Апендикулярний абсцес: клініка, розтин

Гострий апендицит – дуже поширена хірургічна патологія. Це захворювання вимагає термінового хірургічного втручання, інакше можуть розвинутися серйозні та небезпечні для життя ускладнення. Одним із таких ускладнень є апендикулярний абсцес – нагноєння в області запаленого апендикса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Епідеміологія

Апендикулярний абсцес діагностується відносно рідко: приблизно у 0,1-2% пацієнтів з гострим апендицитом.

Як правило, апендикулярний абсцес розвивається в перші три дні від початку гострого запального процесу в апендиксі, або виникає як ускладнення інфільтрату (через кілька днів або тижнів після його утворення).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Причини апендикулярного абсцесу

Розвиток апендикулярного абсцесу відбувається лише за відсутності правильного або своєчасного лікування гострого апендициту. На жаль, заздалегідь передбачити гостре запалення в апендиксі неможливо. Крім того, патологію часто помилково приймають за інші види запальних процесів у черевній порожнині. Зволікання з часом та неправильна діагностика призводять до руйнування запалених тканин апендикса, з розвитком перитоніту або апендикулярного абсцесу. Існують певні фактори ризику, наявність яких підвищує ризик несвоєчасного виявлення апендициту, і, як наслідок, формування апендикулярного абсцесу:

• Атипова локалізація апендикса може призвести до спочатку неправильного діагнозу – запалення нирок, матки, яєчників, ентероколіт, холецистит. В результаті пацієнту пропонують лікування інших захворювань замість термінового хірургічного втручання. У цьому випадку діагноз апендициту стає зрозумілим лише при утворенні абсцесу.
• Сильне антибактеріальне лікування під час початкового запалення апендикса може призвести до зменшення запальної реакції та утворення так званого «холодного» абсцесу – млявого процесу, який може відбуватися протягом кількох років, не турбуючи пацієнта.
• Несвоєчасне звернення за медичною допомогою при гострому апендициті часто призводить до розвитку абсцесу апендикса.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Патогенез

Розрізняють первинний абсцес, який виникає безпосередньо біля апендикса, та вторинний абсцес, який розвивається на деякій відстані. Утворенню абсцесу передує поява апендикулярного інфільтрату – своєрідної огорожі запаленого апендикса від черевної порожнини.

Утворення інфільтрату є наслідком випоту фібрину та спайок між ураженим сальником, кишкою, черевною стінкою та апендиксом.

Після того, як запалення в апендиксі спадає, інфільтрат розсмоктується. Але коли гнійний процес поширюється за межі червоподібного відростка, інфільтрат нагноюється.

Розташування апендикулярного абсцесу залежить від розташування апендикса. Для пацієнта сприятливіше, якщо абсцес утворюється в клубовій зоні на тлі латерального розташування апендикса: саме в такому положенні спостерігається максимальне відокремлення запаленої ділянки від черевної порожнини.

Дещо інакше формується вторинний апендикулярний абсцес. Гнійний процес, поширюючись на здорові тканини, вражає область брижі тонкої кишки, ділянку біля печінки, діафрагми та правої нирки. Вторинні апендикулярні абсцеси формуються подібним чином після резекції апендикса при деструктивному запаленні.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Симптоми апендикулярного абсцесу

Початок розвитку апендикулярного абсцесу мало відрізняється за клінічним перебігом від гострого апендициту.

Перші ознаки можуть виглядати так:

• пацієнт відчуває нудоту і може блювати;
• з'являється сильна слабкість;
• біль у животі пульсуючий, він посилюється і стає нестерпним;
• спостерігається здуття живота та підвищене газоутворення;
• підвищується температура тіла.

При пальпації живота пацієнт відчуває сильний біль, але симптомів перитоніту немає. Температура тіла висока (до 40°C), що супроводжується ознобом.

Перелічені симптоми можуть зберігатися протягом 2-3 днів.

[ 29 ], [ 30 ]

Апендикулярний абсцес у дітей

Протягом перебігу апендикулярного абсцесу у дітей лікарі виділяють кілька стадій, схожих на перитоніт:

1. Реактивна стадія – триває близько доби від початку запалення. Стадія характеризується появою загальних ознак запальної реакції у дитини. Це може бути зміна настрою, блювота, почастішання серцебиття, фебрильна температура. Біль у животі посилюється, м’язи живота напружені при пальпації.
2. Токсична стадія – триває 1-3 дні. Виражені симптоми тяжкої інтоксикації та зневоднення: шкіра дитини бліда, очі блищать, напади блювоти стають постійними.
3. Термінальна стадія виявляється на 3-й день і характеризується ураженням усього організму. Перш за все страждають внутрішні органи, виникають ознаки дихальної та серцево-судинної недостатності.

