Аппендікулярний абсцес: клініка, розтин

Гострий апендицит - це дуже поширена хірургічна патологія. Таке захворювання вимагає термінового оперативного втручання, інакше можуть розвинутися серйозні та загрозливі для життя ускладнення. Одним з таких ускладнень вважається аппендикулярний абсцес - нагноєння в області запаленого апендикса.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Епідеміологія

Аппендікулярний абсцес діагностують відносно рідко: приблизно у 0,1-2% хворих з гострим апендицитом.

Як правило, аппендикулярний абсцес розвивається в перші три доби від початку гострого запального процесу в червоподібному відростку, або виникає у вигляді ускладнення інфільтрату (через кілька діб або кілька тижнів після його формування).

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Причини аппендикулярного абсцесу

Розвиток аппендикулярного абсцесу відбувається лише тоді, коли відсутня правильне або своєчасне лікування гострого апендициту. На жаль, заздалегідь передбачити гостре запалення в апендиксі неможливо. До того ж, патологію часто помилково приймають за інші види запальних процесів у черевній порожнині. Затягування часу і неправильна діагностика призводять до руйнування запалених тканин червоподібного відростка, з розвитком перитоніту або аппендикулярного абсцесу. Існують окремі фактори ризику, наявність яких підвищує небезпеку несвоєчасного виявлення апендициту, і, як наслідок, формування аппендикулярного абсцесу:

• Нетипова локалізація апендикса може привести до постановки спочатку неправильного діагнозу - запалення нирок, матки, яєчників, ентероколіту, холециститу. В результаті пацієнтові пропонують лікування інших захворювань, замість термінового оперативного втручання. В даному випадку діагноз апендициту стає зрозумілий тільки при формуванні гнійника.
• Сильне антибактеріальне лікування в момент початкового запалення в апендиксі може привести до зниження запальної реакції і формування так званого «холодного» абсцесу - млявої процесу, який може мати місце протягом кількох років, не турбуючи хворого.
• Запізніле звернення за медичною допомогою з приводу гострого апендициту часто призводить до розвитку аппендикулярного абсцесу.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Патогенез

Виділяють первинний абсцес, який виникає безпосередньо біля апендикса, і вторинний, який розвивається на деякій відстані. Формуванню абсцесу передує поява аппендикулярного інфільтрату - своєрідного огорожі запаленого апендикса від простору черевної порожнини.

Утворення інфільтрату - це наслідок випоту фібрину і спайкового з'єднання ураженого сальника, кишечника, черевної стінки і апендикса.

Після стихання запалення в апендиксі відбувається розсмоктування інфільтрату. Але в разі, коли гнійний процес розходиться за межі червоподібного відростка, інфільтрат нагнаивается.

Розташування аппендикулярного абсцесу залежить від місцезнаходження апендикса. Більш сприятливо для хворого, якщо абсцес утворюється в клубової зоні на тлі латерального розташування відростка: саме в такому положенні спостерігається максимальне відмежування запаленого ділянки від черевної порожнини.

Вторинний аппендикулярний абсцес формується дещо по-іншому. Гнійний процес, поширюючись на здорові тканини, зачіпає область брижі тонкого кишечника, зону біля печінки, діафрагми і правої нирки. За аналогічною схемою формуються вторинні аппендікулярние абсцеси після резекції апендикса при деструктивному запаленні.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Симптоми аппендикулярного абсцесу

Початок розвитку аппендикулярного абсцесу за характером клінічного перебігу мало відрізняється від гострого апендициту.

Перші ознаки можуть виглядати наступним чином:

• хворого нудить, можлива поява блювоти;
• з'являється сильна слабкість;
• біль в животі пульсуюча, вона наростає і стає нестерпним;
• спостерігається здуття живота, посилене газоутворення;
• підвищується температура тіла.

При пальпації живота пацієнт відчуває сильні болі, проте симптомів перитоніту немає. Температура тіла висока (до 40 ° C), супроводжується ознобом.

Перераховані симптоми можуть зберігатися 2-3 доби.

[42], [43]

Аппендікулярний абсцес у дітей

Протягом аппендикулярного абсцесу у дітей лікарі виділяють кілька стадій, по аналогії з перитонітом:

1. Реактивна стадія - триває близько доби від початку запалення. Стадія характеризується появою у дитини загальних ознак запальної реакції. Це може бути зміна настрою, блювота, почастішання серцебиття, фебрильна температура. Наростає біль в області живота, м'язи черевної порожнини при пальпації напружені.
2. Токсична стадія - триває 1-3 діб. У наявності симптоматика вираженій інтоксикації і зневоднення: шкіра дитини бліда, очі блищать, напади блювоти стають постійними.
3. Термінальна стадія - виявляється на 3 добу і характеризується ураженням всього організму. В першу чергу, страждають внутрішні органи, виникають ознаки дихальної та серцево-судинної недостатності.

