Гестоз - Причини та патогенез

Причини

Причини розвитку гестозу залежать від багатьох факторів, є складними та не до кінця вивчені. Незважаючи на численні дослідження, єдиної думки щодо причин гестозу у всьому світі досі немає. Немає сумнівів, що захворювання безпосередньо пов'язане з вагітністю, оскільки переривання останньої до розвитку важких ускладнень завжди сприяє одужанню.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патогенез

У генезі гестозу бере участь багато факторів, але пусковий механізм цього захворювання досі невідомий.

Гестоз – це захворювання, пов’язане з імплантацією заплідненої яйцеклітини, і доведено, що основи захворювання закладаються на ранніх стадіях гестації.

Через імунологічні та генетичні особливості, у вагітних жінок під час імплантації спостерігається пригнічення міграції трофобластів та відсутність трансформації м'язового шару в спіральних артеріях, які зберігають морфологію невагітних жінок, що призводить до спазму, зниження міжворсинчастого кровотоку та гіпоксії.

Гіпоксія, що розвивається в тканинах матково-плацентарного комплексу, спричиняє пошкодження ендотелію з порушенням його тромборезистентних та вазоактивних властивостей, вивільненням медіаторів (ендотеліну, серотоніну, тромбоксану), які відіграють ключову роль у регуляції гемостазу та судинного тонусу. Однією з причин, здатних викликати ендотеліальну дисфункцію, може бути недостатнє вивільнення ендотеліального релаксуючого фактора, що ідентифікується з оксидом азоту, найпотужнішим дилататором, що синтезується ендотеліальними клітинами, рівень якого різко знижується при гестозі. Паралельно з цими змінами відбувається порушення синтезу та дисбаланс простаноїдів материнського та фетального походження (простагландинів класів E та F, простацикліну, тромбоксану тощо), які забезпечують динамічну рівновагу в системі гомеостазу, а також викликають необхідні зміни в організмі жінки під час вагітності.

Недостатнє вироблення простацикліну та простагландину E або гіперпродукція простагландину F та тромбоксану призводить до генералізованого судинного спазму та збільшення загального периферичного судинного опору (ЗПСО), зниження серцевого викиду, зменшення кровотоку та клубочкової фільтрації нирок, порушення мікроциркуляції в плаценті.

Тромбофільні розлади виникають через наявність генетичних змін низки факторів згортання крові у жінок: резистентність до протеїну С, вроджений дефіцит протеїну S та антитромбіну, а також інші генетичні порушення системи згортання крові.

Крім того, однією з основних патогенетичних ланок розвитку гестозу є відкладення циркулюючих імунних комплексів у життєво важливих органах та їх пошкодження. У 93% вагітних жінок, які перенесли гестоз, навіть за відсутності патоморфологічних змін у нирках, були виявлені відкладення імуноглобулінів класів G, M та A.

Основні ланки патогенезу гестозу:

• генералізований вазоспазм;
• гіповолемія;
• порушення реологічних та згортальних властивостей крові;
• ендотоксемія;
• гіпоперфузія тканин;
• порушення структурних та функціональних властивостей клітинних мембран зі змінами клітинної активності;
• ішемічні та некротичні зміни в тканинах життєво важливих органів з порушенням їхньої функції.

Класична тріада симптомів гестозу (набряки, протеїнурія, гіпертензія), описана в 1913 році німецьким акушером Цангемейстером, зумовлена низкою патогенетичних факторів, тісно пов'язаних один з одним.

