Муковісцидоз у дітей

Муковісцидоз – це спадкове захворювання, яке вражає екзокринні залози, головним чином шлунково-кишкового тракту та дихальної системи. Воно призводить до ХОЗЛ, екзокринної панкреатичної недостатності та аномально високого рівня електролітів у поті. Діагноз ставиться за допомогою потоподібного тесту або шляхом виявлення двох мутацій, що викликають муковісцидоз, у пацієнтів з характерними симптомами. Лікування муковісцидозу є підтримуючим, з обов'язковою участю лікарів, що спеціалізуються в різних галузях медицини, медсестер, психологів та соціальних працівників.

Код МКХ-10

• E84 Муковісцидоз.
• E84.0 Муковісцидоз з легеневими проявами.
• E84.1 Муковісцидоз з кишковими проявами.
• E84.8 Муковісцидоз з іншими проявами.
• E84.9 Муковісцидоз, неуточнений.

Епідеміологія муковісцидозу

Муковісцидоз успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Якщо обоє батьків гетерозиготні за аномальним геном CFTR, ймовірність народження хворої дитини становить 25% при кожній вагітності. Захворюваність на муковісцидоз становить 1 на 10 000-12 000 новонароджених. У більшості країн Європи та Північної Америки він уражає від 1:2 000 до 1:4 000 новонароджених. Поширеність муковісцидозу в Україні становить 1:9 000 новонароджених. Щороку в США – 2 000, у Франції, Англії, Німеччині – від 500 до 800, а в усьому світі – понад 45 000 дітей з муковісцидозом.

Ген CFTR (регулятор трансмембранної провідності при муковісцидозі) розташований на довгому плечі 7-ї хромосоми в ділянці q31, має довжину приблизно 250 000 пар основ і включає 27 екзонів. CFTR належить до надродини АТФ-зв'язуючих білків. Це трансмембранний білок, розташований на поверхні більшості епітеліальних клітин, що функціонує як цАМФ-залежний хлоридний канал. CFTR також бере участь у регуляції інших іонних каналів та мембранного транспорту. Наразі відомо близько 1200 мутацій гена CFTR, найпоширенішою мутацією є AF508, другою за поширеністю - CFTR dele 2.3.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини муковісцидозу

Муковісцидоз – найпоширеніше генетичне захворювання, що скорочує тривалість життя, серед білого населення. У Сполучених Штатах це захворювання зустрічається приблизно у 1/3300 народжень у білих людей, 1/15 300 народжень у чорношкірих людей та 1/32 000 народжень у азійських людей. Завдяки покращенню лікування та збільшенню тривалості життя, 40% пацієнтів є дорослими.

Приблизно 3% білого населення є гетерозиготними носіями гена муковісцидозу, який успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Ген, відповідальний за розвиток муковісцидозу, локалізований на довгому плечі 7-ї хромосоми (7q). Він кодує мембранний білок, який називається трансмембранним регулятором муковісцидозу (CFTR). Найпоширеніша мутація в цьому гені називається deltaF508, і її частота становить близько 70% серед пацієнтів з муковісцидозом. Ця мутація призводить до втрати одного амінокислотного залишку, фенілаланіну, в положенні 508 CFTR. Понад 1200 менш поширених мутацій складають решту 30%. Хоча точна функція CFTR невідома, вважається, що він є частиною цАМФ-залежного хлоридного каналу, який регулює транспорт натрію та хлориду через клітинну мембрану. Гетерозиготні носії можуть демонструвати незначні порушення транспорту електролітів в епітеліальних клітинах, але клінічних проявів немає.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми муковісцидозу

У неонатальному періоді муковісцидоз супроводжується ознаками кишкової непрохідності ( меконіальної непрохідності ), в деяких випадках перитонітом, пов'язаним з перфорацією кишкової стінки.

Меконіальна непрохідність кишечника, спричинена закупоркою клубової кишки в'язким густим меконієм, може бути найпершим проявом і спостерігається у 15-20% новонароджених з муковісцидозом. Меконіальна непрохідність кишечника часто супроводжується заворотом кишечника, перфорацією або атрезією кишечника, і, за рідкісним винятком, пізніше розвиваються інші симптоми муковісцидозу. Також при муковісцидозі може спостерігатися пізнє відходження меконію та синдром меконієвої закупорки (транзиторна форма низької кишкової непрохідності, що розвивається внаслідок утворення однієї або кількох щільних меконієвих пробок у задньому проході або товстій кишці).

