Мальабсорбція (синдром мальабсорбції)

Мальабсорбція (синдром мальабсорбції, синдром порушеного кишкового всмоктування, синдром хронічної діареї, спру) - неадекватне всмоктування поживних речовин через порушення процесів перетравлення, всмоктування або транспорту.

Мальабсорбція зачіпає макронутрієнти (напр., Білки, вуглеводи, жири) або мікронутрієнти (напр., Вітаміни, мінерали), викликаючи рясне виділення калових мас, дефіцит поживних речовин і поява симптомів з боку шлунково-кишкового тракту.

[1], [2], [3], [4],

Чим викликається мальабсорбция?

Мальабсорбція викликається багатьма причинами. Деякі зміни при мальабсорбції (напр., Целіакія) порушують абсорбцію більшості поживних речовин, вітамінів і мікроелементів (загальна мальабсорбция); інші (напр., перніціозна анемія) більш селективні.

Недостатність підшлункової залози викликає мальабсорбцію, якщо порушено понад 90% функції залози. Підвищена кислотність (напр., Синдром Золлінгера-Еллісона) пригнічує липазу і перетравлення жиру. При цирозі печінки та холестазі знижується синтез жовчі печінкою і надходження солей жовчних кислот в дванадцятипалу кишку, викликаючи мальабсорбцію.

Причини мальабсорбції

механізм	Причина
Недостатнє змішування в шлунку і / або швидкий пасаж зі шлунка	Резекція шлунка по Більрот II Шлунково-ободової свищ гастроентеростомія
Недолік травних факторів	Билиарная обструкція Хронічна печінкова недостатність Хронічний панкреатит Викликаний холестирамином дефіцит солей жовчних кислот Кістозний фіброз підшлункової залози Дефіцит лактази в тонкій кишці Рак підшлункової залози Резекція підшлункової залози Дефіцит сахарази-ізомальтази в тонкій кишці
зміна середовища	Вторинне порушення моторики при діабеті, склеродермії, гіпертиреоїдизм Надмірний ріст мікрофлори - сліпа кишкова петля (декон'югація солей жовчних кислот) дивертикули Синдром Золлінгера-Еллісона (низький рН у дванадцятипалій кишці)
Гострі ушкодження епітелію кишечника	Гострі кишкові інфекції Алкоголь Неомицин
Хронічне ушкодження епітелію кишечника	Амілоїдоз Захворювання органів черевної порожнини Хвороба Крона Ішемія Радіаційний ентерит Тропічна мальабсорбция Хвороба Уиппла
коротка кишка	Ілеоеюнального анастомоз при ожирінні Резекція кишечника (напр., При хворобі Крона, завороту, інвагінації або гангрени)
порушення транспорту	Акантоцітоз Аддисонова хвороба Порушення лімфатичного дренажу - лімфома, туберкульоз, лімфангіектазія

Патофізіологія мальабсорбції

Перетравлювання і абсорбція відбуваються в три фази:

1. всередині просвіту кишечника відбувається гідроліз жирів, білків і вуглеводів під дією ензимів; солі жовчних кислот збільшують солюбилизацию жиру в цій фазі;
2. перетравлення ферментами клітинних мікроворсинок і всмоктування кінцевих продуктів;
3. лімфатичний транспорт поживних речовин.

Мальабсорбція розвивається в разі порушення будь-якої з цих фаз.

Жири

Панкреатичні ферменти розщеплюють тригліцериди довгому ланцюгу на жирні кислоти і моногліцериди, які з'єднуються з жовчними кислотами і фосфоліпідами, формуючи міцели, які проходять через ентероцита тонкої кишки. Абсорбовані жирні кислоти ресинтезіруются і з'єднуються з білком, холестерином і фосфоліпідів, формуючи хиломікрони, які транспортуються лімфатичною системою. Тригліцериди середнього ланцюга можуть абсорбуватися безпосередньо.

Неабсорбованими жири захоплюють жиророзчинні вітаміни (A, D, Е, К) і, можливо, деякі мінерали, викликаючи їх дефіцит. Надмірне розвиток мікрофлори призводить до декон'югації і дегідроксілірованію солей жовчних кислот, обмежуючи їх абсорбцію. Неабсорбованими солі жовчних кислот дратують товсту кишку, викликаючи діарею.

[5], [6], [7], [8], [9]

Вуглеводи

Ферменти на мікроворсинки розщеплюють вуглеводи і дисахариди на складові моносахариди. Мікрофлора товстого кишечника ферментує неабсорбованими вуглеводи в СО ₂, метан, Н і жирні кислоти з коротким ланцюгом (бутират, пропіонат, ацетат і лактат). Ці жирні кислоти викликають діарею. Гази викликають здуття і метеоризм.

