Залозодефіцитна анемія

Дефіцит заліза є найбільш частою причиною анемії і, як правило, обумовлений крововтратою. Залізодефіцитна анемія зазвичай має неспецифічну симптоматику.

Еритроцити мають тенденцію до микроцитоз і гипохромии, запаси заліза знижені, що відбивається в низьких цифрах сироваткового феритину і заліза з високими показниками сироваткового трансферину. При встановленні залізодефіцитної анемії передбачається наявність крововтрати. Лікування спрямоване на відновлення запасів заліза і лікування крововтрати.

Залізо в організмі розподіляється в активний метаболізм і пул зберігання. Загальні запаси заліза в організмі складають близько 3,5 г у здорових чоловіків і 2,5 г у жінок; відмінності пов'язані з розміром тіла, більш низькими рівнями андрогенів і недостатнім запасом заліза у жінок, обумовленим втратою заліза з менструаціями і вагітністю. Розподіляється залізо в організмі людей в такий спосіб: гемоглобін - 2100 мг, міоглобін - 200 мг, тканинні (гемовие і негемового) ферменти - 150 мг, транспортна система заліза - 3 мг. Запаси залози у вигляді феритину знаходяться в клітинах і плазмі (700 мг) і в клітинах у вигляді гемосидерину (300 мг).

Абсорбція заліза відбувається у дванадцятипалій кишці і верхніх відділах тонкої кишки. Абсорбція заліза визначається типом молекули заліза і компонентами проковтуваної їжі. Абсорбція заліза відбувається найкращим чином, коли їжа містить залізо у вигляді гема (м'ясо). Негемове залізо має зменшити статус заліза і звільнитися від харчових компонентів за допомогою шлункового секрету. Абсорбцію негемового заліза знижують інші компоненти їжі (наприклад, таніни чаю, висівки) і деякі антибіотики (наприклад, тетрациклін). Аскорбінова кислота є єдиним компонентом звичайної їжі, що підвищує абсорбцію негемового заліза.

Середній харчовий раціон містить 6 мг елементарного заліза на 1 ккал їжі, що забезпечує адекватний гомеостаз по залізу. З 15 мг заліза, споживаного з їжею, у дорослих абсорбується тільки 1 мг, що приблизно відповідає щоденної втрати заліза з десквамацією клітин шкіри і кишечника. При дефіциті заліза абсорбція підвищується, і, хоча точні механізми регуляції невідомі, абсорбція підвищується до 6 мг в день до тих пір, поки не відбудеться відновлення його запасів. У дітей потреби в залозі більше, ніж у дорослих, і абсорбція вище, щоб компенсувати цю потребу.

Залізо з клітин слизової оболонки кишечника переноситься до трансферрину, железотранспортному протеїну, що синтезується печінкою. Трансферрин може транспортувати залізо з клітин (кишечника, макрофагів) на специфічні рецептори еритробластів, клітин плаценти і печінкових клітин. Для синтезу гема трансферин переносить залізо до мітохондрій еритробластів, які включають залізо до складу протопорфирина, в результаті чого останній перетворюється в гем. Трансферрин (період його напіввиведення в плазмі крові становить 8 днів) потім вивільняється для реутилізацію. Синтез трансферину підвищується при дефіциті заліза, але знижується при всіх типах хронічних захворювань.

Залізо, яке не використовується для еритропоезу, переноситься трансферином в пул зберігання, який представлений двома формами. Найбільш важливим є феритин (гетерогенна група протеїнів, що оточує ядро заліза), яка є розчинною і активною фракцією, локализуемой в печінці (в гепатоцитах), кістковому мозку, селезінці (в макрофагах), еритроцитах і плазмі. Залізо, що зберігається в ферритине, готове до використання для потреб організму. Концентрація сироваткового феритину співвідноситься з його запасом (1 нг / мл = 8 мгжелеза в пулі зберігання). Другим пулом зберігання заліза в організмі є гемосидерин, який щодо не розчиняється, і його запаси зосереджені головним чином в печінці (в купферовских клітинах) і кістковому мозку (в макрофагах).

Внаслідок обмеженості абсорбції заліза організм зберігає і реутілізіруется його. Трансферрин пов'язує і реутілізіруется доступне залізо зі старих еритроцитів, що піддаються фагоцитозу мононуклеарами. Цей механізм забезпечує близько 97% добової потреби в залозі (приблизно 25 мг заліза). З віком пул заліза в організмі має тенденцію до зростання внаслідок того, що елімінація його сповільнюється.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Причини залізодефіцитної анемії

Оскільки залізо погано абсорбується, більшість людей засвоює його тільки в розмірах денної потреби. Таким чином, навіть невеликі втрати, підвищення потреби або зниження споживання його призводить до дефіциту заліза.

