Муковісцидоз у дітей

Муковісцидоз - це спадкове захворювання, що вражає екзокринні залози, головним чином шлунково-кишкового тракту і дихальної системи. В результаті розвиваються ХОЗЛ, недостатність екзокринної частини підшлункової залози і аномально високий вміст електролітів у поті. Діагноз ставлять на підставі потових проби або ідентифікації 2 мутацій, що обумовлюють муковісцидоз у пацієнтів з характерними симптомами. Лікування муковісцидозу підтримує з обов'язковою участю лікарів, що спеціалізуються в різних областях медицини, медсестер, психологів та соціальних працівників.

ICD-10 код

• Е84 Кистозний фіброз.
• Е84.0 Кістозний фіброз з легеневими проявами.
• Е84.1 Кістозний фіброз з кишковими проявами.
• Е84.8 Кістозний фіброз з іншими проявами.
• Е84.9 Кистозный фиброз неточнённый.

Епідеміологія муковісцидозу

Муковісцидоз успадковується по аутосомно-рецесивним типом. Якщо обоє батьків гетерозиготні по аномальному гену МВТР, ймовірність народження хворої дитини дорівнює 25% при кожній вагітності. Частота випадків муковісцидозу 1 на 10 000-12 000 новонароджених. У більшості країн Європи і Північної Америки їм хворіють від 1: 2000 до 1: 4000 новонароджених. Поширеність муковісцидозу в Україні становить 1: 9000 новонароджених. Щорічно в США - 2000, у Франції, Англії, Німеччини - від 500 до 800, а в усьому світі - більше 45 000 дітей, хворих на муковісцидоз.

Ген CFTR (cysticfibrosis transmembrane conductance regulator) розташований на довгому плечі хромосоми 7 в області q31, має протяжність близько 250 000 пар нуклеотидів і включає 27 екзонів. CFTR відносять до суперсімейство АТФ-зв'язуючих протеїнів. Це трансмембранний білок, розташований на поверхні більшості епітеліальних клітин, що функціонує як цАМФ-залежний хлорний канал. CFTR бере участь також в регуляції інших іонних каналів і мембранний транспорт. В даний час відомо близько 1200 мутацій гена МВТР, найбільш часта мутація - AF508, друга за частотою - CFTR dele 2,3.

[1], [2], [3], [4], [5],

Причини муковісцидозу

Муковісцидоз є найбільш поширеним скорочують тривалість життя генетичним захворюванням у білого населення. У США це захворювання виникає з частотою приблизно 1/3300 народжень серед білого населення, 1/15 300 серед чорного і 1/32 000 - азіатського населення. Завдяки вдосконаленню лікування і збільшення очікуваної тривалості життя 40% пацієнтів складають дорослі.

Приблизно 3% білого населення є гетерозиготними носіями гена муковісцидозу, що має аутосомно-рецесивний тип спадкування. Ген, відповідальний за розвиток муковісцидозу, локалізована на довгому плечі 7-ї хромосоми (7q). Він кодує мембранний білок, який називається трансмембранний регулятор муковісцидозу (MBTP). Найбільш часта мутація цього гена називається дельтаФ508, її частота становить близько 70% серед хворих на муковісцидоз. При цій мутації відбувається втрата одного амінокислотного залишку - фенілаланіну - в позиції 508 МВТР. Більше 1200 менш поширених мутацій становлять решту 30%. Незважаючи на те, що точно функція МВТР невідома, вважають, що він є частиною цАМФ-залежного хлоридного каналу, що регулює транспорт натрію і хлору через клітинну мембрану. У гетерозиготних носіїв можуть відзначатися незначні порушення транспорту електролітів в епітеліальних клітинах, однак клінічні прояви відсутні.

[6], [7], [8]

Симптоми муковісцидозу

У неонатальному періоді муковісцидоз супроводжується ознаками інтестинального обструкції ( меконіальний ілеус ), в ряді випадків перитонітом, пов'язаним з перфорацією кишкової стінки.

Меконіальний илеус внаслідок закупорки просвіту клубової кишки в'язким густим меконієм може бути найбільш раннім проявом і відзначається у 15-20% новонароджених, хворих на муковісцидоз. Часто при меконіальної Ілеус спостерігаються заворот кишок, перфорація або атрезія кишки, а також, за рідкісними винятками, надалі розвиваються інші симптоми муковісцидозу. Також при муковісцидозі можуть відзначатися пізніше відходження меконію і синдром закупорки меконієм (транзиторна форма низької кишкової непрохідності, що розвивається внаслідок утворення однієї або більше щільних меконіальний пробок в анус або товстому кишечнику).

