Плацентарна недостатність і синдром внутрішньоутробної затримки росту плода

Плацентарна недостатність (ПН) – клінічний синдром, зумовлений морфофункціональними змінами плаценти та порушеннями компенсаторно-адаптаційних механізмів, що забезпечують нормальний ріст і розвиток плода, а також адаптацію організму жінки до вагітності. Плацентарна недостатність є результатом складної реакції плода та плаценти на різні патологічні стани організму матері та проявляється в комплексі порушень транспортної, трофічної, ендокринної та метаболічної функцій плаценти, що лежать в основі патології плода та новонародженого. Її клінічними проявами є синдром затримки розвитку плода та/або гіпоксія плода.

Плацентарна недостатність – це патофізіологічне явище, що складається з комплексу порушень трофічної, ендокринної та метаболічної функцій плаценти, що призводить до її нездатності підтримувати адекватний та достатній обмін між матір'ю та плодом. Синдром плацентарної недостатності має багатофакторну природу. Наразі встановлено, що це патологічне явище супроводжує майже всі ускладнення вагітності. Звичне невиношування вагітності ускладнюється плацентарною недостатністю, за даними літератури, у 47,6-77,3% випадків. Водночас існує несприятливий фон для настання вагітності, зумовлений гормональною недостатністю, функціональною та структурною неповноцінністю ендометрію, хронічним ендометритом, вадами розвитку матки, аутоімунними та іншими порушеннями репродуктивної системи, які часто призводять до формування не тільки затримки розвитку плода, але й тяжкої хронічної гіпоксії.

Затримка росту плода (ЗРП), внутрішньоутробна затримка росту плода, малий для гестаційного віку плід та низька вага при народженні – це терміни, що використовуються для опису плода, який не досяг свого потенціалу росту через генетичні або екологічні фактори. Загальноприйнятим пороговим значенням є <10-й процентиль гестаційного віку.

Епідеміологія

Плацентарна недостатність однаково часто спостерігається як при акушерській, так і при екстрагенітальній патології у вагітних і становить 22,4–30,6%. Так, при загрозі викидня плацентарна недостатність діагностується у понад 85% жінок, при гестозі — у 30,3%, при артеріальній гіпертензії — у 45%, при анемії та ізосерологічній несумісності крові матері та плода — до 32,2%, при міомі матки — у 46%, при цукровому діабеті — у 55%, при порушеннях ліпідного обміну — у 24% вагітних. Перинатальна смертність при плацентарній недостатності сягає 40%, перинатальна захворюваність — 738–802‰. Водночас, частка гіпоксично-ішемічного ураження центральної нервової системи становить 49,9%, що в 4,8 раза вище, ніж при неускладненій вагітності; Дихальна недостатність та аспіраційний синдром спостерігаються у 11% новонароджених, а реанімаційні заходи потрібні у 15,2%. Частота ЗВУР варіюється в популяції від 10 до 23% доношених новонароджених у розвинених та країнах, що розвиваються, відповідно. Частота ЗВУР зростає зі зменшенням гестаційного віку. Наявність вроджених вад розвитку, внутрішньоутробної гіпоксії, транзиторних кардіореспіраторних порушень, хромосомних аберацій, внутрішньоутробних інфекцій, а також передчасні пологи значно (до 60%) підвищують ризик перинатальних втрат.

Так, серед доношених новонароджених з масою тіла 1500–2500 г перинатальна смертність у 5–30 разів вища, а серед дітей з масою тіла менше 1500 г — у 70–100 разів вища, ніж серед новонароджених з нормальною гестаційною вагою. Плацентарна недостатність є потенційною причиною передчасних пологів, прееклампсії, невралгії рецидиву та мертвонародження, що може вражати 10–15% вагітностей. [ 1 ], [ 2 ]

70% плодів та новонароджених, маса тіла яких не перевищує 10-го процентиля для гестаційного віку, мають малу вагу через конституційні фактори (жіноча стать, належність матері до певних етнічних груп, паритет пологів, вагово-зростові характеристики матері), проте серед цих дітей показники перинатальної смертності не відрізняються від показників у дітей з нормальною масою тіла для гестаційного віку.

Помірна та тяжка затримка росту плода визначаються масою тіла від 3 до 10 процентилів та < 3 процентилів відповідно.

Форми

Загальноприйнятої класифікації плацентарної недостатності немає через її багатофакторну етіологію. Залежно від структурних одиниць, в яких відбуваються патологічні процеси, розрізняють три форми плацентарної недостатності:

1. гемодинамічні, що проявляються в матково-плацентарному та плодово-плацентарному басейнах;
2. плацентарно-мембранний, що характеризується зниженням здатності плацентарної оболонки транспортувати метаболіти;
3. клітинно-паренхіматозний, пов'язаний з порушенням клітинної активності трофобласта та плаценти.

Також існує первинна фетоплацентарна недостатність, яка виникає до 16 тижнів вагітності, та вторинна фетоплацентарна недостатність, яка розвивається на пізніших термінах.