[10], [11], [12]

Білки

Ентерокиназа, фермент мікроворсинок ентероцитів активує трипсиноген в трипсин, який конвертує багато панкреатичні протеази в їх активні форми. Активні панкреатичні ферменти гідролізують білки в олігопептиди, які безпосередньо абсорбуються або гідролізуються в амінокислоти.

Захворювання, що протікають з синдромом мальабсорбції

• Недостатність екзокринної функції підшлункової залози.
• Пороки розвитку підшлункової залози (ектопія, анулярная і роздвоєна заліза, гіпоплазія).
• Синдром Швахмана-Даймонда.
• Муковісцидоз.
• Дефіцит трипсиногену.
• Дефіцит ліпази.
• Панкреатит.
• Синдром холестазу будь-якої етіології.
• Первинні захворювання кишечника.
• Первинні порушення травлення і всмоктування білка і вуглеводів:
  • дефіцит Ентерокиназа, дуоденазой, тріпсіногена;
  • недостатність лактази (транзиторна, первинна дорослого типу, вторинна);
  • дефіцит сахарази-ізомальтази;
  • вроджена мальабсорбція моносахаров (глюкози-галактози, фруктози).
• Первинні порушення всмоктування жиророзчинних речовин:
  • абеталіпопротеїдемія;
  • порушення всмоктування жовчних солей.
• Порушення всмоктування електролітів:
  • хлоридная діарея,
  • натрієва діарея.
• Порушення всмоктування мікронутрієнтів:
  • вітамінів: фолатів, вітаміну В ₁₂;
  • амінокислот: цистину, лізину, метіоніну; хвороба Хартнупа, ізольоване порушення всмоктування триптофану, синдром Лоу;
  • мінеральних речовин: ентеропатіческій акродерматит, первинна гіпомагніємія, сімейна гіпофосфатемія; ідіопатичний первинний гемохроматоз, хвороба Менкеса (порушення всмоктування міді).
• Вроджені порушення структури ентероциту:
  • вроджена атрофія мікроворсін (синдром включення мікроворсін);
  • интестинальная епітеліальна дисплазія (tuffting enteropathy);
  • синдромально діарея.
• Запальні захворювання кишечника.
• Кишкові інфекції.
• Хвороба Крона.
• Алергічні захворювання кишечника.
• Інфекційні та запальні захворювання кишечника при вроджених імунодефіцитах:
  • хвороба Брутона;
  • дефіцит IgA;
  • комбінований імунодефіцит;
  • нейтропенія;
  • набутий імунодефіцит.
• Аутоіммунная энтеропатия.
• Целякія.
• Зниження абсорбційної поверхні.
• Синдром короткого кишечника.
• Синдром сліпої петлі.
• Білково-енергетична недостатність.
• Патологія кровоносних і лімфатичних судин (кишкова лімфангіектазія).
• Ендокринопатії і гормонпродуцирующая пухлини (віпома, гастринома, соматостатінома, карциноїд і ін.).
• Паразитарні ураження ШКТ.

[13]

Симптоми мальабсорбції

Порушення абсорбції речовин викликає діарею, стеаторею, здуття живота і газоутворення. Інші симптоми мальабсорбції є наслідком дефіциту поживних речовин. Пацієнти часто втрачають у вазі, незважаючи на адекватний раціон харчування.

Хронічна діарея є основним симптомом. Стеаторея - жирний стілець, ознака мальабсорбції, розвивається, якщо виділяється з калом більше 6 г / день жиру. Стеаторея характеризується смердючим, світлого кольору, рясним і жирним стільцем.

Виражений дефіцит вітамінів і мінералів розвивається при прогресуванні мальабсорбції; симптоми мальабсорбції пов'язані з певним дефіцитом поживних речовин. Дефіцит вітаміну В ₁₂ може бути викликаний синдромом сліпого мішка або після великої резекції дистального відрізка клубової кишки або шлунка.

Симптоми мальабсорбції

симптоми	Мальабсорбціонное речовина
Анемія (гіпохромна, мікроцітарная)	Залізо
Анемія (макроцитарная)	Вітамін В12, фолат
Кровотеча, крововилив, петехії	Вітаміни К і С
Судоми і болі в м'язах	Са, м
набряк	білок
Глоссіт	Вітаміни В2 і В12, фолат, нікотинова кислота, залізо
куряча сліпота	Вітамін А
Біль в кінцівках, кістках, патологічні переломи	K, Md, Ca, вітамін D
периферична нейропатія	Вітаміни В1, В6

Аменорея може бути результатом недостатнього харчування і є важливим симптомом целіакії у молодих жінок.