У немовлят, у яких були відсутні прояви меконіального ілеусу, початок захворювання може проявитися більш тривалим відновленням початкової маси тіла і неадекватними збільшеннями маси тіла в 4-6 тижнів життя.

У дітей на штучному вигодовуванні соєвими сумішами або коров'ячим молоком в результаті порушення всмоктування білків може розвинутися гипопротеинемия з набряками та анемією.

У 50% пацієнтів з муковісцидозом першими проявами захворювання є прояви з боку легень. Часто зустрічаються рецидивуючі і хронічні інфекції, які проявляються кашлем і свистячими хрипами. Найбільше занепокоєння завдає нав'язливий кашель з важко відокремлюємо мокротиння, часто супроводжується блювотою і порушенням сну. З прогресуванням захворювання з'являються втягнення міжреберних проміжків, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, бочкообразная грудної клітки, пальці у вигляді «барабанних паличок» і ціаноз. Ураження верхніх дихальних шляхів зазвичай проявляється поліпоз носа і хронічними або рецидивуючими синусити. У підлітків можуть відзначатися затримка фізичного розвитку, пізній початок статевого дозрівання, знижується толерантність до фізичних навантажень.

Недостатність підшлункової залози клінічно присутній у 85-90% дітей, зазвичай в ранні терміни, і може мати прогресуючий перебіг. Клінічні прояви включають частий, рясний, жирний стілець зі смердючим запахом, збільшення живота і затримку фізичного розвитку зі зменшенням підшкірно-жирової клітковини і зниженням м'язової маси, незважаючи на нормальний або підвищений апетит. Випадання прямої кишки відзначається у 20% дітей до 1-2 років, які не отримують лікування. Також можуть приєднуватися прояви дефіциту жиророзчинних вітамінів.

Надмірне потообразованія в жарку погоду або при лихоманці може привести до епізодів гіпотонічній дегідратації і судинної недостатності. У сухому кліматі у немовлят може розвиватися хронічний метаболічний алкалоз. Утворення кристалів солі і солоний смак шкіри характерні для MB і роблять діагноз високоймовірним.

У пацієнтів у віці 13 років і старше в 17% випадків розвивається цукровий діабет I типу, а у 5-6% розвивається мультилобулярний біліарний цироз з варикозним розширенням вен стравоходу і формуванням портальної гіпертензії. Хронічна або рецидивуюча біль в животі може бути пов'язана з инвагинацией, утворенням пептичних виразок, парааппендікулярним абсцесом, панкреатитом, гастроезофагеальним рефлюксом, езофагітом, ураженням жовчного міхура або епізодами часткової кишкової непрохідності изза аномально в'язких і густих калових мас. До ускладнень муковісцидозу також відносяться остеопения / остеопороз і періодичні артралгії / артрити.

Легеневі прояви муковісцидозу

Як правило, при народженні легкі мають нормальне гістологічну будову. Пошкодження легких ініціює дифузна обструкція бронхів дрібного калібру аномально густим і в'язким секретом. Бронхиолит і закупорка дихальних шляхів слизисто-гнійними пробками розвиваєтьсявдруге по відношенню до обструкції і інфекції. Зміни бронхів зустрічаються частіше, ніж паренхіматозні ураження. Емфізема не надто виражена. З прогресуванням процесу в легенях потовщується стінка бронхів; дихальні шляхи заповнюються гнійним, в'язким секретом; з'являються ділянки ателектазу; збільшуються прикореневі лімфатичні вузли. Хронічна гіпоксемія призводить до гіпертрофії м'язового шару артерій легенів, легеневої гіпертензії і гіпертрофії правого шлуночка. Велика частина змін в легенях може бути результатом запалення, що розвивається вдруге внаслідок вивільнення нейтрофілами в дихальних шляхах протеолітичних ферментів. Рідина, отримана при бронхоальвеолярному лаваже, містить велику кількість нейтрофілів і підвищені концентрації вільної нейтрофильной еластази, ДНК і інтерлейкіна8 вже в самому ранньому віці.

