Плацентарна недостатність: лікування

Цілі лікування плацентарної недостатності і синдрому внутрішньоутробної затримки росту плода

Терапія повинна бути спрямована на поліпшення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровотоку, інтенсифікацію газообміну, корекцію реологічних і коагуляційних властивостей крові, усунення гіповолемії і гіпопротеїнемії, нормалізацію судинного тонусу і скоротливої активності матки, посилення антиоксидантного захисту, оптимізацію метаболічних і обмінних процесів.

Показання до госпіталізації при плацентарної недостатності і синдрому внутрішньоутробної затримки росту плода

Субкомпенсована і декомпенсована плацентарна недостатність, поєднання плацентарної недостатності і СЗРП з екстрагенітальною патологією, гестозом, загрозливими передчасними пологами.

Медикаментозне лікування плацентарної недостатності і синдрому внутрішньоутробної затримки росту плода

З огляду на, що серед причин плацентарної недостатності велике значення мають шкідливу дію хімічних агентів, незбалансоване харчування, екстрагенітальні та інфекційні захворювання, гестоз, тривала загроза переривання вагітності і інші ускладнення вагітності, методично вірно починати лікування з ліквідації несприятливого впливу цих етіологічних факторів. Нормалізація харчового раціону в групі вагітних з низьким рівнем якості життя за рахунок підвищення вмісту білка і основних мінералів при зменшенні частки жирів і вуглеводів до збалансованого змісту дозволяє знизити частоту розвитку СЗРП на 19%.

Велике значення в лікуванні плацентарної недостатності приділяють нормалізації тонусу матки, так як його підвищення сприяє порушенню кровообігу в межворсінчатом просторі внаслідок зниження венозного відтоку. З цією метою застосовують препарати спазмолітичної дії і токолітики (фенотерол і гексопреналін). Як показали проведені нами дослідження, при адекватному лікуванні плацентарної недостатності на тлі загрози переривання вагітності в 90% спостережень вдається отримати позитивний ефект. Ефективність терапії компенсованій і субкомпенсированной форм плацентарної недостатності на тлі анемії вагітних наближається до 100%. Також досить ефективно лікування плацентарної недостатності з використанням антибактеріальних препаратів при внутрішньоутробному інфікуванні (позитивний ефект в 71,4% спостережень). Разом з тим у вагітних з гестозом лікування плацентарної недостатності ефективно тільки в 28,1% при початкових порушеннях кровообігу в системі мати-плацента-плід, що, ймовірно, пов'язано з морфологічними порушеннями в процесі формування плаценти.

До найбільш поширених медикаментозних засобів при лікуванні плацентарної недостатності відносять антиагреганти і антикоагулянти. З цієї групи препаратів зазвичай застосовують ацетилсаліцилову кислоту, дипіридамол (курантил), пентоксифілін (трентал), никошпан, ксантинол никотинат, гепарин натрію. Зменшення проявів плацентарної недостатності при лікуванні антиагрегантами і антикоагулянтами обумовлено посиленням активності периферичного цитотрофобласта, зменшенням обсягу межворсінчатого фибриноида, склеєних ворсин, межворсінчатих крововиливів, інфарктів плаценти. Застосування антиагрегантів найбільш ефективно при надмірній активації судинно-тромбоцитарного ланки системи гемостазу; при більш тяжких порушеннях, що включають також патологічне посилення плазмового ланки, доцільно доповнення лікування гепарином. Даний препарат має антигіпоксичну дію, бере участь в регуляції тканинного гемостазу та ферментних процесах. Гепарин не проникає через плацентарний бар'єр і не робить шкідливої дії на плід. В останні роки при лікуванні плацентарної недостатності застосовують низькомолекулярні гепарини, що володіють більш вираженою противотромботическое активністю і що дають менше побічних ефектів (надропарин кальцію, далтепарин натрію).