• Первинна плацентарна недостатність виникає під час імплантації, раннього ембріогенезу та плацентації під впливом різних факторів (генетичних, ендокринних, інфекційних тощо), що впливають на гамети батьків, зиготу, бластоцисту, плаценту, що розвивається, та жіночу репродуктивну систему в цілому. Характерними є анатомічні зміни будови, розташування та прикріплення плаценти, а також дефекти васкуляризації та порушення дозрівання хоріона. Крім того, при цій формі фетоплацентарної недостатності частіше, ніж у популяції, виявляються вади розвитку плода, хромосомні аномалії та внутрішньоутробне інфікування.
• Вторинна фетоплацентарна недостатність розвивається під впливом екзогенних факторів і спостерігається у другій половині вагітності.

Фетоплацентарна недостатність (первинна та вторинна) має гострий або хронічний перебіг.

• Гостра плацентарна недостатність виникає внаслідок обширних інфарктів плаценти та передчасного відшарування нормально розташованої плаценти з утворенням ретроплацентарної гематоми, що може призвести до загибелі плода.
• Хронічна плацентарна недостатність спостерігається у кожної третьої вагітної жінки з групи високого ризику перинатальної патології. Вона розвивається рано та триває тривало, що зумовлено порушенням компенсаторно-адаптаційних механізмів у поєднанні з порушеннями кровообігу, інволюційно-дистрофічними змінами та запаленням/загостренням, пов'язаним із захворюванням жінки під час вагітності.

Наразі доцільніше розрізняти декомпенсовану, субкомпенсовану та компенсовану форми. Ця класифікація базується на ступені затримки розвитку плода, наявності та вираженості ознак хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода, ступені гемодинамічних порушень у системі мати-плацента-плід, тяжкості порушень гормональної функції плаценти та ефективності лікування.

Процес росту плода складається з трьох послідовних фаз.

• Перша фаза – фаза клітинної гіперплазії – займає перші 16 тижнів вагітності.
• Друга фаза — це фаза одночасної гіперплазії та гіпертрофії, яка являє собою одночасне збільшення кількості клітин та їх розміру, і займає період часу від 16 до 32 тижнів.
• Третя фаза – клітинна гіпертрофія, яка триває з 32 тижнів до пологів і характеризується швидким збільшенням розміру клітин. При кількісній оцінці швидкості росту плода було виявлено, що збільшення маси плода при одноплідній вагітності на 5 г/день відзначається на 14–15 тижні, на 10 г/день на 20 тижні та на 30–35 г/день на 32–34 тижні. Згодом швидкість збільшення ваги знижується.

Класифікація синдрому затримки розвитку плода можлива лише при проведенні розширеної ультразвукової фетометрії під час динамічного обстеження вагітної. За формою розрізняють: симетричний – з рівномірним відставанням усіх фетометричних показників (20-30% усіх спостережень); асиметричний – переважне зменшення розмірів живота плода (70-80%) та змішаний – зменшення всіх фетометричних показників з переважним зменшенням розмірів (обхвату) живота плода (5-10%).

За ступенем тяжкості в пренатальному періоді розрізняють:

• I ступінь – фетометричні параметри відстають від очікуваних для гестаційного віку на 1–2 тижні;
• II ступінь – затримка 2-4 тижні;
• III ступінь – затримка більше 4 тижнів.

Діагностика плацентарної недостатності та синдрому внутрішньоутробної затримки росту плода

Для діагностики затримки росту плода (ЗРП) важливо точно оцінити гестаційний вік. Хоча це значення зазвичай розраховується на основі останньої менструації, якщо воно відоме точно, достовірність цієї оцінки низька, оскільки час овуляції варіюється. УЗД першого триместру може точніше визначити дату вагітності.

Як у розвинених, так і в країнах, що розвиваються, а також у всіх расових та етнічних групах існує позитивний зв'язок між загальним збільшенням ваги матері та вагою плода при народженні. Недостатнє збільшення ваги на ранніх термінах вагітності (менше 4,3 кг) до 24 тижнів є незалежним предиктором низької ваги при народженні.

Серійна оцінка висоти днища

Серійне вимірювання висоти дна плода – це простий метод оцінки росту плода. Вимірювання проводяться від дна плода до лобкового симфізу за допомогою нееластичної стрічки сантиметровою стороною вниз.

Біохімічні маркери

Койл і Браун у 1963 році повідомили про значно нижчі рівні естріолу в сечі у вагітних з маленькими дітьми. Розробка радіоімунологічних аналізів сприяла переходу від естріолу в сечі до естріолу в крові. На жаль, значна добова мінливість швидкості екскреції з сечею та добові коливання концентрації в плазмі ускладнювали інтерпретацію. Плацентарний лактоген людини (hPL) був вперше запропонований наприкінці 1960-х років як маркер плацентарної функції. Дослідження нормальної та патологічної вагітності призвели до концепції зони небезпеки для плода, в якій концентрації hPL у плазмі нижче 4 мкг/мл після 30 тижнів вагітності класифікуються як аномально низькі та вказують на вагітність високого ризику. Однак, оскільки значна кількість смертей плода може статися у зв'язку з нормальною концентрацією hPL, цей аналіз не отримав широкого застосування [2].

Ультрасонографічна біометрія

Ультразвукові вимірювання біпарієтального діаметра, окружності голови, окружності живота та довжини стегнової кістки реєструються та порівнюються з 50-м процентилем відповідного параметра у підготовлених популяційних діаграмах. Вимірювання нижче 10-го процентиля викликають велику підозру щодо внутрішнього загострення рецидиву (ВЗР), а вимірювання нижче 3-го процентиля є однозначним доказом ВЗР. Збільшення окружності живота менше ніж на 1 см за 14 днів також вказує на ВЗР.