Хронічна хвороба легень розвивається практично у всіх пацієнтів і веде до періодичних загострень з інфекційним запаленням і прогресуючим зниженням функції легенів. У ранні терміни основним збудником, висівають з дихальних шляхів, є Staphylococcus aureus, проте з розвитком захворювання найбільш часто висівають Pseudomonas aeruginosa. Myкоідний варіант Pseudomonas відзначається тільки при муковісцидозі. Колонізація Burkholderia cepacia виникає у близько 7% дорослих пацієнтів і може асоціюватися з швидким зниженням легеневої функції.

Класифікація муковісцидозу

Виділяють 3 форми муковісцидозу:

• змішану (75-80%);
• переважно легеневу (15-20%);
• переважно кишкову (5%).

Деякі автори виділяють також печінкову форму, характерізуюуюся цирозом, портальної гіпертензії та асцитом, ізольовану Електролітну (псевдосиндром Барттера), меконіальної непрохідність, атипові і стерті форми муковісцидозу.

Фаза і активність процесу:

• фаза ремісії:
  • мала активність;
  • середня активність;
• фаза загострення:
  • бронхіт;
  • пневмонія.

Уражаються практично всі екзокринні залози в різному ступені і розподілі. У залозах можуть:

• розвинутися обструкція просвіту їх вивідних проток в'язким або густим еозинофільним матеріалом (підшлункова залоза, кишкові залози, внутрішньопечінкові жовчні протоки, жовчний міхур, підщелепні залози);
• відзначатися гістологічні зміни і гіперпродукція секрету (трахеобронхіальні і бруннерови залози);
•  відсутні гістологічні зміни, однак бути підвищена секреція натрію і хлору (потові, привушні і малі слинні залози).

Безпліддя відзначається у 98% дорослих чоловіків вдруге внаслідок недорозвинення сім'яних протоків або інших форм обструктивної азооспермії. У жінок фертильність знижена внаслідок продукції густого цервікального секрету, хоча багато жінок з муковісцидозом виношують вагітність і народжують в термін. У той же час підвищена частота ускладнень з боку матері та передчасних пологів.

[9], [10], [11],

Діагностика муковісцидозу

Діагноз припускають на підставі характерних клінічних проявів і підтверджують проведенням потових проби або ідентифікацією двох відомих мутацій, відповідальних за муковісцидоз. Як правило, діагноз підтверджується на першому році життя або в ранньому віці, однак приблизно у 10% пацієнтів захворювання виявляють тільки в підлітковому періоді або молодому віці.

Єдиним достовірним потових тестом є кількісний пилокарпиновую електрофорезні тест: місцеве потовиділення стимулюється пілокарпіном; вимірюється кількість потовій рідині і в ній можна визначити концентрацію хлору. У пацієнтів з характерними клінічними проявами або наявністю муковісцидозу в сімейному анамнезі концентрація хлору в потовій рідині більше 60 мекв / л підтверджує діагноз. У дітей першого року життя концентрація хлору понад 30 мекв / л свідчить про високу ймовірність наявності муковісцидозу. Помилково негативні результати зустрічаються рідко (близько 1: 1000 хворих на муковісцидоз мають вміст хлору в потовій рідині менше 50 мекв / л), але можуть відзначатися при наявності набряків і гіпопротеїнемії або при недостатньому обсязі потовій рідині. Хибно позитивні результати зазвичай є результатом технічних помилок. Транзиторне підвищення концентрації хлору в поті може виникати в зв'язку з психосоціальної депривації (жорстоке поводження з дитиною, гипоопека) і у пацієнтів з нервовою анорексією. Незважаючи на те що результати достовірні вже з другої доби життя, достатній обсяг проби (більше 75 мг на фільтрувальної папері або більше 15 мкл в капілярної пробірці) буває складно отримати до віку дитини 3-4 тижні. Незалежно від того, що з віком концентрація хлору в потовій рідині дещо збільшується, проба залишається достовірною і у дорослих.

У невеликої частини пацієнтів відзначається так званий атиповий муковісцидоз, який проявляється хронічним бронхітом з персистированием Pseudomonas, нормальною функцією підшлункової залози і нормальним або на верхній межі норми вмістом хлору в поті. Нормальна функція підшлункової залози відзначається у пацієнтів з 1 або 2 «легкими» мутаціями гена муковісцидозу, в той час як панкреатична недостатність розвивається тільки у пацієнтів з 2 «важкими» мутаціями. Генна діагностика показана пацієнтам з клінічною картиною муковісцидозу при нормальному або на верхній межі норми вміст хлору у поті.

