Мальабсорбція (синдром мальабсорбції)

Мальабсорбція (синдром мальабсорбції, синдром мальабсорбції, синдром хронічної діареї, спру) – це недостатнє засвоєння поживних речовин внаслідок порушення процесів травлення, всмоктування або транспорту.

Мальабсорбція впливає на макронутрієнти (наприклад, білки, вуглеводи, жири) або мікронутрієнти (наприклад, вітаміни, мінерали), спричиняючи значні втрати калу, дефіцит поживних речовин та шлунково-кишкові симптоми.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Що викликає мальабсорбцію?

Мальабсорбція має багато причин. Деякі зміни мальабсорбції (наприклад, целіакія) перешкоджають засвоєнню більшості поживних речовин, вітамінів та мікроелементів (загальна мальабсорбція); інші (наприклад, перніціозна анемія) є більш вибірковими.

Панкреатична недостатність викликає мальабсорбцію, коли порушено понад 90% функції підшлункової залози. Гіперацидність (наприклад, синдром Золлінгера-Еллісона) пригнічує ліпазу та перетравлення жирів. Цироз печінки та холестаз знижують синтез жовчі в печінці та надходження жовчних солей у дванадцятипалу кишку, що призводить до мальабсорбції.

Причини мальабсорбції

Механізм	Причина
Недостатнє перемішування у шлунку та/або швидке виведення зі шлунка	Резекція шлунка за Більротом II Шлунково-ободова фістула Гастроентеростомія
Відсутність травних факторів	Біліарна обструкція Хронічна печінкова недостатність Хронічний панкреатит Дефіцит жовчних солей, викликаний холестираміном Муковісцидоз підшлункової залози Дефіцит лактази тонкого кишечника Рак підшлункової залози Резекція підшлункової залози Дефіцит сахарази-ізомальтази тонкого кишечника
Зміна середовища	Вторинні порушення моторики при діабеті, склеродермії, гіпертиреозі Надмірний ріст мікрофлори - сліпа кишкова петля (декон'югація жовчних солей) Дивертикули Синдром Золлінгера-Еллісона (низький pH у дванадцятипалій кишці)
Гостре пошкодження кишкового епітелію	Гострі кишкові інфекції Алкоголь Неоміцин
Хронічне пошкодження кишкового епітелію	Амілоїдоз Захворювання органів черевної порожнини Хвороба Крона Ішемія Радіаційний ентерит Тропічна мальабсорбція Хвороба Віппла
Коротка кишка	Ілеоєюнальний анастомоз при ожирінні. Резекція кишечника (наприклад, при хворобі Крона, завороті кишечника, інвагінації або гангрені).
Порушення правил транспортування	Акантоцитоз, хвороба Аддісона, порушення лімфатичного дренажу – лімфома, туберкульоз, лімфангіектазія

Патофізіологія мальабсорбції

Травлення та всмоктування відбуваються у три фази:

1. усередині просвіту кишечника під дією ферментів відбувається гідроліз жирів, білків і вуглеводів; солі жовчних кислот збільшують розчинність жиру в цій фазі;
2. перетравлення клітинних мікроворсинок ферментами та всмоктування кінцевих продуктів;
3. лімфатичний транспорт поживних речовин.

Мальабсорбція розвивається, якщо порушена будь-яка з цих фаз.

Жири

Панкреатичні ферменти розщеплюють довголанцюгові тригліцериди на жирні кислоти та моногліцериди, які з'єднуються з жовчними кислотами та фосфоліпідами, утворюючи міцели, що проходять через ентероцити порожньої кишки. Абсорбовані жирні кислоти ресинтезуються та з'єднуються з білком, холестерином та фосфоліпідами, утворюючи хіломікрони, які транспортуються лімфатичною системою. Тригліцериди середнього ланцюга можуть абсорбуватися безпосередньо.

Неабсорбовані жири захоплюють жиророзчинні вітаміни (A, D, E, K) та, можливо, деякі мінерали, що спричиняє їх дефіцит. Надмірний розвиток мікрофлори призводить до декон'югації та дегідроксилювання жовчних солей, обмежуючи їх всмоктування. Неабсорбовані жовчні солі подразнюють товсту кишку, викликаючи діарею.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Вуглеводи

Ферменти на мікроворсинках розщеплюють вуглеводи та дисахариди на складові моносахариди. Мікрофлора товстого кишечника ферментує неабсорбовані вуглеводи на CO2 _, метан, H2 та коротколанцюгові жирні кислоти (бутират, пропіонат, ацетат та лактат). Ці жирні кислоти викликають діарею. Гази викликають здуття живота та метеоризм.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Білки

Ентерокіназа, фермент у мікроворсинках ентероцитів, активує трипсиноген до трипсину, який перетворює багато панкреатичних протеаз на їх активні форми. Активні панкреатичні ферменти гідролізують білки на олігопептиди, які безпосередньо абсорбуються або гідролізуються на амінокислоти.

