Гестоз: лікування

При набряках лікування можна проводити в умовах жіночих консультацій. Вагітних з гестозом, прееклампсією і еклампсією доцільно госпіталізувати в акушерські стаціонари, розташовані в багатопрофільних лікарнях, що мають реанімаційне відділення та відділення для виходжування недоношених дітей, або в перинатальні центри.

Терапію вагітних базують на лікуванні симптомів і ознак вторинних проявів гестозу, при цьому мають на меті зниження частоти ускладнень з боку матері та плоду.

Принципи терапії гестозу полягають в створенні лікувально-охоронного режиму; відновленні функції життєво важливих органів; баскому коні й дбайливе пологах.

Створення лікувально-охоронного режиму здійснюють за рахунок нормалізації функції центральної нервової системи.

Відновлення функції життєво важливих органів поряд з гіпотензивної, інфузійно-трансфузійної (ІТТ) і дезінтоксикаційної терапією, нормалізацією водно-сольового обміну, реологічних і коагуляційних властивостей крові, поліпшенням матково-плацентарного кровотоку включає нормалізацію структурно-функціональних властивостей клітинних мембран.

Терапію гестозу в даний час необхідно проводити під контролем:

• ЦВД (в межах 3-4 см вод. Ст.);
• діурезу (не менше 35 мл / год);
• концентраційних показників крові (гемоглобін не менше 70 г / л, гематокрит не менше 0,25 л / л, кількість еритроцитів не менше 2,5 × 10 ¹² / л і тромбоцитів не менше 100 × 10 ⁹ / л);
• біохімічних показників крові (загальний білок не менше 60 г / л, лужна фосфатаза, АСТ, АЛТ, загальний білірубін, креатинін в межах фізіологічної норми в залежності від методики визначення);
• електролітів (К ⁺ не більше 5,5 ммоль / л, Nа ⁺ не більше 130-159 ммоль / л). Нормалізацію функції центральної нервової системи здійснюють шляхом проведення седативною і психотропної терапії.

У пацієнток з легким і середнім ступенем гестозу без екстрагенітальної патології перевагу віддають седативним засобам рослинного походження (валеріани кореневища з корінням або валеріани кореневищ настоянка 3 рази в день; пустирника трава - рідкий екстракт - по 20 крапель 3-4 рази; півонії вкорінюються трава, кореневища і коріння - настоянка - по 1 чайній ложці 3 рази) в поєднанні зі снодійними засобами (нітразепам по 1 таблетці на ніч) або транквілізаторами (діазепам, оксазепам) в дозах, що залежать від стану.

При середньотяжкому гестозі і прееклампсії всі первісні маніпуляції проводять на тлі нейролептоаналгезіі з використанням транквілізаторів бензодіазепінового ряду, нейролептиків, анальгетиків, антигістамінних препаратів, барбітуратів за показаннями.

Інтубація і штучна вентиляції легенів показані при еклампсії і її ускладненнях. В післяопераційному або післяпологовому періодах переклад породіллі на самостійне дихання можливий не раніше ніж через 2 години після пологів і тільки при стабілізації систолічного артеріального тиску (не вище 140-150 мм рт. Ст.), Нормалізації ЦВД, частоти серцевих скорочень, темпу діурезу (більше 35 мл / год) на тлі відновлення свідомості.

Використання гамма-оксимасляної кислоти, кальцієвої солі протипоказано через її здатності викликати артеріальну гіпертензію і психомоторне збудження.

Гіпотензивну терапію здійснюють при рівні систолічного артеріального тиску, що перевищує вихідне до вагітності на 30 мм рт. Ст., а діастолічного - на 15 мм рт. Ст. В даний час рекомендують:

• антагоністи кальцію (магнію сульфат до 12 г / сут, верапаміл 80 мг 3 рази на добу, амлодипін 5 мг 1 раз на добу);
• блокатори і стимулятори адренергічних рецепторів (клонідин 150 мг 3 рази на добу, бетаксолол 20 мг 1 раз на добу, небіволол 2,5 мг 2 рази на добу);
• вазодилататори (гідралазин 10-25 мг 3 рази на добу, нітропрусид натрію 50-100 мкг, празозин 1 мг 1-2 рази на добу);
• гангліоблокатори (азаметонія бромід 5% 0,2-0,75 мл, гексаметоній бензосульфонат 2,5% 1-1,5 мл).

