Пухирне занесення

Пухлинна родимка – це розростання трофобластичної тканини у вагітних або нещодавно вагітних жінок. Симптоми можуть включати гіперекстензию матки, блювання, вагінальні кровотечі та прееклампсію, особливо на ранніх термінах вагітності. Діагноз ставиться за допомогою бета-ХГЛ та ультразвукового дослідження органів малого тазу, а підтвердження – біопсією. Пухлини видаляються за допомогою окремого діагностичного вишкрібання. Якщо захворювання зберігається після видалення пухлини, призначається хіміотерапія.

Епідеміологія

Гестаційна трофобластична хвороба зазвичай виникає у жінок репродуктивного віку, лише в кількох випадках спостерігається у жінок у перименопаузі. Вона надзвичайно рідко зустрічається у жінок у постменопаузі. [ 1 ]

Пухкавоподібна родимка найчастіше зустрічається серед жінок віком до 17 або старше 35 років. У Сполучених Штатах ці пухлини діагностуються з частотою 1 на 2000 вагітностей. В азійських країнах, з невідомих причин, вони виявляються з частотою 2 на 1000 вагітностей. [ 2 ] Більше 80% випадків пухкавоподібної родимки є доброякісними та спонтанно регресують. В інших випадках пухлини можуть персистувати, мати схильність до інвазивного росту; у 23% випадків вони можуть ставати злоякісними та утворювати хоріокарциному.

Хоріокарцинома зустрічається приблизно в 1 випадку з 20 000 до 40 000 вагітностей у Сполучених Штатах та в 3–9 випадках з 40 000 вагітностей у Південно-Східній Азії та Японії.[ 3 ]

Що викликає появу пухирного родимка?

Гестаційна трофобластична хвороба – це пухлина, що походить з трофобласта, що оточує бластоцисту та проникає в хоріон та амніон. Це захворювання може виникнути під час або після внутрішньоутробної або позаматкової вагітності. Якщо захворювання виникає під час вагітності, спонтанного викидня, то характерною є наявність еклампсії, внутрішньоутробної загибелі плода; плід рідко виживає. Деякі форми пухлини є злоякісними, але відзначаються доброякісні пухлини, які поводяться агресивно. [ 4 ]

Фактори ризику включають пізню вагітність, багатоплідну вагітність, спонтанний аборт в анамнезі, дієти з високим вмістом бета-каротину, дієти з високим вмістом жирів, етнічну приналежність, вплив токсинів навколишнього середовища, куріння, вживання алкоголю, соціально-економічний статус, вплив гербіцидів тощо [ 5 ], [ 6 ].

Патоморфологія

Класифікація захворювання базується на морфологічних даних. Пухлинний занос – це патологічна вагітність, при якій ворсинки набрякають, а трофобластична тканина проліферує. Деструктивна хоріоаденома (інвазивний пухлинний занос) – це локальне ураження міометрія пухлинним заносом.

Хоріокарцинома — це інвазивна, зазвичай широко метастатична пухлина, що складається зі злоякісних трофобластичних клітин та дефектних набряклих ворсинок; більшість цих пухлин розвиваються після пухирного заносу. Трофобластичні пухлини плацентарної локалізації (найрідкісніші) складаються з проміжних трофобластичних клітин, які зберігаються після вагітності. Вони можуть вражати сусідні тканини або метастазувати.[ 7 ]

Ризик хоріокарциноми зростає у жінок віком до 20 років та у жінок старше 39 років. [ 8 ]

Симптоми пухирного заносу

Початкові симптоми пухирного заносу найчастіше спостерігаються на ранніх термінах вагітності, матка стає більшою за очікуване та збільшується до 10-16 тижнів вагітності. Ця патологія характеризується кров'янистими виділеннями, відсутністю рухів плода, відсутністю серцевих тонів ембріона та сильним блюванням у вагітної. Виявлення виноградоподібної тканини може бути використане для підозри на це захворювання. Зустрічаються такі ускладнення, як інфекційні захворювання матки, сепсис, геморагічний шок та прееклампсія, які можуть спостерігатися на ранніх термінах вагітності. Плацентарна частина трофобластичної пухлини може викликати кровотечу.

Хоріокарцинома проявляється симптоматично в результаті метастазування. Пухкоподібний занос не погіршує фертильність, але сприяє розвитку пренатальних або перинатальних ускладнень (наприклад, вроджених вад розвитку, спонтанних викиднів).

