Лікування прееклампсії

Радикальне лікування прееклампсії полягає у швидкому розродженні, через 48 годин після якого симптоми захворювання вщухають. До того часу важливо коригувати артеріальну гіпертензію, дефіцит ОЦК, порушення згортання крові, а також запобігати та купірувати судоми.

Терапія артеріальної гіпертензії

Слід чітко розрізняти природу артеріальної гіпертензії:

• артеріальна гіпертензія, на тлі якої протікає вагітність;
• артеріальна гіпертензія, викликана вагітністю.

Перший варіант артеріальної гіпертензії – гіперволемічний, другий – об’ємнозалежний, тобто при проведенні гіпотензивної терапії необхідне адекватне поповнення дефіциту ОЦК. Лікування артеріальної гіпертензії залежить від типу гемодинаміки вагітної:

• гіперкінетичний - ДІ > 4,2 л/хв/м2;
• OPSS < 1500 дин x см-5 x с-1;
• еукінетичний – ДІ = 2,5 – 4,2 л/хв/м2;
• ОПСС - 1500-2000 дин х см-5х с-1;
• гіпокінетичний - ДІ < 2,5 л/хв/м2;
• OPSS до 5000 дин x см⁻¹ x с⁻¹.

Мета гіпотензивної терапії — перетворення гіпер- та гіпокінетичних типів кровообігу на еукінетичний.

При гіперкінетичному типі гемодинаміки показані бета-адреноблокатори (пропранолол), антагоністи кальцію (верапаміл). Слід пам'ятати, що пропранолол і верапаміл мають потенціюючу активність щодо наркотичних та ненаркотичних анальгетиків, перший має працеактивуючу дію, а другий – токолітичну. Пропранолол, як і верапаміл, знижує потребу міокарда в кисні, будучи антистресовим засобом. За необхідності препарат вводять внутрішньовенно у відповідній дозі:

Верапаміл перорально 1,7-3,4 мг/кг (до 240 мг/добу), частота прийому визначається клінічною доцільністю або Пропранолол перорально 1,5-2 мг/кг (до 120 мг/добу), частота прийому визначається клінічною доцільністю. При гіпокінетичному типі гемодинаміки препаратами вибору є гідралазин та клонідин. Слід пам'ятати, що гіпокінетичний тип кровообігу супроводжується зниженням скоротливості міокарда (необхідна ехокардіографія з визначенням ФВ: норма - 55-75%):

Гідралазин внутрішньовенно 6,25-12,5 мг, потім перорально 20-30 мг кожні 6 годин, залежно від артеріального тиску, або Клонідин перорально 0,075-0,15 мг (3,75-6 мкг/кг) 3 рази на день або внутрішньовенно 1,5-3,5 мкг/кг, частота введення та тривалість прийому визначаються клінічною доцільністю. Клонідин має антистресову дію, значно підвищує чутливість до наркотичних анальгетиків, анксіолітиків та нейролептиків (потужний знеболювальний засіб, що впливає на вегетативний компонент болю), має токолітичну дію. При тривалому застосуванні клонідину вагітною жінкою у новонародженого може розвинутися гіпертонічний криз - синдром відміни, який проявляється вираженими неврологічними симптомами (попередити неонатолога).

При еукінетичному варіанті гемодинаміки залежно від значення ФВ застосовують бета-адреноблокатори (пропранолол), антагоністи кальцію (верапаміл), клонідин або метилдопу:

Верапаміл перорально 1,7-3,4 мг/кг (до 240 мг/добу), частота введення визначається клінічною доцільністю або Клонідин перорально 0,075-0,15 мг (3,75-6 мкг/кг) 3 рази на день або внутрішньовенно 1,5-3,5 мкг/кг, частота введення та тривалість введення визначається клінічною доцільністю або Метилдопа перорально 12,5 мг/кг/добу, тривалість введення визначається клінічною доцільністю або Пропранолол перорально 1,5-2 мг/кг (до 120 мг/добу), частота введення визначається клінічною доцільністю. При еу- та гіпокінетичному типах гемодинаміки, крім зазначених препаратів або як монотерапія, показано застосування антагоністів кальцію дигідропіридинової групи:

Німодипін внутрішньовенно 0,02-0,06 мг/кг/год, залежно від тяжкості стану та бажаного результату (особливі показання – при еклампсії та прееклампсії) або Ніфедипін перорально, сублінгвально або трансбукально 0,05 мг/кг/добу (20-40 мг/добу), тривалість застосування визначається клінічною доцільністю. За необхідності контрольованого нормотензії показані нітропрусид натрію та трифосаденін. Слід пам’ятати, що антагоністи кальцію, клонідин та нітрати є токолітиками, а бета-адреноблокатори – стимуляторами скоротливості матки. Це необхідно враховувати при виборі антигіпертензивної терапії, щоб уникнути гіпо- або гіпертонусу міометрія.

Метилдопа у дозах понад 2 г/добу може спровокувати розвиток меконіальної кишкової непрохідності у недоношеної дитини.

Не можна допускати різкого падіння артеріального тиску, оскільки це вплине на матково-плацентарний та мозковий кровотік.