Пондеральний індекс

Очікувана вага плода [3] менша за 10-й процентиль. На основі індексу Пондерала описано два типи hPL:

Симетричний ЗРП. Ці немовлята мають нормальний індекс Пондерала, при якому вага та зріст обмежені в зрості, а немовлята мають невелику окружність голови. Рекомендується раннє обмеження росту.

Асиметричний ЗРП. Ці діти мають низький індекс Пондерала, де вага обмежена більше, ніж зріст. У них спостерігається пізній початок затримки росту.

Амніотичну рідину виділяють із сечі плода та дихальних шляхів. При ЗВРП шунтування крові з нутрощевого кровообігу призводить до зниження ниркового кровотоку, зниження швидкості клубочкової фільтрації та, отже, зменшення об'єму рідини. Індекс амніотичної рідини вимірюється шляхом додавання вертикальної глибини кишень амніотичної рідини поза пуповиною в кожному з чотирьох квадрантів матки. Загальна глибина 5 см або більше є нормальною. Аналогічно, одна вертикальна кишеня амніотичної рідини розміром більше 2 см є нормальною.

Ще однією ознакою внутрішньоутробного росту плода (ВРП) є наявність кальцієвих відкладень у плаценті, що свідчить про старіння плаценти. Виявлення плаценти 3 ступеня до 36 тижнів є підтверджуючим доказом ВРП [3].

Роль доплера. Доплерографія маткових артерій

Маткові артерії забезпечують більшу частину кровопостачання матки. Під час вагітності матковий кровотік збільшується в 10-12 разів через трофобластичну інвазію міометрія та децидуальних спіральних артерій і збільшення об'єму крові матері на 50%. Доплерівська форма хвилі маткових артерій унікальна та змінюється в міру прогресування вагітності. На ранніх термінах вагітності матковий кровообіг характеризується високим опором і низьким кровотоком, що призводить до утворення хвилі з постійною кінцево-діастолічною швидкістю та безперервним прямим кровотоком протягом усієї діастоли. У міру того, як трофобластична інвазія та модифікація спіральних артерій продовжуються, плацентарна перфузія збільшується, і матково-плацентарний кровообіг стає системою з високим потоком і низьким опором, що призводить до утворення хвилі з високим кінцево-діастолічним кровотоком.

Коли нормальна трофобластична інвазія та модифікація спіральних артерій порушуються, опір кровотоку в маткових артеріях зростає, а плацентарний кровотік зменшується. Ці патологічні процеси є ключовими ознаками, спільними для розвитку прееклампсії та ЗРП.

У проспективному дослідженні Циммермана та ін. [ 3 ] оцінювалася корисність доплерівської ультрасонографії маткових артерій, виконаної між 21 та 24 тижнями, для прогнозування подальшого розвитку прееклампсії та ЗВРП. Вони виявили 175 жінок з високим ризиком розвитку гіпертензивних розладів вагітності або ЗВРП та 172 вагітності з низьким ризиком. Стійка виїмка або підвищений РІ в маткових артеріях або підвищений РІ в матково-плацентарних артеріях були визначені як аномальні доплерівські ознаки. [ 4 ]

На основі наявних наразі даних недостатньо доказів, щоб рекомендувати доплерографію маткових артерій як загальний метод скринінгу для всіх вагітностей. При проведенні в групі високого ризику вона має певну цінність для виявлення вагітностей, які можуть потребувати частішої оцінки артеріального тиску.

Пупкова артерія (ПА) була першою судиною, яку досліджували за допомогою доплера. Приблизно до 15 тижнів вагітності в ПА можна виявити діастолічний кровотік. Зі збільшенням гестаційного віку кінцева діастолічна швидкість збільшується через зниження плацентарного опору. Це відображається зниженням співвідношення S/D або PI. Оскільки судинне русло хоріона зазнає атеросклеротичного процесу, це призводить до локальної ішемії та некрозу. Пупкова артерія демонструє зростаючий імпеданс, що спочатку притупляє прямий кровотік під час діастоли, а потім змінює його на протилежний. Ці дані пов'язані з несприятливими перинатальними наслідками. При виявленні змін діастолічного кровотоку слід розглянути питання про призначення стероїдів для запобігання передчасному дозріванню легень та пологів.

Середня мозкова артерія (СМА) – це ще одна судина, добре охарактеризована за допомогою доплерівського ультразвукового дослідження, на яку також було показано вплив ЗУР. СМА зазвичай демонструє низьку амплітуду діастолічного кровотоку, який збільшується за наявності гіпоксії плода як маркера церебральної вазодилатації. Найчастіше це являє собою пізнішу стадію гіпоксичного процесу та зазвичай відбувається після змін у матковій артерії.[ 5 ]

Дханд та ін. [5] порівнювали доплерівські індекси СМА з доплерівськими індексами пупкової артерії в проспективному дослідженні за участю 121 жінки, з яких 71 була жінкою високого ризику із ЗРР, а 50 жінок мали здорові плоди. Прогностична цінність доплерівського дослідження пупкової артерії для виявлення патологічних змін у плода становила 94% при СМА порівняно з 83% для пупкової артерії. Чутливість становила 71% для СМА порівняно з 44% для пупкової артерії. Таким чином, автори дійшли висновку, що доплерівські індекси СМА є кращим предиктором результату у плода при ЗРР порівняно з артерією пуповини з точки зору чутливості та прогностичної цінності.

