Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ): причини, симптоми, діагностика, лікування

Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВЗ, коагулопатія споживання, синдром дефібринації) – це захворювання з вираженим утворенням тромбіну та фібрину в циркулюючій крові. Під час цього процесу відбувається підвищена агрегація тромбоцитів та споживання факторів згортання крові. ДВЗ, що розвивається повільно (тижні або місяці), спричиняє переважно венозний тромбоз та емболічні прояви; ДВЗ, що виникає раптово (години або дні), проявляється переважно кровотечею. Тяжкий ДВЗ з раптовим початком діагностується за наявності тромбоцитопенії, тривалого періоду посттромбального та періодичного часів спондилоартриту (ПЧТТ), підвищеного рівня продуктів деградації фібрину та зниженого фібриногену. Лікування включає корекцію основної причини ДВЗ та заміщення тромбоцитів, факторів згортання крові (свіжозаморожена плазма) та фібриногену (кріопреципітат) для контролю сильної кровотечі. Гепарин використовується як терапія (профілактика) гіперкоагуляції у пацієнтів з повільно розвиваючимся ДВЗ, у яких розвинулася (або є ризик розвитку) венозна тромбоемболія.

Причини ДВЗ-синдрому

ДВЗ-синдром зазвичай є результатом викиду тканинного фактора в кров, що запускає каскад згортання крові. ДВЗ-синдром виникає в таких клінічних ситуаціях:

• акушерські ускладнення, такі як відшарування плаценти; медикаментозний аборт, викликаний фізіологічним розчином;
• внутрішньоутробна загибель плода; емболія навколоплідними водами. Потрапляння плацентарної тканини з активністю тканинного фактора в материнський кровотік;
• інфекції, особливо ті, що спричинені грамнегативними мікроорганізмами. Грамнегативний ендотоксин генерує активність тканинного фактора у фагоцитах, ендотеліальних та тканинних клітинах;
• пухлини, особливо муцин-продукуючі аденокарциноми підшлункової залози та передміхурової залози, промієлолейкоз, які оголюють та вивільняють активність тканинного фактора;
• шок, спричинений будь-якою причиною, що призводить до ішемічного пошкодження тканин та вивільнення тканинного фактора.

Менш поширені причини ДВЗ-синдрому включають серйозне пошкодження тканин внаслідок травми голови, опіків, обмороження або вогнепальних поранень; ускладнення після операції на простаті з викидом у кровообіг матеріалу простати з активністю тканинних факторів (активаторів плазміногену); укуси змій, при яких ферменти потрапляють у кровотік та активують один або декілька факторів згортання крові, генеруючи тромбін або безпосередньо перетворюючи фібриноген на фібрин; тяжкий внутрішньосудинний гемоліз; аневризму аорти або кавернозну гемангіому (синдром Касабаха-Меррітта), пов'язану з пошкодженням судинної стінки та ділянкою застою крові.

Повільно розвивається ДВЗ-синдром переважно проявляється клінічною картиною венозної тромбоемболії (наприклад, тромбоз глибоких вен, легенева емболія), іноді зустрічається вегетація мітрального клапана; прояви сильної кровотечі є рідкістю. Навпаки, при тяжкому, раптово розвивається ДВЗ-синдромі кровотеча розвивається внаслідок тромбоцитопенії та зниження рівня факторів згортання крові та фібриногену в плазмі. Кровотеча в органи разом з мікросудинними тромбозами може спричинити геморагічний некроз тканини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми ДВЗ-синдрому

При повільному розвитку ДВЗ-синдрому прояви можуть включати розвиток венозного тромбозу та легеневої емболії.

При тяжкому, раптово розвиваючому ДВЗ-синдромі спостерігається безперервна кровотеча з місць проколів шкіри (наприклад, внутрішньовенних або артеріальних проколів), крововиливи в місцях парентеральних ін'єкцій, а також можлива сильна шлунково-кишкова кровотеча. Повільне руйнування волокон фібрину системою фібринолізу може призвести до механічного руйнування еритроцитів та легкого внутрішньосудинного гемолізу. Іноді мікросудинний тромбоз та геморагічний некроз призводять до порушення функції органів та поліорганної недостатності.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Діагностика ДВЗ-синдрому

ДВЗ-синдром підозрюють у пацієнтів з незрозумілою кровотечею або венозною тромбоемболією. У таких випадках проводяться такі аналізи: кількість тромбоцитів, протромбіновий час (ПЧ), часовий період (ЧТЧ), рівень фібриногену та D-димер у плазмі (що вказує на відкладення та деградацію фібрину).

Повільно розвивається ДВЗ-синдром, який викликає легку тромбоцитопенію, нормальний або мінімально підвищений протромбіновий час (результат зазвичай подається як МНО) та ПТЧ, нормальний або помірно знижений синтез фібриногену та підвищений рівень D-димеру в плазмі. Оскільки різні захворювання стимулюють підвищений синтез фібриногену як маркера гострої фази, виявлення зниженого рівня фібриногену за двома послідовними вимірюваннями може допомогти в діагностиці ДВЗ-синдрому.

Тяжкий, раптово розвивається ДВЗ-синдром призводить до більш вираженої тромбоцитопенії, більш вираженого збільшення ПТ та ПЧТ, швидкого зниження концентрації фібриногену в плазмі та високого рівня D-димеру в плазмі.

Рівні фактора VIII можуть бути корисними для диференціації тяжкого гострого ДВЗ-синдрому від масивного некрозу печінки, який може спричиняти подібні порушення згортання крові. Рівні фактора VIII можуть бути підвищені при некрозі печінки, оскільки фактор VIII виробляється в гепатоцитах і вивільняється при їх руйнуванні; при ДВЗ-синдромі рівні фактора VIII знижені, оскільки індуковане тромбіном утворення активованого білка С призводить до протеолізу фактора VIII.

[ 9 ], [ 10 ]

Лікування ДВЗ-синдрому

Швидке усунення основної причини є пріоритетним завданням (наприклад, антибіотики широкого спектру дії при підозрі на сепсис, спричинений грамнегативною інфекцією, гістеректомія при відшаруванні плаценти). При ефективному лікуванні ДВЗ-синдром швидко зникає. У випадках сильної кровотечі необхідна адекватна замісна терапія: тромбоцитарна маса для корекції тромбоцитопенії; кріопреципітат для заміщення фібриногену та фактора VIII; свіжозаморожена плазма для підвищення рівня інших факторів згортання крові та природних антикоагулянтів (антитромбіну, протеїну С та S). Ефективність інфузії концентрату антитромбіну або активованого протеїну С при тяжкому, швидко розвиваючомуся ДВЗ-синдромі наразі вивчається.

Гепарин зазвичай не показаний при ДВЗ-синдромі, за винятком випадків внутрішньоутробної загибелі плода у жінок та встановленого ДВЗ-синдрому з прогресуючим зниженням рівня тромбоцитів, фібриногену та факторів згортання крові. За цих обставин гепарин призначають протягом кількох днів для контролю ДВЗ-синдрому, підвищення рівня фібриногену та тромбоцитів, а також зменшення швидкого споживання факторів згортання крові перед гістеректомією.