Пронос (діарея) у дитини

Діарея, або пронос, – це повторюване виділення рідкого, водянистого стільця. Іноді діарея може бути настільки водянистою, що стілець можна сплутати з сечею.

Діарея – це часті випорожнення зі зміною характеру стільця, від кашоподібного до водянистого. Діарея викликається прискореним проходженням вмісту по кишечнику, уповільненим всмоктуванням рідини та підвищеним утворенням слизу. У здорових дітей, особливо немовлят, іноді буває стілець після кожного годування або прийому їжі, що зумовлено гастролеоцекальним або гастролеоколічним рефлексом. Розрізняють діарею з великою (при захворюваннях шлунка, підшлункової залози, целіакії) кількістю калу та діарею з малою кількістю (при виразковій хворобі, коліті з переважним ураженням дистальних відділів кишечника, мікседемі).

Пам’ятайте: рідкий стілець є нормальним явищем для немовлят. Іноді при годуванні коров’ячим молоком стілець дитини зеленого кольору – це не небезпечно. Діарея у дитини може бути першим симптомом інфекції сечовивідних шляхів. Частий кашоподібний стілець (від 4 до 6 разів на день) може спостерігатися у здорових немовлят; це не повинно викликати занепокоєння, якщо немає ознак анорексії, блювоти, втрати ваги, повільного набору ваги або крові в калі. Частий стілець характерний для дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, особливо якщо вони не отримують прикорм. Небезпека діареї у дітей будь-якого віку розглядається залежно від того, чи є вона гострою (менше 2 тижнів) чи хронічною (більше 2 тижнів).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини діареї у дітей

Гостра діарея (пронос) у дитини часто має інфекційні причини, особливо якщо початок раптовий або поєднується з блюванням, кривавим стільцем, лихоманкою, анорексією. Діагноз ставиться клінічно, лікування підтримуюче до настання спонтанного покращення.

Хронічна діарея є більш серйозним станом. Причинами є целіакія, муковісцидоз підшлункової залози, алергічна гастроентеропатія та дефіцит дисахаридази. Запальні захворювання кишечника та деякі інфекції також можуть спричиняти діарею.

При целіакії глютенова фракція пшеничного білка спричиняє пошкодження слизової оболонки кишечника та порушення всмоктування жирів, що призводить до мальабсорбції, анорексії та великих калових мас із неприємним запахом. Зміни у калових масах починаються, коли в раціон дитини вводять продукти з пшеничного борошна та інші продукти, що містять глютен.

Муковісцидоз викликає панкреатичну недостатність, що призводить до дефіциту трипсину та ліпази, що, у свою чергу, призводить до великих втрат білка та жиру зі стільцем, а отже, до порушення всмоктування та затримки фізичного росту. Стілець великий і часто має неприємний запах. Дітиз муковісцидозом часто страждають від респіраторних проблем та затримки росту.

При дефіциті дисахаридази ферменти слизової оболонки кишечника, такі як лактаза, яка розщеплює лактозу на галактозу та глюкозу, можуть бути вроджено відсутніми або можуть тимчасово розвинутися після шлунково-кишкової інфекції. Покращення після виключення лактози (або інших вуглеводів) з раціону або після введення безлактозних сумішей достовірно підтверджує діагноз.

При алергічній гастроентеропатії білок коров'ячого молока може викликати діарею, часто з блювотою та кров'ю у калі, але слід також підозрювати непереносимість вуглеводної фракції їжі, що споживається. Симптоми часто значно зменшуються при введенні соєвої суміші замість коров'ячого молока та повертаються, коли коров'яче молоко знову вводиться в раціон. Деякі діти з непереносимістю коров'ячого молока також не переносять сою, тому суміш повинна містити гідролізований білок і не повинна містити лактозу. Часто спонтанне покращення настає до одного року.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Гастроентерит