Послідовність аномальних подій, що віщують несприятливий перинатальний результат, починається з відсутності кінцево-діастолічного кровотоку в міокарді. Пізніші зміни включають аномальну доплерівську пульсацію в СМА (зі зниженим внутрішнім тиском) та аномальний кровотік у венозній протоці (відсутній або зворотний потік під час скорочення передсердь) та зворотний потік у фібриляції передсердь. Ці зміни суттєво пов'язані з перинатальною смертністю.

Ведення плодів з патологічними значеннями доплерівського зображення залежить від гестаційного віку. У зрілих плодів продовження вагітності мало корисне, а час до декомпенсації у цих плодів зазвичай коротший, тому рекомендуються пологи. Індукція пологів може бути доцільною у тих, у кого є надійний моніторинг серцебиття плода. Ретельний моніторинг необхідний для незрілих плодів.

Якщо в фібриляції передсердь (ФП) не виявлено кінцевого діастолічного кровотоку, біофізичний профіль (БП) та доплерівські індекси слід вимірювати двічі на тиждень, а також рекомендується щоденний підрахунок ударів плода. За наявності зворотного потоку при ФП або цефалізації СМА показана госпіталізація з безперервною кисневою терапією, ліжковим режимом, щоденним вимірюванням БП та щоденним доплерівським дослідженням. Для досягнення зрілості легень плода слід призначати стероїди. [ 6 ]

Пульсуючий патерн ДТ вказує на ацидемію плода та є показанням до пологів. Плід зі зворотним кінцево-діастолічним кровотоком у передсердній області та/або пульсуючим патерном ДТ має невеликий резерв кровотоку та, ймовірно, не переживе пологи.

3D-енергетичний доплер особливо чутливий для виявлення низькошвидкісного кровотоку, який потім візуалізується для отримання детальних зображень дрібних судинних структур. Оскільки можна візуалізувати ворсинки третинного стовбура, існує потенціал для більш раннього виявлення аномальних плаценти для виявлення вагітностей з високим ризиком прееклампсії або ЗРР, або для оцінки підозри на відшарування або прирощення плаценти [6].

МРТ плаценти при затримці внутрішньоутробного розвитку

МРТ плода зараз визнається доповненням до ультразвукового дослідження в діагностиці аномалій плода. Дамодаран та ін. [ 7 ] досліджували МРТ плаценти у одноплідних плодів із затримкою росту. Автори виявили, що у плодів із затримкою росту спостерігалося значне збільшення об'єму плаценти, ураженої патологією. Плацента також ставала потовщеною та кулястою, зі збільшенням співвідношення товщини плаценти до її об'єму. Хоча об'єм плаценти збільшувався зі збільшенням гестаційного віку, у плодів із затримкою росту він залишався зменшеним. Автори дійшли висновку, що МРТ плаценти свідчить про тяжкість основного захворювання при затримці росту плода.

Читайте також: Плацентарна недостатність - діагностика

Лікування плацентарної недостатності та синдрому внутрішньоутробної затримки росту плода

Широко рекомендується постільний режим у лікарні або вдома. Це дозволяє здійснювати ретельний моніторинг. Однак переваги постільного режиму повинні бути збалансовані з ризиком тромбозу. Гульмезоглу та Хофмейр оцінили роль постільного режиму в затримці росту плода. Автори порівняли постільний режим з амбулаторним лікуванням у жінок із затримкою росту плода. В обох групах спостерігалися відмінності у вазі плода та вазі при народженні, але різниця не була статистично значущою. [ 8 ]

Харчові добавки для матері

Додавання їжі матері через збалансоване споживання калорій, а не специфічні білкові добавки, має різний вплив на ріст плода. Вплив невеликий, хоча було показано, що вага плода збільшується на 100–300 г. Рамакрішнан та ін. [ 9 ] провели рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження впливу додавання докозагексаєнової кислоти під час вагітності на гестаційний вік та розмір дитини при народженні.

