Залізодефіцитна анемія

Дефіцит заліза є найпоширенішою причиною анемії та зазвичай спричинений крововтратою. Залізодефіцитна анемія зазвичай має неспецифічні симптоми.

Еритроцити, як правило, мікроцитарні та гіпохромні, а запаси заліза знижені, що відображається низьким рівнем феритину та заліза в сироватці крові з високим рівнем трансферину в сироватці крові. При діагностуванні залізодефіцитної анемії передбачається крововтрата. Лікування спрямоване на відновлення запасів заліза та зменшення крововтрати.

Залізо в організмі розподіляється в активний метаболізм та пул зберігання. Загальні запаси заліза в організмі становлять близько 3,5 г у здорових чоловіків та 2,5 г у жінок; відмінності пов'язані з розміром тіла, нижчим рівнем андрогенів та недостатніми запасами заліза у жінок через втрату заліза під час менструації та вагітності. Залізо розподіляється в організмі людини наступним чином: гемоглобін - 2100 мг, міоглобін - 200 мг, тканинні (гемові та негемові) ферменти - 150 мг, система транспорту заліза - 3 мг. Запаси заліза знаходяться в клітинах та плазмі у вигляді феритину (700 мг) та в клітинах у вигляді гемосидерину (300 мг).

Всмоктування заліза відбувається у дванадцятипалій кишці та верхній частині порожньої кишки. Всмоктування заліза визначається типом молекули заліза та компонентами їжі, що споживається. Всмоктування заліза найкраще відбувається, коли їжа містить залізо у формі гему (м'ясо). Негемове залізо повинно знижувати статус заліза та вивільнятися з компонентів їжі через шлунковий секрет. Всмоктування негемового заліза знижується іншими компонентами їжі (наприклад, танінами чаю, висівками) та деякими антибіотиками (наприклад, тетрацикліном). Аскорбінова кислота є єдиним компонентом звичайної їжі, який збільшує всмоктування негемового заліза.

Середній раціон містить 6 мг елементарного заліза на ккал їжі, що забезпечує адекватний гомеостаз заліза. З 15 мг заліза, що споживається з їжею, у дорослих засвоюється лише 1 мг, що приблизно відповідає добовій втраті заліза внаслідок десквамації шкіри та клітин кишечника. При дефіциті заліза засвоюваність збільшується, і хоча точні механізми невідомі, залізо збільшується до 6 мг на день, доки його запаси не відновляться. У дітей вища потреба в залізі, ніж у дорослих, і засвоюваність вище, щоб компенсувати цю потребу.

Залізо з клітин слизової оболонки кишечника переноситься на трансферин, білок-транспортер заліза, що синтезується печінкою. Трансферин може транспортувати залізо з клітин (кишечника, макрофагів) до специфічних рецепторів на еритробластах, клітинах плаценти та клітинах печінки. Для синтезу гему трансферин транспортує залізо до мітохондрій еритробластів, які вбудовують залізо в протопорфірин, який перетворює останній на гем. Потім трансферин (його період напіврозпаду в плазмі крові становить 8 днів) вивільняється для повторного використання. Синтез трансферину збільшується при дефіциті заліза, але знижується при всіх типах хронічних захворювань.

Залізо, яке не використовується для еритропоезу, транспортується трансферином до пулу зберігання, який існує у двох формах. Найважливішим є феритин (гетерогенна група білків, що оточують залізне ядро), який являє собою розчинну та активну фракцію, локалізовану в печінці (у гепатоцитах), кістковому мозку, селезінці (у макрофагах), еритроцитах та плазмі. Залізо, що зберігається у феритині, легкодоступне для використання організмом. Концентрація феритину в сироватці крові пов'язана з його зберіганням (1 нг/мл = 8 мг заліза в пулі зберігання). Другим пулом зберігання заліза в організмі є гемосидерин, який є відносно нерозчинним і зосереджений переважно в печінці (у клітинах Купфера) та кістковому мозку (у макрофагах).

Оскільки засвоєння заліза обмежене, організм його зберігає та повторно використовує. Трансферин зв'язує та повторно використовує доступне залізо зі старих еритроцитів, які фагоцитуються мононуклеарними клітинами. Цей механізм забезпечує близько 97% добової потреби в залізі (приблизно 25 мг заліза). З віком запас заліза в організмі має тенденцію до збільшення, оскільки його виведення сповільнюється.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини залізодефіцитної анемії

Оскільки залізо погано засвоюється, більшість людей засвоюють лише достатню кількість заліза для задоволення своїх щоденних потреб. Таким чином, навіть невеликі втрати, підвищена потреба або зниження споживання призводять до дефіциту заліза.