У немовлят, у яких не виявлено ознак меконіальної непрохідності кишечника, початок захворювання може характеризуватися більш тривалим відновленням початкової маси тіла та недостатнім збільшенням ваги у віці 4-6 тижнів.

У дітей, яких штучно годують соєвою сумішшю або коров'ячим молоком, внаслідок порушення засвоєння білка може розвинутися гіпопротеїнемія з набряками та анемією.

У 50% пацієнтів з муковісцидозом першими проявами захворювання є легеневі прояви. Часто спостерігаються рецидивуючі та хронічні інфекції, що проявляються кашлем та хрипами. Найбільше турбує постійний кашель з важковіддільною мокротинням, часто супроводжується блювотою та порушеннями сну. У міру прогресування захворювання спостерігаються западання міжреберних проміжків, залучення допоміжних м’язів до акту дихання, бочкоподібна грудна клітка, булавоподібне склеювання пальців та ціаноз. Ураження верхніх дихальних шляхів зазвичай проявляється поліпозом носа та хронічним або рецидивуючим синуситом. У підлітків може спостерігатися затримка фізичного розвитку, пізній початок статевого дозрівання та зниження толерантності до фізичної активності.

Панкреатична недостатність клінічно присутня у 85-90% дітей, зазвичай на ранніх стадіях, і може мати прогресуючий перебіг. Клінічні прояви включають частий, рясний, жирний стілець з неприємним запахом, здуття живота та затримку фізичного розвитку зі зменшенням підшкірного жиру та зменшенням м'язової маси, незважаючи на нормальний або підвищений апетит. Випадання прямої кишки спостерігається у 20% дітей віком до 1-2 років, які не отримують лікування. Також можуть приєднуватися прояви дефіциту жиророзчинних вітамінів.

Надмірне потовиділення в спекотну погоду або з лихоманкою може призвести до епізодів гіпотонічної дегідратації та кровообігу. У сухому кліматі у немовлят може розвинутися хронічний метаболічний алкалоз. Утворення кристалів солі та солонуватий присмак шкіри є характерними для муковісцидозу та роблять діагноз дуже ймовірним.

У пацієнтів віком від 13 років у 17% розвивається цукровий діабет 1 типу, а у 5-6% – багатодольковий біліарний цироз із варикозно розширеними венами стравоходу та портальною гіпертензією. Хронічний або рецидивуючий біль у животі може бути зумовлений інвагінацією, виразкою шлунка, періапендикулярним абсцесом, панкреатитом, гастроезофагеальним рефлюксом, езофагітом, захворюванням жовчного міхура або епізодами часткової кишкової непрохідності через аномально в'язкий та густий стілець. Ускладнення муковісцидозу також включають остеопенію/остеопороз та періодичну артралгію/артрит.

Легеневі прояви муковісцидозу

Як правило, легені мають нормальну гістологічну структуру при народженні. Пошкодження легень ініціюється дифузною обструкцією бронхів малого калібру аномально густим і в'язким секретом. Бронхіоліт і закупорка дихальних шляхів слизисто-гнійними пробками розвиваються внаслідок обструкції та інфекції. Зміни бронхів зустрічаються частіше, ніж паренхіматозні ураження. Емфізема не дуже виражена. У міру прогресування процесу в легенях стінка бронхів потовщується; дихальні шляхи заповнюються гнійним, в'язким секретом; з'являються ділянки ателектазу; збільшуються кореневі лімфатичні вузли. Хронічна гіпоксемія призводить до гіпертрофії м'язового шару легеневих артерій, легеневої гіпертензії та гіпертрофії правого шлуночка. Більшість змін у легенях можуть бути результатом запалення, що розвивається внаслідок вивільнення протеолітичних ферментів нейтрофілами в дихальних шляхах. Бронхоальвеолярна лаважна рідина містить велику кількість нейтрофілів і підвищену концентрацію вільної нейтрофільної еластази, ДНК та інтерлейкіну-8 вже в дуже ранньому віці.