Захворювання, пов'язані із синдромом мальабсорбції

• Екзокринна недостатність підшлункової залози.
• Вади розвитку підшлункової залози (ектопія, кільцеподібна та роздвоєна залоза, гіпоплазія).
• Синдром Швахмана-Даймонда.
• Кістозний фіброз.
• Дефіцит трипсиногену.
• Дефіцит ліпази.
• Панкреатит.
• Синдром холестазу будь-якої етіології.
• Первинні захворювання кишечника.
• Основні порушення травлення та всмоктування білків і вуглеводів:
  • дефіцит ентерокінази, дуоденази, трипсиногену;
  • лактазна недостатність (транзиторна, первинна за дорослим типом, вторинна);
  • дефіцит сахарази-ізомальтази;
  • вроджене порушення всмоктування моносахаридів (глюкозо-галактози, фруктози).
• Первинні порушення всмоктування жиророзчинних речовин:
  • абеталіпопротеїнемія;
  • порушення всмоктування жовчних солей.
• Порушення всмоктування електролітів:
  • хлоридна діарея,
  • натрієва діарея.
• Порушення всмоктування мікроелементів:
  • вітаміни: фолати, вітамін _B12;
  • амінокислоти: цистин, лізин, метіонін; хвороба Хартнупа, ізольоване порушення всмоктування триптофану, синдром Лоу;
  • мінерали: ентеропатичний акродерматит, первинна гіпомагніємія, сімейна гіпофосфатемія; ідіопатичний первинний гемохроматоз, хвороба Менкеса (порушення всмоктування міді).
• Вроджені порушення структури ентероцитів:
  • вроджена атрофія мікроворсинок (синдром включення мікроворсинок);
  • дисплазія кишкового епітелію (таффінгова ентеропатія);
  • синдромальна діарея.
• Запальне захворювання кишечника.
• Кишкові інфекції.
• Хвороба Крона.
• Алергічні кишкові захворювання.
• Інфекційні та запальні захворювання кишечника при вроджених імунодефіцитах:
  • Хвороба Брутона;
  • Дефіцит IgA;
  • комбінований імунодефіцит;
  • нейтропенія;
  • набутий імунодефіцит.
• Аутоімунна ентеропатія.
• Целіакія.
• Зменшення поверхні поглинання.
• Синдром короткої кишки.
• Синдром сліпої петлі.
• Білково-енергетична недостатність.
• Патологія кровоносних та лімфатичних судин (кишкова лімфангіектазія).
• Ендокринопатії та гормонопродукуючі пухлини (віпома, гастринома, соматостатинома, карциноїд тощо).
• Паразитарні ураження шлунково-кишкового тракту.

[ 13 ]

Симптоми мальабсорбції

Порушення всмоктування речовин викликає діарею, стеаторею, здуття живота та газоутворення. Інші симптоми мальабсорбції є наслідком дефіциту поживних речовин. Пацієнти часто втрачають вагу, незважаючи на адекватне харчування.

Хронічна діарея є основним симптомом. Стеаторея – це жирний стілець, ознака мальабсорбції, розвивається, якщо зі стільцем виділяється більше 6 г жиру на день. Стеаторея характеризується смердючим, світлим, рясним і жирним стільцем.

Виражений дефіцит вітамінів та мінералів розвивається в міру прогресування мальабсорбції; симптоми мальабсорбції пов'язані з дефіцитом певних поживних речовин. Дефіцит вітаміну B12 _може бути спричинений синдромом сліпої кишені або після обширної резекції дистального відділу клубової кишки чи шлунка.

Симптоми мальабсорбції

Симптоми	Засіб мальабсорбції
Анемія (гіпохромна, мікроцитарна)	Залізо
Анемія (макроцитарна)	Вітамін B12, фолат
Кровотеча, крововилив, петехії	Вітаміни К і С
М'язові судоми та біль	Са, Меріленд
Набряк	Білок
Глосит	Вітаміни B2 та B12, фолат, ніацин, залізо
Куряча сліпота	Вітамін А
Біль у кінцівках, кістках, патологічні переломи	K, Md, Ca, вітамін D
Периферична нейропатія	Вітаміни B1, B6

Аменорея може бути наслідком недоїдання та є важливим симптомом целіакії у молодих жінок.