Після реактивної стадії стан дитини може помилково покращитися – біль стане менш вираженим. Однак через деякий час здоров'я малюка різко погіршиться. Водночас існує тенденція: чим старша дитина, тим довшим може бути період хибного покращення.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Ускладнення і наслідки

При розвитку апендикулярного абсцесу велике значення має швидкість надання медичної допомоги – тяжкість наслідків залежить, перш за все, від цього факту.

Якщо медична допомога не буде надана взагалі або буде надана занадто пізно, пацієнт може померти.

Своєчасне та кваліфіковане медичне втручання забезпечує всі шанси на повне одужання пацієнта.

Найбільш ймовірними ускладненнями абсцесу апендикса можуть бути:

• сепсис – це системна запальна реакція;
• гангренозне ураження внутрішніх органів;
• процес клейового з'єднання;
• перитоніт;
• печінкова недостатність.

Більшість ускладнень апендикулярного абсцесу становлять серйозну небезпеку не тільки для здоров'я, але й для життя пацієнта. Причиною цього є гнійна інфекція, яка поширюється по всьому організму за короткий час.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Діагностика апендикулярного абсцесу

При перших ознаках апендициту пацієнта необхідно негайно доставити до медичного закладу. Лікар огляне пацієнта, пропальпує область живота та оцінить стан пацієнта в цілому.

Діагностичні заходи при підозрі на абсцес апендикса завжди включають аналізи крові та сечі.

Аналіз крові вкаже на наявність вираженого запального процесу: виявляється наростаючий лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискорена ШОЕ.

Інструментальна діагностика може включати ультразвукове дослідження черевної порожнини, рентгенологічне дослідження, а в складних випадках – діагностичну пункцію, лапароцентез (прокол очеревини з видаленням рідини) та лапароскопію.

Сонографічною ознакою апендикулярного абсцесу є наявність анехогенного утворення з неправильними контурами, в його просвіті виявляється детрит. Якщо абсцес невеликий, його важко відрізнити від петель кишечника. Для уточнення діагнозу проводиться ультразвукове дослідження в динаміці для визначення точної конфігурації кишечника.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика апендикулярного абсцесу є складною та проводиться з такими захворюваннями:

• при харчовому отруєнні (особливо при стафілококовій інфекції);
• при передперфорованому стані виразки шлунка та дванадцятипалої кишки;
• при перфорації виразки шлунка;
• при гострому нападі холециститу;
• при печінковій коліці при жовчнокам'яній хворобі;
• при гострому запаленні підшлункової залози;
• при гострому ентероколіті;
• при гострому ілеїті (неспецифічному запаленні кишечника);
• при дивертикуліті та його перфорації;
• при гострій кишковій непрохідності;
• при гострому запальному процесі в матці та/або придатках, при внутрішньоматковій вагітності;
• при тазовому перитоніті;
• з правобічними нирковими коліками або правобічним пієлонефритом.

Лікування апендикулярного абсцесу

Не можна зволікати з лікуванням апендикулярного абсцесу, інакше абсцес може лопнути, що неминуче призведе до розвитку перитоніту. Категорично заборонено пити проносні, протизапальні та знеболювальні засоби, а також прикладати теплу грілку до живота при апендикулярному абсцесі. На догоспітальному етапі пацієнту слід забезпечити спокій з обов'язковим дотриманням постільного режиму. До живота можна прикласти холод.

Єдиним правильним та адекватним методом лікування апендикулярного абсцесу є термінове хірургічне втручання, яке полягає у видаленні абсцесу з подальшим дренуванням. Під час операції хірург видаляє мертві тканини та очищає гнійну порожнину.

У післяопераційному періоді призначається антибіотикотерапія та промивання ран антисептичними розчинами через встановлені дренажі.

Ліки від абсцесу апендикса

Орнідазол	Його вводять внутрішньовенно протягом 20 хвилин, початкова доза становить 500-1000 мг кожні 12-24 години. Після нормалізації стану пацієнта переходять на прийом таблеток у кількості 500 мг кожні 12 годин. Під час прийому препарату можуть виникати диспепсія, сонливість, головний біль.
Цефепім	Зазвичай Цефепім вводять внутрішньовенно по 1-2 г кожні 12 годин, іноді після чого призначають метронідазол. Якщо виникають серйозні побічні ефекти, такі як шкірний висип, диспепсія та лихоманка, дозування препарату може бути змінено.
Ципрофлоксацин	Приймати перорально по 0,125-0,5 г двічі на день протягом 5-15 днів. Ципрофлоксацин зазвичай добре засвоюється організмом, але не слід виключати можливість алергічних реакцій.
Цефтріаксон	Призначають 1-2 г щодня. Тривалість лікування визначається індивідуально. Іноді під час лікування Цефтриаксоном виникає розлад шлунка, змінюється картина крові. Як правило, такі явища зникають після відміни препарату.