У пацієнтів з одним і більше фенотипическими ознаками, типовими для муковісцидозу, або при наявності муковісцидозу у сибсов діагноз також може бути підтверджений ідентифікацією 2 відомих мутацій гена муковісцидозу.

У пацієнтів з муковісцидозом можна визначити в носі підвищену різницю трансепітеліальном потенціалів внаслідок підвищеної реабсорбції натрію епітелієм, щодо непроникним для хлору. Ці дані можуть бути діагностично значущими при нормальній або на верхній межі норми концентрації хлору в поті, і якщо не були ідентифіковані 2 мутації гена муковісцидозу.

Сироваткова концентрація імунореактивного трипсину підвищена у дітей першого року життя, що страждають на муковісцидоз. Визначення концентрації цього ферменту в поєднанні з генною діагностикою і потових пробою є основою неонатальних скринінгових програм, що проводяться в багатьох країнах світу.

У парах, в яких обидва партнери є носіями муковісцидозу (зазвичай це визначається при народженні хворої дитини або при проведенні скринінгових програм - до зачаття або дородових), може проводитися генна діагностика для проведення доімплантаційної або пренатальної діагностики. Зараз в США рекомендується, щоб скринінг на носійство гена муковісцидозу рутинно проводився в рамках акушерських програм до зачаття або пренатальних. Також при УЗД плоду можна побачити ехогенності (гіперехогенний) кишечник, що свідчить про підвищений ризик муковісцидозу; в таких випадках слід запропонувати проведення генної діагностики.

У пацієнтів з панкреатичної недостатністю дуоденальний вміст аномально в'язке, в ньому визначається відсутність або різке зниження активності ферментів і зниження концентрації НСО3; в стільці відсутні або різко знижені трипсин і хімотрипсин. Тест стимуляції секретіномпанкреозіміном є «золотим стандартом» оцінки екзокринної функції підшлункової залози; однак це інвазивний технічно складний тест. Неінвазивна, непряма оцінка панкреатичної функції проводиться виміром 72-годинний екскреції жирів в стільці або визначенням концентрації людської панкреатичної еластази в калі. Це останнє дослідження достовірно навіть при наявності екзогенних панкреатичних ферментів. Приблизно у 40% пацієнтів з муковісцидозом в старшому віці відзначається порушення толерантності до глюкози, характерне для цукрового діабету; порушення толерантності до глюкози розвивається внаслідок зниженого або пізнього виділення інсуліну, у 17% розвивається інсулінозалежний цукровий діабет.

Рентгенографія грудної клітки і КГ з високим дозволом можуть демонструвати на ранніх стадіях гіперінфляцію і потовщення стінки бронхів. Згодом з'являються ділянки інфільтрації, ателектазів і реакції прикореневого лімфовузлів. При прогресуванні захворювання розвиваються сегментарні або часткові ателектази, формування кіст, бронхоектази і збільшення легеневої артерії і правого шлуночка. Характерні гіллястість і пальцевидні затемнення, що відображають скупчення слизу в розширених бронхах. У переважній більшості випадків при рентгенографії і КТ відзначається затемнення придаткових пазух носа.

При дослідженні функції легень виявляють гіпоксемію; зниження форсованої життєвої ємності легень (ФЖЕЛ), об'єму форсованого видиху за 1 с (ОФВ1), середньої об'ємної швидкості видиху між 25 і 75% (СОС25-75), відношення ОФВ1 / ФЖЕЛ - індекс Тиффно; збільшення залишкового об'єму легенів (ООЛ) і відносини залишкового об'єму легенів до загальної ємності легень. У 50% пацієнтів відзначаються ознаки оборотної обструкції дихальних шляхів - поліпшення функціональних показників після інгаляції аерозолю бронходилататора.

[12], [13], [14], [15]

Лікування муковісцидозу

Обов'язкова і інтенсивна терапія повинна бути призначена досвідченим фахівцем, що працює в команді з іншими лікарями, медичними сестрами, дієтологами, фізіотерапевтами, радниками, фармацевтами та соціальними працівниками. Цілями терапії є підтримка адекватного нутритивного статусу, профілактика або агресивне лікування легеневих і інших ускладнень, роз'яснення необхідності рухової активності і забезпечення адекватної психосоціальної підтримки. При належній підтримці велика частина пацієнтів може будинку і в школі вести життя, відповідну їхньому віку. Незважаючи на величезну кількість проблем, професійні успіхи хворих на муковісцидоз вражають.