Діагностика мальабсорбції

Мальабсорбцію підозрюють у пацієнтів із хронічною діареєю, втратою ваги та анемією. Етіологія іноді очевидна. Хронічному панкреатиту можуть передувати епізоди гострого панкреатиту. У пацієнтів із целіакією зазвичай спостерігається тривала діарея, яка посилюється вживанням продуктів, багатих на глютен, і може мати ознаки герпетиформного дерматиту. Цироз печінки та рак підшлункової залози часто викликають жовтяницю. Здуття живота, надмірне газоутворення та водяниста діарея через 30-90 хвилин після вуглеводної їжі свідчать про дефіцит ферменту дисахаридази, зазвичай лактази. Попередні операції на черевній порожнині свідчать про синдром короткої кишки.

Якщо анамнез вказує на конкретну причину, обстеження слід спрямувати на її діагностику. Якщо причина не очевидна, лабораторні аналізи крові (наприклад, загальний аналіз крові, індекси еритроцитів, феритин, Ca, Mg, альбумін, холестерин, PT) можуть допомогти в діагностиці.
Якщо діагностовано макроцитарну анемію, слід виміряти рівень фолієвої кислоти та B12 у сироватці крові. Дефіцит фолієвої кислоти характерний для захворювань слизової оболонки проксимального відділу тонкої кишки (наприклад, целіакія, тропічна спру, хвороба Віппла). Низький рівень B12 _може спостерігатися при перніціозній анемії, хронічному панкреатиті, синдромі надмірного росту бактерій та термінальному ілеїті. Поєднання низького рівня B12 _та високого рівня фолієвої кислоти може свідчити про синдром надмірного росту бактерій, оскільки кишкові бактерії використовують вітамін B12 та синтезують фолієву кислоту.

Мікроцитарна анемія свідчить про дефіцит заліза, який може спостерігатися при целіакії. Альбумін є основним показником харчового статусу. Зниження рівня альбуміну може бути наслідком зниження споживання, зниження синтезу або втрати білка. Низький рівень каротину в сироватці крові (попередника вітаміну А) свідчить про мальабсорбцію, якщо споживання з їжею є достатнім.

[ 14 ], [ 15 ]

Підтвердження мальабсорбції

Тести для підтвердження мальабсорбції корисні, коли симптоми нечіткі, а етіологія невідома. Більшість тестів на мальабсорбцію оцінюють мальабсорбцію жирів, оскільки її легко виміряти. Підтвердження мальабсорбції вуглеводів мало корисне, якщо стеаторея виявлена вперше. Тести на мальабсорбцію білків використовуються рідко, оскільки достатньо вимірювань азоту калу.

Безпосереднє вимірювання вмісту жиру в калі протягом 72 годин є стандартом для встановлення стеатореї, але тест не є необхідним, якщо стеаторея очевидна, а причину можна визначити. Кал збирають протягом 3-денного періоду, протягом якого пацієнт споживає понад 100 г жиру на день. Вимірюється загальний вміст жиру в калі. Вміст жиру в калі понад 6 г/день вважається патологічним. Хоча тяжка мальабсорбція жиру (вміст жиру в калі понад 40 г/день) свідчить про недостатність підшлункової залози або захворювання слизової оболонки тонкого кишечника, цей тест не може діагностувати конкретну причину мальабсорбції. Оскільки тест є неприємним і трудомістким, його не слід проводити більшості пацієнтів.

Фарбування мазка калу за допомогою Судану III – це простий і прямий метод, але не кількісний, для визначення вмісту жиру в калі. Стеатокрит – це гравіметричний тест, який проводиться як первинний тест калу; повідомляється, що чутливість становить 100%, а специфічність – 95% (стандартним є використання 72-годинного калу). За допомогою інфрачервоного відбивного аналізу кал можна одночасно тестувати на вміст жиру, азоту та вуглеводів, і це може стати провідним тестом.

Також слід провести тест на абсорбцію D-ксилози, якщо етіологія неясна. Це найкращий неінвазивний тест для оцінки цілісності слизової оболонки кишечника та диференціації уражень слизової оболонки від захворювань підшлункової залози. Цей тест має специфічність до 98% та чутливість 91% для виявлення мальабсорбції в тонкому кишечнику.

D-ксилоза абсорбується шляхом пасивної дифузії та не потребує панкреатичних ферментів для перетравлення. Нормальні результати аналізу на D-ксилозу за наявності помірної або тяжкої стеатореї вказують на екзокринну панкреатичну недостатність, а не на патологію слизової оболонки тонкого кишечника. Синдром надмірного росту бактерій може спричинити аномальні результати аналізу на D-ксилозу через метаболізм пентозних цукрів кишковими бактеріями, що погіршує умови для абсорбції D-ксилози.

