Плацентарна недостатність - Лікування

Терапія повинна бути спрямована на покращення матково-плацентарного та фетоплацентарного кровотоку, інтенсифікацію газообміну, корекцію реологічних та коагуляційних властивостей крові, усунення гіповолемії та гіпопротеїнемії, нормалізацію судинного тонусу та скоротливої активності матки, посилення антиоксидантного захисту, оптимізацію метаболічних та обмінних процесів.

Показання до госпіталізації при плацентарній недостатності та синдромі затримки внутрішньоутробного розвитку

Субкомпенсована та декомпенсована плацентарна недостатність, поєднання плацентарної недостатності та ЗВРП з екстрагенітальною патологією, гестозом та загрозливими передчасними пологами.

Медикаментозне лікування плацентарної недостатності та синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку

Враховуючи, що серед причин плацентарної недостатності велике значення мають шкідливий вплив хімічних агентів, незбалансоване харчування, екстрагенітальні та інфекційні захворювання, гестоз, тривала загроза викидня та інші ускладнення вагітності, методично правильно починати лікування з усунення несприятливого впливу цих етіологічних факторів. Нормалізація раціону в групі вагітних з низькою якістю життя шляхом збільшення вмісту білка та необхідних мінералів при одночасному зменшенні частки жирів та вуглеводів до збалансованого вмісту дозволяє знизити частоту виникнення ЗВРП на 19%.

Велике значення в лікуванні плацентарної недостатності надається нормалізації тонусу матки, оскільки його підвищення сприяє порушенню кровообігу в міжворсинчастому просторі через зменшення венозного відтоку. Для цього використовуються препарати зі спазмолітичною дією та токолітики (фенотерол та гексопреналін). Як показали наші дослідження, при адекватному лікуванні плацентарної недостатності на тлі загрози переривання вагітності позитивного ефекту можна досягти у 90% випадків. Ефективність терапії компенсованих та субкомпенсованих форм плацентарної недостатності на тлі анемії у вагітних наближається до 100%. Також досить ефективним є лікування плацентарної недостатності з використанням антибактеріальних препаратів у разі внутрішньоутробного інфікування (позитивний ефект у 71,4% випадків). Водночас у вагітних з гестозом лікування плацентарної недостатності ефективне лише у 28,1% випадків з початковими порушеннями кровообігу в системі мати-плацента-плід, що, ймовірно, пов'язано з морфологічними порушеннями в процесі формування плаценти.

Найпоширенішими препаратами, що використовуються для лікування плацентарної недостатності, є антиагреганти та антикоагулянти. З цієї групи препаратів зазвичай використовуються: ацетилсаліцилова кислота, дипіридамол (курантил), пентоксифілін (трентал), нікошпан, ксантинолу нікотинат та гепарин натрію. Зменшення проявів плацентарної недостатності під час лікування антиагрегантами та антикоагулянтами зумовлене підвищенням активності периферичного цитотрофобласта, зменшенням об'єму міжворсинчастого фібриноїду, прикріплених ворсинок, міжворсинчастих крововиливів та інфарктів плаценти. Застосування антиагрегантів найбільш ефективне у випадках надмірної активації судинно-тромбоцитарної ланки системи гемостазу; при більш тяжких порушеннях, включаючи патологічне посилення плазматичної ланки, доцільно доповнити лікування гепарином. Цей препарат має антигіпоксичну дію та бере участь у регуляції тканинного гемостазу та ферментативних процесів. Гепарин не проникає через плацентарний бар'єр і не має шкідливого впливу на плід. В останні роки для лікування плацентарної недостатності використовуються низькомолекулярні гепарини, які мають більш виражену антитромботичну активність і викликають менше побічних ефектів (кальцій надропарин, натрію дальтепарин).

