських країнах (по відношенню до числа вагітностей). Таку епідеміологію пов'язують з порушенням імунного статусу у жінок з великою кількістю вагітностей і коротким інтервалом між ними. Однак точного пояснення цьому факту досі не знайдено.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Симптоми трофобластичної хвороби

Ведучий симптом трофобластичної хвороби - після аменореї виникає маткова кровотеча, іноді супроводжується виходом безлічі бульбашок з прозорим вмістом.

Інші симптоми трофобластичної хвороби:

• виражений ранній гестоз (нудота, блювота), прееклампсія;
• величина матки перевищує передбачуваний термін вагітності;
• при вагінальному дослідженні - матка тугоеластіческой консистенції, більше терміну передбачуваної вагітності;
• пальпація матки (при великих розмірах - відсутність ознак плоду);
• відсутність серцебиття і ворушіння плода;
• відсутність в порожнині матки ознак плода (за даними УЗД);
• якісні та кількісні виявлення хоріонічного гонадотропіну в сечі і в крові (при міхурово заметі рівень хоріонічного гонадотропіну перевищує його показник при нормальній вагітності в 50-100 разів).
• болю в нижніх відділах живота при розвитку хоріонкарцінома;
• симптоми, обумовлені переважною локалізацією метастазів пухлини (кровохаркання, неврологічні симптоми і ін).

Стадії

Клінічна класифікація хоріонкарцінома (FIGO, 1992):

• I стадія - ураження обмежено маткою, метастазів немає.
• II стадія - ураження поширюється за межі матки, але все ще обмежена статевими органами.
• III стадія - метастазування в легені.
• IV стадія - метастатичне ураження інших органів.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Форми

Трофобластичної хвороба включає в себе:

• міхурове занесення,
• інвазивний (злоякісний) занесення,
• хорионкарциному,
• трофобластичний пухлина плацентарного місця.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29],

Міхурове занесення

Пузирний замет характеризується набряком і збільшенням плацентарних ворсин з гіперплазією обох шарів трофобласта. Має два різновиди - повний і частковий; останній відрізняється наявністю плода або його частин поряд з непошкодженими ворсинами.

Інвазивний занос - міхурово занесення з проростанням міометрія, гіперплазією трофобласта і збереженням плацентарної структури ворсин.

При міхурово заметі Лютеїнові кісти можуть з'являтися протягом перших 2 тижнів. Наявність їх служить несприятливим прогностичним ознакою. Зворотний розвиток лютеїнової кіст відзначається протягом 3 міс. Після видалення міхура занесення.

Трофобластичної пухлина плацентарного місця

Трофобластичної пухлина на місці плаценти виникає з трофобласта плацентарного ложа і складається переважно з клітин цитотрофобласту, буває низькою і високого ступеня злоякісності.

[30], [31]

Хорионкарцинома

Хоріонкарцінома, пов'язана з вагітністю, виникає з цито- і синцитіотрофобласту, т. Е. З обох шарів трофобласта, локалізується найчастіше за все в матці, може зустрічатися як під час, так і після завершення нормальної або патологічної вагітності (аборт, викидень, пологи, міхурово занос, ектопічна вагітність). У разі ектопічної вагітності локалізується в трубі або яєчнику, що зустрічається вкрай рідко. Хоріонкарцінома яєчника може розвиватися з зародкових клітин, вона не пов'язана з вагітністю і відноситься до герміногенних пухлин (т. Е. Не є трофобластической).

Макроскопічно хоріонкарцінома може бути у вигляді вузлуватої пухлини, що розташовується на внутрішній поверхні порожнини матки, міжм'язової, під серозним покривом або у вигляді дифузних розростань. Пухлина темно-багряного кольору, має м'яку консистенцію, не містить судин, величина від 0,5 до 12 і більше сантиметрів. У більшості випадків вона розташовується субмукозного.

Мікроскопічно хоріонкарцінома має 3 гістотіпа: синцитіальних, цітотрофобластіческій і змішаний. Характерні інвазія хоріального епітелію, великі поля некрозів і крововиливів, відокремлені скупчення клітин Лангханса.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Ускладнення і наслідки

Прийом етопозиду підвищує ризик розвитку лейкемії. Його слід використовувати тільки у пацієнтів з важким ступенем тяжкості заблеванія.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Діагностика трофобластичної хвороби

Діагностика трофобластичної хвороби грунтується на даних:

• анамнезу;
• клінічного обстеження;
• променевих, гістологічних та гормональних методів дослідження.