Крововтрата є найбільш частою причиною залізодефіциту. У чоловіків зазвичай джерело кровотечі прихований і, як правило, розташовується в ШКТ. У жінок в період пременопаузи найбільш частою причиною залізодефіциту є втрата крові при менструаціях (в середньому 0,5 мг заліза в день). Іншою можливою причиною крововтрати у чоловіків і жінок є хронічний внутрішньосудинний гемоліз, якщо кількість заліза, що вивільняється в ході гемолізу, перевищує гаптоглобінсвязивающую здатність. Дефіцит вітаміну С може сприяти залізодефіцитної анемії через підвищену ламкість капілярів, гемоліз і кровотеча.

Підвищення потреби в залозі може також сприяти дефіциту заліза. З дворічного віку до підліткового періоду швидке зростання організму вимагає великої витрати заліза, а надходить з їжею заліза часто буває недостатньо. При вагітності споживання плодом заліза підвищує потреба матері в ньому (в середньому від 0,5 до 0,8 мг в день - див. Також «Анемії при вагітності»), незважаючи на відсутність менструацій. Лактація також підвищує потреба в залозі (в середньому 0,4 мг в день).

Зниження абсорбції заліза може бути результатом резекції шлунка і синдрому мальабсорбції у верхніх відділах тонкої кишки. Рідко абсорбція знижується в результаті вживання нехарчових продуктів (глини, крохмалю, льоду).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Симптоми залізодефіцитної анемії

Дефіцит розвивається поетапно. При першій стадії витрата заліза перевищує надходження, викликаючи прогресуючий дефіцит запасів заліза в кістковому мозку. При зниженні запасу компенсаторно підвищується абсорбція заліза з їжею. Потім, з розвитком подальших стадій, дефіцит виражений настільки, що порушується синтез еритроцитів. В кінцевому підсумку розвивається анемія з її симптомами та ознаками.

Дефіцит заліза, якщо він досить виражений і тривалий, може бути причиною дисфункції залізовмісних клітинних ферментів. Ця дисфункція може сприяти розвитку слабкості і втрати життєвого тонусу незалежно від самої анемії.

На додаток до звичайних маніфестацій анемії при вираженому дефіциті заліза зустрічаються деякі незвичайні симптоми. Хворі можуть мати тягу до вживання неїстівних предметів (наприклад, льоду, землі, фарби). Іншими симптомами важкого дефіциту заліза є глосит, хейлоз, увігнуті нігті (койлоніхія) і рідко дисфагія, викликана перстневидно-езофагеальному мембраною.

Діагностика залізодефіцитної анемії

Залізодефіцитна анемія передбачається у хворих з хронічною крововтратою або микроцитарной анемією, особливо якщо є збочений апетит. У таких хворих необхідно виконати загальний аналіз крові, визначити сироваткового заліза, желе-зосвязивающую здатність і сироватковий феритин.

Залізо і залізозв'язуючих здатність (або трансферин) зазвичай визначають разом, оскільки їх взаємовідношення є важливим. Існують різні тести, при яких розкид нормальних показників залежить від використовуваних методів визначення. Зазвичай нормальне сироваткового заліза становить від 75 до 150 мкг / дл (13-27 мкмоль / л) у чоловіків і від 60 до 140 мкг / дл (11-25 мкмоль / л) у жінок; загальна железосвязивающая здатність - від 250 до 450 мкг / дл (45-81 мкмоль / л). Концентрація сироваткового заліза знижується при дефіциті заліза і багатьох хронічних захворюваннях і підвищується при гемолітичних захворюваннях і синдромах перевантаження залізом. Хворі, які приймають пероральний залізо, можуть мати нормальні показники сироваткового заліза, незважаючи на наявний залізодефіцит, в таких випадках для оцінки необхідна припинення прийому заліза на 24-48 годин. Железосвязивающая здатність підвищується при дефіциті заліза.

Концентрація сироваткового феритину тісно пов'язана з загальними запасами заліза. Нормальний розкид показників в більшості лабораторій становить від 30 до 300 нг / мл і в середньому дорівнює 88 нг / мл у чоловіків і 49 нг / мл у жінок. Низькі концентрації (<12 нг / мл) є специфічними для залізодефіциту. Однак рівень феритину може підвищуватися при пошкодженнях печінки (наприклад, гепатити) і при деяких пухлинах (особливо при гострих лейкозах, лімфомі Ходжкіна, пухлинах шлунково-кишкового тракту).

Рецептор сироваткового трансферину відображає кількість еритроцитарних попередників, здатних до активної проліферації, показник є чутливим і специфічним. Нормальний розкид дорівнює 3,0-8,5 мкг / мл. Показник підвищується в ранніх стадіях дефіциту заліза і при посиленому еритропоезі.