Гастроентерит – це інфекційне ураження тонкого кишечника, що супроводжується діареєю та блюванням. Основною небезпекою в цьому випадку є зневоднення та порушення водно-електролітного балансу. Найчастішою причиною такого гастроентериту є ротавірусна інфекція; захворювання часто поєднується із середнім отитом або інфекцією верхніх дихальних шляхів. Якщо дитина не перебуває в стані зневоднення, лікувальні заходи полягають у частому зважуванні малюка (щоб своєчасно відстежити прогресування захворювання та кількісно оцінити ступінь зневоднення, якщо, звичайно, відома попередня початкова вага дитини); дитині припиняють давати як молоко, так і тверду їжу, замінюючи все це регідратаційними сумішами, що приймаються перорально (наприклад, Регідрат).

Якщо дитині дають солодку воду, то до 200 мл води слід додати три повні (але не долиті доверху) чайні ложки цукру (3x5 мл) і давати зі швидкістю 150 мл/кг на день. Досвід показує, що якщо дитина почувається добре, додавання солі рідко буває необхідним, і матерям не слід додавати сіль до порції для годування дитини – це небезпечно. Після 24-48 годин утримання від молока його слід поступово знову давати. Якщо дитина перебуває на грудному вигодовуванні і її стан не дуже важкий, то можна дозволити їй продовжувати грудне вигодовування (щоб вона отримувала антитіла від матері та щоб підтримувалася лактація у матері).

Зразки калу хворої дитини слід відправити до лабораторії для дослідження на наявність яєць глистів, цист та паразитів.

Причини секреторної діареї у дитини

Зазвичай це інфекції: бактеріальні (кампілобактер, стафілокок, кишкова паличка, а за поганих санітарних умов сальмонела, шигела, холерний вібріон ), лямбліоз, ротавірусна інфекція, амебіаз, криптоспоридіоз. Секреторна діарея також може бути спричинена запальними захворюваннями кишечника.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Інші причини діареї у дітей

У дітей ясельного віку діарея може бути пов'язана з «походами за горошком і морквою», причиною чого є посилена моторика кишечника. Така діарея зазвичай поступово проходить сама по собі. Діарея може бути викликана алергією або дефіцитом ферментів (целіакія, непереносимість дисахаридів, галактози, лактози, глюкози). Тест для виявлення цієї патології полягає у змішуванні 5 крапель калу з 10 краплями води з подальшим використанням таблетки Clinitest. Діарея також може бути викликана дефіцитом деяких життєво важливих речовин – міді, магнію та вітамінів, а також квашіоркору.

Причини кривавої діареї у дитини

До них належать кампілобактерна інфекція, некротичний ентероколіт (у новонароджених), інвагінація, псевдомембранозний коліт, запальне захворювання кишечника (рідко, навіть у дітей старшого віку).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Механізми та патогенез діареї

Кишкова гіперсекреція спричинена порушенням транспорту електролітів у кишечнику. Співвідношення всмоктування та секреції визначається загальним потоком на ентероцитах; вони регулюються нейроендокринними медіаторами, гормонами та іншими біологічно активними речовинами.

Основними причинами гіперсекреції або секреторної діареї є:

• бактеріальні екзотоксини (ентеротоксини);
• колонізація тонкого кишечника мікроорганізмами, і у зв'язку з цим накопичення декон'югованих та дегідроксильованих жовчних кислот, гідроксильованих жирних кислот та бактеріальних ентеротоксинів;
• жовчні кислоти;
• довголанцюгові жирні кислоти;
• гормони шлунково-кишкового тракту (секретин, ВІП тощо);
• простатандіни; серотонін; кальцитонін;
• проносні засоби, що містять антраглікозиди (листя сени, кора крушини, ревінь тощо), касторова олія, антациди, що містять солі магнію, антибіотики (кліндаміцин, лінкоміцин, ампіцилін, цефалоспорини), антиаритмічні препарати (хінідин, пропранолол), дигіталіс, препарати, що містять солі калію, штучний цукор (сорбіт, маніт), хенодезоксихолева кислота, холестирамін, сульфасалазин, антикоагулянти.