Діагностика

Якщо є підозра на пухирний занос, проводяться вимірювання рівня ХГЛ у сироватці крові та ультразвукове дослідження органів малого тазу. Якщо виявляються високі рівні ХГЛ, діагноз можна припустити та підтвердити біопсією. [ 9 ], [ 10 ]

Лікування пухирного заносу

Пухнастий занос, інвазивний занос та плацентарна частина трофобластичної пухлини видаляються за допомогою вакуумного вишкрібання. Якщо пологи не плануються, альтернативою може бути гістеректомія. Після видалення пухлини гестаційне трофобластичне захворювання зазвичай класифікується клінічно, щоб визначити необхідність додаткового лікування. Повторне вишкрібання матки, здається, запобігає персистуванню захворювання та зменшує потребу в подальшій хіміотерапії.[ 11 ]

Клінічна класифікація не відповідає морфологічній класифікації. Виконується рентген грудної клітки та визначається рівень ХГЛ у сироватці крові. Якщо рівень ХГЛ не нормалізується протягом 10 тижнів, захворювання класифікується як персистуюче. Якщо захворювання зберігається, слід провести комп'ютерну томографію головного мозку, грудної клітки, черевної порожнини та тазу. На основі даних обстеження пухироподібний занос слід класифікувати як неметастатичний або метастатичний. При метастатичному захворюванні ризик смерті може бути низьким або високим.

Прогностичні критерії NIH (Національних інститутів охорони здоров'я) для метастатичної гестаційної трофобластичної хвороби

• Екскреція ХГЛ з сечею понад 100 000 МО протягом 24 годин
• Тривалість хвороби більше 4 місяців (починаючи з попередньої вагітності)
• Метастази в головний мозок або печінку
• Хвороба після вагітності (післяпологовий період)
• Вміст ХГЛ у сироватці крові становить понад 40 000 мМО/мл
• Неефективна попередня хіміотерапія, що тривала понад 8 курсів (ВООЗ)

Персистуючу трофобласну хворобу зазвичай лікують хіміотерапією. Лікування пухирного заносу вважається успішним, якщо три послідовні рівні бета-ХГЛ у сироватці крові є нормальними (з тижневими інтервалами). Прийнятні пероральні контрацептиви зазвичай призначають на 6-12 місяців; як альтернатива, можна використовувати будь-який ефективний метод контрацепції. Неметастатичне захворювання можна лікувати монохіміотерапією з використанням одного хіміотерапевтичного препарату (метотрексату або дактиноміцину). З схвалених препаратів метотрексат (MTX) є найчастіше використовуваним з хорошим терапевтичним індексом. [ 12 ] Як альтернатива, гістеректомія може бути проведена пацієнтам старше 40 років або пацієнтам, які бажають стерилізації, а також пацієнтам з тяжкою інфекцією або неконтрольованою кровотечею.

Якщо монохіміотерапія неефективна, то призначається гістеректомія або поліхіміотерапія. Фактично, 100% пацієнток з неметастатичним захворюванням можна вилікувати. [ 13 ]

Найпоширенішим режимом поліхіміотерапії є етопозид, метотрексат та актиноміцин D, що чергуються з циклофосфамідом плюс вінкристин (EMA-CO) як терапія першої лінії для пацієнтів з високим ризиком захворювання.[ 14 ],[ 15 ],[ 16 ]

Метастатичне захворювання низького ризику лікується моно- або поліхіміотерапією. Метастатичне захворювання високого ризику вимагає агресивної поліхіміотерапії. Одужання настає у 90-95% пацієнтів з низьким ризиком та у 60-80% з високим ризиком.

Який прогноз для пухирного родимки?

Спостереження після хіміотерапії повинно включати ультразвуковий моніторинг після лікування. Дуплексна ультрасонографія відіграє важливу роль у спостереженні за захворюваннями низького ризику, тому ретельний моніторинг рівня β-ХГЛ у сироватці крові є важливим. Більшість рецидивів трапляються протягом першого року після завершення хіміотерапії. Загальноприйнятий графік спостереження за β-ХГЛ передбачає щотижневе вимірювання β-ХГЛ протягом 6 тижнів після хіміотерапії, а потім вимірювання кожні два тижні до 6 місяців після хіміотерапії. Після цього вимірювання β-ХГЛ проводиться двічі на рік протягом 5 років. [ 17 ]

Пухнастий занос рецидивує приблизно в 1% наступних вагітностей. Пацієнткам, у яких був пухнастий занос, призначають ультразвукове дослідження на ранніх термінах наступних вагітностей.