Лікування легеневих проблем концентрується на запобігання обструкції дихальних шляхів і профілактиці та контролі інфекції дихальної системи. Профілактика інфекцій включає підтримку імунітету проти кашлюку, Haemophilus influenzae, вітряної віспи, Streptococcus pneumoniae і кору і щорічні вакцинації проти грипу. Пацієнтам, хто був у контакті з хворими на грип, з профілактичною метою призначають інгібітор нейрамінідази. Показано, що призначення палівізумаба дітям з муковісцидозом для профілактики респіраторносінцітіальной вірусної інфекції є безпечним, проте ефективність не доведена.

Фізіотерапія, що включає постуральний дренаж, перкусію, вібраційний масаж і полегшення відкашлювання при кашлі, показана при перших проявах ураження легень. У більш старших пацієнтів можуть бути ефективні альтернативні методики очищення дихальних шляхів, такі як активний цикл дихання, аутогенний дренаж, пристрої, що створюють позитивний тиск на видиху і високочастотні компресії грудної клітини за допомогою жилета. При оборотної обструкції бронхів можна застосовувати бронходилататори всередину або інфляційно і глюкокортикоїди інгаляційно. 02терапія показана пацієнтам з тяжкою дихальною недостатністю і гипоксемией.

Механічна вентиляція, як правило, не показана при хронічній дихальній недостатності. Її застосування має бути обмежена пацієнтами з хорошими базовими показниками при розвитку гострих оборотних легеневих ускладнень, в поєднанні з легеневою хірургією, або пацієнтами при швидкому проведенні трансплантації легенів. Також можна використовувати неінвазивні методи створення позитивного дихання на видиху - назально або за допомогою маски. Пристрої для дихання з интермиттирующим позитивним тиском не слід застосовувати за ризику розвитку пневмотораксу. Широко використовуються пероральні відкашлює засоби, проте їх ефективність підтверджується невеликою кількістю даних. Рекомендують не використовувати протикашльові засоби. Показано, що тривале щоденне застосування дорнази альфа (рекомбінантний людська дезоксирибонуклеаза) зменшує швидкість зниження легеневих функцій і частоту важких загострень з боку дихальних шляхів.

Пневмоторакс можна лікувати, дреніруем плевральну порожнину шляхом торакостоміі. Відкрита торакотомия або торакоскопія з резекцією булл і очищенням тампоном плевральних поверхонь ефективна при лікуванні рецидивуючого пневмотораксу.

Масивне або рецидивуючий кровохаркання лікують емболізацією уражених бронхіальних артерій.

Пероральні глюкокортикоїди показані дітям першого року з затяжним бронхиолитом і пацієнтам з рефрактерним бронхоспазмом, алергічним бронхолегеневої аспергільоз, запальними ускладненнями (артрит, васкуліт). Тривале застосування глюкокортикоїдів в чергується режимі може сповільнити зниження функції легень, однак в зв'язку з ускладненнями, пов'язаними з глюкокортикоидной терапією, вона не рекомендується для рутинного використання. Пацієнтів, які отримують глюкокортикоїди, слід регулярно обстежувати для виявлення ознак порушення вуглеводного обміну і лінійної затримки росту.

Показано, що ібупрофен, якщо його кілька років застосовувати в дозі, достатній для досягнення пікової концентрації в плазмі між 50 і 100 мкг / мл, уповільнює зниження функції легень, особливо у дітей від 5 до 13 років. Доза повинна бути індивідуальною виходячи з дослідження фармакокінетики препарату.