Клінічно важливі: детальний анамнез, гінекологічне дослідження з виявленням ціанозу слизових оболонок піхви і шийки матки, збільшення і болючості матки, можливих метастазів.

Променева діагностика включає УЗД, доплерографію, ангіографію, магнітно-резонансну (МРТ) та рентгенівську комп'ютерну томографію (РКТ).

УЗД і доплерографія відрізняються інформативністю, простотою, надійністю і можуть бути використані для діагностики міхура і інвазивного занесення і хоріонкарцінома, а також метастазів в печінку, нирки, яєчники. Будучи неінвазивними і нешкідливими, вони незамінні для контролю ефективності хіміотерапії. Контрастна ангіографія дозволяє уточнити діагноз хоріонкарцінома, особливо при негативних даних гістологічного дослідження зіскрібка ендометрію і трофобластичних гормонів.

[45], [46], [47], [48], [49]

Лікування трофобластичної хвороби

Трофобластичної хвороба - одна з рідкісних форм злоякісних захворювань, що відрізняється високою частотою лікування за допомогою хіміотерапії навіть при наявності віддалених метастазів.

Основним методом лікування трофобластичної хвороби є хіміотерапевтичне, який використовують як самостійно, так і в комплексній терапії. У комплексному лікуванні окремих форм трофобластичної хвороби застосовують хірургічну і променеву терапію.

Принципи лікування міхура занесення

1. Вакуум-аспірація або видалення міхура занесення шляхом вискоблювання матки з призначенням скорочують матку засобів (внутрішньовенно окситоцин і ін.).
2. Гістеректомія при великих розмірах міхура занесення, значномукровотечі, відсутності умов для випорожнення матки; небажання жінки в подальшому мати вагітність. Яєчники з Теко-лютеиновая кістами будуть збережені.
3. Після видалення заносу проводиться спостереження протягом двох років (контроль вмісту хоріонічного гонадотропіну в сечі 1 раз на місяць).
4. Профілактична хіміотерапія (метотрексат), після спорожнення міхура занесення за допомогою вакуум-аспірації проводиться в наступних випадках: вік старше 40 років, невідповідність величини матки терміну передбачуваної вагітності, наявність лютеїнової кіст в період міхура занесення, підвищений рівень хоріонічного гонадотропіну більше 20000 МО / мл після 2-3 евакуації або після хірургічного лікування інвазивного занесення, відсутність динамічного контролю рівня хоріонічного гонадотропіну.

Принципи лікування хоріонкарцінома

1. Хіміотерапія 1-й лінії (метотрексат, актиноміцин Д, хлор-буціл, 6-меркаптопурин, адриамицин, препарати платини і алкалоїди).
2. Хірургічне лікування. Показання: профузне маткова кровотеча, схильність пухлини до перфорації, великі розміри матки, резистентність пухлини до проведеної хіміотерапії. Обсяг операції: у молодих жінок при наявності пухлини без метастазів - викорінення матки без придатків, після 40 років - викорінення матки з придатками.
3. Виписка проводиться після 3 негативних аналізів на хоріонічний гонадотропін, проведених з інтервалом в 1 тиждень.
4. Спостереження. Протягом 3 міс. Визначення титру лХГ (1 раз на 2 тижні.), потім протягом 2 років 1 раз в 6 міс. Рентгенографія грудної клітки 1 раз в 3 міс. (протягом року). Рекомендується контрацепція (КОК) протягом року.

Вибір режиму лікування в даний час здійснюється з урахуванням ступеня ризику розвитку резистентності пухлини до хіміотерапії за шкалою ВООЗ.

Згідно зі шкалою ВООЗ виділено 3 ступеня ризику розвитку резистентності: низька (сума балів менше 5), помірна (5-7 балів) і висока (8 і більше балів).

При низькому ризику розвитку резистентності пухлини до хіміотерапії (відсутність метастазів, невелика, до 3 см, величина пухлини матки, низький рівень ХГ в сироватці крові і тривалість захворювання менше 4 міс.) Проводиться монохимиотерапия «першої» лінії з застосуванням метотрексату або дактіноміціном. Ефективність монохіміотерапії коливається від 68,7 до 100%.

