Многоводдя у вагітних на пізніх термінах: УЗД ознаки, ведення пологів

Багатоводдя (гідрамніон) – це стан, що характеризується надмірним накопиченням навколоплідних вод в амніотичній порожнині. При багатоводді кількість навколоплідних вод перевищує 1,5 літра і може досягати 2-5 літрів, а іноді 10-12 літрів і більше. За даними різних авторів, ця патологія зустрічається у 0,6-1,7% вагітних жінок.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини багатоводдя

Патологічні стани вагітності, при яких може виникнути багатоводдя:

• цукровий діабет;
• гострі або хронічні інфекції, зокрема TORCH-інфекції;
• запальні процеси жіночих статевих органів;
• багатоплідна вагітність;
• ізосерологічна несумісність крові матері та плода, найчастіше за резус-фактором;
• гестоз;
• серцево-судинні захворювання;
• анемія;
• гемоглобінопатія (α-таласемія);
• аномалії розвитку плода;
• патологія плаценти (хоріонангіома).

Серед причин багатоводдя цукровий діабет займає одне з провідних місць – 25%.

Безпосереднім етіологічним фактором багатоводдя також є інфекція. Доведено, що ознаки запалення тканин плаценти та плодових оболонок присутні у 50% випадків багатоводдя.

Частота вроджених вад плода при багатоводді, за даними різних авторів, коливається в досить широких межах і становить не менше 20%.

Найпоширенішими вродженими вадами розвитку при багатоводді є вади центральної нервової системи (аненцефалія, гідроцефалія, мікроцефалія, розщеплення хребта тощо) та травного тракту (атрезія стравоходу, атрезія дванадцятипалої кишки, товстої кишки, хвороба Гіршпрунга, дивертикул Меккеля, діафрагмальна грижа, пупкове залози, гастрошизис тощо).

Відомо, що в основі розвитку багатоводдя лежать такі механізми:

• гіперпродукція компонентів амніотичної рідини епітелієм амніону та уповільнене їх виведення (TORCH-інфекції, запальні процеси жіночих статевих органів);
• надмірна транссудація через судини плода, що спостерігається у плода-реципієнта при трансфузійному синдромі у разі багатоплідної вагітності або у разі поширеної плацентарної гемангіоми;
• порушення або відсутність механізму ковтання плодом навколоплідних вод як одного з механізмів регуляції її кількості (вроджені вади травного тракту плода);
• додаткове просочування рідини через великі дефекти шкіри плода (виразкова тератома та інші вади розвитку плода).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми багатоводдя

Розрізняють гостре та хронічне багатоводдя. Хронічне багатоводдя розвивається поступово, і вагітна жінка, як правило, адаптується до цього стану. Гостре багатоводдя зустрічається вкрай рідко, розвивається швидко, скарги більш виражені, іноді спостерігається при монозиготних близнюках і набагато частіше - при інфекційних захворюваннях (особливо вірусних) та вадах розвитку плода, зазвичай на 16-24 тижні.

Порівняльна характеристика гострого та хронічного багатоводдя

Гостре багатоводдя	Хронічне багатоводдя
Зустрічається дуже рідко	Часто трапляється
Швидке накопичення рідини	Накопичення рідини відбувається поступово
Виявляється до 20 тижнів	Виявляється на пізніх термінах вагітності.
Аномалії плода виявляються у 100% випадків	Вади розвитку плода виявляються не завжди

З боку матері багатоводдя може викликати скарги на помірне збільшення матки, підвищену рухову активність плода, утруднене дихання, дискомфорт у животі, біль (при гострому багатоводді). На пізніх термінах багатоводдя може спричиняти ознаки загрози викидня та передчасних пологів.

Висота дна плода та окружність живота значно перевищують показники для очікуваного гестаційного віку. Матка напружена, твердоеластичної консистенції, при пальпації виявляються коливання. Частини плода важко пальпувати, плід легко змінює своє положення при пальпації, передлежання розташоване високо над входом у малий таз, тони серця плода приглушені та погано чутні. Може спостерігатися надмірна рухова активність плода. Під час пологів при вагінальному дослідженні виявляється напружений плодовий міхур, незалежно від перейм.