Вітаміни

Після операції, в період реабілітації, лікар обов'язково призначить вітаміни для прискорення загоєння та відновлення кишкової флори. Для підтримки організму фахівці радять пити компоти із сухофруктів, настій шипшини тощо. Додатково можна приймати вітаміни групи В, аскорбінову кислоту, вітамін А.

Прийом вітамінно-мінеральних комплексних препаратів допомагає швидко відновитися після операції:

• Вітрум – це полівітамінний комплексний продукт, який найбільше підходить для покращення стану організму в післяопераційному періоді, а також під час інтенсивного лікування антибіотиками та іншими сильнодіючими препаратами. Вітрум приймають одразу після їжі по 1 таблетці щодня протягом кількох місяців.
• Алфавіт – це мультивітамінний та полімінеральний продукт, який чудово поповнює підвищену потребу в мінералах та вітамінах у критичний для організму період. Приймається по три таблетки різних кольорів на день, дотримуючись інтервалу в 4 години між прийомами. Алфавіт приймають під час їжі, протягом щонайменше одного місяця.
• Супрадин – препарат, рекомендований лікарями під час хвороб та реабілітації. Супрадин чудово засвоюється організмом, завдяки своїй шипучій формі – достатньо приймати 1 шипучу таблетку щодня, попередньо розчинивши її у 100 мл води.
• Перфектил – це комплексний вітамінно-мінеральний препарат, який прискорює регенерацію клітин, нормалізує клітинний метаболізм, має ранозагоювальні, антиоксидантні та дерматопротекторні властивості. Перфектил приймають по 1 капсулі щодня після їжі, бажано в першій половині дня.

Фізіотерапевтичне лікування

Після операції з приводу апендикулярного абсцесу використовується ряд ефективних методів фізіотерапії, що допомагає пришвидшити реабілітацію пацієнтів. При цьому фізичні процедури, що мають тепловий ефект, застосовуються вкрай обережно.

Перш за все, фізіотерапевтичні процедури повинні бути спрямовані на стимуляцію процесу загоєння в зоні хірургічного втручання:

• лікування інфрачервоним лазером;
• лікування ультразвуком;
• пелоїдна терапія;
• низькочастотна магнітна терапія;
• Лікування УВЧ.

Якщо метою є усунення болю, то використовується низькочастотна електротерапія, гальванізація та лікарський електрофорез.

Показано подальше лікування на курорті, бальнеотерапія та гідротерапія.

Народні засоби

Народні рецепти стануть у пригоді в післяопераційний період відновлення. Перевірені часом засоби допоможуть покращити травлення, усунути запори та діарею, відновити апетит, зміцнити імунітет, а також стимулювати швидке загоєння ран.

• Корінь імбиру та свіжі зубчики часнику – ефективні продукти для усунення наслідків запалення та нормалізації процесів травлення. Якщо додавати тертий імбир та часник у невеликій кількості до їжі 1-2 рази на день, можна швидко одужати після важких хвороб та операцій.
• Суміш на основі лимонного соку та свіжого меду принесе велику користь організму. Така суміш покращить травлення та зміцнить імунну систему. Достатньо щодня випивати 2-3 склянки теплої кип'яченої води з додаванням 2 чайних ложок лікувальної суміші.
• Якщо пити чай з лопуха 3-4 рази на день, можна запобігти розвитку запального процесу та покращити загальне самопочуття після хвороби. Лопух можна поєднувати з кульбабою, але лише за умови, що пацієнт не приймає ліки, що знижують артеріальний тиск.

Рекомендується включати до щоденного раціону свіжовичавлені соки, особливо з буряка, моркви, шпинату або огірка, а також пити достатню кількість теплої чистої води – це допоможе запобігти запорам, які вкрай небажані в період реабілітації після апендикулярного абсцесу.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Лікування травами

Для того, щоб усунути наслідки запального процесу та зняти біль, можна використовувати лікування лікарськими рослинами. Настої та відвари на основі трав – це хороший і доступний засіб, який принесе неоціненну користь організму.

