Піддіафрагмальний абсцес

Коли внутрішнє інфекційне запалення тканин, що супроводжується їх руйнуванням і гнійним розплавленням, класифікується як поддіафрагмальний абсцес, це означає, що гнійник (обмежене капсулою скупчення гною) розташований в подреберной зоні черевної порожнини - в просторі між розділяє грудну і черевну порожнини діафрагмою і верхньою частиною таких абдомінальних органів, як печінка, селезінка, шлунок і поперечна ободова кишка.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Епідеміологія

За статистикою, більше ніж в 83% випадків утворення поддіафрагмальних абсцесів безпосередньо пов'язано з гострими формами захворювань органів черевної порожнини; і в двох третинах випадків це результат оперативного втручання при даних хворобах.

У 20-30% пацієнтів поддіафрагмальний абсцес утворюється після видалення перфорованого гнійного апендициту; 50% - після операцій, пов'язаних зі шлунком, дванадцятипалої кишкою, жовчним міхуром і жовчними шляхами; практично у 26% - при гнійному запаленні підшлункової залози.

Менш ніж в 5% випадків поддіафрагмальний абсцес розвивається без певних обставин.

Правостронніе поддіафрагмальние абсцеси діагностуються в 3-5 разів частіше, ніж лівосторонні; частка двосторонніх вогнищ нагноєння не перевищує 4-5% випадків.

[8], [9], [10]

Причини поддіафрагмальногоабсцесу

Згідно з даними клінічної хірургії, в більшості випадків причини поддіафрагмальногоабсцесу пов'язані з операціями: з приводу проривної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки; гострого перфорованого апендициту; видалення кіст або жовчного міхура (холецистектомії); видалення з жовчовивідних проток каменів (холедохолітотоміі) або реконструкції проток; спленектомії (видалення селезінки) або резекції печінки. Утворення поддіафрагмальногоабсцесу є вкрай небезпечним ускладненням таких операцій.

Також поддіафрагмальний абсцес можуть викликати комбіновані травми торакоабдомінальної локалізації; гострі запалення жовчного міхура, жовчних шляхів або підшлункової залози ( гнійний панкреатит ). Абсцес даної локалізації може бути результатом прориву внутрипеченочного пиогенного або амебного абсцесу або гнійної кісти. У рідкісних випадках нагноительной процес обумовлений паранефритом або генералізованої септикопіємією.

Як правило, абсцес в поддіафрагмальной зоні формується всередині черевної порожнини у вигляді переднього, верхнього, заднього, передшлункову, Надпечінкова або околоселезеночного абсцесів. Також вони можуть бути серединними, право- і лівобічними (частіше - правостороннім, тобто над печінкою).

Відзначається розташування гнійника за очеревиною - в клітковині ретроперитонеального простору, яке займає місце нижче діафрагми аж до розташованих нижче органів малого таза. Такий заочеревинний поддіафрагмальний абсцес виникає через інфекції, що потрапляє сюди з током лімфи або крові при гнійному запаленні апендикса, підшлункової залози, наднирників, нирок або кишечника.

[11], [12], [13], [14]

Фактори ризику

Фактори ризику розвитку післяопераційного поддіафрагмальногоабсцесу, як і інших інфекційних ускладнень в хірургії, включають наявність у пацієнтів цукрового діабету або серйозних порушень функції нирок; велика втрата крові, дитячий і літній вік, а також прийом глюкокортикостероїдів або цитостатиків, що знижують загальний імунітет. Хронічний синдром частіше спостерігається у хворих, які раніше приймали антибіотики.

[15], [16], [17], [18],

Патогенез

Патогенез формування поддіафрагмальногоабсцесу полягає в запальної реакції, індукованої сукупністю аеробних і анаеробних бактерій (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis і ін.), Присутніх в запаленій органі, а також з- за бактеріальної контамінації - інфікування зони оперативного втручання внутрішньолікарняними мікробами.

В результаті активізації макрофагів і інших імунокомпетентних клітин в місці проникнення бактерій - навколо пиогенной порожнини із загиблими клітинами і лейкоцитами - формується сполучнотканинна капсула, яка відокремлює зону нагноєння від здорових тканин і постійно поновлена гнійним ексудатом.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Симптоми поддіафрагмальногоабсцесу

Лікарі звертають увагу на те, що симптоми поддіафрагмальногоабсцесу типові для порожнинних запальних процесів з гнійної ексудацією, але їх інтенсивність залежить від перебігу етіологічно пов'язаного захворювання і локалізації нагноєння. І клінічні особливості прояву даної патології можуть коливатися від важкої гострої хвороби до підступного хронічного процесу з переміжною лихоманкою, втратою апетиту і ваги, анемією і неспецифічними симптомами.