1. Генералізований судинний спазм (переважно в артеріальній ланці кровообігу) призводить до підвищення внутрішньосудинного тиску, застою крові в капілярах та збільшення проникності дрібних судин. В результаті цих процесів підвищується ОПСС, що призводить до розвитку артеріальної гіпертензії та порушень кровообігу в життєво важливих органах. Ступінь підвищення ОПСС безпосередньо залежить від тяжкості гестозу.
2. Тривалий судинний спазм призводить до дисфункції міокарда, що спричиняє розвиток ішемічної кардіоміопатії. Ехокардіографічне дослідження параметрів центральної гемодинаміки у вагітних з гестозом виявило такі особливості: зі збільшенням тяжкості гестозу спостерігається достовірне зниження інсультних та серцевих індексів. При гестозі найчастіше виявляються гіпокінетичний та еукінетичний типи центральної материнської гемодинаміки. Водночас існує прямопропорційна залежність між типом центральної материнської гемодинаміки та тяжкістю гестозу. Так, при гіперкінетичному типі центральної материнської гемодинаміки легкий гестоз виявлено у 85,3% випадків, а тяжкий гестоз – у жодному. Водночас при гіпокінетичному типі центральної гемодинаміки легкий гестоз виявлено лише у 21,2% випадків.
3. Гемодинамічні порушення в судинах нирок призводять до ішемії кіркової речовини нирок. Ступінь тяжкості порушень ниркового та внутрішньониркового кровотоку безпосередньо залежить від типу центральної материнської гемодинаміки та тяжкості гестозу. При легкому ступені гестозу порушення ниркового та внутрішньониркового кровотоку виявляються лише у 30%, при середньому ступені - у 60%, а при тяжкому ступені - у 92%. Клінічно порушення ниркового кровообігу проявляються розвитком ниркової недостатності, зниженням клубочкової фільтрації та зменшенням діурезу, протеїнурією, затримкою води та натрію. Спазм ниркових судин та ішемія нирок забезпечують надмірне вивільнення реніну та ангіотензину, що сприяє ще більшому ангіоспазму та підвищенню артеріального тиску.
4. Спазм судин головного мозку спричиняє зменшення мозкового кровотоку, що підтверджується результатами доплерівського дослідження кровотоку в системі сонних артерій. Однак порушення мозкової гемодинаміки не залежать від початкового типу центральної материнської гемодинаміки. За нашими даними, виражені порушення кровотоку в системі сонних та надблокових артерій спостерігаються лише при гестозі зі швидким наростанням клінічних симптомів. Ці зміни створюють умови для розвитку набряку мозку та його оболонок, що клінічно проявляється загальними мозковими симптомами, а в особливо важких випадках – появою судом (еклампсії).
5. Спазм маткових та спіральних артерій призводить до порушення матково-плацентарного кровообігу, що, у свою чергу, спричиняє порушення плодового та плодово-плацентарного кровотоку. Порушення матково-плацентарно-плодової гемодинаміки призводить до хронічної гіпоксії та ЗВРП. Тяжкість порушень матково-плацентарно-плодової гемодинаміки також безпосередньо залежить від типу КМГ та чітко корелює з тяжкістю та тривалістю гестозу. На особливу увагу заслуговує аналіз спостережень з двостороннім порушенням кровотоку в маткових артеріях. При цьому типі порушень гемодинаміки середньої тяжкості гестоз виявлявся у 30% спостережень, а тяжкі форми – у 70%. Слід зазначити, що порушення матково-плацентарного кровообігу та внутрішньоплацентарного кровообігу виявляються за допомогою доплерівського дослідження вже на початку другого триместру вагітності.
6. При аналізі динаміки змін показників ОПСС та судинного опору в сонних, ниркових, маткових, спіральних артеріях, пупковій артерії та її кінцевих гілках було виявлено, що при неускладненій вагітності максимальне зниження периферичного судинного опору спостерігається в маткових та спіральних артеріях, пупковій артерії та її кінцевих гілках. Ці зміни носять компенсаторно-адаптаційний характер і спрямовані на створення оптимальних умов для нормального розвитку плода. Водночас, при гестозі ОПСС найбільшою мірою зростає, а найменше збільшення судинного опору відзначено в матково-плацентарно-плодовій ланці кровообігу. Отримані нами дані можна розглядати як свідчення того, що при гестозі, незважаючи на зниження об'ємних показників центральної гемодинаміки та системний судинний спазм, формуються компенсаторно-адаптаційні механізми, спрямовані, перш за все, на нормальне функціонування системи мати-плацента-плід, і лише при їх виснаженні розвивається фетоплацентарна недостатність та затримка внутрішньоутробного розвитку плода.
7. У низці спостережень виражені зміни в судинах сприяють відкладенню фібрину в їх просвіт, агрегації еритроцитів і тромбоцитів. При цьому ще більше погіршується перфузія життєво важливих органів і формується синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові.
8. Порушення кровообігу спричиняють зниження детоксикаційної активності та білокутворюючої функції печінки. Гіпо- та диспротеїнемія, що розвивається при цьому, призводять до зниження осмотичного та онкотичного тиску, що, у свою чергу, сприяє виникненню гіповолемії, гемоконцентрації, затримки води та натрію в інтерстиціальному просторі.
9. Подразнення ангіорецепторів призводить до формування гіповолемії. Остання є причиною патологічної реакції центральної нервової системи та гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, збільшуючи вироблення антидіуретичного гормону, 17-оксикортикостероїдів, альдостерону, що також сприяє затримці натрію та води в організмі.