Хронічне захворювання легень розвивається майже у всіх пацієнтів і призводить до періодичних загострень з інфекційним запаленням та прогресуючим зниженням функції легень. На ранніх стадіях основним збудником, що виділяється з дихальних шляхів, є золотистий стафілокок (Staphylococcus aureus), але в міру прогресування захворювання найчастіше виділяють синьогнійну паличку (Pseudomonas aeruginosa). Мікоїдний варіант Pseudomonas спостерігається лише при муковісцидозі. Колонізація Burkholderia cepacia зустрічається приблизно у 7% дорослих пацієнтів і може бути пов'язана зі швидким зниженням функції легень.

Класифікація муковісцидозу

Існує 3 форми муковісцидозу:

• змішаний (75-80%);
• переважно легеневі (15-20%);
• переважно кишковий (5%).

Деякі автори також виділяють печінкову форму, що характеризується цирозом, портальною гіпертензією та асцитом, ізольованим електролітом (псевдо-синдром Бартера), меконіальною непрохідністю кишечника, атиповою та латентною формами муковісцидозу.

Фаза та активність процесу:

• фаза ремісії:
  • низька активність;
  • середня активність;
• фаза загострення:
  • бронхіт;
  • пневмонія.

Майже всі екзокринні залози уражаються різною мірою та розподілом. Залози можуть:

• може розвинутися закупорка просвіту їх вивідних проток в'язким або густим еозинофільним матеріалом (підшлункова залоза, кишкові залози, внутрішньопечінкові жовчні протоки, жовчний міхур, підщелепні залози);
• відзначаються гістологічні зміни та гіперпродукція секретів (трахеобронхіальних та Бруннерових залоз);
• гістологічних змін не буде, але буде підвищена секреція натрію та хлору (потові, привушні та малі слинні залози).

Безпліддя виникає у 98% дорослих чоловіків внаслідок недорозвинення сім'явивідної протоки або інших форм обструктивної азооспермії. У жінок фертильність знижується через вироблення густих цервікальних секретів, хоча багато жінок з муковісцидозом виношують вагітність до терміну. Водночас збільшується частота материнських ускладнень та передчасних пологів.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Діагностика муковісцидозу

Діагноз ставиться на основі характерних клінічних ознак і підтверджується за допомогою потоподібного тесту або ідентифікації двох відомих мутацій, відповідальних за муковісцидоз. Діагноз зазвичай підтверджується в перший рік життя або на початку життя, але приблизно у 10% пацієнтів діагноз не ставиться до підліткового віку або молодого дорослого віку.

Єдиним надійним тестом на пілокарпін є кількісний пілокарпіновий електрофорез: місцеве потовиділення стимулюється пілокарпіном; вимірюється кількість потової рідини та визначається концентрація в ній хлоридів. У пацієнтів з типовими клінічними проявами або сімейним анамнезом муковісцидозу концентрація хлоридів у потовій рідині понад 60 мЕк/л підтверджує діагноз. У дітей першого року життя концентрація хлоридів понад 30 мЕк/л вказує на високу ймовірність муковісцидозу. Хибнонегативні результати трапляються рідко (близько 1:1000 пацієнтів з муковісцидозом мають вміст хлоридів у потовій рідині менше 50 мЕк/л), але можуть спостерігатися за наявності набряків та гіпопротеїнемії або при недостатньому об'ємі потової рідини. Хибнопозитивні результати зазвичай є наслідком технічних помилок. Тимчасове підвищення концентрації хлору в поті може виникати через психосоціальну депривацію (жорстоке поводження з дітьми, гіподогляд) та у пацієнтів з нервовою анорексією. Хоча результати є достовірними з другого дня життя, достатній об'єм зразка (більше 75 мг на фільтрувальному папері або більше 15 мкл у капілярній пробірці) може бути важко отримати до того, як дитині виповниться 3-4 тижні. Незважаючи на те, що концентрація хлору в поті дещо зростає з віком, тест залишається надійним і для дорослих.