Перші ознаки проявляються нездужанням і станом загальної слабкості. Дуже швидко приєднується різке підвищення температури тіла (до + 38,5-40 ° С) в денний час з деяким зниженням вночі, тобто в наявності тривала лихоманка з нападами ознобу і нічним гіпергідрозом.

Симптоматика поддіафрагмальногоабсцесу також включає: болі під реберної дугою, над 8-11 ребрами (при пальпації живота - напруга м'язів і болю в правому верхньому квадранті), болі віддають плече і під лопатку і посилюються при глибокому диханні; кашель, часте і поверхневе дихання (при цьому часто подложечной область на вдиху западає); гикавка, відрижка, поганий запах з рота, нудота і блювота. Багато хворих приймають вимушене положення напівсидячи.

З боку крові спостерігається підвищення числа лейкоцитів (лейкоцитоз) і прискорення осідання еритроцитів (ШОЕ). При рентгенографії приблизно у 80% пацієнтів виявляється наявність плевральної рідини, і у третини з них - пухирці газу над рідиною.

Ускладнення і наслідки

Наслідки і ускладнення поддіафрагмальногоабсцесу: перфорація пиогенной капсули через діафрагму і потрапляння гнійного ексудату в легені і плевральну порожнину (емпієма легень, гній, реактивний плеврит), в перитонеальну порожнину або околосердечную сумку (перикард), а також в просвіт кишечника. При відсутності лікування або помилковому діагнозі наслідки поддіафрагмальногоабсцесу - перитоніт, сепсис, септичний шок і летальний результат.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Діагностика поддіафрагмальногоабсцесу

Щоб діагностика поддіафрагмальногоабсцесу проводилася своєчасно, в хірургії існує правило: у будь-якого пацієнта з лихоманкою неясного походження, який мав порожнинну операцію (навіть якщо операція була виконана кількома місяцями раніше) слід підозрювати хронічний внутрішньочеревної, в першу чергу, поддіафрагмальний абсцес.

Обстеження обов'язково включає аналізи крові, а інструментальна діагностика - рентгенографічне обстеження (в двох проекціях), ультразвукове дослідження і комп'ютерну томограму черевної порожнини і області діафрагми.

[33], [34], [35], [36],

Диференціальна діагностика

Дуже велике значення має диференціальна діагностика - через локалізації нагноєння у внутригрудной частині черевної порожнини. Існуючі діагностичні критерії (за складом крові і інструментальної візуалізації) сприяють правильному виявленню даного різновиду гнійно-запального процесу.

[37], [38], [39], [40],

Лікування поддіафрагмальногоабсцесу

Лікування поддіафрагмальногоабсцесу - це оперативне лікування, яке проводиться в умовах стаціонару.

Проводиться трансторакальні (трансплеврального) або трансабдоминальное розтин поддіафрагмальногоабсцесу і видалення гною з його порожнини (за допомогою відсмоктування). Потім порожнину промивають антисептичними засобами і встановлюють дренажі з ушиванням рани.

Після цього триває медикаментозне лікування, і тут основні ліки - антибіотики. В першу чергу, шляхом парентерально введення застосовуються препарати групи цефалоспоринів: цефотаксиму, Цефазоліну, Цефтріаксона і ін., Які вводяться або внутрішньом'язово, або внутрішньовенно (крапельно) - по 0,25-0,5 г кожні 8 годин (у важких випадках по 1 -2 г).

Також використовують Флуклоксациллін, Триметоприм-сульфаметоксазол (Бісептол, Бактрим, Ко-тримоксазол, септрім і ін. Торговельні назви), Кліндаміцин (Далацин, Кліндацін, Кліцімін).

Антибіотик-лінкозаміди Кліндаміцин призначають у вигляді ін'єкцій - по 2,5-2,8 г на добу. Серед його протипоказань відзначаються тільки наявність ентериту або коліту. Однак, як і всі антибактеріальні засоби, дані ліки може давати побічні ефекти (зміни з боку крові, кропив'янку, зниження артеріального тиску, біль в животі, нудоту, діарею, дисбіоз кишечника).

Профілактика

На сьогоднішній день профілактика розвитку поддіафрагмальногоабсцесу після хірургічних втручань проводиться введенням антибіотиків за годину-дві до початку операції і протягом першої доби після неї.

[41], [42], [43], [44]

Прогноз

Прогноз результату интраабдоминального абсцесу в поддіафрагмальной області - при його середньостатистичної летальності 10-20% - визначається фахівцями з розрахунком декількох факторів. І ключовою умовою безпеки для життя пацієнтів є своєчасне розкриття поддіафрагмальногоабсцесу і адекватна подальша терапія.

[45], [46], [47], [48], [49], [50]