Інфузійне лікування прееклампсії

Очевидно, що більшість розчинів, що використовуються для інфузійної терапії у вагітних, є гіперосмолярними та гіперонкотичними. Середній об'єм плазми у вагітних з легким гестозом на 9% нижчий за норму, а у важких випадках – на 40%. Отже, нормалізація об'єму плазми є найважливішим завданням інфузійної терапії. Слід пам'ятати, що еклампсія – це, перш за все, генералізоване ураження ендотелію з різким збільшенням його проникності та інтерстиціальною гіпергідратацією. У зв'язку з цим введення розчинів альбуміну (набряк легень), низько- та середньомолекулярних декстранів та желатину є надзвичайно небезпечним. Колоїди (декстрани) часто викликають алергічні реакції, можуть спричиняти коагулопатію (провокувати та посилювати фібриноліз, змінювати активність фактора VIII), знижувати концентрацію іонізованого Ca2+ та спричиняти осмотичний діурез (низькомолекулярний). При сепсисі, ГРДС/ОЛП, прееклампсії, еклампсії колоїди можуть посилювати синдром капілярної витоку. Розчини желатину слід використовувати з великою обережністю. Желатин збільшує вивільнення IL-1b, знижує концентрацію фібронектину, що сприяє подальшому збільшенню ендотеліальної пористості. Можливе зараження «коров’ячим скаженим коров’ячим божевіллям» – збудник не гине за використаних режимів стерилізації.

Показані варіанти гіперволемічної та нормоволемічної гемодилюції 6 та 10% розчинами ГЕК у поєднанні з контрольованою артеріальною нормотензією та еферентними методами лікування. Розчини ГЕК не проникають через плаценту, ефективні у випадках порушень матково-плацентарного кровообігу та суттєво впливають на синдром капілярної витоку та набряк тканин, запечатуючи пори в ендотелії, що виникають при різних формах його пошкодження.

Критерії безпеки для методів розведення:

• значення ХСК не повинно бути менше 15 мм рт. ст.;
• швидкість інфузії – не більше 250 мл/год;
• швидкість зниження середнього артеріального тиску – не більше 20 мм рт. ст./год;
• Співвідношення швидкості інфузії до діурезу має бути менше 4.

Застосування осмотичних діуретиків при прееклампсії та особливо при еклампсії вкрай небезпечне!

Вагітність збільшує фільтрацію рідини в легеневий інтерстицій, створюючи ідеальні умови для розвитку інтерстиціальної легеневої гіпергідратації. Необхідний суворий контроль за об'ємом введених розчинників (окситоцин, інсулін, гепарин тощо часто вводять не через інфузійний насос, а крапельно, без урахування об'єму розчинника та суворо дотримуючись співвідношення доза/час). Гіпертрансфузія кристалоїдів може супроводжуватися гіперкоагуляцією.

Гіпертонічні розчини (7,5% розчин натрію хлориду) позитивно впливають на МК, не викликають набряків та швидко стабілізують гемодинаміку, особливо в поєднанні з колоїдами, завдяки переміщенню рідини з позаклітинного простору в просвіт судин.

Включення декстрози до інфузійної терапії у вагітних жінок вимагає глікемічного контролю.

Лікування прееклампсії, спрямоване на корекцію порушень згортання крові

Необхідно оцінити стан системи гемостазу, особливо при тяжкій прееклампсії. Може знадобитися переливання СЗП, тромбоцитарної маси тощо. Ризик передачі інфекції: гепатит С - 1 випадок на 3300 перелитих доз, гепатит В - 1 випадок на 200 000 доз, ВІЛ-інфекція - 1 випадок на 225 000 доз. Трансфузійний набряк легень - 1 на 5000 трансфузій, його причиною є реакція лейкоаглютинації. В одній дозі плазми кількість донорських лейкоцитів становить від 0,1 до 1 х 108. Реакція запускає або сприяє прогресуванню СЗВЗ та подальшому пошкодженню ендотелію. Плазма, приготована з крові жінок, які мали багатопліддя, частіше викликає перераховані ускладнення. У зв'язку з цим СЗП слід використовувати за найсуворішими показаннями: необхідність відновлення факторів згортання крові!

Медикаментозна корекція синтезу тромбоксану А2 та простацикліну необхідна:

• стимуляція синтезу простацикліну (низькі дози нітратів, дипіридамол, ніфедипін);
• уповільнення метаболізму простацикліну (малі дози фуросеміду, лише за відсутності протипоказань, показані вагітним з гестозом на тлі гіпертензії, необхідний контроль ОЦК);
• замісна терапія синтетичним простацикліном (епопростенолом);
• зниження синтезу тромбоксану А2.

Призначено:

• Ацетилсаліцилова кислота перорально 50-100 мг 1 раз на день, тривало.

Протисудомне лікування прееклампсії

Якщо є схильність до судом, застосовується сульфат магнію.

Сульфат магнію внутрішньовенно 2-4 г протягом 15 хвилин (навантажувальна доза), потім внутрішньовенно крапельно 1-2 г/год, підтримуючи терапевтичний рівень магнію в крові 4-8 мкг/л.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Седативне лікування прееклампсії

Для седації використовуються барбітурати та нейролептики. Застосування анксіолітиків (транквілізаторів) може спричинити пригнічення дихання, гіпотензію скелетних м'язів, затримку сечі та калу, жовтяницю у новонароджених. Також необхідно пам'ятати про побічні ефекти дроперидолу (синдром Куленкампфа-Тарнова): пароксизмальний гіперкінез - пароксизмальні спазми жувальних м'язів, тонічні спазми м'язів шиї, утруднена артикуляція, гіперрефлексія, гіперсалівація, брадипное. Можливий спазм м'язів тулуба та кінцівок (химерні пози), що супроводжується збудженням, тривогою, відчуттям страху при ясній свідомості. Синдром не загрожує життю, але через гіпердіагностику еклампсії провокує передчасне оперативне розродження.