Крововтрата є найпоширенішою причиною дефіциту заліза. У чоловіків джерело кровотечі зазвичай приховане і зазвичай знаходиться в шлунково-кишковому тракті. У жінок у пременопаузі найпоширенішою причиною дефіциту заліза є менструальна крововтрата (в середньому 0,5 мг заліза на день). Іншою можливою причиною крововтрати як у чоловіків, так і у жінок є хронічний внутрішньосудинний гемоліз, якщо кількість заліза, що вивільняється під час гемолізу, перевищує здатність зв'язувати гаптоглобін. Дефіцит вітаміну С може сприяти залізодефіцитній анемії через підвищену крихкість капілярів, гемоліз та кровотечу.

Підвищена потреба в залізі також може сприяти дефіциту заліза. З дворічного віку до підліткового віку швидкий ріст організму вимагає великої кількості заліза, а заліза, що надходить з їжею, часто недостатньо. Під час вагітності споживання заліза плодом збільшує потребу матері в залізі (в середньому на 0,5-0,8 мг на день - див. також «Анемія під час вагітності»), незважаючи на відсутність менструації. Лактація також збільшує потребу в залізі (в середньому на 0,4 мг на день).

Зниження всмоктування заліза може бути наслідком гастректомії та синдрому мальабсорбції у верхніх відділах тонкої кишки. Рідко всмоктування знижується внаслідок вживання нехарчових продуктів (глини, крохмалю, льоду).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми залізодефіцитної анемії

Дефіцит розвивається поетапно. На першій стадії споживання заліза перевищує його надходження, що спричиняє прогресуючий дефіцит запасів заліза в кістковому мозку. Зі зменшенням запасів, засвоєння заліза з їжею збільшується для компенсації. Потім, у міру розвитку наступних стадій, дефіцит настільки виражений, що порушується синтез еритроцитів. Зрештою, розвивається анемія з її симптомами та ознаками.

Дефіцит заліза, якщо він важкий та тривалий, може спричинити дисфункцію залізовмісних клітинних ферментів. Ця дисфункція може сприяти слабкості та втраті життєвих сил незалежно від самої анемії.

Окрім звичайних проявів анемії, важкий дефіцит заліза може спричиняти деякі незвичайні симптоми. У пацієнтів може виникати тяга до неїстівних предметів (наприклад, льоду, бруду, фарби). Інші симптоми важкого дефіциту заліза включають глосит, хейлоз, увігнуті нігті (койлоніхію) та, рідко, дисфагію, спричинену крикоезофагеальною мембраною.

Діагностика залізодефіцитної анемії

Залізодефіцитну анемію підозрюють у пацієнтів із хронічною крововтратою або мікроцитарною анемією, особливо якщо є збочений апетит. У таких пацієнтів слід провести загальний аналіз крові, визначити рівень заліза в сироватці крові, залізозв'язувальну здатність та рівень феритину в сироватці крові.

Залізо та залізозв'язувальна здатність (або трансферин) зазвичай вимірюються разом, оскільки їхній взаємозв'язок є важливим. Існують різні тести, нормальний діапазон яких залежить від використовуваного аналізу. Як правило, нормальний рівень заліза в сироватці крові становить від 75 до 150 мкг/дл (від 13 до 27 мкмоль/л) у чоловіків та від 60 до 140 мкг/дл (від 11 до 25 мкмоль/л) у жінок; загальна залізозв'язувальна здатність становить від 250 до 450 мкг/дл (від 45 до 81 мкмоль/л). Концентрація заліза в сироватці крові низька при дефіциті заліза та багатьох хронічних захворюваннях і висока при гемолітичних захворюваннях та синдромах перевантаження залізом. Пацієнти, які приймають перорально препарати заліза, можуть мати нормальні показники заліза в сироватці крові, незважаючи на дефіцит заліза, і в цьому випадку прийом заліза слід призупинити на 24-48 годин для оцінки. Залізозв'язувальна здатність збільшується при дефіциті заліза.

Концентрація феритину в сироватці крові тісно пов'язана із загальними запасами заліза. Нормальний діапазон у більшості лабораторій становить від 30 до 300 нг/мл, із середнім значенням 88 нг/мл у чоловіків та 49 нг/мл у жінок. Низькі концентрації (< 12 нг/мл) є специфічними для дефіциту заліза. Однак рівень феритину може підвищуватися при ураженні печінки (наприклад, гепатиті) та деяких пухлинах (особливо гострому лейкозі, лімфомі Ходжкіна та пухлинах шлунково-кишкового тракту).

Сироватковий трансфериновий рецептор відображає кількість еритроцитних попередників, здатних до активної проліферації; індикатор є чутливим та специфічним. Нормальний діапазон становить 3,0-8,5 мкг/мл. Індикатор підвищується на ранніх стадіях дефіциту заліза та при посиленні еритропоезу.

