HELLP-синдром

Серед ускладнень, що виникають в останньому триместрі вагітності, є так званий синдром HELLP, який може бути небезпечним як для матері, так і для дитини. [ 1 ]

Епідеміологія

Синдром HELLP зустрічається у 0,5-0,9% вагітностей, а частота зростає до 15% у вагітних жінок з прееклампсією та до 30-50% при еклампсії. У двох третинах випадків синдром виникає в пренатальному періоді. [ 2 ]

Причини HELLP-синдрому

При цьому синдромі наприкінці вагітності, і рідко протягом двох-трьох днів після пологів, спостерігається руйнування еритроцитів крові – гемоліз, підвищення рівня печінкових ферментів та значне зниження кількості тромбоцитів у крові (нижче 100 000/мкл).

На сьогоднішній день точні причини синдрому HELLP (скорочення від Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet) невідомі. - Гемоліз, Підвищені печінкові ферменти, Низький рівень тромбоцитів) невідомий, і, на думку експертів професійної асоціації ACOG (Американський коледж акушерів-гінекологів), це ускладнення або важка форма прееклампсії чи нефропатії вагітності - з поєднанням підвищеного артеріального тиску та протеїнурії (високого рівня білка в сечі) з іншими проявами.

Читайте - прееклампсія та високий кров'яний тиск

Хоча етіологію зниження рівня тромбоцитів – тромбоцитопенію під час вагітності (яка зустрічається у 8-10% випадків) пояснюють впливом гормонів, аутоімунними або алергічними реакціями, дефіцитом солей фолієвої кислоти (фолатів) та дефіцитом вітаміну B12.

А руйнування еритроцитів крові може бути результатом мікроангіопатичної гемолітичної анемії аутоімунної природи. [ 3 ]

Фактори ризику

Якщо етіологія не повністю з'ясована, до факторів ризику розвитку цього синдрому експерти відносять:

• Наявність прееклампсії (яка зустрічається у 12-25% випадків) або еклампсії.
• Друга вагітність;
• Багатоплідна вагітність;
• Вік матері ˃ 35 років;
• Діабет;
• Ожиріння;
• Гестоз та несприятливий результат вагітності в анамнезі.

Патогенез

Існують різні версії патогенезу як прееклампсії, так і синдрому HELLP, включаючи матково-плацентарну ішемію, дефекти формування плаценти, ремоделювання судин та механізми, зумовлені імунними реакціями.

Основною версією вважається недостатнє проникнення (інвазія) маткових артеріальних судин у плаценту, порушення перфузії плаценти та розвиток її ішемії з активацією гіпоксійного транскрипційного фактора HIF-1, який модулює клітинну відповідь на гіпоксію.

Див. також. - патогенез плацентарної недостатності

Крім того, порушення ангіогенезу та ендотеліальної (внутрішнього шару) функції кровоносних судин під час вагітності може бути пов'язане з дефіцитом плацентарного фактора росту (PIGF) та фактора росту судинного ендотелію (VEGF), а також з активацією системи комплементу в периферичній крові, що забезпечує зв'язок між вродженим імунітетом та адаптивним імунітетом. Ендотеліальна дисфункція призводить до агрегації (злипання) тромбоцитів та підвищення рівня тромбоксану (який звужує кровоносні судини), що виробляється ними.

Інша версія стосується вторинної тромботичної мікроангіопатії: агрегація тромбоцитів провокує оклюзію (закупорку) капілярів та артеріол печінки, що призводить до мікроангіопатичної гемолітичної анемії. Аутоімунна реакція – зв'язування з еритроцитами імуноглобулінів IgG, IgM або IgA, що виробляються лімфоцитарними плазмоцитами імунної системи, також відіграє важливу роль у її виникненні.

Вважається, що в механізмах розвитку ускладнення прееклампсії у вигляді цього синдрому беруть участь такі генні мутації: ген TLR4, пов'язаний з реакціями вродженого імунітету; ген VEGF - фактор росту судинного ендотелію; ген FAS - рецептор програмованого апоптозу клітин; ген кластера диференціації лейкоцитарного антигену CD95; ген проакцелерину бета-глобуліну - фактор V згортання крові тощо [ 4 ].

Симптоми HELLP-синдрому

Першими ознаками синдрому HELLP є загальне нездужання та/або підвищена втома.

У більшості випадків відзначаються такі симптоми:

• Гіпертонія;
• Головний біль;
• Набряки, особливо верхніх кінцівок та обличчя;
• Збільшення ваги;
• Біль в епігастральній ділянці з правого боку (в правій підреберній ділянці);
• Нудота та блювота;
• Затуманений зір.