Донори оксиду азоту

L-аргінін покращує матково-плацентарний кровотік, долаючи плацентарну ішемію шляхом збільшення рівня оксиду азоту. Це призводить до вазодилатації матки. Нері та ін. [ 10 ] оцінювали вплив інфузії L-аргініну (АРГ), субстрату оксиду азоту, на матково-плацентарний кровотік у третьому триместрі. Трьом групам по дев'ять жінок протягом 30 хвилин вводили по 30 г АРГ. Одна група слугувала контрольною. Решта дві групи мали ЗРП, одна з підвищеним опором матково-плацентарного кровообігу, а інша без підвищеного опору. Автори не виявили гемодинамічних змін у матково-плацентарному кровообігу. Вони виявили, що рівень нітритів/нітратів у сироватці крові, а також рівень гормону росту в сироватці крові значно підвищилися під впливом АРГ. Автори також повідомили про значне зниження резистентності у жінок, у яких ЗРП був зумовлений підвищеною резистентністю. Вони дійшли висновку, що інфузія АРГ впливає на матково-плацентарний кровообіг у жінок із ЗРП через підвищену резистентність. Цей ефект є специфічним і, ймовірно, опосередковується вивільненням оксиду азоту. Райтлевський та ін. [ 11 ] вивчали вплив низьких доз перорального АРГ на біофізичний профіль, фетоплацентарний кровообіг та неонатальний результат при прееклампсії. Це було рандомізоване, плацебо-контрольоване, подвійне сліпе клінічне дослідження. Пероральна терапія з 3 г АРГ щодня або плацебо застосовувалася як доповнення до стандартної терапії. Результати показали, що лікування L-аргініном прискорює збільшення ваги плода та покращує біофізичний профіль. Починаючи з 3-го тижня терапії, значення пульсації пуповинної артерії були значно нижчими в групі АРГ. Немовлята в цій групі показали вищі бали за шкалою Апгар. Автори дійшли висновку, що додаткове лікування пероральним АРГ є перспективним для покращення результатів для плода та новонародженого, а також для продовження вагітності, ускладненої прееклампсією.

Низькі дози аспірину

Використання низьких доз аспірину для профілактики та лікування прееклампсії та затримки внутрішньоутробного розвитку було ретельно вивчено. Лейтіч та ін. [ 12 ] провели метааналіз низьких доз аспірину для профілактики ЗВР. Застосування аспірину показало значне зниження ЗВР та незначне зниження перинатальної смертності. Аналіз підгруп показав, що аспірин був ефективним у нижчих дозах від 50 до 80 мг/день, але профілактичний ефект був більшим у вищих дозах від 100 до 150 мг/день та серед жінок, які почали дослідження до 17 тижнів вагітності. Автори дійшли висновку, що низькі дози аспірину не слід рутинно призначати вагітним жінкам.

Показаннями до застосування низьких доз аспірину можуть бути наявна хронічна гіпертензія, рецидивуюча прееклампсія та гіпертензія до 20 тижнів і супутні аутоімунні захворювання, такі як системний червоний вовчак, позитивний тест на антитіла до кардіоліпіну та наявність вовчакового антикоагулянту. Багатоцентрове дослідження FLASP (FOGSI Low-Dose Aspirin Study) було проведено FOGSI для оцінки ефективності низьких доз аспірину для профілактики та лікування прееклампсії та ЗВРП. Частота ЗВРП та прееклампсії значно знизилася у пацієнток, які профілактично отримували низькі дози аспірину до 16 тижнів вагітності. Одним з найбільших спільних досліджень було CLASP - Collaborative Trials of Low-Dose Aspirin in Pregnancy (Спільні дослідження низьких доз аспірину під час вагітності). Це дослідження рекомендувало використання низьких доз аспірину жінкам, особливо схильним до раннього розвитку прееклампсії, достатньо тяжкої, щоб вимагати передчасних пологів.

Гепарин

Гепарин запобігає невиношування вагітності, пригнічуючи активацію комплементу в трофобласті на додаток до свого антикоагулянтного ефекту. Можна використовувати нефракціонований гепарин або низькомолекулярний гепарин. Основною проблемою терапії гепарином під час вагітності є остеопороз, оскільки його застосування під час вагітності є тривалим, а вагітність і лактація також викликають оборотну демінералізацію кісток. Для запобігання колапсу хребта необхідні достатнє споживання кальцію та вітаміну D3, а також помірні фізичні вправи. Щільність кісток покращується після припинення прийому гепарину.

Низькомолекулярні гепарини (НМГ) мають менше ускладнень, ніж звичайний гепарин, і частіше безпечно використовуються під час вагітності. НМГ пригнічує фактор Ха та має антитромботичний ефект, тоді як гепарин також має антикоагулянтний ефект завдяки впливу на антитромбін III та фактор IIa. Таким чином, кровотечі трапляються рідко з невеликими змінами ПТ та АЧТЧ. Його можна вводити один раз на день, і це знижує ризик тромбоцитопенії та остеопорозу. Як гепарин, так і НМГ не проникають через плаценту, і про ускладнення з боку плода не повідомлялося. Еноксапарин 40 мг/день підшкірно або дальтепарин 5000 ОД/день призначають з моменту підтвердження вагітності до пологів.

Силденафілу цитрат

Силденафілу цитрат, специфічний інгібітор фосфодіестерази, все частіше використовується для лікування легеневої гіпертензії під час вагітності. Силденафіл також стає потенційним кандидатом для лікування затримки внутрішньоутробного розвитку та передчасних пологів. Махарадж та ін. [ 13 ] вивчали вплив та механізми дії силденафілу цитрату в хоріонічних артеріях людини ex vivo.

