Резус-конфлікт під час вагітності - Діагностика

Ретельний збір та аналіз анамнезу

I. Визначення групи крові, резус-фактора подружжя, резус-антитіл.

II. Оцінка анамнестичних факторів ризику для імунізації проти резус-фактора.

1. Фактори, пов'язані з попередніми вагітностями:
   • позаматкова вагітність;
   • переривання вагітності (мимовільний викидень, штучний аборт, пренатальна смерть плода);
   • інвазивні процедури під час попередніх вагітностей (амніоцентез, кордоцентез);
   • кровотечі під час попередніх вагітностей (відшарування нормальної та низько розташованої плаценти, травми черевної порожнини та тазу);
   • особливості пологів (кесарів розтин, ручне обстеження післяпологової матки, ручне відділення плаценти та відходження плаценти); здійснення профілактичної резус-імунізації під час попередніх вагітностей або в післяпологовому періоді (яким препаратом, у яких дозах).
2. Фактори, не пов'язані з вагітністю:
   • Переливання крові без урахування резус-фактора, спільне використання шприців наркоманами.

III. Інформація про попередніх дітей або результати попередніх вагітностей, з особливим акцентом на тяжкість гемолітичної хвороби у попередньої дитини.

• Через підвищений ризик для плода при наступних вагітностях важливо визначити гестаційний вік, на якому з'явилися ознаки гемолітичної хвороби у попередньої дитини, та тяжкість гемолітичної хвороби новонародженого.
• Характеристики попередньої терапії дитини, зокрема, чи проводилося обмінне переливання крові (скільки разів) або фототерапія, опосередковано вказують на ступінь гіпербілірубінемії та анемії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Оцінка резус-імунізації у вагітних жінок

• Якщо у матері та батька резус-негативна кров, немає потреби в подальшому динамічному визначенні рівня антитіл.
• У випадку, коли вагітна жінка з резус-негативною кров'ю має партнера з резус-позитивною кров'ю, наступним кроком має бути визначення титру антитіл з плином часу.
• Наявність інформації про попередні титри антитіл необхідна для визначення того, чи мала місце імунізація раніше, чи розвинулася під час даної вагітності.
• Рідкісною причиною сенсибілізації (близько 2% усіх випадків), що називається «бабусиною теорією», є сенсибілізація жінки з резус-негативною кров’ю при народженні через контакт з резус-позитивними еритроцитами її матері.
• Визначення класу антитіл: IgM (повні антитіла) не становлять ризику для плода під час вагітності, IgG (неповні антитіла) можуть спричинити гемолітичну хворобу плода, тому при їх виявленні необхідно визначити титр антитіл.

За наявності попередньої імунізації гемолітична хвороба плода може розвинутися під час першої вагітності.

[ 7 ], [ 8 ]

Фактори ризику для імунізації проти резус-фактора

• Самовільний аборт - 3-4
• Штучний аборт - 2–5
• Позаматкова вагітність < 1
• Від доношеної вагітності до пологів - 1–2
• Пологи (при сумісності за системою АВО) - 16
• Пологи (з несумісністю за системою ABO) - 2–3,5
• Амніоцентез - 1–3
• Переливання резус-позитивної крові - 90–95

Спеціальні методи дослідження

Найпоширенішим методом виявлення антитіл є пряма та непряма проба Кумбса з використанням антиглобулінової сироватки. Активність антитіл зазвичай оцінюють за їх титром, але титр та активність не завжди збігаються.

За серологічними властивостями антитіла поділяються на повні, або сольові, аглютиніни та неповні. Повні антитіла характеризуються здатністю аглютинувати еритроцити в сольовому середовищі. Зазвичай вони виявляються на ранніх стадіях імунної відповіді та належать до фракції IgM. Молекули повних антитіл великі. Відносна молекулярна маса повних антитіл становить 1 000 000, що перешкоджає їх проходженню через плацентарний бар'єр. Тому вони не відіграють суттєвої ролі в розвитку гемолітичної хвороби у плода. Неповні антитіла (блокуючі та аглютинуючі) реагують з еритроцитами в колоїдному середовищі, сироватці крові, альбуміні. Вони належать до фракцій IgG та IgA. Блокуючі антитіла сенсибілізують еритроцити, не аглютинуючи їх.

Резус-сенсибілізацію визначають при титрі 1:4 або більше. При вагітності, ускладненій резус-сенсибілізацією, титр антитіл використовується для оцінки ризику гемолітичної хвороби плода.

Ризик для плода є значним при титрі антитіл 1:16 або більше та вказує на необхідність проведення амніоцентезу, оскільки титр материнських антитіл 1:16, після виявлення, визначає ризик внутрішньоутробної загибелі плода у 10% випадків.

Непрямий титр Кумбса 1:32 або більше є значущим. Визначення рівня антитіл слід проводити в тій самій лабораторії.

Критичний рівень титру слід визначати для кожної лабораторії (це означає, що плід не загинув внаслідок гемолітичної хвороби за 1 тиждень до пологів, якщо титр не перевищував критичного рівня). За даними різних авторів, критичний рівень антитіл коливається в діапазоні 1:16 - 1:32 і вище.

Титр материнських антитіл у поєднанні з даними акушерського анамнезу дозволяє передбачити тяжкість гемолітичної хвороби плода під час вагітності приблизно у 62% випадків.

При використанні амніоцентезу та ультразвукової діагностики точність прогнозування зростає до 89%.

Методи визначення резус-фактора плода антенатально (під час вагітності) за циркуляцією гена резус-фактора D плода в крові матері методом полімеразної ланцюгової реакції перебувають у розробці. Якщо метод буде успішно впроваджено, можна буде уникнути діагностичних, профілактичних та лікувальних заходів для матерів, плоди яких є резус-негативними.