У невеликої частини пацієнтів спостерігається так званий атиповий муковісцидоз, який проявляється як хронічний бронхіт із персистуючою Pseudomonas, нормальною функцією підшлункової залози та нормальним або верхнім нормальним рівнем хлоридів у поті. Нормальна функція підшлункової залози спостерігається у пацієнтів з 1 або 2 «легкими» мутаціями гена муковісцидозу, тоді як панкреатична недостатність розвивається лише у пацієнтів з 2 «важкими» мутаціями. Генна діагностика показана пацієнтам з клінічною картиною муковісцидозу з нормальним або верхнім нормальним рівнем хлоридів у поті.

У пацієнтів з однією або кількома фенотиповими ознаками, типовими для муковісцидозу, або за наявності муковісцидозу у братів і сестер, діагноз також може бути підтверджений шляхом виявлення 2 відомих мутацій у гені муковісцидозу.

У пацієнтів з муковісцидозом у носі можна виявити підвищену трансепітеліальну різницю потенціалів через підвищену реабсорбцію натрію епітелієм, який є відносно непроникним для хлоридів. Ця знахідка може мати діагностичне значення, коли концентрація хлоридів у поті нормальна або знаходиться на верхній межі норми, а також коли не виявлено двох мутацій у гені муковісцидозу.

У немовлят з муковісцидозом підвищена сироваткова концентрація імунореактивного трипсину. Визначення концентрації цього ферменту в поєднанні з генною діагностикою та аналізом поту є основою програм неонатального скринінгу, що проводяться в багатьох країнах світу.

У парах, у яких обоє партнерів є носіями муковісцидозу (зазвичай виявляється при народженні або за допомогою програм пренатального чи антенатального скринінгу), може бути проведено генне тестування для проведення преімплантаційної або пренатальної діагностики. Зараз у Сполучених Штатах рекомендується регулярно проводити скринінг на носіїв гена муковісцидозу як частину пренатальних або пренатальних акушерських програм. Також ехогенний (гіперехогенний) кишечник може бути виявлений на ультразвуковому дослідженні плода, що вказує на підвищений ризик муковісцидозу; у таких випадках слід запропонувати генне тестування.

У пацієнтів з панкреатичною недостатністю вміст дванадцятипалої кишки аномально в'язкий, з відсутньою або значно зниженою активністю ферментів та зниженою концентрацією HCO3; трипсин та хімотрипсин відсутні або значно знижені в калі. Тест стимуляції секретин-панкреозиміну є золотим стандартом для оцінки екзокринної функції підшлункової залози; однак це інвазивний, технічно складний тест. Неінвазивна, непряма оцінка функції підшлункової залози досягається шляхом вимірювання 72-годинної екскреції жиру з калом або визначення концентрації панкреатичної еластази людини в калі. Останній тест є надійним навіть за наявності екзогенних панкреатичних ферментів. Близько 40% літніх пацієнтів з муковісцидозом розвивається порушення толерантності до глюкози, характерне для цукрового діабету; порушення толерантності до глюкози розвивається через зниження або уповільнення секреції інсуліну, а інсулінозалежний цукровий діабет розвивається у 17%.

Рентгенографія грудної клітки та КТ високої роздільної здатності можуть демонструвати гіперінфляцію та потовщення стінки бронхів на ранніх стадіях. Пізніше з'являються ділянки інфільтрації, ателектазу та реакції кореневих лімфатичних вузлів. У міру прогресування захворювання розвиваються сегментарний або частковий ателектаз, утворення кіст, бронхоектазія та збільшення легеневої артерії та правого шлуночка. Характерними є розгалуження та пальцеподібні помутніння, що відображають накопичення слизу в розширених бронхах. Майже у всіх випадках рентгенографія та КТ показують помутніння навколоносових пазух.

Проби функції легень виявляють гіпоксемію; зниження форсованої життєвої ємності легень (ФЖЕЛ), об'єму форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1), середньої швидкості видиху від 25 до 75% (МЕФ25-75), співвідношення ОФВ1/ФЖЕЛ - індекс Тіффено; збільшення залишкового об'єму легень (ЗОЛ) та співвідношення залишкового об'єму до загальної ємності легень. У 50% пацієнтів спостерігаються ознаки оборотної обструкції дихальних шляхів - покращення функціональних показників після інгаляції бронходилататорного аерозолю.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лікування муковісцидозу

Обов'язкову та інтенсивну терапію має призначати досвідчений спеціаліст, який працює в команді з іншими лікарями, медсестрами, дієтологами, фізіотерапевтами, консультантами, фармацевтами та соціальними працівниками. Цілями терапії є підтримка адекватного харчового статусу, запобігання або агресивне лікування легеневих та інших ускладнень, навчання необхідності фізичної активності та забезпечення адекватної психосоціальної підтримки. За належної підтримки більшість пацієнтів можуть вести відповідне віку життя вдома та в школі. Незважаючи на величезну кількість труднощів, професійний успіх пацієнтів з муковісцидозом вражає.