Діагностика мальабсорбції

Мальабсорбція підозрюється у пацієнтів з хронічною діареєю, втратою ваги і анемією. Етіологія іноді очевидна. Хронічного панкреатиту можуть передувати епізоди гострого панкреатиту. У пацієнтів з целіакію зазвичай спостерігається тривала діарея, що підсилюється при вживанні продуктів, багатих клейковиною, і можуть спостерігатися ознаки герпетиформного дерматиту. Цироз печінки і рак підшлункової залози зазвичай викликають жовтяницю. Здуття живота, надмірне виділення газів і водяниста діарея через 30-90 хвилин після прийому вуглеводної їжі припускають дефіцит ферменту дісахарідази, зазвичай лактази. Попередні операції на черевній порожнині припускають синдром короткої кишки.

Якщо історія захворювання передбачає специфічну причину, дослідження повинні бути спрямовані на її діагностику. Якщо відсутня явна причина, допомагають в діагностиці лабораторні дослідження крові (напр., Загальний аналіз крові, еритроцитарні індекси, феритин, Са, Мд, альбумін, холестерин, ПВ).
При виявленні макроцитарной анемії необхідно визначення рівнів фолату і В12 в сироватці крові. Дефіцит фолату характерний для змін слизової оболонки проксимальних відділів тонкої кишки (напр., Целіакія, тропічна спру, хвороба Уіппла). Низькі рівні В ₁₂ можуть спостерігатися при перніциозної анемії, хронічному панкреатиті, синдромі надлишкового зростання мікрофлори і термінальному илеите. Поєднання низького рівня В ₁₂ і високого рівня фолату можуть припускати синдром надлишкового росту мікрофлори, тому що кишкові бактерії використовують вітамін В і синтезують фолат.

Мікроцітарная анемія передбачає дефіцит заліза, який може спостерігатися при целіакії. Альбумін - основний індикатор харчового статусу. Зниження вмісту альбуміну може бути наслідком зниження споживання, зменшення синтезу або втрат білка. Низький рівень каротину сироватки (попередника вітаміну А) передбачає мальабсорбцію, якщо його споживання з їжею адекватно.

[14], [15]

Підтвердження мальабсорбції

Тести, які підтверджують мальабсорбцію, є доцільними, якщо симптоми невизначені, а етіологія не встановлена. Більшість тестів на мальабсорбцію оцінює мальабсорбцію жиру через легкість вимірювання. Підтвердження мальабсорбції вуглеводів не інформативно, якщо спочатку виявлена стеаторея. Тести на мальабсорбцію білка використовуються рідко, так як досить провести визначення азоту калових мас.

Пряме визначення жиру в стільці за 72 години є стандартом для встановлення стеатореи, але дослідження зайве при очевидній стеатореї і виявленій причині. Стілець збирається за триденний період, протягом якого пацієнт споживає понад 100 г жиру в день. Вимірюється загальний вміст жиру в стільці. Вміст жиру в стільці більше 6 г / день вважається порушенням. Хоча важка мальабсорбция жиру (жир в стільці більше 40 г / день) передбачає панкреатическую недостатність або захворювання слизової тонкої кишки, цей тест не може діагностувати певну причину мальабсорбції. Оскільки тест є неприємним і трудомістким, його не слід виконувати у більшості пацієнтів.

Забарвлення мазка стільця Суданом III є простим і прямим методом, але не кількісним, що демонструє вміст жиру в стільці. Визначення стеатокріта є гравиметрическим дослідженням, виконуваних як первинне дослідження стільця; чутливість методу, за деякими повідомленнями, становить 100% і специфічність 95% (використання стільця за 72 години є стандартом). Використовуючи інфрачервоний аналіз коефіцієнта відбиття, одночасно можна перевірити стілець на жир, азот і вуглеводи, і це дослідження може стати провідним тестом.

Повинен бути також виконаний абсорбційний тест на D-ксилозу, якщо етіологія не встановлена. Це кращий неінвазивний тест, що дозволяє оцінити спроможність слизової оболонки кишечника і диференціювати ураження слизової від захворювання підшлункової залози. Цей тест має специфічність до 98% і чутливість 91% для мальабсорбції тонкої кишки.

D-ксилоза абсорбується пасивної дифузією і не вимагає панкреатичних ферментів для травлення. Нормальні показники тесту на D-ксилозу при наявності помірної або важкої стеатореи вказують на екзокринну недостатність підшлункової залози, а не на патологію слизової тонкої кишки. Синдром надлишкового росту мікрофлори може викликати неправильні результати тесту з D-ксилозой через метаболізму кишковими бактеріями пентози, що знижує умови для абсорбції D-ксилози.