При гестозі легкого ступеня використовують монотерапію (антагоністи кальцію, спазмолітики), при середньому ступені - комплексна терапія протягом 5-7 днів з подальшим переходом на монотерапію при наявності ефекту.

Найбільшою ефективністю володіють наступні поєднання:

• антагоністи кальцію + клонідин (85%);
• вазодилататори + клонідин (82%).

При важких формах гестозу, що включають прееклампсию і еклампсію, проводять комплексну гіпотензивну терапію. При низьких цифрах ЦВД (менше 3 см вод. Ст.) Гіпотензивної терапії повинна передувати ІТТ. Препаратом вибору визнають магнію сульфат. Первісна доза дорівнює 2,5 г сухої речовини. Загальна добова доза магнію сульфату становить не менше 12 г внутрішньовенно під контролем частоти дихання, погодинного діурезу та активності колінних рефлексів. Одночасно з магнію сульфатом можна використовувати антагоністи кальцію: верапаміл по 80 мг / сут або амлодипін 5-10 мг / сут. Антагоністи кальцію можна поєднувати з клонідином в індивідуальній дозі. При відсутності ефекту від гіпотензивної терапії використовують гангліоблокатори короткої дії (азаметонія бромід) або похідні нітратів (нитропруссид натрію).

Інфузійно-трансфузійної терапії (ІТТ) застосовують з метою нормалізації об'єму циркулюючої крові, колоїдно-осмотичного тиску плазми, реологічних і коагуляційних властивостей крові, показників макро- і мікрогемодінамікі.

• До складу ІТТ поряд з кристаллоидами ( «мафусол» - калію хлорид + магнію хлорид + натрію хлорид + натрію фумарат, «Хлосоль» - натрію ацетат + натрію хлорид + калію хлорид) включають інфукол.
• Співвідношення колоїдів і кристалоїдів, обсяг ІТТ залежать від значення гематокриту (не нижче 0,27 л / л і не вище 0,35 л / л), діурезу (50-100 мл / год), ЦВД (не менше 3-4 см вод . Ст.), показників гемостазу (рівень антитромбіну III не менше 70%, ендогенного гепарину не нижче 0,07 ОД / мл), артеріального тиску, вмісту білка в плазмі крові (не менше 50 г / л).

При превалювання в складі ІТТ колоїдів можливі такі ускладнення, як колоїдний нефроз і посилення гіпертензії; при передозуванні кристалоїдів розвивається гіпергідратація.

При проведенні ІТТ важливі швидкість введення рідини і співвідношення її з діурезом. На початку інфузії швидкість введення розчинів в 2-3 рази перевищує таку діурезу, в подальшому на тлі або в кінці введення рідини кількість сечі в 1 ч повинно перевищувати обсяг рідини, що вводиться в 1,5-2 рази.

Для нормалізації діурезу при гестозі легкого та середнього ступеня при відсутності ефекту від постільного режиму застосовують сечогінні фітосбори (ялівцю плоди по 1 столовій ложці 3 рази на день, мучниці листя по 30 мл 3 рази на день, хвоща польового трава, ортосифона тичинкового листя, брусниці листя , волошки синьої квітки, берези нирки) і рослинні сечогінні засоби (леспедези головчатой настоянка, леспедези двокольорового пагони) по 1-2 чайної ложки в день.

При відсутності ефекту від останніх призначають калійзберігаючі діуретики (гідрохлортіазид + триамтерен по 1 таблетці протягом 2-3 днів).

Салуретики (фуросемід) вводять при гестозі середнього та тяжкого ступеня при відновленні ЦВД до 3-4 см вод. Ст., зміст загального білка в крові не менше 50 г / л, явищах гіпергідратації, при діурезі менше 30 мл / год.

При відсутності ефекту від введення фуросеміду в максимальній дозі (500 мг / сут дрібно) з метою дегідратації використовують ізольовану ультрафільтрацію.

