Піддіафрагмальний абсцес

Коли внутрішнє інфекційне запалення тканин, що супроводжується їх руйнуванням та гнійним розплавленням, класифікується як піддіафрагмальний абсцес, це означає, що абсцес (скупчення гною, обмежене капсулою) розташований у підреберній ділянці черевної порожнини – у просторі між діафрагмою, що розділяє грудну та черевну порожнини, та верхньою частиною таких органів черевної порожнини, як печінка, селезінка, шлунок та поперечна ободова кишка.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епідеміологія

Згідно зі статистикою, у понад 83% випадків утворення піддіафрагмальних абсцесів безпосередньо пов'язане з гострими формами захворювань органів черевної порожнини; а у двох третинах випадків це є результатом хірургічного втручання з приводу цих захворювань.

У 20-30% пацієнтів піддіафрагмальний абсцес утворюється після видалення перфорованого гнійного апендикса; у 50% - після операцій, пов'язаних зі шлунком, дванадцятипалою кишкою, жовчним міхуром та жовчними протоками; майже у 26% - при гнійному запаленні підшлункової залози.

Менш ніж у 5% випадків піддіафрагмальний абсцес розвивається без схильних обставин.

Правобічні піддіафрагмальні абсцеси діагностуються в 3-5 разів частіше, ніж лівосторонні; частка двосторонніх вогнищ нагноєння не перевищує 4-5% випадків.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини піддіафрагмального абсцесу

Згідно з клінічною хірургією, у більшості випадків причини піддіафрагмального абсцесу пов'язані з хірургічними втручаннями: з приводу перфоративної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки; гострого перфоративного апендициту; видалення кіст або жовчного міхура (холецистектомія); видалення каменів з жовчних протоків (холедохолітотомія) або реконструкції протоків; спленектомії (видалення селезінки) або резекції печінки. Утворення піддіафрагмального абсцесу є надзвичайно небезпечним ускладненням таких операцій.

Також піддіафрагмальний абсцес може бути спричинений поєднаними травмами грудночеревної локалізації; гострим запаленням жовчного міхура, жовчних проток або підшлункової залози ( гнійним панкреатитом ). Абсцес цієї локалізації може бути результатом прориву внутрішньопечінкового гнійного або амебного абсцесу або гнійної ехінококової кісти. У рідкісних випадках гнійний процес спричинений паранефритом або генералізованою септикопіємією.

Як правило, абсцес у піддіафрагмальній зоні формується всередині черевної порожнини у вигляді переднього, верхнього, заднього, передшлункового, надпечінкового або периселезінкового абсцесів. Вони також можуть бути серединними, право- та лівосторонніми (частіше – правосторонніми, тобто над печінкою).

Відзначається розташування абсцесу за очеревиною – у тканині заочеревинного простору, який займає місце нижче діафрагми аж до нижніх органів малого тазу. Такий заочеревинний піддіафрагмальний абсцес виникає через інфекцію, яка потрапляє сюди з потоком лімфи або крові під час гнійного запалення апендикса, підшлункової залози, надниркових залоз, нирок або кишечника.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Фактори ризику

До факторів ризику розвитку післяопераційного піддіафрагмального абсцесу, а також інших інфекційних ускладнень у хірургії, належать наявність у пацієнтів цукрового діабету або тяжкого порушення функції нирок; значна крововтрата, дитячий та похилий вік, а також застосування глюкокортикостероїдів або цитостатиків, що знижують загальний імунітет. Хронічний синдром частіше спостерігається у пацієнтів, які раніше приймали антибіотики.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Патогенез

Патогенез утворення піддіафрагмального абсцесу складається із запальної реакції, викликаної комбінацією аеробних та анаеробних бактерій (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis тощо), присутніх у запаленому органі, а також внаслідок бактеріального забруднення – інфікування операційної зони внутрішньолікарняними мікробами.

В результаті активації макрофагів та інших імунокомпетентних клітин у місці проникнення бактерій – навколо гнійної порожнини із загиблими клітинами та лейкоцитами – утворюється сполучнотканинна капсула, що відокремлює зону нагноєння від здорових тканин і постійно поповнюється гнійним ексудатом.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Симптоми піддіафрагмального абсцесу

Лікарі зазначають, що симптоми піддіафрагмального абсцесу типові для внутрішньопорожнинних запальних процесів з гнійним випотом, але їх інтенсивність залежить від перебігу етіологічно пов'язаного захворювання та локалізації нагноєння. А клінічні особливості прояву цієї патології можуть варіюватися від важкого гострого захворювання до підступного хронічного процесу з періодичною лихоманкою, втратою апетиту та ваги, анемією та неспецифічними симптомами.

