Відшарування плаценти

Відшарування плаценти (ППЛ) зазвичай визначається як повне або часткове відшарування плаценти від стінки матки, що відбувається після 20 тижнів вагітності та до пологів, поки плід ще знаходиться в порожнині матки. Діагноз ґрунтується на клінічних даних, а іноді й на ультразвуковому дослідженні. Лікування відшарування плаценти включає постільний режим при легких симптомах та негайне розродження при важких або стійких симптомах.

Існують незалежні зв'язки між відшаруванням плаценти та іншими станами. До них належать тяжка затримка росту плода, тривалий розрив плодових оболонок, хоріоамніоніт (інфекція плаценти та плодових оболонок), гіпертензія (включаючи прееклампсію, непротеїнурічну гіпертензію, викликану вагітністю, та вже існуючу гіпертензію), куріння сигарет, похилий вік матері та неодружений стан ( Kramer, 1997 ). Існують також докази, що пов'язують вживання крек-кокаїну з відшаруванням плаценти ( Miller, 1995 ). Травма, зокрема дорожньо-транспортні пригоди, також може спричинити відшарування.

Хоча ризик відшарування плаценти часто вважається «нерецидивуючим» акушерським ускладненням, одне шведське дослідження показало, що ризик відшарування плаценти збільшувався в 10 разів при наступних вагітностях, до 4–5% ( Karegard, 1986 ).

Через зв'язок між відшаруванням плаценти та гіпертензією під час вагітності, втручання, які можуть допомогти запобігти високому кров'яному тиску або наслідкам гіпертензії, теоретично можуть зменшити ймовірність відшарування, що досліджувалося в інших оглядах Кокрейна (наприклад, Abalos 2007; Dooley 2005; Dooley 2007; Hofmeyr 2006 ).

Епідеміологія

Хоча поширеність ПА низька — близько 0,4–1%, [ 1 ], [ 2 ] це ускладнення є причиною 10% перинатальних смертей, що трапляються в розвинених країнах. [ 3 ]

Причини відшарування плаценти

Існує багато повідомлень про фактори ризику відшарування плаценти, але дані залишаються суперечливими в багатьох аспектах.

Численні дослідження підтвердили, що гіпертензія під час вагітності є одним із найважливіших факторів ризику відшарування плаценти. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8] Також важливими є наявність інших хронічних захворювань матері в анамнезі [9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ] та наявність генетичних факторів. [ 13 ] Крім того, було виявлено, що недостатня вага, похилий вік матері та підліткова вагітність пов'язані з підвищеним ризиком відшарування плаценти. [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ] Більшість досліджень підтвердили підвищений ризик відшарування плаценти при безплідді та використанні допоміжних репродуктивних технологій. [ 17 ], [ 18 ] Куріння та алкоголь визнані важливими факторами ризику розвитку відшарування плаценти. Крім того, деякі ускладнення, що виникають під час вагітності, підвищують ризик відшарування плаценти, такі як багатоводдя [ 19 ] та передлежання плаценти. [ 20 ] Загалом, будь-яка травма матки, як стара (наприклад, попередній кесарів розтин), так і поточна (наприклад, спричинена фізичною травмою або ятрогенним ушкодженням), збільшує ризик відшарування плаценти. [ 21 ], [ 22 ]

Симптоми відшарування плаценти

Класичним проявом відшарування плаценти, незалежно від етіології, є болісна вагінальна кровотеча (присутня у 35–80% випадків). Крововтрата може бути мінімальною або такою, що загрожує життю, і може бути прихована за плацентою. Приховане відшарування плаценти створює особливі труднощі для клініциста, оскільки у пацієнтки може не бути явних ознак або симптомів відшарування плаценти. [ 23 ] Тріада болю в животі (присутня у 70%), гіпотензії та порушень серцевого ритму плода (присутні у 75% випадків) свідчить про значне відшарування плаценти. [ 24 ] Легке або помірне відшарування плаценти не викликає гострих лабораторних змін.