До секреторної діареї також належить діарея, пов'язана з холерою, при якій цей процес найбільш виражений. Холерний ендотоксин, бактеріальні токсини тощо підвищують активність аденілатциклази в стінці кишечника з утворенням цАМФ, що призводить до збільшення об'єму виділеної води та електролітів. У цьому випадку виділяється велика кількість натрію, так що, незважаючи на функціональну здатність товстої кишки утримувати натрій і секретувати калій, втрати натрію при секреторній діареї перевищують втрати калію.

Вільний внутрішньоклітинний кальцій має властивість знижувати абсорбцію та стимулювати секрецію натрію та хлору. Тому блокатори кальцієвих каналів мають протидіарейну дію.

Підвищення осмотичного тиску в порожнині кишечника спостерігається при порушенні травлення та всмоктування вуглеводів, а також при підвищеному надходженні в кишечник осмотично активних речовин (сольові проносні, сорбіт тощо). Невсмоктані дисахариди призводять до осмотичної затримки води в просвіті кишечника. Оскільки слизова оболонка тонкої кишки вільно проникна для води та електролітів, між тонкою кишкою та плазмою встановлюється осмотичний (ОІ) баланс. Натрій активно затримується в товстій кишці, тому при осмотичній діареї калій втрачається менше, ніж натрій.

Прискорення транзиту кишкового вмісту зумовлене гормональною та фармакологічною стимуляцією транзиту (серотонін, простагландини, секуцим, панкреозимін, гастрин); нейрогенна стимуляція транзиту - прискорення евакуаторної діяльності кишечника (нейрогенна діарея), підвищення внутрішньокишкового тиску (синдром подразненого кишечника).

Кишкова гіперексудація спостерігається при запальних змінах слизової оболонки товстої кишки (дизентерія, сальмонельоз тощо).

Що робити, якщо у дитини діарея?

Анамнез

Анамнез зосереджується на характері та частоті випорожнень, а також на супутніх симптомах та ознаках. Блювання або лихоманка вказують на шлунково-кишкову інфекцію. Ретельний харчовий анамнез є важливим. Діарея, що почалася після введення манної каші, вказує на целіакію, тоді як зміни у випорожненнях від певних продуктів вказують на харчову непереносимість. Постійна кров у калі вказує на необхідність ретельного пошуку більш серйозних інфекцій або захворювань шлунково-кишкового тракту.

[ 18 ], [ 19 ]

Інспекція

Обстеження зосереджується на зовнішніх ознаках зневоднення, стимулах росту, а також на огляді та пальпації черевної порожнини; затримка росту вказує на серйозніше захворювання. Дихальну систему також слід оцінити у дітей з підозрою на муковісцидоз.

Лабораторні та інструментальні дослідження

Обстеження призначається, якщо анамнез та огляд вказують на хронічне захворювання. Визначається рівень електролітів, якщо дитина зневоднена; рівень натрію та хлору в поті визначається при підозрі на муковісцидоз; при підозрі на інфекційний процес проводиться обстеження на віруси, бактерії та паразитів; вимірюється pH калу при підозрі на дефіцит дисахаридази. При целіакії визначається підвищений рівень специфічних антитіл. Зміни в раціоні можуть бути використані як для діагностики, так і для лікування.

Лікування діареї у дитини

Підтримуюче лікування діареї полягає в забезпеченні адекватної пероральної (або, рідше, внутрішньовенної) регідратації. Протидіарейні засоби (наприклад, лоперамід) зазвичай не рекомендуються немовлятам та дітям молодшого віку.

При хронічній діареї слід підтримувати адекватне харчування, особливо прийом жиророзчинних вітамінів. При захворюваннях призначаються спеціальні методи лікування (наприклад, безглютенова дієта при целіакії).