Після закінчення реактивній стадії стан дитини може помилково покращитися - біль стане менш вираженою. Однак через час самопочуття малюка різко стає гірше. При цьому спостерігається тенденція: чим старша дитина, тим тривалішим може бути період помилкового поліпшення.

[44], [45], [46], [47], [48]

Ускладнення і наслідки

При розвитку аппендикулярного абсцесу величезне значення має те, наскільки швидкої була медична допомога - саме від цього факту в першу чергу залежить тяжкість наслідків.

Якщо медичну допомогу не зробили взагалі, або надали, але занадто пізно, то може наступити загибель пацієнта.

Своєчасне і кваліфіковане лікарське втручання надає всі шанси на повне одужання пацієнта.

Найбільш ймовірними ускладненнями аппендикулярного абсцесу можуть стати:

• сепсис - системна запальна реакція;
• гангренозне ураження внутрішніх органів;
• спайковий процес;
• перитоніт;
• печінкова недостатність.

Здебільшого ускладнення аппендикулярного абсцесу представляють серйозну небезпеку не тільки для здоров'я, але і для життя пацієнта. Причина цього - гнійна інфекція, яка за короткий час поширюється по всьому організму.

[49], [50], [51], [52]

Діагностика аппендикулярного абсцесу

При перших ознаках апендициту хворого необхідно негайно доставити в лікувальний заклад. Доктор в обов'язковому порядку огляне хворого, промацає область живота і оцінить стан пацієнта в цілому.

Діагностичні заходи при підозрі на аппендикулярний абсцес завжди включають в себе аналізи крові, сечі.

Аналіз крові вкаже на наявність вираженого запального процесу: виявляється наростаючий лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, прискорена ШОЕ.

Інструментальна діагностика може бути представлена ультразвуковим дослідженням черевної порожнини, рентгенологічним обстеженням, а в складних випадках - діагностичної пункцією, лапароцентезом (проколом очеревини з видаленням рідини) і лапароскопией.

Сонографически ознакою аппендикулярного абсцесу є наявність анехогенного утворення з неправильними обрисами, з виявленням в його просвіті детриту. Якщо абсцес дрібний, то його складно відрізнити від петель кишок. Для уточнення діагнозу проводять ультразвукове дослідження в динаміці, щоб визначити чітку конфігурацію кишечника.

[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика аппендикулярного абсцесу складна і проводиться з наступними захворюваннями:

• з харчовим отруєнням (особливо з ураженням стафілококової інфекцією);
• з преперфоратівним станом виразковій хворобі шлунка і 12-палої кишки;
• з перфорацією виразки шлунка;
• з гострим приступом холециститу;
• з печінковою колькою при жовчнокам'яній хворобі;
• з гострим запаленням підшлункової залози;
• з гострим ентероколітом;
• з гострим ілеїт (неспецифічним запаленням кишечника);
• з дивертикулитом і його перфорацією;
• з гострою кишковою непрохідністю;
• з гострим запальним процесом в матці та / або придатках, з внутрішньоматкової вагітністю;
• з пельвиоперитонитом;
• з правобічної ниркової колькою або правостороннім пієлонефрит.

Лікування аппендикулярного абсцесу

Зволікання в лікуванні апендикулярного абсцесу бути не повинно, інакше абсцес може прорватися, що незмінно приведе до розвитку перитоніту. Категорично не можна при аппендикулярном абсцессе пити проносні, протизапальні і знеболюючі препарати, а також прикладати теплу грілку до живота. На догоспітальному етапі хворому слід забезпечити спокій з обов'язковим постільною режимом. Можна прикладати до живота холод.

Єдино вірним і адекватним лікуванням аппендикулярного абсцесу є термінове оперативне втручання, яке складається з видалення гнійника з подальшою постановкою дренажу. Під час операції хірург видаляє омертвілі тканини і вичищає гнійну порожнину.

У період після операції призначають антибіотикотерапію і промивання рани антисептичними розчинами крізь встановлені дренажі.

Ліки при аппендикулярном абсцессе

Орнидазол	Вводять внутрішньовенно, протягом 20 хвилин, при початковій дозі від 500-1000 мг кожні 12-24 години. Після нормалізації стану пацієнта переходять на прийом таблеток в кількості 500 мг кожні 12 годин. Під час прийому препарату можлива поява диспепсії, сонливості, головного болю.
Цефім	Зазвичай Цефепим вводять по 1-2 г внутрішньовенно через кожні 12 годин, іноді - з подальшим введенням метронідазолу. При появі виражених побічних явищ у вигляді шкірного висипу, диспепсії, лихоманки можлива зміна дозування препарату.
Ципрофлоксацин	Приймають всередину по 0,125-0,5 г двічі на добу, протягом 5-15 діб. Ципрофлоксацин зазвичай сприймається організмом добре, проте не слід виключати можливість розвитку алергічних реакцій.
Цефтріяксон	Призначають по 1-2 г щодня. Тривалість лікування встановлюється індивідуально. Іноді під час лікування Цефтриаксоном з'являється розлад шлунка, змінюється картина крові. Як правило, такі явища проходять після відміни препарату.