За даними Mei та ін., клінічна картина відшарування плаценти, особливо в поєднанні з болем у животі, була пов'язана зі значно гіршими наслідками для матері та плода.

Ускладнення і наслідки

Відшарування плаценти пов'язане з різними ускладненнями для новонародженої дитини. Перш за все, воно пов'язане з вищою поширеністю передчасних пологів та всіма їх наслідками, включаючи нижчі бали за шкалою Апгар, нижчу вагу при народженні, підвищену неонатальну захворюваність, тривале перебування в лікарні, частішу госпіталізацію до відділень інтенсивної терапії та, нарешті [ 25 ] підвищену смертність.

Діагностика відшарування плаценти

Гостре дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові найчастіше виникає, коли ступінь відшарування плаценти перевищує 50%. Лабораторні дані тоді показують гостру гемолітичну анемію, підвищений протромбіновий час (ПЧ), частковий тромбопластиновий час (ЧТЧ), МНО та рівень D-димеру зі зниженим рівнем фібриногену. Рівень фібриногену корелює зі ступенем кровотечі. Рівень фібриногену менше 200 мг/дл при відшаруванні плаценти має 100% позитивну прогностичну цінність для тяжкої кровотечі. [ 26 ] Тест Клейхауера-Бетке є ненадійним предиктором відшарування плаценти, оскільки він позитивний лише у невеликій частині випадків.

Ультразвукове дослідження також є обмеженим діагностичним інструментом. Відразу після відшарування плаценти ультразвукове дослідження виявляє ураження як ехогенну амніотичну рідину з ретроплацентарним гіперехогенним скупченням рідини, яке стає гіпоехогенним через пару тижнів після події.[ 27 ],[ 28 ] Хоча ультразвукове дослідження плаценти є основним методом дослідження відшарування плаценти, лише 25–50% випадків будуть позитивними, а 50% – хибнонегативними.[ 29 ]

КТ з контрастуванням є високочутливою для виявлення відшарування плаценти та може визначити ступінь її відшарування, але ризик для плода від опромінення необхідно враховувати в процесі прийняття рішення. Плід піддається найбільшому ризику від опромінення протягом перших 2–7 тижнів гестаційного віку, під час органогенезу. Протягом другого та третього триместрів плід більш стійкий до несприятливого впливу опромінення. Оскільки візуалізаційні та лабораторні дослідження можуть бути шкідливими та не є надійними, діагноз відшарування плаценти ставиться клінічно.

Лікування відшарування плаценти

Якщо кровотеча не загрожує життю матері чи плода, частота серцевих скорочень плода хороша, і якщо термін пологів ще не настав, рекомендується госпіталізація та постільний режим. Ці заходи можуть допомогти зменшити кровотечу. Якщо кровотеча зупиняється, жінці зазвичай дозволяють встати та виписують з лікарні. Якщо кровотеча продовжується, показані негайні пологи; метод вибирається за критеріями, подібними до тих, що й при прееклампсії чи еклампсії. Зазвичай проводяться вагінальні пологи, прискорені внутрішньовенним введенням окситоцину, або кесарів розтин, залежно від стану матері та плода. Амніотомія (штучний розрив плодових оболонок) проводиться рано, оскільки це може пришвидшити пологи та запобігти ДВЗ-синдрому. Результати лікування ускладнень такого стану, як відшарування плаценти (наприклад, шок, ДВЗ-синдром), є позитивними.