При розвитку гострої ниркової недостатності пацієнтку переводять до спеціалізованого нефрологическое відділення для гемодіалізу. Нормалізація реологічних і коагуляційних властивостей крові повинна включати один з дезагреганти. Призначають дипиридамол (2 таблетки 3 рази) або пентоксифілін (1 таблетка 3 рази), або ксантинолу нікотинат (1 таблетка 3 рази) або ацетилсаліцилову кислоту. Дипіридамол - один з найбільш ефективних препаратів, він коригує плацентарний кровотік, попереджає дистрофію плаценти, усуває гіпоксію плода. Можливе застосування антикоагулянтів - НМГ (надропарин кальцію, еноксапарин натрію, далтепарин натрію). Дезагреганти спочатку застосовують у вигляді внутрішньовенних розчинів, в подальшому - таблеток, не менше 1 місяця.

Показання до застосування НМГ (надропарин кальцію, еноксапарин натрію, далтепарин натрію) - зниження рівня ендогенного гепарину до 0,07-0,04 ОД / мл і нижче, антитромбіну III до 85,0-60,0% і нижче, хронометрична і структурна гіперціркуляція за даними тромбоеластограмми, підвищення агрегації тромбоцитів до 60% і вище. Низькомолекулярні гепарини застосовують при можливості динамічного лабораторного контролю за коагуляційний властивостями крові. Їх не слід застосовувати при тромбоцитопенії, вираженої гіпертензії (АТ 160/100 мм рт. Ст. І вище), оскільки існує загроза крововиливу.

Нормалізацію структурно-функціональних властивостей клітинних мембран і клітинного метаболізму здійснюють антиоксидантами (вітамін Е, актовегін, солкосерил), мембраностабілізаторамі, що містять поліненасичені жирні кислоти (фосфоліпіди, соєвих бобів масло + тригліцериди, омега-3 тригліцериди [20%]).

Корекцію структурно-функціональних порушень клітинних мембран у вагітних з гестозом легкого ступеня досягають включенням в комплекс лікування таблетованих препаратів (вітамін Е до 600 мг / добу), а також фосфоліпідів по 2 краплі 3 рази на добу).

При гестозі середнього та тяжкого ступеня мембраноактівние речовини вводять внутрішньом'язово і внутрішньовенно до одержання ефекту з подальшим переходом на таблетки, курс до 3-4 тижнів.

У пацієнток із середньотяжким гестозом і наявністю внутрішньоутробної затримки розвитку плода при терміні гестації до 30-32 тижнів і менше вводять соєвих бобів масло + тригліцериди по 100 мл через 2-3 доби і «Солкосерил» по 1 мл протягом 15-20 діб.

Проведена комплексна терапія гестозу спрямована одночасно на нормалізацію матково-плацентарного кровообігу. Додатково з цією метою використовують бета-адреноміметики (гексопреналін).

Імунотерапія алогенними лімфоцитами чоловіка (іммуноцітотерапія) і імуноглобуліном. Механізм лікувальної дії іммуноцітотерапіі алогенними лімфоцитами пов'язаний з нормалізацією процесів імунного розпізнавання материнським організмом аллоантігенов плода і посиленням супресорних механізмів [34]. Імунізація матері алогенними лімфоцитами чоловіка, реактівіруя ослаблений місцевий імунну відповідь, активізує синтез інтерлейкінів і ростових факторів, секрецію плацентарних білків, які забезпечують нормальний розвиток вагітності. Іммуноцітотерапію проводять 1 раз на місяць. Оптимальні терміни вагітності для проведення іммуноцітотерапіі - 15-20, 20-24, 25-29 і 30-33 тижнів.

Контроль здійснюють шляхом щотижневого загальноклінічного дослідження протягом 1 міс. Кратність введення лімфоцитів залежить від клінічного ефекту, протеїнурії, показників гемодинаміки, маси тіла і рівня плацентарних білків в сироватці крові.

Екстракорпоральних методів детоксикації та дегідратації - плазмаферез і ультрафільтрація - застосовують при лікуванні важких форм гестозу.