З огляду на зв'язок показників матково-плацентарного кровотоку і активності ферментів крові у вагітних з високим ризиком перинатальної патології, доцільно проводити метаболічну терапію з використанням АТФ, препарату инозин, кокарбоксилази, вітамінів і антиоксидантів, а також гіпербаричної оксигенації для профілактики і лікування гіпоксії плода. Метаболічну терапію вважають обов'язковим компонентом в лікуванні плацентарної недостатності. З метою зниження інтенсивності ліпідної пероксидації, стабілізації структурно-функціональних властивостей клітинних мембран, поліпшення трофіки плода використовують мембраностабілізатори - вітамін Е і фосфоліпіди + полівітаміни (есенціале). В даний час метаболічна терапія плацентарної недостатності як в амбулаторних, так і в стаціонарних умовах включає застосування Актовегіну (високоочищений гемодериват з телячої крові з низькомолекулярними пептидами і дериватами нуклеїнових кислот). Основа фармакологічної дії Актовегіну полягає у впливі на процеси внутрішньоклітинного метаболізму, поліпшення транспорту глюкози і поглинання кисню в тканинах. Включення в клітку великої кількості кисню призводить до активізації процесів аеробного гліколізу, зростанню енергетичного потенціалу клітини. При лікуванні ПН актовегін активує клітинний метаболізм шляхом збільшення транспорту, накопичення і посилення внутрішньоклітинної утилізації глюкози і кисню. Ці процеси призводять до прискорення метаболізму АТФ і підвищенню енергетичних ресурсів клітини. Також актовегін підсилює кровопостачання. Основою протиішемічну дії Актовегіну вважають також антиоксидантну дію (активація ферменту супероксиддисмутази). Актовегін застосовують у вигляді внутрішньовенних інфузій по 80-200 мг (2-5 мл) в 200 мл 5% розчину глюкози (№ 10) або в драже (1 драже 3 рази на добу протягом 3 тижнів). Доведено нейропротектівний ефект Актовегіну щодо головного мозку плода, що знаходиться в умовах гіпоксії. Він також володіє анаболічним дією, що грає позитивну роль при СЗРП.

При субкомпенсованих і декомпенсованих формах плацентарної недостатності також можливо одночасне застосування Актовегіну і гексобендін + етамівін + Теофілін (инстенона), комбінованого препарату, що поєднує в собі ноотропні, судинний і нейротоніческого компоненти.

Достатнє постачання киснем плода відіграє велику роль в його життєзабезпеченні. У зв'язку з цим при плацентарної недостатності показана оксигенотерапія.

Однак слід враховувати розвиток захисних реакцій при вдиханні надлишку 100% кисню. Тому використовують 30-60-хвилинні інгаляції газової суміші з концентрацією кисню не більше 50%.

Важливий компонент лікування плацентарної недостатності на тлі екстрагенітальної патології та ускладнень вагітності - інфузійна терапія. Однією з найбільш важливих складових комплексу лікувальних заходів при плацентарної недостатності є забезпечення енергетичних потреб плода за рахунок введення глюкози в формі внутрішньовенних інфузій у поєднанні з адекватною кількістю інсуліну.

Чи не втратила свого терапевтичного значення інфузія глюкозо-новокаїнової суміші як засобу зменшення судинного спазму, поліпшення мікроциркуляції і кровотоку в артеріальних судинах плаценти. Внутрішньовенне введення озонованого ізотонічного розчину натрію хлориду сприяє нормалізації стану плода при наявності лабораторно-інструментальних ознак гіпоксії.

З метою корекції гіповолемії, поліпшення реологічних властивостей крові і мікроциркуляції в плаценті ефективно введення декстрану [пор. Мовляв. Маса 30 000-40 000] і розчинів на основі гідроксиетилкрохмалю. Інфузії 10% розчину гідроксиетилкрохмалю при лікуванні плацентарної недостатності на тлі гестозу дозволяють домогтися достовірного зниження показників судинної резистентності в маткових артеріях, а перинатальна смертність зменшується з 14 до 4 ‰. При виявленні гипопротеинемии у вагітних, а також наявності порушень в плазмовому ланці системи гемостазу здійснюють інфузії свіжозамороженої плазми в кількості 100-200 мл 2-3 рази на тиждень. При білкової недостатності, вираженої втрати або підвищеної потреби в білках, зокрема при СЗРП, можливе застосування інфузійної терапії препаратами, що містять розчин амінокислот (Аміносол, аміностеріл КЕ 10% безвуглеводна, інфезол 40). Разом з тим слід враховувати, що збільшення концентрації амінокислот в крові матері не завжди призводить до збільшення їх вмісту у плода.