Враховуючи взаємозв'язок між показниками матково-плацентарного кровотоку та активністю ферментів крові у вагітних жінок з високим ризиком перинатальної патології, доцільно проводити метаболічну терапію з використанням АТФ, інозину, кокарбоксилази, вітамінів та антиоксидантів, а також гіпербаричну оксигенацію для профілактики та лікування гіпоксії плода. Метаболічна терапія вважається важливим компонентом у лікуванні плацентарної недостатності. Для зниження інтенсивності перекисного окислення ліпідів, стабілізації структурних та функціональних властивостей клітинних мембран, покращення трофіки плода використовуються мембраностабілізатори - вітамін Е та фосфоліпіди + полівітаміни (Ессенціале). Наразі метаболічна терапія плацентарної недостатності як в амбулаторних, так і в стаціонарних умовах включає застосування актовегіну (високоочищений гемодериват з крові теляти з низькомолекулярними пептидами та похідними нуклеїнових кислот). Основою фармакологічної дії актовегіну є вплив на процеси внутрішньоклітинного метаболізму, покращення транспорту глюкози та засвоєння кисню в тканинах. Включення великої кількості кисню в клітину призводить до активації процесів аеробного гліколізу, підвищення енергетичного потенціалу клітини. При лікуванні периферичної нефропатиї актовегін активує клітинний метаболізм шляхом збільшення транспорту, накопичення та посилення внутрішньоклітинної утилізації глюкози та кисню. Ці процеси призводять до прискорення метаболізму АТФ та збільшення енергетичних ресурсів клітини. Актовегін також посилює кровопостачання. Основою антиішемічної дії актовегіну також вважається антиоксидантний ефект (активація ферменту супероксиддисмутази). Актовегін застосовують у вигляді внутрішньовенних інфузій по 80-200 мг (2-5 мл) у 200 мл 5% розчину декстрози (№ 10) або в драже (по 1 драже 3 рази на день протягом 3 тижнів). Доведено нейропротекторну дію актовегіну на мозок плода в умовах гіпоксії. Він також має анаболічний ефект, що відіграє позитивну роль при ЗВР.

При субкомпенсованих та декомпенсованих формах плацентарної недостатності також можливе поєднання актовегіну та гексобендину + етамівіну + етофіліну (інстенону) – комбінованого препарату, що поєднує ноотропні, судинні та нейротонічні компоненти.

Достатнє постачання кисню до плода відіграє важливу роль у його життєзабезпеченні. У зв'язку з цим киснева терапія показана у разі плацентарної недостатності.

Однак необхідно враховувати розвиток захисних реакцій при вдиханні надлишку 100% кисню. Тому застосовують 30-60-хвилинні інгаляції газової суміші з концентрацією кисню не більше 50%.

Важливим компонентом лікування плацентарної недостатності на тлі екстрагенітальної патології та ускладнень вагітності є інфузійна терапія. Одним з найважливіших компонентів комплексу лікувальних заходів при плацентарній недостатності є забезпечення енергетичних потреб плода шляхом введення декстрози у вигляді внутрішньовенних інфузій у поєднанні з достатньою кількістю інсуліну.

Інфузія глюкозо-новокаїнової суміші не втратила своєї терапевтичної цінності як засіб зменшення судинного спазму, покращення мікроциркуляції та кровотоку в артеріальних судинах плаценти. Внутрішньовенне введення озонованого ізотонічного розчину натрію хлориду сприяє нормалізації стану плода за наявності лабораторних та інструментальних ознак гіпоксії.

З метою корекції гіповолемії, покращення реологічних властивостей крові та мікроциркуляції в плаценті ефективним є введення декстрану [середня молекулярна маса 30 000–40 000] та розчинів на основі гідроксиетилкрохмалю. Інфузії 10% розчину гідроксиетилкрохмалю при лікуванні плацентарної недостатності на тлі гестозу дозволяють досягти достовірного зниження судинного опору в маткових артеріях, а перинатальна смертність знижується з 14 до 4‰. При виявленні гіпопротеїнемії у вагітних, а також наявності порушень у плазматичній ланці системи гемостазу проводять інфузії свіжозамороженої плазми в кількості 100–200 мл 2–3 рази на тиждень. При білковій недостатності, вираженій втраті або підвищеній потребі в білках, зокрема при ЗВРП, можливе застосування інфузійної терапії препаратами, що містять розчин амінокислот (амінозоль, аміностерил КЕ 10% безвуглеводний, інфезол 40). Водночас слід враховувати, що підвищення концентрації амінокислот у крові матері не завжди призводить до збільшення їх вмісту у плода.