Лікування легеневих проблем зосереджено на запобіганні обструкції дихальних шляхів та запобіганні й контролі інфекцій дихальних шляхів. Профілактика інфекцій включає підтримку імунітету проти кашлюку, Haemophilus influenzae, вітряної віспи, Streptococcus pneumoniae та кору, а також щорічну вакцинацію проти грипу. Пацієнтам, які контактували з хворим на грип, профілактично призначають інгібітор нейрамінідази. Було показано, що палівізумаб безпечний для профілактики респіраторно-синцитіальної вірусної інфекції у дітей з муковісцидозом, але його ефективність не доведена.

Фізіотерапія, включаючи постуральний дренаж, перкусію, вібраційний масаж та полегшення кашлю, показана при перших ознаках ураження легень. У пацієнтів старшого віку можуть бути ефективними альтернативні методи очищення дихальних шляхів, такі як активне дихання, аутогенний дренаж, пристрої, що створюють позитивний тиск видиху, та високочастотні компресії грудної клітки за допомогою жилета. При оборотній бронхіальній обструкції бронходилататори можна використовувати перорально або шляхом інфляції, а глюкокортикоїди – інгаляційно. Терапія O2 показана пацієнтам з тяжкою дихальною недостатністю та гіпоксемією.

ШВЛ зазвичай не показана при хронічній дихальній недостатності. Її використання слід обмежувати пацієнтами з добрими вихідними параметрами, у яких розвиваються гострі оборотні легеневі ускладнення, які переносять операцію на легенях або збираються перенести трансплантацію легень. Також можуть використовуватися неінвазивні методи позитивного видиху, назально або через маску. Не слід використовувати пристрої періодичного позитивного тиску в дихальних шляхах через ризик пневмотораксу. Пероральні відхаркувальні засоби широко використовуються, але існує мало доказів їхньої ефективності. Рекомендується не використовувати протикашльові засоби. Було показано, що тривалий щоденний прийом дорнази альфа (рекомбінантної людської дезоксирибонуклеази) знижує швидкість зниження функції легень та частоту тяжких респіраторних загострень.

Пневмоторакс можна лікувати дренуванням плевральної порожнини через торакостомію. Відкрита торакотомія або торакоскопія з резекцією бул та очищенням плевральних поверхонь мазками ефективна при лікуванні рецидивуючого пневмотораксу.

Масивне або рецидивуюче кровохаркання лікують емболізацією уражених бронхіальних артерій.

Пероральні глюкокортикоїди показані немовлятам із затяжним бронхіолітом та пацієнтам із рефрактерним бронхоспазмом, алергічним бронхолегеневим аспергільозом та запальними ускладненнями (артрит, васкуліт). Тривале застосування глюкокортикоїдів у чергувальному режимі може уповільнити зниження функції легень; однак через ускладнення, пов'язані з терапією глюкокортикоїдами, їх не рекомендується використовувати регулярно. Пацієнтів, які отримують глюкокортикоїди, слід регулярно обстежувати на наявність ознак порушень вуглеводного обміну та лінійної затримки росту.

Ібупрофен, який застосовується протягом кількох років у дозі, достатній для досягнення пікової концентрації у плазмі крові від 50 до 100 мкг/мл, уповільнює зниження функції легень, особливо у дітей віком від 5 до 13 років. Дозу слід підбирати індивідуально на основі фармакокінетичних досліджень.