Найбільш чутливим і специфічним критерієм залізодефіцитного еритропоезу є відсутність в кістковому мозку запасів заліза, хоча аспірація кісткового мозку з цією метою виконується рідко.

Залізодефіцитну анемію необхідно диференціювати від інших мікроцітарная анемій.

Якщо проведені обстеження виключають дефіцит заліза у хворого з микроцитарной анемією, розглядається можливість наявності анемії хронічного захворювання, структурні аномалії гемоглобіну і спадкові мембранопатіі еритроцитів. Особливості клініки, дослідження гемоглобіну (наприклад, електрофорез гемоглобіну і НЬА2) і генетичні дослідження (наприклад, а-таласемія) можуть допомогти в диференціюванні даних патологій.

Результати лабораторних досліджень допомагають визначити стадію залізодефіцитної анемії. Стадія 1 характеризується зменшенням запасів заліза в кістковому мозку; гемоглобін і сироваткового заліза залишаються в нормі, але концентрація сироваткового феритину знижується менш ніж на 20 нг / мл. Компенсаторне підвищення абсорбції заліза є причиною підвищення залізозв'язувальної здатності (рівень трансферину). При стадії 2 відбувається порушення еритропоезу. Хоча рівень трансферину підвищується, знижується концентрація сироваткового заліза і насичення трансферину. Порушення еритропоезу відбувається при зниженні сироваткового заліза менш ніж на 50 мкг / дл (<9 мкмоль / л) і насиченні трансферину менше ніж на 16%. Концентрація рецепторів сироваткового феритину підвищується (> 8,5 мг / л). При стадії 3 розвивається анемія з нормальними показниками еритроцитів і еритроцитарними індексами. При стадії 4 розвиваються гипохромия і микроцитоз. При стадії 5 дефіцит заліза проявляється змінами на рівні тканин, що проявляється відповідними симптомами і скаргами.

Діагноз «залізодефіцитна анемія» передбачає встановлення джерела кровотечі. Хворі з явним джерелом крововтрати (наприклад, жінки з менорагією) зазвичай не потребують подальших обстеженнях. У чоловіків, а також жінок в період постменопаузи при відсутності явних ознак кровоточивості необхідно обстежити в першу чергу шлунково-кишкового тракту, оскільки анемія може бути єдиним проявом прихованого злоякісного новоутворення цієї локалізації. У рідкісних випадках пацієнтами недооцінюється значимість хронічного носового або урогенітального кровотечі, що слід взяти до уваги при нормальних результатах обстеження шлунково-кишкового тракту.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Лікування залізодефіцитної анемії

Терапія препаратами заліза без з'ясування причини анемії є поганою практикою; необхідний пошук джерела крововтрати навіть при анемії легкого ступеня.

Препарати заліза вживаються у вигляді різних солей двовалентного заліза (сульфату заліза, глюконату, фумарата) або тривалентного сахарідажелеза всередину за 30 хвилин перед їжею (їжа та антациди знижують абсорбцію заліза). Типовою початковою дозою є 60 мг по елементарному залізу (наприклад, 325 мг сульфату заліза) 1-2 рази на день. Більш високі дози абсорбуються, але можуть викликати побічні ефекти, найчастіше запор. Аскорбінова кислота у вигляді таблеток (500 мг) або апельсинового соку при прийомі разом з залізом підвищує його абсорбцію без побічних ефектів для шлунка. Парентеральне залізо має таку ж терапевтичну ефективність, як пероральні препарати, але може мати побічні ефекти, такі як анафілактичний шок, сироваткову хворобу, тромбофлебіти, болю. Вони є препаратами резерву для хворих, які не переносять або не приймають пероральний залізо, або для хворих, які втрачають велику кількість крові при судинних захворюваннях, зокрема при порушеннях з боку капілярів (наприклад, вроджена геморагічна телеангіектазії). Дозу парентерального заліза визначає гематолог. Терапію залізом всередину або парентерально необхідно продовжувати 6 або більше місяців після нормалізації рівня гемоглобіну для поповнення запасів заліза.

Ефективність лікування оцінюється серією вимірювань гемоглобіну до досягнення нормалізації показників еритроцитів. Підйом гемоглобіну протягом перших 2 тижнів незначний, потім його зростання відбувається від 0,7 до 1 г на тиждень до нормалізації. Анемія повинна бути нормалізована протягом 2 місяців. Недостатня відповідь на терапію передбачає продовження кровотечі, наявність інфекційного процесу або пухлини, недостатній прийом заліза або дуже рідко мальабсорбцію при прийомі всередину заліза.