Серія фармакологічних досліджень визначила вплив силденафілу цитрату на артеріальні кільця хоріонічної пластинки з попереднім звуженням. Їхні результати показали, що в артеріях хоріонічної пластинки людини були виявлені мРНК та білок фосфодіестерази-5. Силденафіл індукував дозозалежну вазодилатацію. Автори дійшли висновку, що силденафілу цитрат вазодилатаує фетоплацентарний кровотік через цГМФ-залежний механізм, що включає підвищену чутливість до закису азоту. Фон Дадельсен та ін. [ 14 ] вивчали роль терапії силденафілу цитратом при тяжкій затримці внутрішньоутробного розвитку з раннім початком. Жінкам пропонували силденафілу цитрат по 25 мг тричі на день до пологів, якщо їхня вагітність ускладнювалася раннім початком ЗВР (затримка внутрішньоутробного розвитку <5-го процентиля), а гестаційний вік був <25 тижнів або вага плода <600 г. Автори виявили, що ріст силденафілу був пов'язаний зі збільшенням росту затримки внутрішньоутробного розвитку (коефіцієнт шансів 12,9). Для визначення того, чи покращує силденафіл перинатальні результати у пацієнтів з раннім початком ЗРР, необхідні дані рандомізованих контрольованих досліджень.

Моніторинг росту - затримка росту плода

Підрахунок рухів плода

Зменшення рухів плода викликає занепокоєння та тривогу. Рухи плода відповідають циркадному ритму та є виразом благополуччя плода [15]. Зменшення рухів плода вважається маркером неоптимальних внутрішньоутробних умов. Плід реагує на хронічну гіпоксію, зберігаючи енергію, а подальше зменшення рухів плода є адаптивним механізмом для зменшення споживання кисню.

Моніторинг серцевого ритму плода

Моніторинг серцевого ритму плода покаже закономірність змін, що корелюють з погіршенням стану плода. Звичайна закономірність - відсутність акцелерацій, зниження варіабельності та спонтанні децелерації. Ці зміни залежать від тяжкості ураження плода та гестаційного віку плода. Незвично спостерігати закономірність акцелерацій на терміні менше 32 тижнів, навіть якщо плід не перебуває в групі ризику.

Моніторинг ЧСС є чутливим показником гіпоксії та ацидозу плода, але йому бракує специфічності та значної кількості хибнопозитивних результатів.

Біофізичний профіль

Біофізичний профіль являє собою поєднання ультразвукового моніторингу поведінки плода (дихання плода, рухи плода, тонус плода та об'єм навколоплідних вод) та моніторингу частоти серцевих скорочень і є чутливим тестом для виявлення виснаження резервів плода.

Пологи плода із затримкою росту

Оптимальна стратегія ведення дитини полягає в уникненні пологів недоношеної дитини, яка адекватно компенсує плацентарну дисфункцію, та рекомендуванні пологів при виявленні початкових ознак ацидемії. Наступні зміни свідчать про початок фетальної ацидемії.

• Моніторинг серцевого ритму плода: без акцелерацій, без або мінімальна варіабельність
• Доплерографія пупкової артерії: діастолічний кровотік відсутній.
• Біофізичний профіль 6
• Венозна протока: зменшення або відсутність прямого кровотоку під час скорочення передсердь.

Доношений плід має високу здатність переносити гіпоксичний стрес пологів. Ця здатність значно знижується при затримці росту плода через значне виснаження запасів енергії в печінці та підшкірній тканині. При гіпоксії запаси енергії швидко виснажуються, і плід повинен перейти на анаеробний метаболізм для вироблення енергії. На жаль, анаеробний метаболізм виробляє велику кількість іонів водню, і виникає метаболічний ацидоз. Таким чином, асфіксія під час пологів є основною причиною перинатальної захворюваності та смертності при затримці росту плода. Тому, коли пупкова доплерографія показує відсутність або зворотний діастолічний кровотік, показаний кесарів розтин. У пацієнток з підвищеним опором пуповинної артерії можна спробувати вагінальні пологи під ретельним наглядом, але у багатьох із цих пацієнток слід очікувати кесаревого розтину.

Під час пологів слід ретельно контролювати частоту серцевих скорочень плода, а зміни частоти серцевих скорочень плода, які свідчать про дисфункцію плода, повинні бути призупинені за допомогою кесаревого розтину. Другий період пологів потребує особливої уваги. У більшості випадків бажано уникати потуг під час другого періоду та дозволити плоду опуститися виключно під впливом скорочень матки. Не рекомендується продовжувати другий період понад 2 години у жінок, які не народжували, та 1 годину у жінок, які народжували повторно.[16]

Внутрішньородовий моніторинг

Аускультація серцевого ритму плода

Інтранатальний моніторинг головним чином спрямований на виявлення асфіксії плода з метою запобігання перинатальній смертності або майбутнім нейророзвитковим порушенням. Брадикардія, тахікардія та нерегулярний пульс є ознаками асфіксії.

Електронний моніторинг плода

Родові перейми зменшують матково-плацентарний кровотік та/або стискають пуповину залежно від її положення та кількості навколоплідних вод. Зниження кровотоку може загрожувати плодам, які вже пережили гіпоксію. Ознаки зниження варіабельності вихідних параметрів, децелерації та відсутності акцелерацій свідчать про гіпоксію плода.