На запущеній стадії синдрому можуть спостерігатися судоми та сплутаність свідомості.

Слід враховувати, що у деяких вагітних жінок у клінічній картині синдрому можуть бути не всі ознаки, і тоді його називають частковим HELLP-синдромом. [ 5 ]

Ускладнення і наслідки

У матері синдром HELLP може призвести до таких ускладнень, як:

• Відшарування плаценти;
• Сильна післяпологова кровотеча;
• Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ);
• Функціональна недостатність печінки та нирок;
• Набряк легень;
• Синдром респіраторного дистрес-синдрому у дорослих;
• Гіпоглікемія;
• Субкапсулярна гематома (скупчення крові між паренхімою печінки та навколишньою капсулою) та розрив печінки;
• Крововилив у мозок.

Наслідками для немовлят є недоношеність, затримка внутрішньоутробного розвитку, синдром респіраторного дистрессу новонароджених та внутрішньошлуночковий крововилив у мозку новонароджених. [ 6 ]

Діагностика HELLP-синдрому

Критеріями клінічної діагностики HELLP-синдрому є біль в епігастральній ділянці, а також нудота та блювання, що супроводжуються мікроангіопатичною гемолітичною анемією, тромбоцитопенією, наявністю зруйнованих еритроцитів у крові та порушеннями показників функції печінки.

Діагноз підтверджується аналізами крові на кількість тромбоцитів, гемоглобіну та еритроцитів у плазмі (гематокрит); мазком периферичної крові (для виявлення зруйнованих еритроцитів); загальним білірубіном крові; аналізами крові на печінкові проби. Необхідний аналіз сечі на білок та уробіліноген.

Для виключення інших патологічних станів проводять лабораторні дослідження кроці-проб на протромбіновий час, наявність фрагментів розпаду фібрину (D-димер), антитіл (імуноглобулінів IgG та IgM) до бета-2 глікопротеїну, глюкози, фібриногену, сечовини, аміаку.

Інструментальна діагностика включає УЗД матки, КТ або МРТ печінки, ЕКГ, кардіотокографію.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику проводять з ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою, гемолітико-уремічним та антифосфоліпідним синдромами, системним вченим червоним вовчаком (ВКВ), гострим холециститом, гепатитом та гострим жировим гепатозом вагітних (синдром Шихана). [ 7 ]

Лікування HELLP-синдрому

Після підтвердження діагнозу синдрому HELLP його лікування може варіюватися залежно від тяжкості симптомів та тривалості пологів. А найкращим способом запобігання ускладненням вважаються прискорені пологи (найчастіше шляхом кесаревого розтину), оскільки більшість симптомів вщухають і зникають через кілька днів або тижнів після пологів. Але в багатьох випадках дитина народжується передчасно.

Для лікування синдрому можна використовувати кортикостероїди – якщо симптоми легкі або гестаційний вік дитини менше 34 тижнів (в/в ін'єкції дексаметазону двічі на день). А для контролю артеріального тиску (якщо він стабільний вище 160/110 мм рт. ст.) – антигіпертензивні препарати.

Вагітним жінкам з цим синдромом потрібна госпіталізація та ретельне спостереження за їхнім станом, а також моніторинг рівня еритроцитів, тромбоцитів і печінкових ферментів.

У важких випадках може знадобитися апарат штучної вентиляції легень або плазмаферез, а у разі інтенсивної кровотечі – переливання крові (еритроцитів, тромбоцитів, плазми), тому невідкладна допомога при синдромі HELLP здійснюється у відділенні інтенсивної терапії. [ 8 ]

Профілактика

Синдром HELLP неможливо запобігти у більшості вагітних жінок через його невідому етіологію. Але прегравідарна підготовка – обстеження перед планованою вагітністю, а також здоровий спосіб життя та правильне харчування можуть дещо зменшити ризик його розвитку.

Прогноз

Ключем до доброго прогнозу при синдромі HELLP є раннє виявлення. Якщо лікування розпочато на ранній стадії, більшість жінок повністю одужують. Однак материнська смертність залишається досить високою (до 25% випадків); а внутрішньоутробна загибель плода на пізніх термінах та неонатальна смертність у перші сім днів після пологів оцінюється в 35-40%.

Вагітні жінки з повним «набором» синдрому – гемолізом, тромбоцитопенією та підвищеним рівнем печінкових ферментів – мають гірші результати, ніж ті, у кого є частковий синдром.

Пацієнток із синдромом HELLP слід попередити про ризик його розвитку під час наступних вагітностей, який оцінюється в 19-27%.