Антибіотики слід використовувати при бактеріальних інфекціях дихальних шляхів на основі даних посіву та чутливості, а також на наявність у пацієнта відповідних клінічних проявів. Пеніцилінорезистентні пеніциліни (клоксацилін або диклоксацилін) або цефалоспорини (цефалексин) є препаратами вибору при стафілококових інфекціях. Еритроміцин, амоксицилін-клавуланат, ампіцилін, тетрациклін, триметоприм-сульфаметоксазол або рідко хлорамфенікол можуть використовуватися окремо або в комбінації для тривалого амбулаторного лікування інфекцій, спричинених різними збудниками. Фторхінолони ефективні проти чутливих штамів Pseudomonas та безпечно застосовуються у дітей молодшого віку. При тяжких загостреннях, особливо при колонізації Pseudomonas, рекомендуються парентеральні антибіотики, які часто потребують госпіталізації, хоча ретельно відібрані пацієнти можуть лікуватися вдома. Комбінації аміноглікозидів (тобраміцин, гентаміцин) та пеніцилінів з антипсевдомонадною активністю вводять внутрішньовенно. Звичайна початкова доза тобраміцину або гентаміцину становить 2,5-3,5 мг/кг 3 рази на день, але для досягнення прийнятної концентрації в крові [піковий рівень 8-10 мкг/мл (11-17 мкмоль/л), мінімальний рівень менше 2 мкг/мл (менше 4 мкмоль/л)] можуть знадобитися високі дози (3,5-4 мг/кг 3 рази на день]]. Тобраміцин також ефективний та безпечний при застосуванні один раз на день (10-12 мг/кг). Через підвищену ниркову екскрецію деяких пеніцилінів для досягнення терапевтичних концентрацій можуть знадобитися вищі дози. Метою лікування легеневих інфекцій є достатнє покращення клінічного стану, тому тривале застосування антибактеріальних препаратів не є необхідним. Однак пацієнти з колонізацією Pseudomonas можуть отримати користь від тривалого лікування антибіотиками. У окремих пацієнтів аерозольний тобраміцин щомісячними курсами та пероральний азитроміцин 3 рази на тиждень можуть бути ефективними для покращення або стабілізації функції легень та зменшення частоти загострень.

У симптоматичних пацієнтів з колонізацією Pseudomonas метою антибактеріальної терапії є покращення клінічних параметрів та, можливо, зменшення кількості організмів у дихальних шляхах. Ерадикація Pseudomonas неможлива. Однак було показано, що рання антибактеріальна терапія під час первинної колонізації дихальних шляхів немукоїдними Pseudomonas може бути ефективною для ерадикації організму протягом певного періоду часу. Схеми лікування варіюються, але зазвичай полягають у інгаляційному застосуванні тобраміцину або колістину, часто в поєднанні з пероральним фторхінолоном.

Пацієнтам з клінічно очевидною правошлуночковою недостатністю слід приймати діуретики, кисень та обмежувати споживання солі.

Кишкову непрохідність новонароджених іноді можна полегшити клізмами з гіперосмолярним або ізоосмолярним рентгеноконтрастним матеріалом; в інших випадках може знадобитися хірургічне втручання з ентеростомією для виведення в'язкого меконію з просвіту кишечника. Після неонатального періоду епізоди часткової кишкової непрохідності (синдром дистальної кишкової непрохідності) можна лікувати клізмами з гіперосмолярним або ізоосмолярним рентгеноконтрастним матеріалом або ацетилцистеїном, або пероральним збалансованим розчином для промивання кишечника. Для запобігання таким епізодам можна використовувати лактулозу або діоктилсульфосукцинат натрію.

Замісну терапію панкреатичними ферментами слід проводити з кожним основним та додатковим прийомом їжі. Найефективніші ферментні препарати містять панкреатичну ліпазу в рН-чутливих, кишковорозчинних мікросферах або мікротаблетках. Немовлятам віком до одного року призначають 1000-2000 ОД ліпази на кожні 120 мл суміші або на кожне годування груддю. Після одного року дозування розраховується на 1 кг маси тіла, починаючи з 1000 ОД ліпази/(кг на прийом їжі) для дітей віком до 4 років та 500 ОД ліпази/(кг на прийом їжі) для дітей старше 4 років. Зазвичай половину стандартної дози призначають з легким прийомом їжі (перекусом). Доз понад 2500 ОД ліпази/(кг на прийом їжі) або 10 000 ОД ліпази/(кг на день) слід уникати, оскільки високі дози ферментів пов'язані з розвитком фіброзуючої колонопатії. У пацієнтів з високими потребами у ферментах застосування блокаторів H2-рецепторів або інгібіторів протонної помпи може покращити ефективність ферментів.

