HELLP синдром

Серед ускладнень, які виникають в останньому триместрі вагітності, є так званий HELLP-синдром, який може бути небезпечним як для матері, так і для дитини.[1]

Епідеміологія

Синдром HELLP зустрічається у 0,5-0,9% вагітностей, і захворюваність зростає до 15% у вагітних з прееклампсією і 30-50% при еклампсії. У двох третинах випадків синдром виникає в антенатальному періоді.[2]

Причини hELLP-синдрому

При цьому синдромі на пізніх термінах вагітності і рідко протягом двох-трьох днів після пологів відбувається руйнування еритроцитів крові – гемоліз, підвищення рівня печінкових ферментів і значно знижена кількість тромбоцитів у крові (нижче 100 000/мкл).

На сьогоднішній день точні причини синдрому HELLP (абревіатура від Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelet) невідомі. - гемоліз, підвищення рівня печінкових ферментів, низький рівень тромбоцитів) невідомо, і, на думку експертів професійної асоціації ACOG (Американського коледжу акушерів і гінекологів), це ускладнення або важка форма прееклампсії або нефропатії вагітності - з поєднання підвищення АТ і протеїнурії (високий рівень білка в сечі) з іншими проявами.

Читайте - Прееклампсія і високий тиск

Хоча етіологія зниження тромбоцитів - тромбоцитопенія під час вагітності (яка зустрічається в 8-10% випадків) пояснюється впливом гормонів, аутоімунними або алергічними реакціями, дефіцитом солей фолієвої кислоти (фолатів) і дефіцитом вітаміну В12 .

А руйнування еритроцитів крові може бути результатом мікроангіопатичної гемолітичної анемії аутоімунної природи.[3]

Фактори ризику

Коли етіологія не до кінця з'ясована, до факторів ризику розвитку даного синдрому фахівці відносять:

• Наявність прееклампсії (яка зустрічається в 12-25% випадків) або еклампсії .
• друга вагітність;
• багатоплідної вагітності;
• вік матері ˃ 35 років;
• діабет;
• ожиріння;
• гестоз і несприятливий перебіг вагітності в анамнезі.

Патогенез

Існують версії патогенезу як прееклампсії, так і синдрому HELLP, включаючи матково-плацентарну ішемію, дефекти формування плаценти, ремоделювання судин і механізми, зумовлені імунними реакціями.

Основною версією вважають недостатнє проникнення (інвазію) артеріальних судин матки в плаценту, порушення перфузії плаценти та розвиток її ішемії з активацією транскрипційного фактора гіпоксії HIF-1, який модулює клітинну відповідь на гіпоксію.

Також див. - Патогенез плацентарної недостатності

Крім того, порушення ангіогенезу та ендотеліальної (внутрішнього шару) функції кровоносних судин під час вагітності може бути пов’язане з дефіцитом плацентарного фактора росту (PIGF) і фактора росту ендотелію судин (VEGF), а також з активацією системи комплементу в периферична кров, яка забезпечує зв'язок між вродженим імунітетом і адаптивним імунітетом. Ендотеліальна дисфункція призводить до агрегації (злипання) тромбоцитів і підвищення рівня виробленого ними тромбоксану (який звужує кровоносні судини).

Інша версія стосується вторинної тромботичної мікроангіопатії : агрегація тромбоцитів провокує оклюзію (закупорку) капілярів і артеріол печінки, що призводить до мікроангіопатичної гемолітичної анемії. У його виникненні важливу роль відіграє також аутоімунна реакція - зв'язування з еритроцитами імуноглобулінів IgG, IgM або IgA, що виробляються лімфоцитарними плазмоцитами імунної системи.

У механізмах розвитку ускладнення прееклампсії у вигляді цього синдрому вважаються причетними такі генні мутації: ген TLR4, пов'язаний з реакціями вродженого імунітету; ген VEGF - фактор росту ендотелію судин; Ген FAS - рецептор програмованого апоптозу клітин; кластерний ген диференціювання лейкоцитарного антигену CD95; ген бета-глобуліну проакселерину - фактор V згортання крові та ін.[4]

Симптоми hELLP-синдрому

Першими ознаками синдрому HELLP є загальне нездужання та/або підвищена втома.

У більшості випадків відзначаються такі симптоми:

• гіпертонія;
• головний біль;
• набряки, особливо верхніх кінцівок і обличчя;
• збільшення ваги;
• Біль в епігастрії справа (в правому підребер'ї);
• нудота і блювота;
• затуманений зір.