В результаті комплексного дослідження центральної гемодинаміки та ниркового, мозкового, матково-плацентарно-плодового та внутрішньоплацентарного кровотоку, а також аналізу результатів вагітності та пологів було виявлено 4 патогенетичні варіанти системної материнської гемодинаміки при гестозі:

1. Гіперкінетичний тип КМГ незалежно від значень ОПСС та еукінетичний тип КМГ з нормальними числовими значеннями ОПСС. При цьому типі реєструються помірні порушення мозкового, ниркового, матково-плацентарного та внутрішньоплацентарного кровообігу.
2. Еукінетичний тип КМГ з підвищеними значеннями ОПСС (більше 1500) та гіпокінетичний тип КМГ з нормальними значеннями ОПСС. При цьому типі реєструються порушення кровотоку переважно I та II ступеня в системі ниркових артерій, матково-плацентарно-плодового та внутрішньоплацентарного кровотоку.
3. Гіпокінетичний тип КМГ зі збільшенням ОПСС. При цьому типі тяжкі порушення ниркового, матково-плацентарно-плодового та внутрішньоплацентарного кровотоку виявляються у 100% спостережень.
4. Тяжкі порушення церебральної гемодинаміки (збільшення ПІ у внутрішніх сонних артеріях понад 2,0 та - або ретроградний кровотік у надблокових артеріях). Цей тип характеризується формами гестозу зі швидким початком та наростанням клінічної картини (протягом 2-3 днів) та розвитком прееклампсії, причому максимальний період від реєстрації патологічних значень кровотоку у внутрішніх сонних артеріях до розвитку клінічної картини прееклампсії не перевищує 48 годин.

Форми

(010-016) Набряки, протеїнурія та гіпертензивні розлади під час вагітності, пологів та післяпологового періоду

• 010 Існуюча гіпертензія, що ускладнює вагітність, пологи та післяпологовий період
  • O10.0 Існуюча есенціальна гіпертензія, що ускладнює вагітність, пологи та післяпологовий період
  • O10.1 Існуюча периваскулярна гіпертензія, що ускладнює вагітність, пологи та післяпологовий період
  • O10.2 Існуюча ниркова гіпертензія, що ускладнює вагітність, пологи та післяпологовий період
  • O10.3 Існуюча серцево-судинна та ниркова гіпертензія, що ускладнює вагітність, пологи та післяпологовий період
  • O10.4 Попередньо існуюча вторинна гіпертензія, що ускладнює вагітність, пологи та післяпологовий період
  • O10.9 Існуюча раніше гіпертензія, що ускладнює вагітність, пологи та післяпологовий період, неуточнена
• 011 Існуюча гіпертензія з пов'язаною протеїнурією
• O12.2. Набряки, спричинені вагітністю, з протеїнурією
• 013 Гіпертензія, спричинена вагітністю, без значної протеїнурії
• O14.0 Прееклампсія (нефропатія) середнього ступеня тяжкості
  • O14.1 Важка прееклампсія
  • O14.9 Прееклампсія (нефропатія), неуточнена
• 015 Еклампсія
  • Включає: судоми, спричинені станами, класифікованими в категоріях 010–014 та 016
  • 015.0 Еклампсія під час вагітності
  • O15.1 Еклампсія під час пологів
  • O15.2 Еклампсія у післяпологовому періоді
  • O15.3 Еклампсія, неуточнена за часом
• O16 Материнська гіпертензія, неуточнена. Транзиторна гіпертензія під час вагітності

Гестоз називають хворобою теорій, оскільки для його пояснення використовувалися різні фактори. Існує кілька взаємодоповнюючих теорій гестозу, включаючи нейрогенну, ниркову, плацентарну, імунологічну та генетичну. Наразі роль ендотеліальної дисфункції в генезі гестозу вважається найважливішою. Дизадаптація функції ендотеліальних клітин виступає тригером внутрішньосудинної гіперкоагуляції тромбоцитів, яка притаманна всім формам гестозу.

Кожна окрема теорія не може пояснити різноманітність клінічних проявів, але багато елементів об'єктивно зареєстрованих відхилень підтверджуються в патогенезі змін, що виникають під час гестозу.

Серед факторів ризику розвитку гестозу провідне місце належить екстрагенітальній патології (64%). Найважливішими з них є:

• гіпертензія поза вагітністю (25%);
• патологія нирок (80% першовагітних з гестозом страждають на захворювання нирок, підтверджене біопсією нирки);
• судинні захворювання (50%), у тому числі 10% із хронічною венозною недостатністю;
• ендокринна патологія (діабет – 22%, дисліпідемія – 17%, ожиріння – 17%);
• аутоімунні захворювання (67%).

Інші фактори ризику розвитку гестозу включають:

• вік вагітних жінок до 17 та старше 30 років;
• часті інфекції верхніх дихальних шляхів;
• багатоплідна вагітність;
• генетичний фактор (підвищена частота мутантної форми метилентетрагідрофолатредуктази, заміщення 677 C–T);
• професійні ризики;
• несприятливі соціально-побутові умови;
• наявність гестозу, перинатальної захворюваності та смертності під час попередньої вагітності.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]