Дієтотерапія включає достатню кількість калорій та білка для забезпечення нормального росту – на 30-50% більше, ніж звичайні вікові норми, при цьому споживання жирів має бути нормальним або збільшеним для збільшення калорійності їжі; полівітаміни в дозах, що вдвічі перевищують вікові норми; додатковий вітамін Е у водорозчинній формі; додаткову сіль у періоди температурного стресу та підвищеного потовиділення. Дітям першого року життя, які отримують антибіотики широкого спектру дії, та пацієнтам з ураженням печінки та кровохарканням, слід додатково призначати вітамін К. Дітей з тяжкою недостатністю підшлункової залози слід годувати сумішами для гідролізу білків, що містять середньоланцюгові тригліцериди, замість звичайних модифікованих сумішей на основі коров'ячого молока. Для збільшення споживання калорій можна використовувати глюкозні полімери та середньоланцюгові тригліцериди. У пацієнтів, яким не вдається підтримувати адекватний харчовий статус, ентеральне годування через назогастральний зонд, гастростому або ейюностому може відновити нормальний ріст та стабілізувати функцію легень. Використання стимуляторів апетиту та/або андрогенів не показало своєї ефективності та не рекомендується.

Хірургічне лікування може бути показане при локалізованих бронхоектазах або ателектазах, які не реагують на консервативне лікування, поліпах носа, хронічному синуситі, кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу при портальній гіпертензії, захворюваннях жовчного міхура та кишковій непрохідності внаслідок завороту шлунка або інвагінації, яку неможливо усунути консервативно. Трансплантація печінки успішно проводиться пацієнтам з термінальною печінковою недостатністю. Двостороння трансплантація легень від трупів та трансплантація частки легень від живого донора успішно проводяться пацієнтам з тяжкою легеневою хворобою серця.

Догляд та ведення пацієнтів з муковісцидозом наприкінці життя. Пацієнт та його родина заслуговують на конфіденційне обговорення прогнозу, бажаного догляду та лікування, особливо враховуючи, що резерви пацієнта стають дедалі обмеженішими. Більшість пацієнтів з муковісцидозом наприкінці життя перебувають у пізньому підлітковому та ранньому дорослому віці та несуть відповідальність за свій власний вибір. Тому вони повинні знати, що залишається в резерві та що можна зробити. З повагою до пацієнта з муковісцидозом слід забезпечити йому чи їй інформацію та можливість робити життєвий вибір, включаючи підтримку, щоб визначити, як і коли померти. Трансплантація часто є предметом обговорення. Розглядаючи можливість трансплантації, пацієнтам необхідно зважити переваги довшого життя з трансплантатом порівняно з невизначеністю отримання трансплантата та постійним (але іншим) викликом життя з пересадженим органом.

Пацієнтам, стан яких погіршується, необхідно обговорити можливість смерті. Пацієнти та їхні родини повинні знати, що смерть часто настає тихо, без важких симптомів. За потреби слід запропонувати паліативну допомогу, включаючи адекватну седацію, щоб забезпечити мирну смерть. Одним із варіантів для пацієнта є розгляд участі в короткостроковому випробуванні повністю агресивного лікування, якщо це необхідно, але заздалегідь обговорити параметри, які диктуватимуть необхідність припинення лікування та прийняття смерті.

Який прогноз при муковісцидозі?

Муковісцидоз та його клінічний перебіг значною мірою визначаються ступенем ураження легень. Це пошкодження є незворотним, що призводить до виснаження та зрештою смерті, зазвичай від поєднання дихальної недостатності та легеневого серця. Прогноз значно покращився за останні 5 десятиліть, значною мірою завдяки агресивному лікуванню до розвитку незворотного ураження легень. Середня тривалість життя у Сполучених Штатах становить 35 років. Тривалість життя довша у пацієнтів без панкреатичної недостатності. Жіноча стать, рання колонізація мукоїдною Pseudomonas, ураження легень на момент звернення, куріння та гіперреактивність дихальних шляхів пов'язані з дещо гіршим прогнозом. ОФВ1, скоригований за віком та статтю, є найкращим предиктором смертності.