Найбільш чутливим і специфічним критерієм залізодефіцитного еритропоезу є відсутність запасів заліза в кістковому мозку, хоча аспірація кісткового мозку для цієї мети проводиться рідко.

Залізодефіцитну анемію слід диференціювати від інших мікроцитарних анемій.

Якщо проведені аналізи виключають дефіцит заліза у пацієнта з мікроцитарною анемією, враховується можливість анемії хронічних захворювань, структурних порушень гемоглобіну та спадкової мембранопатії еритроцитів. Клінічні ознаки, аналіз гемоглобіну (наприклад, електрофорез гемоглобіну та HbA2) та генетичне тестування (наприклад, α-таласемія) можуть допомогти диференціювати ці патології.

Лабораторні дослідження допомагають визначити стадію залізодефіцитної анемії. 1 стадія характеризується зниженням запасів заліза в кістковому мозку; гемоглобін та сироваткове залізо залишаються нормальними, але концентрація феритину в сироватці знижується менш ніж на 20 нг/мл. Компенсаторне збільшення абсорбції заліза викликає збільшення залізозв'язуючої здатності (рівня трансферину). 2 стадія характеризується порушенням еритропоезу. Хоча рівень трансферину підвищується, концентрація заліза в сироватці та насичення трансферину знижуються. Еритропоез порушується, коли рівень заліза в сироватці знижується менш ніж на 50 мкг/дл (< 9 мкмоль/л), а насичення трансферину менш ніж на 16%. Концентрація рецепторів феритину в сироватці збільшується (> 8,5 мг/л). 3 стадія характеризується анемією з нормальними показниками кількості еритроцитів та індексами еритроцитів. 4 стадія характеризується гіпохромією та мікроцитозом. На 5 стадії дефіцит заліза проявляється змінами на тканинному рівні, що проявляється відповідними симптомами та скаргами.

Діагноз залізодефіцитної анемії вимагає встановлення джерела кровотечі. Пацієнткам з очевидним джерелом крововтрати (наприклад, жінкам з менорагією) зазвичай не потрібне подальше обстеження. У чоловіків та жінок у постменопаузі, за відсутності явних ознак кровотечі, необхідно спочатку обстежити шлунково-кишковий тракт, оскільки анемія може бути єдиним проявом прихованого злоякісного новоутворення в цій локалізації. У рідкісних випадках пацієнти недооцінюють значення хронічної носової або урогенітальної кровотечі, що слід враховувати, якщо результати обстеження шлунково-кишкового тракту є нормальними.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лікування залізодефіцитної анемії

Терапія препаратами заліза без визначення причини анемії є неналежною практикою; пошук джерела крововтрати необхідний навіть при легкій анемії.

Препарати заліза застосовують у вигляді різних солей двовалентного заліза (сульфат заліза, глюконат, фумарат) або тривалентного сахариду заліза перорально за 30 хвилин до їди (їжа та антациди знижують всмоктування заліза). Типова початкова доза становить 60 мг елементарного заліза (наприклад, 325 мг сульфату заліза) 1-2 рази на день. Вищі дози не всмоктуються, але можуть викликати побічні ефекти, найчастіше запор. Аскорбінова кислота у формі таблеток (500 мг) або апельсинового соку при прийомі разом із залізом збільшує його всмоктування без побічних ефектів для шлунка. Парентеральне залізо має таку ж терапевтичну ефективність, як і пероральні препарати, але може мати побічні ефекти, такі як анафілактичний шок, сироваткова хвороба, тромбофлебіт, біль. Вони є резервними препаратами для пацієнтів, які не переносять або не приймають перорально залізо, або для пацієнтів, які втрачають велику кількість крові через судинні захворювання, зокрема капілярні розлади (наприклад, вроджена геморагічна телеангіектазія). Дозу парентерального заліза визначає гематолог. Пероральну або парентеральну терапію залізом слід продовжувати протягом 6 місяців або довше після того, як рівень гемоглобіну повернеться до норми, щоб поповнити запаси заліза.

Ефективність лікування оцінюється за допомогою серії вимірювань гемоглобіну до досягнення нормалізації кількості еритроцитів. Підвищення гемоглобіну протягом перших 2 тижнів незначне, потім відбувається його зростання від 0,7 до 1 г на тиждень до нормалізації. Анемія повинна нормалізуватися протягом 2 місяців. Недостатня відповідь на терапію свідчить про продовження кровотечі, наявність інфекційного процесу або пухлини, недостатнє споживання заліза або дуже рідко про мальабсорбцію при пероральному прийомі заліза.