Натщесерце пацієнт випиває 25 г D-ксилози в 200-300 мл води. Сеча збирається більше ніж за 5 годин, а проба венозної крові через 1 годину. Зміст D-ксилози в сироватці менше 20 мг / дл або менше 4 г в сечі вказує на порушення абсорбції. Ложнонізкіе рівні можуть спостерігатися при захворюваннях нирок, портальної гіпертензії, асциті або затримці евакуації зі шлунка.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Діагностика причин мальабсорбції

Ендоскопія з біопсією слизової тонкої кишки виконується в разі підозри на захворювання тонкої кишки або якщо виявлені зміни в тесті на D-ксилозу при масивної стеатореї. Біоптат тонкої кишки необхідно надіслати на бакпосев і підрахунок колоній для визначення синдром надлишкового росту мікрофлори. Гістологічні особливості при біопсії слизової тонкої кишки можуть встановити певне захворювання слизової оболонки.

Рентгенологічне дослідження тонкої кишки може виявити анатомічні зміни, які привертають до надмірного бактеріального росту. Вони включають дивертикули тонкої кишки, свищі, сліпі кишкові петлі і анастомози після хірургічних втручань, виразки і звуження. Рентгенографія черевної порожнини може виявити кальцифікацію підшлункової залози, характерну для хронічного панкреатиту. Контрастні дослідження тонкої кишки з барієм (пасаж по тонкій кишці або ентероклізма) не є інформативними, але отримані дані можуть дати певну інформацію про захворювання слизової оболонки (напр., Розширені петлі тонкої кишки, витончення або потовщені складки слизової оболонки, груба фрагментація барієвих стовпів) .

Дослідження панкреатичної недостатності (напр., Стимульований секретіновий тест, бентіромідний тест, панкреолауріловий тест, трипсиноген сироватки, еластаза в стільці, хімотрипсин в стільці) виконуються в разі, якщо анамнез передбачає захворювання, але тести нечутливі при помірній важкості перебігу захворювання підшлункової залози.

Дихальний тест з ксилози допомагає діагностувати надлишковий ріст мікрофлори. Ксилоза приймається перорально і вимірюється концентрація в повітрі, що видихається. Катаболізм ксилозою при надмірному зростанні мікрофлори змушує з'являтися в повітрі, що видихається. Водневий дихальний тест дозволяє визначити водень в повітрі, що видихається, утворений деградацією вуглеводів мікрофлорою. У пацієнтів з дефіцитом дісахарідази кишкові бактерії руйнують неабсорбованими вуглеводи в товстій кишці, збільшуючи вміст водню в повітрі, що видихається. Дихальний водневий тест з лактозою тільки підтверджує дефіцит лактази і не використовується як первинний діагностичний тест в дослідженні мальабсорбції.

Тест Шилінга дозволяє оцінити мальабсорбцію вітаміну В12. Його чотири етапи дозволяють визначити, чи є дефіцит наслідком пернициозной анемії, панкреатичної екзокринної недостатності, надмірного зростання мікрофлори або захворювання клубової кишки. Пацієнт приймає 1 мкг радіомеченного цианкобаламина перорально паралельно від 1000 мкг немічених кобаламина, введеного внутрішньом'язово для насичення зв'язків в печінці. Сеча, зібрана за 24 години, аналізується на радіоактивність; виділення з сечею менше 8% пероральної дози вказує на мальабсорбцію кобаламина (етап 1). Якщо виявлені зміни в цій стадії, тест повторюється з доповненням внутрішнього фактора (етап 2). Перніциозная анемія діагностується у разі, якщо це додаток нормалізує абсорбцію. Етап 3 виконується після додавання панкреатичних ферментів; нормалізація показника в цій стадії вказує на вторинну мальабсорбцію кобаламина через панкреатичної недостатності. Етап 4 виконується після антибактеріальної терапії, в тому числі щодо анаеробів; нормалізація показника після антибіотикотерапії передбачає надмірне зростання мікрофлори. Дефіцит кобаламина в результаті захворювання клубової кишки або після її резекції призводить до змін на всіх етапах.

Дослідження більш рідкісних причин мальабсорбції включають визначення гастрину сироватки (синдром Золлінгера-Еллісона), внутрішнього фактора і антитіл до парієтальних клітин (перніціозна анемія), хлоридів в поті (кістозний фіброз), електрофорез ліпопротеїнів (абеталіпопротеінемія) і кортизолу в плазмі (Аддисонова хвороба).

[23], [24]