Показання до плазмаферезу:

• гестоз важкого ступеня при термінах гестації до 34 тижнів і відсутності ефекту від ІТТ з метою пролонгування вагітності;
• ускладнені форми гестозу (HELLP-синдром і ОЖГБ) для купірування гемолізу, ДВС-синдрому, ліквідації гіпербілірубінемії. Показання до ультрафільтрації:
• постекламптіческая кома;
• набряк мозку;
• некупіруемий набряк легенів;
• анасарка

Проведення дискретного плазмаферезу та ультрафільтрації здійснює фахівець, який пройшов навчання в відділенні екстракорпоральних методів детоксикації.

Дослідженнями останніх років було показано, що містять кальцій добавки дозволяють досягти зниження частоти гіпертензії, прееклампсії, передчасних пологів. Цікаво відзначити, що у вагітних з трансплантованою ниркою на тлі лікування глюкокортикоїдами (метилпреднізолон) і иммунносупрессивного терапії цитостатиками (циклоспорин) гестоз не розвинувся, а имевшаяся водянка не перейшла в більш важку форму. Крім того, при проведенні профілактики дистрес-синдрому глюкокортикоїдами у жінок з важким гестозом було відзначено поліпшення стану і можливість пролонгування у них вагітності більш ніж на 2 тижні.

При лікуванні гестозу важливе значення має тривалість терапії у вагітних. При легкому ступені гестоза стаціонарне лікування доцільно проводити протягом 14 днів, при середній - 14-20 днів. В подальшому здійснюють заходи, спрямовані на профілактику рецидиву гестозу в умовах жіночої консультації. При важкому ступені гестоза стаціонарне лікування проводять до розродження.

Ведення і лікування вагітних при HELLP-синдромі і ОЖГБ:

• інтенсивна передопераційна підготовка (ІТТ);
• термінове абдомінальне розродження;
• замісна і гепатопротекторну терапія;
• профілактика масивної крововтрати під час операції і в післяпологовому періоді;
• антибактеріальна терапія.

Лікування вагітних та породіль при зазначених ускладненнях проводять з додатковим контролем через кожні 6 ч:

• кількості еритроцитів і тромбоцитів;
• загального білка;
• білірубіну;
• протромбінового індексу;
• АЧТВ;
• часу згортання крові по Лі-Уайту;
• рівня печінкових трансаміназ.

Термінове абдомінальне розродження проводять на тлі комплексної інтенсивної терапії.

Інфузійно-трансфузійної терапії доповнюють гепатопротекторами (10% розчин глюкози в поєднанні з макродози аскорбінової кислоти - до 10 г / добу), замісною терапією [свіжозаморожена плазма не менше 20 мл / (кгхсут), переливанням тромбоконцентрату (не менше 2 доз) при рівні тромбоцитів менше 50х10 ⁹ / л]. При відсутності тромбоконцентрату допустимо введення не менше 4 доз плазми, збагаченої тромбоцитами, яка може бути заготовлена від резервних донорів на різних типах центрифуг в м'якому режимі седиментації. При підвищенні систолічного артеріального тиску вище 140 мм рт. Ст. Показано проведення відносної керованої гіпотензії.

Вказану комплексну терапію проводять на тлі введення глюкокортикоїдів (преднізолон не менше 500 мг / сут внутрішньовенно).

В післяопераційному періоді на тлі ретельного клініко-лабораторного контролю продовжують заповнення плазмових факторів згортання [свіжозаморожена плазма 12-15 мл / (кгхсут)], гепатопротекторну терапію (глутамінова кислота) на тлі масивної антибактеріальної терапії, за показаннями проводять плазмаферез і ультрафільтрацію.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Тактика ведення вагітності та пологів

При ефективності проведеної терапії гестозу вагітність триває до терміну, що гарантує народження життєздатного плоду, або до настання пологів.

В даний час при важких формах гестозу здійснюють більш активну тактику ведення вагітності. Показанням до дострокового розродження служать не тільки еклампсія і її ускладнення, а й важка ступінь гестоза і прееклампсія при відсутності ефекту від терапії протягом 3-12 год, а також гестоз середньої тяжкості при відсутності ефекту від терапії протягом 5-6 діб.