Першими ознаками є нездужання та стан загальної слабкості. Дуже швидко приєднується різке підвищення температури тіла (до +38,5-40°C) вдень з деяким зниженням вночі, тобто виникає тривала лихоманка з нападами ознобу та нічним гіпергідрозом.

До симптомів піддіафрагмального абсцесу також належать: біль під реберною дугою, над 8-11 ребрами (при пальпації живота - напруга м'язів та біль у правому верхньому квадранті), біль, що іррадіює в плече та під лопатку та посилюється при глибокому вдиху; кашель, часте та поверхневе дихання (з нерідким западанням епігастральної області під час вдиху); гикавка, відрижка, неприємний запах з рота, нудота та блювота. Багато пацієнтів приймають вимушене напівсидяче положення.

Аналізи крові показують збільшення кількості лейкоцитів (лейкоцитоз) та збільшення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). Рентгенографія виявляє плевральну рідину приблизно у 80% пацієнтів, а у третини з них – бульбашки газу над рідиною.

Ускладнення і наслідки

Наслідки та ускладнення піддіафрагмального абсцесу: перфорація гнійної капсули через діафрагму та проникнення гнійного ексудату в легені та плевральну порожнину (емпієма легень, піоторакс, реактивний плеврит), у черевну порожнину або перикард (осердечник), а також у просвіт кишечника. При відсутності лікування або помилковому діагнозі наслідками піддіафрагмального абсцесу є перитоніт, сепсис, септичний шок та смерть.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Діагностика піддіафрагмального абсцесу

Для своєчасної діагностики піддіафрагмального абсцесу в хірургії існує правило: у будь-якого пацієнта з лихоманкою невідомого походження, який переніс операцію на черевній порожнині (навіть якщо операція була проведена кількома місяцями раніше), слід запідозрити наявність хронічного внутрішньочеревного, переважно піддіафрагмального, абсцесу.

Обстеження обов'язково включає аналізи крові, та інструментальну діагностику – рентгенологічне дослідження (у двох проекціях), ультразвукове дослідження та комп'ютерну томографію черевної порожнини та області діафрагми.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика має велике значення через локалізацію нагноєння у внутрішньогрудній частині черевної порожнини. Існуючі діагностичні критерії (за складом крові та інструментальною візуалізацією) сприяють правильній ідентифікації цього виду гнійно-запального процесу.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Лікування піддіафрагмального абсцесу

Лікування піддіафрагмального абсцесу хірургічне, яке проводиться в умовах стаціонару.

Проводять трансторакальне (трансплевральне) або трансабдомінальне розтин піддіафрагмального абсцесу та видалення гною з його порожнини (за допомогою відсмоктування). Потім порожнину промивають антисептичними засобами та встановлюють дренажі з ушиванням рани.

Після цього триває медикаментозне лікування, і основними препаратами тут є антибіотики. Перш за все, використовуються препарати групи цефалоспоринів шляхом парентерального введення: Цефотаксим, Цефазолін, Цефтриаксон тощо, які вводяться або внутрішньом'язово, або внутрішньовенно (крапельно) - 0,25-0,5 г кожні 8 годин (у важких випадках 1-2 г).

Також використовуються флуклоксацилін, триметоприм-сульфаметоксазол (Бісептол, Бактрим, Ко-тримоксазол, Септрим та інші торгові назви), кліндаміцин (Далацин, Кліндацин, Клізимін).

Антибіотик лінкозамід Кліндаміцин призначають у вигляді ін'єкцій – 2,5-2,8 г на добу. Серед його протипоказань відзначаються лише наявність ентериту або коліту. Однак, як і всі антибактеріальні засоби, цей препарат може викликати побічні ефекти (зміни в крові, кропив'янка, зниження артеріального тиску, біль у животі, нудота, діарея, дисбактеріоз кишечника).

Профілактика

Сьогодні профілактика розвитку піддіафрагмального абсцесу після хірургічних втручань здійснюється шляхом призначення антибіотиків за одну-дві години до початку операції та протягом першої доби після неї.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Прогноз

Прогноз результату внутрішньочеревного абсцесу в піддіафрагмальній ділянці – з його середньостатистичною летальністю 10-20% – визначається фахівцями з урахуванням кількох факторів. А ключовою умовою безпеки для життя пацієнтів є своєчасне розкриття піддіафрагмального абсцесу та адекватна подальша терапія.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]