• Настоянка полину може допомогти на будь-якій стадії запалення: вранці перед сніданком і на ніч приймати по 20 крапель настоянки на 100 мл води.
• Залийте 1 ст. л. трави конюшини 300 мл окропу та залиште на 20 хвилин. Пийте по 100 мл тричі на день після їжі.
• Приготуйте лікувальну суміш з рівних частин листя суниці, малини та деревію. Заваріть 2 ст. л. суміші в 1 літрі окропу, настоюйте чверть години та пийте протягом дня.

Чаї на основі м’яти, чебрецю, кмину та ромашки також мають знеболювальну та заспокійливу дію. Ці чаї заварюють замість звичайного чорного або зеленого чаю та п’ють потроху протягом дня. Таке лікування можна продовжувати кілька тижнів поспіль.

Гомеопатія

Після операції до лікування можна додати гомеопатичні препарати:

• Лахезіс – 6-соте розведення, 2 гранули протягом 10 днів;
• Bellis Perrenis – при сильному післяопераційному болю, у низьких та середніх розведеннях, залежно від тяжкості стану пацієнта;
• Звіробій – при сильному післяопераційному болю та парестезії, 6- або 30-соте розведення, залежно від тяжкості стану пацієнта;
• Гепар Сульфур – для обмеження гнійного запалення та покращення евакуації гною, 3- або 6-соте розведення, залежно від індивідуальних особливостей пацієнта.

Звичайно, гомеопатія не може і не повинна замінювати традиційну медицину, але вона ефективно її доповнює, сприяючи швидкому відновленню організму, без зайвого стресу та побічних ефектів.

Хірургічне лікування

Специфіка хірургічного лікування апендикулярного абсцесу визначається залежно від його локалізації.

Найчастіше роблять розріз шкіри приблизно 10 см над правою пахвинною зв'язкою поблизу клубового гребеня та верхньої передньої клубової кістки. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, фасцію та зовнішній косий м'яз живота. Внутрішній косий та поперечний м'язи розділяють вздовж волокон.

Об’єм та розташування абсцесу досліджують за допомогою пальця. Апендикс видаляють лише за умови повного доступу до нього, оскільки існує ризик потрапляння гною в черевну порожнину.

Гнійну порожнину очищають та дренують, вставляючи трубку, обгорнуту марлевим тампоном, щоб запобігти утворенню пролежнів на стінці запаленої сліпої кишки. Трубку фіксують до шкіри, переважно в поперековій ділянці.

Після операції лікування спрямоване на запобігання можливим ускладненням та активацію захисних сил організму.

Розкриття апендикулярного абсцесу за Пироговим

Як правило, апендикулярний абсцес розкривають за допомогою позаочеревинного доступу за Пироговим або Волковичем-Дьяконовим.

Диссекція Пирогова використовується для абсцесу, розташованого глибоко в правій клубовій ділянці. Хірург розсікає передню черевну стінку до шару парієтальної очеревини зверху вниз і справа наліво, приблизно на 10 мм медіальніше від верхньої горизонтальної клубової ості або на 20 мм латеральніше від розрізу Волковича-Дьяконова. Потім парієтальну очеревину відокремлюють від внутрішньої ділянки клубової кістки, оголюючи зовнішню сторону абсцесу.

Розтин за Волковичем-Дьяконовим проводиться, коли апендикулярний абсцес прилягає до передньої черевної стінки.

Після розтину та санації абсцесу, якщо в ньому виявлено апендикс, його видаляють. У гнійну порожнину встановлюють тампон і дренаж. Черевну стінку підшивають до дренажної трубки.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Профілактика

Щоб запобігти розвитку абсцесу апендикса, важливо звернутися за медичною допомогою при будь-якому гострому болю в животі.

Запальний процес не завжди очевидний, тому необхідно звертати увагу на інші підозрілі симптоми: підвищене газоутворення, підвищення температури, нудоту або діарею.

Не можна залишати своє здоров'я на волю випадку. Іноді прості запобіжні заходи можуть врятувати життя людини. Якщо вчасно звернутися до лікарів, можна лікувати будь-яке захворювання на ранній стадії, запобігши низці можливих несприятливих ускладнень.

[ 53 ], [ 54 ]

Прогноз

Під час запального гнійного процесу може статися спонтанне розкриття (розрив) апендикулярного абсцесу в просвіт кишечника, в черевну порожнину або за очеревину, рідше в порожнину сечового міхура або піхви, і ще рідше назовні. Тому перебіг гострого захворювання може ускладнитися, і такі ускладнення є вкрай несприятливими для здоров'я та життя пацієнта.

Виходячи з цього, прогноз такої патології, як апендикулярний абсцес, вважається дуже серйозним. Його наслідки повністю залежать від того, наскільки своєчасною та компетентною була медична допомога, наскільки якісною та своєчасною була операція.

[ 55 ], [ 56 ]