Фетальна пульсоксиметрія

Фетальна пульсоксиметрія видається перспективним новим інструментом для моніторингу стану плода під час пологів. Вона не тільки точно та швидко вимірює оксигенацію плода, але й дозволяє безпосередньо оцінювати (а не непрямо, як при моніторингу серцевого ритму) оксигенацію плода та перфузію периферичних тканин. Фетальні пульсоксиметри вимірюють частку світла, яка не поглинається після проходження через пульсуюче судинне русло. Датчики розміщуються на поверхні шкіри, наприклад, на голові або обличчі плода. Розміщення датчика є простим, коли шийка матки розкрита більше ніж на 2 см.[17]

PH крові шкіри голови

У 1962 році Салінг запровадив забір проб крові зі шкіри голови плода під час пологів. Це корисний спосіб виявлення ацидозу плода, коли виникають труднощі з інтерпретацією патологічних записів КТГ. Зі зниженням газообміну плаценти, рівень pH знижується через респіраторний ацидоз. Підвищена гіпоксія призводить до анаеробного метаболізму, що призводить до утворення лактату та іонів водню (H+). Низький рівень pH використовується як один з найкращих доступних параметрів для виявлення асфіксії під час пологів. Хоча цей метод ефективно застосовується в багатьох закордонних центрах, дуже мало хто застосовує його в Індії.

Читайте також: Плацентарна недостатність - лікування

Профілактика

• лікування екстрагенітальних захворювань до вагітності;
• корекція порушень обміну речовин та артеріального тиску з ранніх термінів виношування;
• дотримання раціонального харчування та режиму дня вагітної жінки;
• за показаннями призначити антиагреганти (ацетилсаліцилову кислоту в дозі 100 мг/добу, дипіридамол по 75 мг/добу та пентоксифілін по 300 мг/добу) та антикоагулянти (надропарин кальцію, дальтепарин натрію);
• за показаннями, використання депротеїнізованого гемодеривативу з крові молочних телят (Актовегін) по 200 мг 3 рази на день протягом 21–30 днів;
• застосування гестагенів (дидрогестерону, мікроіонізованого прогестерону) у вагітних жінок зі звичним невиношуванням вагітності з ранніх термінів гестації;
• призначення полівітамінних комплексів.

Прогноз

Своєчасна діагностика плацентарної недостатності та ЗВРП, правильне та грамотне ведення вагітних дозволяють пролонгувати вагітність до терміну народження життєздатного плода зі сприятливим перинатальним результатом. Вибір терміну пологів повинен ґрунтуватися на комплексі діагностичних досліджень. У разі дострокового розродження необхідно враховувати наявність умов для інтенсивної терапії та реанімації новонароджених.

Діти з низькою вагою при народженні мають високий ризик фізичних, нейропсихічних порушень розвитку та підвищену соматичну захворюваність. Найпоширенішими симптомами, що спостерігаються у новонароджених, є:

• порушення серцево-легеневої адаптації з перинатальною асфіксією, аспірацією меконію або стійкою легеневою гіпертензією;
• у разі поєднання ЗВРП та недоношеності – високий ризик неонатальної смерті, некротизуючого ентероколіту, респіраторного дистрес-синдрому, внутрішньошлуночкової кровотечі;
• порушення терморегуляції через підвищену втрату тепла (через зменшення підшкірного жирового шару) або зниження теплопродукції (виснаження катехоламінів та зменшення доставки поживних речовин);
• гіпоглікемія (у 19,1% новонароджених);
• поліцитемія та гіперкоагуляція (діагностуються у 9,5% випадків ЗВР I стадії та у 41,5% випадків III стадії);
• знижена імунореактивність (нейтропенія виявляється у 50% новонароджених із ЗВР III стадії, а внутрішньолікарняні інфекції – у 55%).

Порушення фізичного розвитку

Новонароджені з низькою вагою при народженні мають різні варіанти фізичного розвитку, залежно від етіології та ступеня тяжкості затримки внутрішньоутробного розвитку. При помірній ЗВР спостерігаються високі темпи росту протягом 6–12 місяців після народження, протягом яких діти досягають нормального співвідношення ваги та зросту. Однак, за деякими даними, новонароджені досягають нормальної маси тіла протягом 6 місяців після народження, але зберігають дефіцит росту 0,75 стандартного відхилення протягом перших 47 місяців життя порівняно з дітьми з нормальною вагою при народженні. При тяжкій ЗВР відставання ваги та зросту нижче 10-го процентиля зберігається не лише в дитинстві, а й у підлітковому віці. Так, середній зріст у 17 років при тяжкій ЗВР становить 169 см для хлопчиків та 159 см для дівчаток проти 175 см та 163 см при нормальній вазі при народженні відповідно.

Нейропсихічні розлади розвитку

Багато дослідників відзначають зниження IQ та значні труднощі в навчанні при тяжкому ЗВУР (вага при народженні менше 3-го процентиля), особливо при передчасній вагітності. Так, у віці до 5 років у дітей у 2,4 рази частіше, ніж при нормальній вазі при народженні, спостерігаються незначні порушення мозкової функції, рухові розлади, церебральний параліч та погані когнітивні здібності; 16% дітей віком 9 років потребують корекційного навчання; 32% підлітків з тяжким ЗВУР мають значні проблеми в навчанні, що заважають їм завершити повний курс середньої школи. У дослідженні, проведеному Л. М. МакКованом (2002), 44% новонароджених із ЗВУР, спричиненим гіпертензією вагітності, мають низький індекс розумового розвитку. Порушення психомоторного розвитку частіше відзначаються у новонароджених, яких не годували груддю принаймні перші 3 місяці життя, які тривалий час перебували на стаціонарі та яким потрібна була штучна вентиляція легень.