На пізній стадії синдрому можуть бути судоми та сплутаність свідомості.

Слід мати на увазі, що у деяких вагітних в клінічній картині синдрому можуть бути не всі ознаки, і тоді він називається парціальним HELLP-синдромом.[5]

Ускладнення і наслідки

У матері синдром HELLP може призвести до таких ускладнень, як:

• відшарування плаценти;
• сильна післяпологова кровотеча;
• Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром);
• функціональна недостатність печінки і нирок;
• набряк легенів;
• Респіраторний дистрес-синдром дорослих ;
• гіпоглікемія;
• Субкапсулярна гематома (скупчення крові між паренхімою печінки і навколишньою капсулою) і розрив печінки;
• крововилив у мозок.

Наслідками для немовлят є недоношеність, затримка внутрішньоутробного розвитку, неонатальний респіраторний дистрес-синдром, внутрішньошлуночковий крововилив у новонароджених.[6]

Діагностика hELLP-синдрому

Критеріями клінічної діагностики HELLP-синдрому є біль в епігастральній ділянці, а також нудота і блювання, що супроводжуються мікроангіопатичною гемолітичною анемією, тромбоцитопенією, наявністю в крові зруйнованих еритроцитів і порушенням показників функції печінки.

Діагноз підтверджується дослідженнями крові на кількість тромбоцитів, гемоглобіну та еритроцитів у плазмі (гематокрит); мазок периферичної крові (для виявлення зруйнованих еритроцитів); загальний білірубін крові; дослідження крові на печінкові проби . Необхідний аналіз сечі на білки та уробіліноген.

Для виключення інших патологічних станів проводять лабораторні дослідження кроці на протромбіновий час, наявність фрагментів розпаду фібрину (D-димер), антитіл (імуноглобулінів IgG та IgM) до бета-2 глікопротеїну, глюкози, фібриногену, сечовини, аміаку.

Інструментальна діагностика включає УЗД матки, КТ або МРТ печінки, ЕКГ, кардіотокографію .

Диференціальна діагностика

Диференційний діагноз проводять з ідіопатичною тромбоцитопенічної пурпурою, гемолітико-уремічним і антифосфоліпідним синдромами, СЧВ, гострим холециститом, гепатитом і гострим жировим гепатозом вагітних (синдром Шихана).[7]

Лікування hELLP-синдрому

Після підтвердження діагнозу синдрому HELLP його лікування може змінюватися залежно від тяжкості симптомів і тривалості пологів. А найкращим засобом профілактики ускладнень вважаються прискорені пологи (найчастіше за допомогою кесаревого розтину), оскільки більшість симптомів стихають і зникають через кілька днів або тижнів після пологів. Але в багатьох випадках дитина народжується передчасно.

Для лікування синдрому можна використовувати кортикостероїди - якщо симптоми слабкі або термін вагітності дитини менше 34 тижнів (в/в ін'єкції дексаметазону двічі на день). А для контролю артеріального тиску (якщо він стабільний вище 160/110 мм.рт.ст.) – антигіпертензивні препарати.

Вагітні жінки з цим синдромом потребують госпіталізації та ретельного спостереження за їхнім станом і моніторингу рівня еритроцитів, тромбоцитів і печінкових ферментів.

У важких випадках може знадобитися ШВЛ або плазмаферез , а при інтенсивній кровотечі - переливання крові (еритроцитів, тромбоцитів, плазми), тому невідкладна допомога при синдромі HELLP проводиться у відділенні інтенсивної терапії.[8]

Профілактика

Синдрому HELLP неможливо запобігти у більшості вагітних жінок через його невідому етіологію. Але дещо знизити ризик її розвитку може прегравидарная підготовка - обстеження перед планованою вагітністю, а також здоровий спосіб життя і правильне харчування.

Прогноз

Ключем до хорошого прогнозу синдрому HELLP є раннє виявлення. Якщо лікування розпочато на ранній стадії, більшість жінок повністю одужують. Проте материнська смертність залишається досить високою (до 25% випадків); а внутрішньоутробна загибель плода на пізніх термінах і неонатальна смертність у перші сім днів після пологів оцінюється в 35-40%.

Вагітні жінки з повним «набором» синдрому — гемолізом, тромбоцитопенією та підвищенням рівня печінкових ферментів — мають гірші результати, ніж жінки з частковим синдромом.

Пацієнтки з синдромом HELLP повинні бути попереджені про ризик його розвитку при наступних вагітностях, який оцінюється в 19-27%.