Найбільш ранньою ознакою резистентності пухлини до хіміотерапії є відсутність зниження або збільшення ХГ в сироватці крові при двох повторних аналізах з інтервалом в 1 тиждень.

Шкала ВООЗ визначення резистентності хоріонкарцінома до хіміотерапії

Фактор ризику	Кількість балів
	0	1	2	3
Вік, роки	До 39	Старше 39
Результат попередньої вагітності	Міхурове занесення	Аборт	Пологи
Інтервал *, місяць	Менш 4	4-6	7-12	Більше 12
Рівень ХГ, МО / л	Менше 10 **	10 3 -01 4	10 4 -10 5	Більше 10 5
Гpyппa крові		0 або А	В або А В
Найбільша пухлина, включаючи пухлину матки	Менше 3 см	3-5 см	Більше 5 см
Локалізація метастазів		Селезінка, нирка	Шлунково-кишковий тракт, печінку	Головний мозок
Кількість метастазів		1-3	4-8	Більше 8
Попередня хіміотерапія			1 препарат	2 цитостатика або більше

• * Інтервал між закінченням попередньої вагітності і початком хіміотерапії.
• ** Низький рівень хоріонічного гонадотропіну може бути при трофобластичних пухлинах на місці плаценти.

Для лікування хворих з резистентними формами пухлини використовують різні режими хіміотерапії (2-я лінія) зі збільшенням дози вводяться препаратів і частоти курсів.

При помірному і високий ризик розвитку резистентності пухлини (наявність метастазів, величина пухлини більше 3 см, високий рівень хоріонічного гонадотропіну, тривалість симптомів більше 4 міс, поява захворювання відразу після пологів) застосовується комбінована поліхіміотерапія за різними схемами: MAC (метотрексат, дактіноміцін, хлорамбуцін) ; ЕМА-СО (етопозид. Дактіноміцін, метотрексат, вінкристин, циклофосфан, лейковорін), СНАМОСА (гидроксимочевина, дактіноміцін, метотрексат, лейковорін, вінкристин, циклофосфан, доксорубіцин); PVB (цисплатин, вінбластин, блеоміцин), ЕНММАС (етопозид, гидроксимочевина, дактіноміцін, метотрексат, вінкристин). Найбільш ефективною і менш токсичною комбінацією препаратів 2-й лінії є схема ЕМА-СО.

Для лікування резистентних вогнищ пухлини важливе значення має поєднання їх хірургічного видалення і хіміотерапії 2-й лінії. При отдатенних метастази в головний мозок проводять комбіновану поліхіміотерапію в поєднанні з променевою терапією на весь головний мозок; променева терапія можлива при метастазуванні в параметрий.

Таким чином, оперативне лікування та променева терапія є додатковими методами лікування.

Профілактика

Диспансеризація хворих після міхура занесення проводиться протягом 4 років. Вона напраачена на ранню діагностику можливої хоріонкарцінома і включає в себе наступне: контроль за менструальним циклом, контрацепцію протягом 2 років, загальний огляд і гінекологічне дослідження, визначення рівня ХГ в сироватці крові I раз на 2 тижні. До нормалізації показників і далі кожні 6 тижнів. В перші півроку, потім кожні 8 тижнів. В наступні 6 міс.

1 раз в 4 міс. - на другому році і 1 раз в рік протягом третього і четвертого року; УЗД органів малого тазу і рентгенографію легенів через 2 тижні. Після евакуації міхура занесення і далі 1 раз на рік протягом перших двох років. Хворим, які мають профілактичну хіміотерапію після міхура занесення, рекомендуються такі строки спостереження: перші 3 міс. - 1 раз на 2 тижні., Потім протягом 3 міс. - щомісяця, далі - за вказаною схемою.

Диспансеризація хворих хоріонкарцінома проводиться протягом 5 років і також включає ведення менограмми, контрацепцію протягом 2 років, загальний огляд з дослідженням молочних залоз, гінекологічне дослідження, визначення рівня ХГ в сироватці крові щомісяця на першому році, 1 раз в 3 міс. На 2 році, 1 раз в 4 міс. На третьому році і 2 рази в рік на четвертому і п'ятому році, потім 1 раз на рік. УЗД органів малого тазу і рентгенографія або РКТ легенів 1 раз в 2 міс. На першому році і далі 1 раз на рік протягом диспансерного спостереження.

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]