Вітаміни

Після операції, протягом реабілітаційного періоду, для прискорення загоєння і відновлення кишкової флори лікар обов'язково призначить вітаміни. Для підтримки організму фахівці радять пити компоти з сухофруктів, настій із шипшини і т. Д. Додатково можна приймати вітаміни групи B, аскорбінову кислоту, вітамін A.

Швидкому відновленню після операції сприяє прийом вітамінно-мінеральних комплексних препаратів:

• Вітрум - це полівітамінний комплексне засіб, яке найбільш підходить для поліпшення стану організму в післяопераційному періоді, а також при інтенсивному лікуванні антибіотиками і іншими сильнодіючими препаратами. Вітрум приймають відразу після прийому їжі, по 1 таблетці щодня протягом декількох місяців.
• Алфавіт - полівітамінний і полімінеральна засіб, яке відмінно заповнює підвищену потребу в мінералах і вітамінах в критичний для організму період. В добу приймають три таблетки різного кольору, витримуючи часовий проміжок між прийомами о 4 годині. Алфавіт приймають під час їжі, протягом не менше одного місяця.
• Супрадин - препарат, рекомендований лікарями під час хвороб і реабілітації. Супрадин прекрасно засвоюється в організмі, завдяки шипучою формі - щодня досить приймати 1 шипучі таблетки, попередньо розчинивши її в 100 мл води.
• Перфектил - вітамінно-мінеральний комплексний препарат, що прискорює регенерацію клітин, нормалізує клітинний метаболізм, що володіє ранозагоювальної, антиоксидантної і дерматопротекторну здатністю. Перфектил приймають по 1 капсулі щодня, після прийому їжі, бажано в першій половині доби.

Фізіотерапевтичне лікування

Після операції з приводу апендикулярного абсцесу використовують ряд ефективних методів фізіотерапії, що сприяє прискоренню реабілітації пацієнтів. При цьому фізичні процедури, що володіють тепловим впливом, застосовують вкрай обережно.

В першу чергу, фізіотерапевтичні процедури повинні бути спрямовані на стимуляцію процесу загоєння в зоні оперативного втручання:

• інфрачервоне лазерне лікування;
• ультразвукове лікування;
• пейоідеру
• магнітотерапія низької магнітної стійкості;
• ДМВ-лікування.

Якщо метою є усунення болю, то застосовують низкочастотную електротерапію, гальванізацію і медикаментозний електрофорез.

Надалі показано санаторно-курортне лікування, бальнеолікування, гідротерапія.

Народне лікування

Народні рецепти знадобляться в період післяопераційного відновлення. Перевірені роками засоби допоможуть налагодити травлення, усунути запори і діарею, відновити апетит, зміцнити імунітет, а також стимулюють швидке загоєння рани.

• Корінь імбиру і свіжі зубчики часнику - це ефективні продукти для усунення наслідків запалення і для нормалізації травних процесів. Якщо додавати в невеликих кількостях тертий імбир і часник в їжу 1-2 рази на добу, то можна швидко відновитися після важких захворювань і операцій.
• Величезну користь для організму принесе суміш на основі соку лимона і свіжого меду. Така суміш налагодить травлення, зміцнить імунну захист. Щодня достатньо вживати 2-3 склянки тепло кип'яченої води з додаванням 2-х чайних ложок лікувальної суміші.
• Якщо пити чай з будяків 3-4 рази на добу, то можна попередити розвиток запального процесу і поліпшити загальне самопочуття після перенесеного захворювання. Реп'ях можна поєднувати з кульбабою, але тільки в разі, якщо хворий не приймає медикаменти, що знижують артеріальний тиск.

У щоденний раціон рекомендується вводити свіжовичавлені соки, особливо з буряка, моркви, шпинату або огірка, а також пити достатню кількість теплої чистої води - це допоможе попередити запори, які вкрай небажані в період реабілітації після аппендикулярного абсцесу.

[61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69]

Лікування травами

Для того щоб усунути наслідки запального процесу і полегшити біль, можна застосувати лікування лікарськими рослинами. Настої і відвари на основі трав - це гарне і доступне засіб, який принесе неоціненну користь для організму.