Дорослі, народжені з низькою вагою при народженні, мають вищий ризик розвитку ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії, порушень мозкового кровообігу, діабету та гіперхолестеринемії. Так, серед чоловіків смертність від серцево-судинних захворювань становила 119‰ при вазі при народженні 2495 г проти 74‰ при вазі при народженні 3856 г. Дослідження на тваринах показали, що порушення трофічної функції плаценти призводить до структурної та функціональної адаптації, яка забезпечує виживання новонародженого. Згодом пережитий адаптаційний стрес призводить до розвитку вищезазначених захворювань.

Джерела

1. Карович-Білінська А., Кендзьора-Корнатовська К., Бартош Г. Показники оксидативного стресу під час вагітності із затримкою росту плода. Informa Health Care. 2007;41:870–873.
2. Франс Дж. Біохімічний прогноз розвитку дитини з низькою вагою при народженні та обмеженим ростом. У книзі: Тамбіраджа та Монгеллі, редактори. Дитина з низькою вагою при народженні. Акушерство та гінекологія в перспективі. Хайдерабад: Orient Longman Private Limited; 2003.
3. Отів С., Кояджі К. Затримка росту плода. У: Крішна У., Шах Д., Сальві В., Шеріар Н., Даманія К., редактори. Вагітність у групі ризику. 5-те видання. Нью-Делі: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.; 2010.
4. Ціммерманн П., Ейріо В., Коскінен Й. та ін. Доплерівська оцінка маткового та матково-плацентарного кровообігу у другому триместрі вагітності у вагітних з високим ризиком прееклампсії та/або затримки внутрішньоутробного розвитку: порівняння різних доплерівських параметрів. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18:441–449. doi: 10.1046/j.0960-7692.2001.00572.x.
5. Дханд Х., Кумар К.Х., Дейв А. Доплерівські індекси середньої мозкової артерії є кращим предиктором результатів для плода при ЗРР. J Obstet Gynecol India. 2011;61:166–171. doi:10.1007/s13224-011-0018-7.
6. О'Нілл А.М., Берд І.Д., Сабогал Дж.К. та ін. Доплерівське ультразвукове дослідження в акушерстві: сучасні досягнення. У кн.: Стадд Дж., редактори. Прогрес в акушерстві та гінекології. 17-те видання. Нью-Делі: Elsevier; 2007.
7. Damodaram M, Story L, Eixarch E та ін. МРТ плаценти при затримці розвитку плода. Плацента. 2010;31(6):491–498. doi: 10.1016/j.placenta.2010.03.001.
8. Гюльмезоглу А.М., Хофмейр Г.Дж. Постільний режим у лікарні при підозрі на порушення росту плода. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2:CD000034.9. Рамакрішнан У., Штайн А.Д., Парра-Кабрера С., Ван М., Імхофф-Кунш Б., Хуарес-Маркес С., Рівера Дж., Марторелл Р. Вплив прийому докозагексаєнової кислоти під час вагітності на гестаційний вік та розмір плода при народженні: рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження в Мексиці. Food Nutr Bull. 2010;31(2 Suppl):S108–S116.
9. Нері І., Мацца В., Галассі М.К. та ін. Вплив L-аргініну на матково-плацентарний кровообіг у плодів, пов'язаних з ростом. Acta Obstet et Gynecol Scand. 1996; 75:208–212.
10. Rytlewski K, Olszanecki R, Lauterbach R та ін. Вплив перорального L-аргініну на стан плода та неонатальний результат при прееклампсії: попередній звіт. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006; 99(2):146–152.
11. Лейтіч Х., Егартер К., Хасляйн П. та ін. Мета-аналіз низьких доз аспірину для профілактики затримки внутрішньоутробного розвитку. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(4):450–459. doi: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11497.x.
12. Махарадж Ч.Х., О'Тул Д., Лінч Т. та ін. Вплив та механізми дії силденафілу цитрату в хоріонічних артеріях людини. Reprod Biol Endocrinol. 2009;7:34. doi:10.1186/1477-7827-7-34.
13. Дадельсен П., Двіннелл С., Магі Л.А. та ін. Терапія силденафілу цитратом для лікування тяжкої затримки внутрішньоутробного розвитку з раннім початком. BJOG. 2011;118(5):624–628. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02879.x.
14. Джассавалла М.Дж. Зменшення рухів плода: інтерпретація та дії. J Obstet Gynecol India. 2011;61(2):141–143. doi:10.1007/s13224-011-0028-5.
15. Дафтарі С.Н., Бхіде А.Г. Затримка росту плода. У: Фернандо А., Дафтарі С.Н., Бхіде А.Г., редактори. Практичний посібник з вагітності та пологів високого ризику — погляд Південної Азії. Нойда: Elsevier; 2008.
16. Ям Дж., Чуа С., Арулкумаран С. Фетальна пульсоксиметрія. У книзі: Арулкумаран С., Дженкінс Х.М.Л., редактори. Перинатальна асфіксія. Хайдерабад: Orient Longman Limited; 2000.
17. Акушерство: національний довідник / за ред. Г. М. Савельєвої, Г. Т. Сухих, В. Н. Сєрова, В. Е. Радзінського. - 2-ге вид., перероблене та доп. - Москва: ГЕОТАР-Медіа, 2022.