Плацентарна недостатність і синдром внутрішньоутробної затримки росту плода

Плацентарна недостатність (ПН) - клінічний синдром, обумовлений морфофункціональними змінами в плаценті і порушеннями компенсаторно-пристосувальних механізмів, що забезпечують нормальний ріст і розвиток плода, а також адаптацію організму жінки до вагітності. Плацентарна недостатність являє собою результат складної реакції плода і плаценти на різні патологічні стани материнського організму і проявляється в комплексі порушень транспортної, трофічної, ендокринної та метаболічної функцій плаценти, що лежать в основі патології плода та новонародженого. Клінічні прояви її - синдром затримки росту плода і / або гіпоксія плода.

Плацентарна недостатність - це патофізіологічний феномен, що складається з комплексу порушень трофічної, ендокринної та метаболічної функцій плаценти, що ведуть до нездатності її підтримувати адекватний і достатній обмін між організмами матері і плоду. Синдром плацентарної недостатності має мультифакторіальних природу. В даний час встановлено, що це патологічне явище супроводжує практично всі ускладнення вагітності. Звичне невиношування ускладнюється плацентарною недостатністю, згідно з даними літератури, в 47,6-77,3% спостережень. При цьому мається несприятливий фон для настання вагітності, обумовлений гормональної недостатністю, функціональної та структурної неповноцінністю ендометрія, хронічним ендометритом, пороками розвитку матки, аутоімунними та іншими порушеннями репродуктивної системи, які нерідко ведуть до формування у плода не тільки затримки розвитку, а й вираженій хронічній гіпоксії .

Синдром затримки росту плода (СЗРП), внутрішньоматкова затримка росту плода; плід, малий для терміну вагітності і плід з малою масою при народженні - терміни, що описують плід, який не досяг свого ростового потенціалу внаслідок генетичних або середовищних факторів. Загальноприйнятим критерієм вважають зниження маси тіла <10 перцентілі для терміну вагітності.

МКБ-10

• P00 Ураження плода та новонародженого, зумовлені станом матері, не пов'язані з цією вагітністю
• P01 Ураження плода та новонародженого, зумовлені ускладненнями вагітності у матері
• P02 Ураження плода та новонародженого, зумовлені ускладненнями з боку плаценти, пуповини і плодових оболонок
• P05 Уповільнений ріст і недостатність харчування плода
• P20 Внутрішньоутробна гіпоксія.

Епідеміологія

Епідеміологія плацентарної недостатності

Плацентарну недостатність однаково часто відзначають при акушерської та екстрагенітальної патології у вагітних і становить 22,4-30,6%. Так, при загрозі переривання вагітності плацентарну недостатність діагностують більш, ніж у 85% жінок, при гестозі - у 30,3%, при артеріальній гіпертонії - у 45%, при анемії і изосерологической несумісності крові матері і плоду - до 32,2%, при міомі матки - у 46%, при цукровому діабеті - у 55%, при порушеннях жирового обміну - у 24% вагітних. Перинатальна смертність при плацентарної недостатності досягає 40%, перинатальна захворюваність - 738-802 ‰. При цьому на частку гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС припадає 49,9%, що в 4,8 рази вище, ніж при неускладненій вагітності; дихальні порушення і аспіраційний синдром відзначають у 11% новонароджених, а реанімаційні заходи необхідно проводити в 15,2%. Зустрічальність СЗРП варіює в популяції від 10 до 23% доношених новонароджених в розвинених і країнах, що розвиваються відповідно. Частота СЗРП зростає зі зменшенням терміну вагітності. Наявність вроджених вад розвитку, внутрішньоутробної гіпоксії, транзиторних кардіореспіраторний порушень, хромосомних аберацій, внутрішньоутробних інфекцій, а також недоношеність значно (до 60%) збільшують ризик перинатальних втрат.

Так, серед доношених новонароджених з масою тіла 1500-2500 г перинатальна смертність в 5-30 разів вище, у дітей з масою тіла менше 1500 г - в 70-100 разів вище, ніж у новонароджених з нормальною для терміну масою тіла.

70% плодів та новонароджених, чия маса тіла не вище 10 перцентилей для терміну вагітності, малі внаслідок конституційних факторів (жіноча стать, приналежність матері до певних етнічних груп, паритет пологів, масо-ростові особливості матері), однак серед даних дітей показники перинатальної смертності відрізняються від таких у дітей з нормальною для терміну масою тіла.