Немедикаментозне лікування плацентарної недостатності і синдрому внутрішньоутробної затримки росту плода

У лікуванні плацентарної недостатності велике значення мають фізичні методи впливу (електрорелаксація матки, електрофорез магнію, призначення теплових процедур на околопочечную область), розслаблюючі миометрий і призводять до розширення судин.

Новий метод в лікуванні вагітних з плацентарною недостатністю - проведення сеансів лікувального плазмаферезу. Застосування дискретного плазмаферезу при відсутності ефекту від лікування плацентарної недостатності медикаментозними препаратами дозволяє поліпшити метаболічну, гормонпродуцирующая функції плаценти і сприяє нормалізації фето матково-плацентарного кровотоку.

Лікування плацентарної недостатності ефективно, якщо перший курс починається до 26 тижнів вагітності, а повторний в 32-34 тиж. Лікування в більш пізні терміни покращує стан плода і підвищує стійкість до гіпоксії, проте не дозволяє нормалізувати його стан і забезпечити адекватне зростання. Висока частота несприятливих перинатальних наслідків при СЗРП багато в чому обумовлена необхідністю дострокового розродження в термін, коли новонароджений погано адаптується до зовнішнього середовища (в середньому 31-33 тижнів). При вирішенні питання про дострокове пологах в комплекс підготовки до пологів включають глюкокортикоїди для профілактики ускладнень в неонатальному періоді [44]. Ці препарати не тільки прискорюють процес дозрівання легенів плода, але і знижують частоту деяких ускладнень. За даними Американського національного інституту здоров'я (1995), частота внутрішньошлуночкових крововиливів і ентероколіту у новонароджених з СЗРП нижче в спостереженнях пренатального призначення глюкокортикоїдів. Дексаметазон призначають всередину в дозі 8-12-16 мг протягом 3 днів або внутрішньом'язово по 4 мг кожні 12 год 4 рази.

Навчання пацієнта

Обов'язково роз'яснювати жінці про необхідність дотримання раціонального режиму харчування, сну і відпочинку під час вагітності. Слід навчити пацієнтку контролю за масою тіла, артеріальним тиском. Для діагностики гіпоксії слід навчити жінку підрахунку рухів плода протягом доби і обговорити ситуацію, при яких вона повинна негайно звернутися за медичною допомогою.

Подальше ведення при плацентарної недостатності і синдрому внутрішньоутробної затримки росту плода

Для компенсованій плацентарної недостатності характерні сприятливі перинатальні наслідки. При цьому мимовільні пологи через природні родові шляхи відбуваються в 75,82% спостережень, без ускладнень - в 69,57%. Найбільш часто протягом родового акту при компенсованій плацентарної недостатності ускладнюється патологічним прелімінарним періодом, прогресуванням хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода, несвоєчасним излитие навколоплідних вод, слабкістю і дискоординацией родової діяльності. Виникнення даних ускладнень вагітності - показання для екстреного розродження шляхом операції в 38,1% спостережень. Показання до планової операції кесаревого розтину в більшості спостережень: обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (в тому числі рубець на матці після попередньої операції кесарева розтину, безпліддя, синдром втрати вагітності) в поєднанні з компенсованій плацентарної недостатності, а також ускладненим перебігом вагітності, а також наявність ознак порушення стану плода (СЗРП I ступеня, порушення гемодинаміки в системі мати-плацента-плід IA або Istrong ступеня, початкові ознаки гіпоксії плода) у жінок старшої вікових ї групи при наявності перенашивания вагітності. У міру посилення ступеня тяжкості плацентарної недостатності частота успішного результату мимовільних пологів знижується, у зв'язку з чим при субкомпенсированной плацентарної недостатності методом вибору вважають планове розродження шляхом операції кесаревого розтину в терміни, близькі до доношеним.