Джерела

• Айламазян, Е. К. Акушерство. Національне лідерство. Коротке видання / за ред. Е. К. Айламазян, В. Н. Сєров, В. Е. Радзінський, Г. М. Савельєва. - Москва: ГЕОТАР-Медіа, 2021. - 608 с.
• 1. Дежарден Дж. Т., Гілі М. Дж., На Г., Віттінгхофф Е., Агарвал А., Маркус Г. М., Велес Дж. М. Г., Ценг З. Х., Паріх Н. І. Відшарування плаценти як фактор ризику серцевої недостатності. Am. J. Cardiol. 2020;131:17–22. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.06.034.
• 2. Одендал Х., Райт К., Шуберт П., Бойд Т.К., Робертс Д.Дж., Брінк Л., Нел Д., Грьоневальд К. Зв'язок між курінням та вживанням алкоголю матір'ю з ростом плода та відшаруванням плаценти. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2020;253:95–102. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.07.018.
• 3. Тікканен М. Відшарування плаценти: епідеміологія, фактори ризику та наслідки. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011;90:140–149. doi: 10.1111/j.1600-0412.2010.01030.x.
• 4. Ananth CV, Keyes KM, Hamilton A, Gissler M, Wu C, Liu S, Luque-Fernandez MA, Skjaerven R, Williams MA, Tikkanen M та ін. Міжнародне порівняння частоти відшарування плаценти: когортний аналіз віку, періоду та періоду. PLoS ONE. 2015;10:e0125246. doi: 10.1371/journal.pone.0125246.
• 5. Лі Ю., Тянь Ю., Лю Н., Чень Ю., Ву Ф. Аналіз 62 випадків відшарування плаценти: фактори ризику та клінічні результати. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2019;58:223–226. doi: 10.1016/j.tjog.2019.01.010.
• 6. Bręborowicz G. Położnictwo i Ginekologia. PZWL Wydawnictwo Lekarskie; Варшава, Польща: 2020.
• 7. Мей Ю., Лін Ю. Клінічне значення первинних симптомів у жінок з відшаруванням плаценти. J. Matern.-Fetal Neonatal Med. 2018;31:2446–2449. doi: 10.1080/14767058.2017.1344830.
• 8. Hiersch L., Shinar S., Melamed N., Aviram A., Hadar E., Yogev Y., Ashwal E. Recurrent placenta-mediated complications in women with three consecutive пологи. Obstet. Гінекол. 2017;129:416-421. doi: 10.1097/AOG.0000000000001890.
• 9. Шмідт П., Скеллі К.Л., Рейнс Д.А. Відшарування плаценти. StatPearls; Острів Трежер, Флорида, США: 2021.
• 10. Ямамото Р., Ішії К., Муто Х., Ота С., Кавагучі Х., Хаяші С., Міцуда Н. Частота та фактори ризику тяжких материнських ускладнень, пов'язаних з гіпертензивними розладами, після 36 тижнів вагітності при неускладненій вагітності двійнею: проспективне когортне дослідження. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2018;44:1221–1227. doi: 10.1111/jog.13650.
• 11. Шупала Х.М., Холл Д.Р. Повторна оцінка відшарування плаценти та інших материнських ускладнень під час вичікувальної терапії прееклампсії з раннім початком. Pregnancy Hypertens. 2019;16:38–41. doi: 10.1016/j.preghy.2019.02.008.
• 12. Нарусе К., Шігемі Д., Хашігучі М., Імамура М., Ясунага Х., Араї Т., Групове дослідження розширеної реанімації в акушерстві - Японія. Відшарування плаценти при кожному гіпертензивному розладі вагітності фенотипу: ретроспективне когортне дослідження з використанням національної бази даних стаціонарних пацієнтів у Японії. Гіпертензія. Res. 2021;44:232–238. doi:10.1038/s41440-020-00537-6.