• Настоянка полину може допомогти на будь-якій стадії запалення: вранці до сніданку і на ніч слід приймати по 20 крапель настоянки в 100 мл води.
• Траву конюшини в кількості 1 ст. Л. Залити 300 мл окропу і настояти протягом 20 хвилин. Пити тричі на добу по 100 мл після прийому їжі.
• Приготувати лікарську суміш з однакових частин листя суниці, малини та деревію. Заварити 2 ст. Л. Суміші в 1 л окропу, настояти протягом чверті години і пити протягом дня.

Знеболюючим і заспокійливим ефектом володіють також чаї на основі м'яти, чебрецю, кмину, ромашки. Такі чаї заварюють замість звичайного чорного або зеленого чаю і п'ють потроху протягом дня. Подібне лікування можна продовжувати до декількох тижнів поспіль.

Гомеопатія

Після оперативного втручання до лікування можна підключити гомеопатичні препарати:

• Ляхезис - 6-сотенне розведення, по 2 гранули протягом 10 діб;
• Беллис Перреніс - при сильній післяопераційного болю, в низьких і середніх розведеннях, в залежності від тяжкості стану хворого;
• Гіперикум - при різких післяопераційних болях і парестезіях, 6 або 30-сотенне розведення, в залежності від тяжкості стану пацієнта;
• Гепар Сульфур - для обмеження гнійного запалення і поліпшення евакуації гною, 3 або 6-сотенне розведення, в залежності від індивідуальних особливостей пацієнта.

Звичайно, гомеопатія не може і не повинна замінювати традиційну медицину, однак вона ефективно доповнює її, сприяючи швидкому відновленню організму, без зайвого навантаження і побічних проявів.

Оперативне лікування

Особливості хірургічного лікування апендикулярного абсцесу визначаються в залежності від його локалізації.

Найчастіше шкірний розріз приблизно 10 см робиться над правою пахової зв'язкою біля подвздошного гребеня і верхньо-передній клубової кістки. Розтинають шкіра, підшкірна клітковина, фасція і зовнішній косий м'яз живота. За волокнам розділяється внутрішня коса і поперечна м'яз.

За допомогою пальця досліджуються обсяг і локалізація абсцесу. Апендикс видаляється лише при його абсолютній доступності, так як існує ризик потрапляння гною всередину черевної порожнини.

Гнійна порожнина очищується і дренується шляхом постановки трубки, оберненої марлевим тампоном, для попередження утворення пролежня на стінці запаленої сліпої кишки. Трубка фіксується до шкіри, переважно в поперековій зоні.

Після операції лікування направляється на запобігання можливих ускладнень і активацію захисних сил організму.

Розтин аппендикулярного абсцесу по Пирогову

Як правило, аппендикулярний абсцес розкривають із застосуванням внебрюшінного доступу по Пирогову, або по Волковича-Дьяконова.

Розтин по Пирогову застосовують при абсцесі, розташованому в глибині правої клубової області. Хірург проводить розтин передньої черевної стінки до шару парієтальної очеревини, у напрямку зверху вниз і справа наліво, приблизно на 10 мм медіальних верхньої горизонтальної ості клубової кістки, або на 20 мм латерального розрізу по Волковича-Дьяконова. Після цього парієтальних очеревину відділяють від внутрішньої області клубової кістки, оголюючи зовнішню сторону гнійника.

Розтин по Волковича-Дьяконова проводять при приляганні аппендикулярного абсцесу до передньої черевної стінки.

Після того, як абсцес розкривають і сануючих, при виявленні в ньому апендикса його видаляють. В гнійну порожнину встановлюють тампон і дренаж. Черевну стінку вшивають до дренажної трубки.

[70], [71], [72], [73], [74], [75]

Профілактика

Для того, щоб попередити розвиток аппендикулярного абсцесу, важливо звертатися за медичною допомогою при будь-гострого болю в області живота.

Запальний процес не завжди протікає явно, тому необхідно звертати увагу і на інші підозрілі симптоми: підвищення газоутворення, підвищення температури, нудоту або пронос.

Не можна пускати на самоплив своє здоров'я. Іноді прості запобіжні заходи допомагають зберегти життя людини. Якщо звертатися до лікарів своєчасно, то можна перелічити будь-яке захворювання на ранній стадії, не допускаючи цілого ряду можливих несприятливих ускладнень.

[76], [77], [78], [79], [80], [81]

Прогноз

В ході запального гнійного процесу може статися мимовільне розтин (розрив) аппендикулярного абсцесу в просвіт кишечника, в черевну порожнину або за очеревину, рідше - в порожнину сечового міхура або піхви, ще рідше - назовні. Тому перебіг гострої хвороби може ускладнитися, і такі ускладнення є вкрай несприятливими для здоров'я і життя хворого.

Виходячи з цього, прогноз такої патології, як аппендикулярний абсцес, вважається дуже серйозним. Його наслідки повністю залежать від того, наскільки своєчасною і грамотної була медична допомога, наскільки якісно і своєчасно була проведена операція.

[82], [83], [84], [85], [86]