Антибіотики повинні використовуватися для лікування бактеріальних інфекцій дихальних шляхів з урахуванням даних посіву і чутливості до антибіотиків при наявності у пацієнта відповідних клінічних проявів. Пеніциліназою-стійкі пеніциліни (клоксацилін або діклоксаціллін) або цефалоспорини (цефалексин) є препаратами вибору при стафілококової інфекції. Еритроміцин, амоксицилін-клавулонат, ампіцилін, тетрациклін, триметоприм-сульфаметоксазол або рідко хлорамфенікол можуть застосовуватися в якості монотерапії або в комбінації для тривалого амбулаторного лікування інфекцій, викликаних різноманітними збудниками. Фторхінолони ефективні проти чутливих штамів Pseudomonas і безпечно застосовувалися у дітей раннього віку. При важких загостреннях, особливо при колонізації Pseudomonas, радять використовувати парентеральне введення антибіотиків, що часто вимагає госпіталізації в стаціонар, проте окремі з обережністю відібрані пацієнти можуть лікуватися вдома. Комбінації аміноглікозидів (тобраміцин, гентаміцин) і пеніцилінів з протівосінегнойной активністю вводять внутрішньовенно. Зазвичай стартова доза тобрамицина або гентаміцину становить 2,5-3,5 мг / кг 3 рази на день, проте можуть знадобитися високі дози (3,5-4 мг / кг 3 рази на день) для досягнення допустимих концентрацій в крові [піковий рівень 8-10 мкг / мл (11-17 мкмоль / л), мінімальний рівень менше 2 мкг / мл (менше 4 мкмоль / л)]. Тобраміцин також ефективний і безпечний, якщо його вводити один раз в день (по 10-12 мг / кг). Через підвищений виведення нирками деяких пеніцилінів для досягнення терапевтичної концентрації можуть бути потрібні вищі їх дози. Метою лікування легеневих інфекцій є достатня поліпшення клінічного стану, тому немає необхідності в тривалому застосуванні антибактеріальних препаратів. У той же час пацієнтам з колонізацією Pseudomonas може бути показано тривале лікування антибіотиками. У окремих пацієнтів аерозольна введення тобраміцину курсами, що повторюються через місяць, і азитроміцин всередину 3 рази на тиждень можуть бути ефективні для поліпшення або стабілізації функції легень і зниження частоти загострень.

У пацієнтів з колонізацією Pseudomonas при наявності клінічних проявів мета антибактеріальної терапії полягає в поліпшенні клінічних параметрів і можливе зниження числа мікроорганізмів в дихальних шляхах. Ерадикація Pseudomonas неможлива. Однак було показано, що рання антибактеріальна терапія під час первинної колонізації дихальних шляхів немукоіднимі штамами Pseudomonas може бути ефективна в ерадикації мікроорганізму на деякий час. Схеми лікування варіюють, однак зазвичай складаються з інгаляційного введення тобраміцину або колістіна, часто в поєднанні з прийомом фторхінолону всередину.

Пацієнти з виявляється клінічно правошлуночкової недостатністю повинні отримувати діуретики, кисень і обмежувати прийом солі.

Неонатальну кишкову непрохідність іноді можна полегшити клізмами з гіперосмолярним або Ізоосмолярна рентгеноконтрастним матеріалом; в інших випадках може виявитися необхідним хірургічне втручання - ентеростомія, щоб вимити в'язкий меконій в просвіті кишечника. Після періоду новонародженості епізоди часткової кишкової непрохідності (синдром дистальної кишкової непрохідності) можна лікувати клізмами з гіперосмолярним або Ізоосмолярна рентгеноконтрастні речовини або ацетилцистеином або прийомом всередину збалансованого розчину для лаважу кишечника. Для запобігання таких епізодів можна застосовувати лактулозу або натрію діоктіл сульфосукцинат.

Заміщає терапія ферментами підшлункової залози повинна проводитися з кожним основним і неосновним прийомом їжі. Найбільш ефективні ферментні препарати містять панкреатическую липазу в рН чутливих, покритих кишковорозчинною оболонкою мікросфер або мікротаблеткі. Дітям першого року життя призначають по 1000-2000 Од ліпази на кожні 120 мл суміші або кожне годування грудьми. Після року застосовують дозування на 1 кг маси тіла, починають від 1000 Од ліпази / (кг прийом їжі) для дітей молодше 4 років і 500 Їв ліпази / (кг на прийом їжі) для дітей старше 4 років. Зазвичай половину стандартної дози дають з легкої їжею (перекушуваннями). Слід уникати доз вище 2500 Од ліпази / (кг на прийом їжі) або 10 000 Од ліпази / (кг день), так як високі дози ферментів пов'язують з розвитком фіброзуючої колонопатії. У пацієнтів з високою потребою в ферментах застосування Н блокаторів або інгібіторів протонної помпи може поліпшити ефективність ферментів.