Субкомпенсована плацентарна недостатність

Показання до планового розродження шляхом операції кесаревого розтину:

• помірно виражена гіпоксія плода (зниження варіабельності базального ритму, числа акцелерацій, їх амплітуди і тривалості);
• гемодинамічні порушення в системі мати-плацента-плід II ступеня при наявності двосторонніх змін і дикротичної виїмки в маткових артеріях;
• поєднання з іншою акушерською патологією;
• СЗРП в поєднанні з гестозом або переношування вагітності. Критерії пролонгування вагітності:
  • СЗРП I-II ступеня при наявності адекватного приросту фетометрія-чеських показників при контрольному УЗД з інтервалами 7 днів;
  • СЗРП III ступеня без наростання відставання фетометричних показників на тлі непрогрессірующім порушень плодово-плацентарного кровообігу і / або початкових ознак централізації кровотоку (СДО в аорті плода більше 8,0 при значення СДО в СМА 2,8-9,0 в термін 33-37 тижнів );
  • відсутність виражених порушень матково-плацентарного кровотоку (односторонні, без порушення спектра кровотоку в маткових артеріях, СДО більше 2,4) при гестозі середнього ступеня тяжкості;
  • відсутність клінічного прогресування поєднаного гестозу;
  • початкові ознаки гіпоксії за даними кардіотокографії при відсутності або початкової централізації артеріального плодового кровообігу, нормальні показники органного (ниркового) кровотоку плода (СДО не більше 5,2 в термін до 32 тижнів, і не більше 4,5 в термін 33-37 тижнів);
  • еукінетіческій і гіперкінетичний тип центральної гемодинаміки плода при відсутності порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки. Комплексне дослідження гемодинаміки плода і аналіз перінаталь них результатів при плацентарної недостатності дозволили розробити показання до термінового розродження шляхом операції кесаревого розтину при даній патології. До них відносять:
• кардіотокографічного ознаки важкої гіпоксії плода (спонтанні децелерації на тлі монотонного ритму і низькою варіабельності, пізні децелерації при окситоциновий тесті);
• критичний стан плодово-плацентарного кровотоку при терміні вагітності понад 34 тижнів;
• виражені порушення кровотоку в венозній протоці і нижньої порожнистої вени.

Показання до екстреного розродження - початок родової діяльності у вагітних з субкомпенсированной плацентарної недостатності, а також передчасне відійшли навколоплідних вод. Показання для перекладу новонародженого в відділення інтенсивної терапії - недоношеність, гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС різного ступеня тяжкості.

Декомпенсована плацентарна недостатність

Показання до термінового розродження шляхом операції кесаревого розтину:

• СЗРП важкого ступеня з ознаками вираженої централізації артеріального кровотоку плода з порушеннями внутрішньосерцевої кровотоку і з ознаками среднетяжелой гіпоксії плода за даними КТГ;
• прогресування гестозу на тлі комплексної терапії з вираженими порушеннями матково-плацентарного кровотоку (двосторонні порушення з дикротичної виїмкою на спектрі);
• термін вагітності при наявності ознак декомпенсированной плацентарної недостатності більше 36 тижнів.

Показання до екстреного розродження:

• порушення венозного кровотоку плода (ретроградний кровотік в венозній протоці, зростання реверсного потоку крові в нижньої порожнистої вени плода), наявність пульсацій в вені пуповини;
• прееклампсія і еклампсія.

При недоношеній вагітності (32-36 тижнів) і відсутності нульових і ретроградних значень кровотоку в венозній протоці протягом передсердної систоли і пульсаційному індексі до 0,74, при відсотку реверсного кровотоку в нижньої порожнистої вени до 43,2% в термін до 32 тижнів і до 34,1% в термін 32-37 тижнів) вагітність слід пролонгувати. Одночасно проводять комплексне лікування плацентарної недостатності з обов'язковим внутрішньовенним введенням розчину гексобендін + етамівін + етофіллін при щоденному допплерометріческом і кардіотокографічного контролі. В комплекс лікування включають глюкокортикоїди для прискорення дозрівання легенів плода.

Розродження здійснюють шляхом операції кесаревого розтину при появі ознак прогресування порушень венозного кровотоку або появі спонтанних децелерацій, гіпокінетичного типу гемодинаміки і «дорослий» тип чрезклапанного кровотоку плода. Тривалість пролонгування вагітності склала від 4 (в термін 35-36 тижнів) до 16 днів (в термін 32-34 тижнів).