Середньотяжкого і тяжкого затримку росту плода визначають за масою тіла від 3 до 10 перцентілі і <3 перцентілі, відповідно.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Форми

Класифікація плацентарної недостатності

Загальноприйнятою класифікації плацентарної недостатності в зв'язку з її мультифакторіальної етіологією не існує. Залежно від того, в яких структурних одиницях виникають патологічні процеси, розрізняють три форми плацентарної недостатності:

1. гемодинамическую, яка виявляється в матково-плацентарного і плодово-плацентарного басейнах;
2. плацентарно-мембранну, що характеризується зниженням здатності плацентарної мембрани до транспорту метаболітів;
3. клітинно-паренхіматозну, пов'язану з порушенням клітинної активності трофобласта і плаценти.

Виділяють також первинну фетоплацентарну недостатність, що виникла до 16 тижнів вагітності, і вторинну, що розвивається в більш пізні терміни.

Плацентарна недостатність - Класифікація

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Діагностика плацентарної недостатності і синдрому внутрішньоутробної затримки росту плода

Діагностика плацентарної недостатності

В даний час застосовують різні методи діагностики плацентарної недостатності. До клінічних методів відносять виявлення анамнестичних факторів ризику, об'єктивне обстеження вагітної і плода шляхом вимірювання окружності живота і висоти стояння дна матки, визначення тонусу міометрія, положення плода, обчислення його передбачуваної маси. Відомо, що відставання висоти стояння дна матки на 2 см і більше в порівнянні з належною величиною для конкретного терміну вагітності або відсутність збільшення протягом 2-3 тижнів вказує на ймовірність розвитку СЗРП. Клінічну оцінку стану його серцево-судинної системи проводять шляхом аускультації. Для жіночих консультацій прийнятна бальна система визначення ризику плацентарної недостатності, розроблена О.Г. Фролової і Е.Н. Ніколаєвої (1976, 1980).

Важливу інформацію під час пологів про функціональні резервах плода несе оцінка якості навколоплідних вод. В даний час виявлено прогностичні критерії важкого ускладнення плацентарної недостатності - меконіальної аспірація плода та новонародженого (за характером навколоплідних вод в поєднанні з даними про його серцевої діяльності та дихальної активності). Створена бальна шкала, що враховує колір вод, консистенцію мекония, термін вагітності і наявність ознак гіпоксії за даними оцінки серцевої діяльності плода. При 12 балах ймовірність меконіальної аспірації у плода становить 50%, 15 і більше - 100%. Однак до суттєвого обмеження клінічних методів діагностики відносять індивідуальну варіабельність розмірів живота і матки вагітної жінки, що залежать від антропометричних особливостей, виразності підшкірно-жирового шару, кількості навколоплідних вод, положення і кількості плодів.

Плацентарна недостатність - Діагностика

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Лікування плацентарної недостатності і синдрому внутрішньоутробної затримки росту плода

Лікування плацентарної недостатності

Цілі лікування плацентарної недостатності і синдрому внутрішньоутробної затримки росту плода

Терапія повинна бути спрямована на поліпшення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровотоку, інтенсифікацію газообміну, корекцію реологічних і коагуляційних властивостей крові, усунення гіповолемії і гіпопротеїнемії, нормалізацію судинного тонусу і скоротливої активності матки, посилення антиоксидантного захисту, оптимізацію метаболічних і обмінних процесів.

Показання до госпіталізації при плацентарної недостатності і синдрому внутрішньоутробної затримки росту плода

Субкомпенсована і декомпенсована плацентарна недостатність, поєднання плацентарної недостатності і СЗРП з екстрагенітальною патологією, гестозом, загрозливими передчасними пологами.

Плацентарна недостатність - Лікування

Профілактика

Профілактика плацентарної недостатності

• лікування екстрагенітальних захворювань до настання вагітності;
• корекція метаболічних порушень і артеріального тиску з ранніх строків гестації;
• дотримання раціонального режиму харчування і режиму дня вагітної;
• за показаннями призначення антиагрегантів (ацетилсаліцилової кислоти в дозі 100 мг / сут, дипіридамолу по 75 мг / сут і пентоксифіліну по 300 мг / добу) і антикоагулянтів (надропарину кальцію, Далтепарін натрію);
• за показаннями застосування депротеінізований гемодерівата з крові молочних телят (Актовегін) по 200 мг 3 рази на добу, протягом 21-30 діб;
• використання гестагенів (дидрогестерону, Мікроіонізовані прогестерону) у вагітних зі звичною втратою вагітності з ранніх термінів гестації;
• призначення полівітамінних комплексів.