• 13. de Moreuil C., Hannigsberg J., Chauvet J., Remoue A., Tremouilhac C., Merviel P., Bellot C., Petesch BP, le Moigne E., Lacut K., et al. Фактори, пов’язані з поганим результатом розвитку плода при відшаруванні плаценти. Гіпертонія вагітності. 2021; 23: 59–65. doi: 10.1016/j.preghy.2020.11.004.
• 14. Роджер М.А., Бетанкур М.Т., Кларк П., Ліндквіст П.Г., Дізон-Таунсон Д., Саїд Дж., Селігсон У., Керрієр М., Саломон О., Грір І.А. Зв'язок між мутацією гена фактора V Лейдена та протромбіну та ускладненнями вагітності, опосередкованими плацентою: систематичний огляд та метааналіз проспективних когортних досліджень. PLoS Med. 2010;7:e1000292. doi: 10.1371/journal.pmed.1000292.
• 15. Марака С., Оспіна Н.М., О'Кіфф Д.Т., де Іказа А.Є., Гіонфріддо М.Р., Ервін П.Дж., Коддінгтон К.К., III, Стен М.Н., Мурад М.Х., Монторі В.М. Субклінічний гіпотиреоз під час вагітності: систематичний огляд і мета-аналіз. Щитоподібна залоза. 2016; 26: 580-590. doi: 10.1089/thy.2015.0418.
• 16. Лю Л., Сун Д. Результати вагітності у пацієнток з первинним антифосфоліпідним синдромом: систематичний огляд та метааналіз. Медицина. 2019;98:e15733. doi: 10.1097/MD.0000000000015733.
• 17. Міллс Г., Бадегієш А., Суартхана Е., Баглаф Х., Дахан М.Х. Зв'язок між синдромом полікістозних яєчників та несприятливими акушерськими та неонатальними наслідками: популяційне дослідження 9,1 мільйона пологів. Hum. Reprod. 2020;35:1914–1921. doi: 10.1093/humrep/deaa144.
• 18. Воркалемаху Т., Енкуобахрі Д.А., Гелайє Б., Санчес С.Є., Гарсія П.Дж., Текола-Айеле Ф., Хажат А., Торнтон Т.А., Анант К.В., Вільямс М.А. Генетичні варіації та ризик відшарування плаценти: дослідження асоціації всього геному та метааналіз досліджень асоціації всього геному. Плацента. 2018;66:8–16. doi: 10.1016/j.placenta.2018.04.008.
• 19. Мартінеллі К.Г., Гарсія Е.М., Сантос Нето Е.Т.Д., Гама С. Похилий вік матері та його зв'язок з передлежанням плаценти та відшаруванням плаценти: метааналіз. Cad. Saúde Publica. 2018;34:e00206116. doi: 10.1590/0102-311x00206116.
• 20. Адане А.А., Шеперд К.К.Дж., Лім Ф.Дж., Вайт С.В., Фаррант Б.М., Бейлі Г.Д. Вплив індексу маси тіла до вагітності та збільшення ваги під час вагітності на ризик відшарування плаценти: систематичний огляд та метааналіз. Arch. Gynecol. Obstet. 2019;300:1201–1210. doi:10.1007/s00404-019-05320-8.
• 21. Кьозука Х., Мурата Т., Фукусда Т., Ямагучі А., Канно А., Ясуда С., Сато А., Огата Ю., Ендо Ю., Хосоя М. та ін. Підліткова вагітність як фактор ризику відшарування плаценти: результати проспективного дослідження японського середовища та дітей. PLoS ONE. 2021;16:e0251428. doi: 10.1371/journal.pone.0251428.
• 22. Цінь Дж., Лю Х., Шен Х., Ван Х., Гао С. Допоміжні репродуктивні технології та ризик ускладнень, пов'язаних з вагітністю, та несприятливих наслідків вагітності при одноплідній вагітності: метааналіз когортних досліджень. Fertil. Steril. 2016;105:73–85.e6. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.09.007.
• 23. Вермей Б.Г., Б'юкенен А., Чемберс Г.М., Колібіанакіс Е.М., Босду Дж., Чепмен М.Г., Венетіс К.А. Чи пов'язані одноплідні вагітності після допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) з вищим ризиком аномалій плаценти порівняно з одноплідними вагітностями без ДРТ? Систематичний огляд та метааналіз. Int. J. Obstet. Gynaecol. 2019;126:209–218. doi: 10.1111/1471-0528.15227.