Прогноз

Своєчасна діагностика плацентарної недостатності і СЗРП, правильне і грамотне ведення вагітних дозволяють пролонгувати вагітність до терміну народження життєздатного плоду з сприятливим перинатальним результатом. Вибір терміну розродження повинен грунтуватися на сукупності діагностичних тестів. При дострокове пологах необхідно брати до уваги наявність умов для інтенсивної терапії та реанімаційної допомоги новонародженим.

Діти з низькою масою тіла при народженні в подальшому мають високий ризик порушень фізичного, нервово-психічного розвитку і підвищеної соматичної захворюваності. Найбільш часто у новонародженого відзначають:

• порушення кардіопульмонарной адаптації з перинатальною асфіксією, меконіальної аспірацією або персистуючої легеневою гіпертензією;
• при поєднанні СЗРП з недоношеністю - високий ризик неонатальної смерті, некротичного ентероколіту, респіраторного дистрес-синдрому, внутрішньошлуночкових крововиливів;
• порушення терморегуляції внаслідок зростання тепловіддачі (через зменшення підшкірно-жирового шару) або зниження продукції тепла (виснаження катехоламінів і знижена доставка поживних речовин);
• гіпоглікемію (у 19,1% новонароджених);
• поліцитемію і гиперкоагуляцию (діагностують в 9,5% при I ступеня СЗРП і в 41,5% -за III ступеня);
• знижену иммунореактивность (у 50% новонароджених з III ступенем СЗРП виявляють нейтропению, у 55% - нозокоміальні інфекції).

Порушення фізичного розвитку

Новонароджені з малою масою при народженні мають різні варіанти фізичного розвитку, які залежать від етіології і тяжкості затримки внутрішньоутробного росту. При СЗРП середнього ступеня тяжкості, протягом 6-12 місяців після народження відзначають високі темпи зростання, протягом яких діти досягають нормальних масо-ростових відносин. Однак, за деякими даними, новонароджені досягають нормальної маси тіла протягом 6 місяців після народження, але зберігають дефіцит зростання 0,75 стандартних відхилення протягом перших 47 місяців життя в порівнянні з дітьми, що мають нормальну масу тіла при народженні. При СЗРП тяжкого ступеня зберігають відставання в масі і зростанні нижче 10 перцентілі не тільки в дитинстві, але і в підлітковому періоді. Так, середнє зростання в віці 17 років при важкій затримці внутрішньоутробного росту становить 169 см у хлопчиків і 159 см у дівчаток проти 175 см і 163 см при нормальній масі тіла при народженні відповідно.

Порушення нервово-психічного розвитку

Багато дослідників при тяжкого ступеня СЗРП (маса тіла при народженні менше 3 перцентілі), особливо при недоношеній вагітності, відзначають зниження IQ і значні труднощі в навчанні. Так, у віці до 5 років в 2,4 рази частіше, ніж при нормальній масі тіла при народженні, діти мають малі мозкові дисфункції, рухові порушення, церебральні паралічі та погані когнітивні здібності; 16% дітей у віці 9 років потребують корекційної навчанні; 32% підлітків при СЗРП тяжкого ступеня мають суттєві проблеми в навчанні, що не дозволяють їм закінчити повний курс середньої школи. У дослідженні, проведеному LM McCowan (2002), низький індекс психічного розвитку мають 44% новонароджених при СЗРП, обумовленому гіпертензією вагітних. Порушення псіхімоторного розвитку частіше відзначають у новонароджених, які не отримували грудного вигодовування протягом хоча б 3 перших місяців життя, які тривалий час перебували в стаціонарі, які вимагали штучної вентиляції легенів.

Дорослі, які народилися з низькою масою тіла, мають більш високий ризик ІХС, артеріальної гіпертензії, порушень мозкового кровообігу, діабету, гіперхолестеринемії. Так, серед чоловіків смертність від захворювань серцево-судинної системи склала 119 ‰ при масі 2495 г при народженні проти 74 ‰ при масі 3856 г. Дослідження на тваринах показали, що порушення трофічної функції плаценти веде до структурної і функціональної адаптації, що забезпечує виживання новонародженого. Надалі перенесений адаптаційний стрес призводить до розвитку вищевказаних захворювань.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]