В даний час розширені показання до кесаревого розтину:

• еклампсія і її ускладнення;
• ускладнення гестозу: кома, крововилив в мозок, гостра ниркова недостатність, HELLP-синдром, ОЖГБ, відшарування сітківки і крововиливи в неї, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти і т.д .;
• важкий ступінь гестоза і прееклампсія при непідготовленою шийці матки і наявності показань до дострокового розродження;
• поєднання гестозу з іншою акушерською патологією;
• довгостроково існуючий гестоз (більше 3 тижнів).

Кесарів розтин при гестозах проводять на тлі епідуральної анестезії. Після вилучення плода для профілактики кровотечі доцільно внутрішньовенно болюсно ввести 20 000 ОД апротиніну з подальшим введенням 5 МО окситоцину. Інтраопераційну крововтрату відшкодовують свіжозамороженої плазмою, розчином гідроксиетилкрохмалю (6 або 10%) і кристаллоидами.

При можливості ведення пологів через природні родові шляхи попередньо для поліпшення функціонального стану матки та підготовки шийки матки в цервікальний канал або в задній звід піхви вводять простагландіновий гель. При підготовленої шийці матки виробляють амніотомія з наступним родостимуляції.

При пологах через природні родові шляхи в першому періоді пологів поряд із застосуванням класичних методів (раннє розтин плодового міхура, адекватна гіпотензивна терапія, ІТТ не більше 500 мл) проводять поетапну тривалу аналгезию, включаючи епідуральну анестезію.

У другому періоді пологів найбільш оптимально продовження епідуральної анестезії.

При веденні пологів у вагітних з гестозом необхідна профілактика кровотечі в другому періоді, адекватне заповнення крововтрати в третьому і ранньому післяпологовому періоді.

У післяпологовому періоді ІТТ проводять в повному обсязі протягом не менше 3-5 діб в залежності від регресу симптомів патологічного процесу під контролем клініко-лабораторних даних.

Найбільш часті помилки при лікуванні важких форм гестозу:

• недооцінка важкості стану;
• неадекватна терапія і / або її несвоєчасне проведення;
• безконтрольна ІТТ, яка сприяє гіпергідратації;
• неправильна тактика розродження - ведення пологів через природні родові шляхи при важких формах гестозу та їх ускладненнях;
• неповноцінна профілактика кровотечі.

Акушерська тактика. При наявності ефекту від проведеної терапії гестозу вагітність триває до терміну, що гарантує народження життєздатного плоду або до настання пологів.

В даний час при середньо-і важких формах гестозу здійснюється активна тактика ведення вагітності. Показанням до дострокового розродження є не тільки еклампсія і її ускладнення, а й важкі форми (при відсутності ефекту від терапії протягом 3-6 годин) і середньотяжкі (при відсутності ефекту від терапії протягом 5-6 діб) форми гестозів.

Показаннями до кесаревого розтину при гестозах є:

1. Еклампсія і її ускладнення.
2. Ускладнення гестозу (кома, крововилив в мозок, гостра ниркова недостатність, HELLP-синдром, ОЖГБ, відшарування сітківки, крововилив в неї, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, фетоплацентарна недостатність).
3. Гестоз важкого ступеня, прееклампсія при непідготовленою шийці матки.
4. Поєднання гестозу з іншою акушерською патологією.

При важких формах гестозу кесарів розтин проводиться тільки під ендотрахеальним наркозом. Застосування епідуральної анестезії допустимо тільки при легких і середньо-тяжких формах гестозу.

При можливості ведення пологів через природні родові шляхи для підготовки шийки матки необхідно застосовувати простагландінсодержащіе гелі (цервіпрост). При підготовленої шийці матки проводиться амніотомія з наступним родостимуляції.

При пологах через природні родові шляхи проводиться поетапна тривала аналгезія, включаючи епідуральну анестезію.

Найбільш частими помилками при лікуванні гестозів є:

• недооцінка даних анамнезу і клінічних методів дослідження;
• неправильна інтерпретація лабораторно-інструментальних методів дослідження;
• неадекватна терапія і її несвоєчасний початок;
• безконтрольна ІТТ, яка сприяє гіпергідратації;
• неправильна тактика розродження;
• неповноцінна профілактика кровотеч.