Немедикаментозне лікування плацентарної недостатності та синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку

У лікуванні плацентарної недостатності велике значення мають фізичні методи впливу (електрорелаксація матки, електрофорез магнію, використання теплових процедур у периренальній області), що розслаблюють міометрій і призводять до вазодилатації.

Новим методом у лікуванні вагітних з плацентарною недостатністю є проведення сеансів лікувального плазмаферезу. Застосування дискретного плазмаферезу за відсутності ефекту від лікування плацентарної недостатності медикаментозними засобами дозволяє покращити метаболічні, гормонопродукуючі функції плаценти та сприяє нормалізації фето- та матково-плацентарного кровотоку.

Лікування плацентарної недостатності ефективне, якщо перший курс розпочинається до 26 тижнів вагітності, а другий – у 32–34 тижні. Лікування на пізніх термінах покращує стан плода та підвищує стійкість до гіпоксії, але не нормалізує його стан та не забезпечує адекватного росту. Висока частота несприятливих перинатальних результатів при ЗВУР значною мірою зумовлена необхідністю ранніх пологів у період, коли новонароджений погано адаптований до зовнішнього середовища (в середньому 31–33 тижні). При вирішенні питання про ранні пологів глюкокортикоїди включають до комплексу підготовки до пологів для запобігання ускладненням у неонатальному періоді [44]. Ці препарати не тільки прискорюють дозрівання легень плода, але й знижують частоту деяких ускладнень. За даними Американських національних інститутів здоров'я (1995), частота внутрішньошлуночкових крововиливів та ентероколіту у новонароджених із ЗВУР нижча у спостереженнях за пренатальним введенням глюкокортикоїдів. Дексаметазон призначають перорально в дозі 8–12–16 мг протягом 3 днів або внутрішньом'язово по 4 мг кожні 12 годин 4 рази.

Навчання пацієнтів

Вкрай важливо пояснити жінці необхідність дотримання раціонального харчування, сну та відпочинку під час вагітності. Пацієнтку слід навчити контролювати свою масу тіла та артеріальний тиск. Для діагностики гіпоксії жінку слід навчити рахувати рухи плода протягом дня та обговорити ситуації, в яких їй слід негайно звернутися за медичною допомогою.

Подальше лікування плацентарної недостатності та синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку

Компенсована плацентарна недостатність характеризується сприятливими перинатальними результатами. У цьому випадку спонтанні пологи через природні родові шляхи відбуваються у 75,82% випадків, без ускладнень – у 69,57%. Найчастіше перебіг пологів при компенсованій плацентарній недостатності ускладнюється патологічним прелімінарним періодом, прогресуванням хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода, несвоєчасним вилиттям навколоплідних вод, слабкістю та дискоординацією пологової діяльності. Виникнення цих ускладнень вагітності є показанням до екстреного розродження хірургічним шляхом у 38,1% випадків. Показання до планового кесаревого розтину в більшості випадків: складний акушерський та гінекологічний анамнез (включаючи рубець на матці після попереднього кесаревого розтину, безпліддя, синдром втрати вагітності) у поєднанні з компенсованою плацентарною недостатністю, а також ускладнений перебіг вагітності, а також наявність ознак дистрес-симптому плода (ЗВР I ступеня, гемодинамічні порушення в системі мати-плацента-плід IA або I ступеня, початкові ознаки гіпоксії плода) у жінок старшого віку з переношеною вагітністю. Зі збільшенням ступеня тяжкості плацентарної недостатності частота сприятливих результатів самовільних пологів зменшується, і тому при субкомпенсованій плацентарній недостатності методом вибору вважається планове розродження шляхом кесаревого розтину в термін, близький до доношеного.