Дієтотерапія включає достатню кількість калорій і білка для забезпечення нормального росту - на 30-50% більше, ніж звичайні вікові норми, а також і вживання жирів повинно бути нормальним або підвищеним для збільшення калорійності їжі; мультивітаміни в дворазових від вікових норм дозах; додатково вітамін Е в водорозчинній формі; додаткову кількість солі в періоди температурного стресу і підвищеного потіння. Дітям першого року життя, які отримують антибіотики широкого спектру дії, і пацієнтам з ураженням печінки і кровохарканням слід додатково призначати вітамін К. Дітей з важкою панкреатичної недостатністю замість звичайних модифікованих сумішей на основі коров'ячого молока краще годувати сумішами на основі гідролізу білка, що містять среднецепочечние тригліцериди. Для збільшення надходження калорій можна використовувати полімери глюкози і среднецепочечние тригліцериди. У пацієнтів, у яких не вдається підтримувати адекватний статус харчування, відновити нормальний ріст і стабілізувати функцію легенів можна за допомогою ентерального харчування через назогастральний зонд, гастростому або еюностому. Не було доведено, що застосування препаратів, що підвищують апетит, і / або андрогенів ефективно, їх застосування не рекомендовано.

Хірургічне лікування може бути показано при локальних бронхоектазах або ателектазах, які не піддаються консервативному лікуванню, поліпах носа, хронічному синуситі, кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу при портальній гіпертензії, ураженні жовчного міхура і непрохідності кишечника внаслідок завороту кишок або інвагінації, які не вдається вирішити консервативно . У пацієнтів з термінальною печінковою недостатністю успішно проводять трансплантацію печінки. Білатеральну трупний трансплантацію легень і трансплантацію частки легкого від живого донора успішно проводять пацієнтам з важким легенево-серцевим ураженням.

Терапія і догляд за хворим на муковісцидоз в термінальному періоді. Пацієнт і його сім'я заслуговують довірчої бесіди про прогноз і найбільш зручною догляді та лікуванні, особливо якщо у пацієнта відзначається все більш виражене обмеження резервів. Велика частина пацієнтів з муковісцидозом в термінальному періоді - це пацієнти в пізньому підлітковому і молодому віці, відповідальні за свій власний вибір. Тому вони повинні знати, що залишається в резерві і що може бути зроблено. Знак пошани до хворого, який страждає на муковісцидоз, - переконатися, що він має в своєму розпорядженні всією інформацією і можливістю зробити життєвий вибір, включаючи наявність підтримуючої його руки для визначення, як і коли прийняти смерть. Часто потрібно обговорення трансплантації. Думаючи про трансплантацію, пацієнтам необхідно зважити переваги більшої тривалості життя з трансплантатом проти невпевненості в отриманні трансплантата і постійної (але інший) проблеми - життя з пересадженим органом.

Пацієнти з погіршенням стану потребують обговорення ймовірності смерті. Пацієнти та їхні сім'ї повинні знати, що часто смерть настає тихо, без важких симптомів. Паліативне лікування, включаючи достатню седативну терапію, має бути запропоновано, якщо це доречно, щоб забезпечити спокійну смерть. Одним з можливих способів для пацієнта є обміркувати можливість прийняття участі в короткостроковому випробуванні повністю агресивного лікування, якщо воно необхідне, проте заздалегідь обговорити параметри, які будуть вказувати на необхідність зупинити лікування і прийняти смерть.

Який прогноз має муковісцидоз?

Муковісцидоз і його течія в великій мірі визначається ступенем ураження легень. Ця ураження необоротно, веде до виснаження і в кінцевому підсумку до смерті, зазвичай в результаті поєднання дихальної недостатності і легеневого серця. Прогноз значно покращився за останні 5 десятиліть, в основному завдяки активному лікуванню до розвитку незворотних змін в легенях. Середня тривалість життя в США складає 35 років. Тривалість життя більше у пацієнтів без панкреатичної недостатності. Жіноча стать, рання колонізація мукоїдному Pseudomonas, ураження легень в дебюті, куріння і гіперреактивність дихальних шляхів асоціюються з дещо гіршим прогнозом. ОФВ1, що оцінюється з урахуванням віку і статі, є найкращим прогностичним показником летальності.