Наслідки

Можливі ускладнення вагітності:

• блювота (у 36% вагітних жінок);
• загроза викидня та передчасних пологів;
• пізній самовільний аборт, передчасні пологи (7,3%);
• аномальне положення плода (6,5%);
• дистрес плода;
• синдром затримки внутрішньоутробного розвитку;
• пізній гестоз (5-20%);
• передчасний розрив плодових оболонок.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Діагностика багатоводдя

Окрім ретельного вивчення скарг вагітної та проведення зовнішнього акушерського огляду для виявлення багатоводдя, велике значення має проведення ультразвукового дослідження.

Наразі існує 2 основних методи вимірювання кількості навколоплідних вод за допомогою ультразвукового дослідження:

• Визначення індексу навколоплідних вод (ІОВ) є «золотим стандартом». Для визначення ІОВ порожнину матки необхідно розділити на чотири квадранти. Потім у кожному квадранті визначається глибина найбільшої кишені навколоплідних вод, вільної від частин плода. Сума чотирьох значень і є ІОВ. Діагноз маловоддя ставиться у випадках, коли ІОВ нижче 5%. Багатоводдя характеризується збільшенням значень ІОВ більш ніж на 97,5%.

• визначення розміру найбільшої кишені рідини, вільної від дрібних частин плода та петель пуповини, яка вимірюється у двох взаємно перпендикулярних площинах. У цьому випадку 2-8 см є нормою, 1-2 см – прикордонним станом; <1 см – маловоддя: >8 см – багатоводдя. Ультразвукове дослідження допомагає діагностувати вади розвитку плода, які часто зустрічаються при цій патології навколоплідних вод.

Додатковим методом обстеження на багатоводдя є потрійний тест (визначення концентрації α-фетопротеїну, хоріонічного гонадотропіну людини та вільного естріолу в сироватці крові вагітної жінки на терміні 16-18 тижнів), який дозволяє запідозрити вади розвитку плода та патологію плаценти. Зниження рівня пролактину порівняно з нормою для даного гестаційного віку також є діагностичною ознакою багатоводдя.

Враховуючи можливість інфекційного генезу багатоводдя, а також важливу роль ізосерологічної несумісності крові матері та плода у розвитку багатоводдя, рекомендується провести дослідження на TORCH-інфекцію та на антитіла до резус-фактора та гемолізинів при системі АВО або резус-конфлікті.

[ 12 ], [ 13 ]

Лікування багатоводдя

Вагітні жінки, у яких діагностовано багатоводдя, підлягають госпіталізації та ретельному обстеженню для виявлення причини його виникнення (наявність хронічної інфекції, вади розвитку плода, цукровий діабет, ізосенсибілізація резус-фактора тощо). Лікування багатоводдя залежить від характеру виявленої патології. За наявності вад розвитку плода, несумісних з життям, вагітність переривають.

Паралельно з патогенетично обґрунтованою терапією гострого багатоводдя проводиться лікування антибіотиками (роваміцин тощо), а іноді – амніоцентез з видаленням частини навколоплідних вод (ефективність такого втручання досить низька, а ймовірність ускладнень висока). Слід пам’ятати, що амніоцентез не є терапевтичною процедурою. Після його проведення об’єм навколоплідних вод швидко відновлюється. Є дані про лікування багатоводдя індометацином (25 мг кожні 6 годин), хоча це може нести потенційний ризик передчасного закриття артеріальної протоки у плода.

Перебіг та ведення пологів при багатоводді

Можливі ускладнення пологів при багатоводді:

• неправильне положення;
• передчасний розрив плодових оболонок;
• випадання петель пуповини та дрібних частин плода під час виливання навколоплідних вод;
• слабкість пологової діяльності (через перерозтягнення матки, зниження скоротливої активності);
• передчасне відшарування плаценти (через швидке витікання навколоплідних вод);
• кровотечі в пологах та ранньому післяпологовому періоді (гіпотонія матки через надмірне розтягнення).

Тому під час пологів необхідно проводити профілактику описаних вище ускладнень.

Особливу увагу слід приділяти стану плода, враховуючи той факт, що рівень перинатальних втрат при багатоводді вищий у 2 рази. Новонароджені також потребують особливої уваги, враховуючи можливість внутрішньоутробного інфікування, вроджених вад розвитку та гемолітичної хвороби.