Субкомпенсована плацентарна недостатність

Показання до планового розродження шляхом кесаревого розтину:

• помірна гіпоксія плода (зниження варіабельності базального ритму, кількості акцелерацій, їх амплітуди та тривалості);
• гемодинамічні порушення в системі мати-плацента-плід другого ступеня за наявності двосторонніх змін та дикротичної вирізки в маткових артеріях;
• поєднання з іншою акушерською патологією;
• ЗВРП у поєднанні з гестозом або переношеною вагітністю. Критерії пролонгації вагітності:
  • ЗВР I–II ступенів за наявності адекватного зростання фетометричних показників під час контрольних ультразвукових досліджень з інтервалом 7 днів;
  • ЗВР III стадії без наростаючого відставання фетометричних показників на тлі непрогресуючих порушень фетоплацентарного кровообігу та/або початкових ознак централізації кровотоку (СДО в аорті плода більше 8,0 при значенні СДО в СМА 2,8–9,0 у 33–37 тижнів);
  • відсутність виражених порушень матково-плацентарного кровотоку (односторонній, без порушення спектра кровотоку в маткових артеріях, СДО більше 2,4) при гестозі середнього ступеня;
  • відсутність клінічного прогресування комбінованого гестозу;
  • початкові ознаки гіпоксії за даними кардіотокографії за відсутності або початкової централізації артеріального кровообігу плода, нормальні показники органного (ниркового) кровотоку плода (СДО не більше 5,2 до 32 тижнів, та не більше 4,5 у 33–37 тижнів);
  • еукінетичний та гіперкінетичний тип центральної гемодинаміки плода за відсутності порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки. Комплексне дослідження гемодинаміки плода та аналіз перинатальних результатів при плацентарній недостатності дозволили розробити показання до термінового розродження шляхом кесаревого розтину при цій патології. До них належать:
• кардіотокографічні ознаки тяжкої гіпоксії плода (спонтанні децелерації на тлі монотонного ритму та низької варіабельності, пізні децелерації під час окситоцинової проби);
• критичний стан плодово-плацентарного кровотоку при терміні вагітності понад 34 тижні;
• важкі порушення кровотоку у венозній протоці та нижній порожнистій вені.

Показаннями до екстреного розродження є початок пологової діяльності у вагітних із субкомпенсованою плацентарною недостатністю, а також передчасний розрив плодових оболонок. Показаннями до переведення новонародженого до відділення інтенсивної терапії є недоношеність, гіпоксично-ішемічне ураження центральної нервової системи різного ступеня тяжкості.

Декомпенсована плацентарна недостатність

Показання до термінового розродження шляхом кесаревого розтину:

• Тяжкий ЗВРП з ознаками вираженої централізації артеріального кровотоку плода з порушеннями внутрішньосерцевого кровотоку та з ознаками помірної гіпоксії плода за даними КТГ;
• прогресування гестозу на тлі комплексної терапії з тяжкими порушеннями матково-плацентарного кровотоку (двосторонні порушення з дикротичною виїмкою на спектрі);
• термін вагітності за наявності ознак декомпенсованої плацентарної недостатності становить більше 36 тижнів.

Показання до екстреного розродження:

• порушення венозного кровотоку у плода (ретроградний кровотік у венозній протоці, посилення зворотного кровотоку в нижній порожнистій вені плода), наявність пульсацій у пупковій вені;
• прееклампсія та еклампсія.

У разі передчасної вагітності (32–36 тижнів) та відсутності нульових та ретроградних значень кровотоку у венозній протоці під час систоли передсердь та індексу пульсації до 0,74, з відсотком зворотного кровотоку в нижній порожнистій вені до 43,2% у 32 тижні та до 34,1% у 32–37 тижнів), вагітність слід пролонгувати. Одночасно проводиться комплексне лікування плацентарної недостатності з обов'язковим внутрішньовенним введенням розчину гексобендину + етамівіну + етофіліну з щоденним доплерівським та кардіотокографічним моніторингом. До комплексу лікування включають глюкокортикоїди для прискорення дозрівання легень плода.

Пологи проводяться шляхом кесаревого розтину при появі ознак прогресування порушень венозного кровотоку або спонтанних децелерацій, гіпокінетичного типу гемодинаміки та «дорослого» типу трансклапанного кровотоку плода. Тривалість пролонгації вагітності коливалася від 4 (у 35-36 тижнів) до 16 днів (у 32-34 тижні).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]