Натщесерце пацієнт випиває 25 г D-ксилози у 200-300 мл води. Сечу збирають протягом 5 годин, а зразок венозної крові – через 1 годину. Рівень D-ксилози в сироватці крові менше 20 мг/дл або менше 4 г у сечі свідчить про порушення всмоктування. Хибно низькі рівні можуть спостерігатися при захворюваннях нирок, портальній гіпертензії, асциті або уповільненому спорожненні шлунка.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Діагностика причин мальабсорбції

Ендоскопія з біопсією слизової оболонки тонкої кишки проводиться при підозрі на захворювання тонкої кишки або при виявленні змін у D-ксилозному тесті при масивній стеатореї. Біопсію тонкої кишки слід направити на бактеріальний посів та підрахунок колоній, щоб визначити наявність синдрому надмірного росту бактерій. Гістологічні особливості біопсії слизової оболонки тонкої кишки можуть встановити специфічне захворювання слизової оболонки.

Рентгенографія тонкої кишки може виявити анатомічні зміни, що сприяють надмірному росту бактерій. До них належать дивертикули тонкої кишки, фістули, сліпі кишкові петлі та анастомози після хірургічних процедур, виразки та стеноз. Рентгенографія черевної порожнини може виявити кальцифікати підшлункової залози, характерні для хронічного панкреатиту. Дослідження тонкої кишки з барієм (дисциплінарне дослідження тонкої кишки або ентероклізма) не є діагностичними, але результати можуть надати певну інформацію про захворювання слизової оболонки (наприклад, розширені петлі тонкої кишки, стоншені або потовщені складки слизової оболонки, груба фрагментація барієвих стовпчиків).

Тести на панкреатичну недостатність (наприклад, тест на стимульований секретин, бентиромідний тест, панкреолаурильний тест, сироватковий трипсиноген, еластаза калі, хімотрипсин калі) проводяться, якщо анамнез вказує на захворювання, але ці тести нечутливі при легкому та помірному ступені захворювання підшлункової залози.

Ксилозний дихальний тест допомагає діагностувати надмірний ріст бактерій. Ксилозу приймають перорально, і вимірюють її концентрацію у видихуваному повітрі. Катаболізм ксилози внаслідок надмірного росту бактерій призводить до її появи у видихуваному повітрі. Водневий дихальний тест вимірює водень у видихуваному повітрі, що утворюється внаслідок розщеплення вуглеводів мікрофлорою. У пацієнтів з дефіцитом дисахаридази кишкові бактерії розщеплюють неабсорбовані вуглеводи в товстій кишці, збільшуючи вміст водню у видихуваному повітрі. Лактозно-водневий дихальний тест лише підтверджує дефіцит лактази та не використовується як первинний діагностичний тест при обстеженні на мальабсорбцію.

Тест Шиллінга оцінює мальабсорбцію вітаміну B12. Він має чотири етапи для визначення, чи зумовлений дефіцит перніциозною анемією, екзокринною недостатністю підшлункової залози, надмірним ростом бактерій чи захворюванням клубової кишки. Пацієнт приймає 1 мкг радіоактивно міченого ціанокобаламіну перорально, а 1000 мкг неміченого кобаламіну вводять внутрішньом'язово для насичення місць зв'язування в печінці. Сеча, зібрана протягом 24 годин, аналізується на радіоактивність; виділення з сечею менше 8% від пероральної дози вказує на мальабсорбцію кобаламіну (крок 1). Якщо на цьому етапі виявляються відхилення, тест повторюють з додаванням внутрішнього фактора (крок 2). Перніциозна анемія діагностується, якщо це додавання нормалізує абсорбцію. Крок 3 проводиться після додавання панкреатичних ферментів; нормалізація індексу на цьому етапі вказує на вторинну мальабсорбцію кобаламіну внаслідок панкреатичної недостатності. Етап 4 проводиться після антибактеріальної терапії, в тому числі проти анаеробів; нормалізація індексу після антибіотикотерапії свідчить про надмірний ріст мікрофлори. Дефіцит кобаламіну внаслідок захворювання клубової кишки або після її резекції призводить до змін на всіх стадіях.

Дослідження для виявлення рідкісніших причин мальабсорбції включають визначення сироваткового гастрину (синдром Золлінгера-Еллісона), внутрішнього фактора та антитіл до парієтальних клітин (перніциозна анемія), хлоридів поту (муковісцидоз), електрофорезу ліпопротеїнів (абеталіпопротеїнемія) та рівня кортизолу в плазмі (хвороба Аддісона).

[ 23 ], [ 24 ]