Черепно-мозкова травма

Черепно-мозкова травма – це фізичне пошкодження тканини, яке тимчасово або постійно порушує функцію мозку. Діагноз черепно-мозкової травми ставиться клінічно та підтверджується візуалізаційними дослідженнями (в основному КТ, хоча в деяких випадках МРТ має додаткову цінність). Початкове лікування черепно-мозкової травми включає підтримку дихання, оксигенації та артеріального тиску для запобігання подальшому пошкодженню. Після цього можна розглянути хірургічне втручання та реабілітацію.

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) – це вид черепно-мозкової травми, при якій поряд з пошкодженням м’яких тканин голови та черепа також травмується головний мозок. Черепно-мозкова травма може бути наслідком прямого впливу на голову механічного фактора або його непрямого впливу під час різкої зупинки під час швидкого руху тіла (наприклад, під час падіння) або у разі його раптового різкого прискорення.

Черепно-мозкова травма може спричинити структурні пошкодження різних типів. Структурні зміни можуть бути макро- або мікроскопічними, залежно від механізму травми та сили удару.

У пацієнта з менш тяжкою черепно-мозковою травмою може не бути значних структурних пошкоджень. Симптоми черепно-мозкової травми сильно різняться за тяжкістю та наслідками. Травми зазвичай класифікуються як відкриті або закриті.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Епідеміологія

Черепно-мозкова травма є одним з найпоширеніших видів травм (30-50% усіх травматичних ушкоджень), є основною причиною смерті та інвалідності у людей віком до 45 років та посідає перше місце в структурі нейрохірургічної патології.

У воєнний час основною причиною черепно-мозкової травми є різні вогнепальні та вибухові травми, а в мирний час – транспортні, побутові та виробничі травми. Згідно з епідеміологічними дослідженнями, захворюваність на черепно-мозкову травму в економічно розвинених країнах досягає в середньому 4-6 випадків на 1000 населення. За даними ВООЗ, кількість випадків черепно-мозкової травми щорічно зростає на 2%, що пов'язано зі збільшенням кількості транспортних засобів, швидкою урбанізацією та не завжди достатнім рівнем культури поведінки всіх учасників дорожнього руху.

У Сполучених Штатах приблизно 1,4 мільйона людей щороку отримують черепно-мозкову травму (ЧМТ); майже 50 000 помирають, а близько 80 000 тих, хто вижив, отримують постійну інвалідність. Причини ЧМТ включають дорожньо-транспортні пригоди та інші транспортні аварії (наприклад, велосипедні аварії, аварії з пішоходами), падіння (особливо у людей похилого віку та маленьких дітей), насильство та спортивні травми.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми черепно-мозкової травми

Розпізнати характер травми при ЧМТ часто буває складно. Як правило, симптоми черепно-мозкової травми складаються з наступних синдромів, які виражені різною мірою при певних формах ураження мозку;

1. Загальноцеребральні симптоми (втрата або порушення свідомості, головний біль, нудота, блювання, амнезія).
2. Вогнищеві симптоми (постійні або тимчасові).
3. Астеновегетативний синдром (коливання пульсу та артеріального тиску, гіпергідроз, блідість, акроціаноз тощо).
4. Менінгеальний синдром або симптоми менінгізму.
5. Синдром вивиху.

Втрата або порушення свідомості є одним з основних загальномозкових симптомів при черепно-мозковій травмі. Характер цих порушень традиційно оцінюється в балах за шкалою коми Глазго.

Симптоми черепно-мозкової травми

[ 17 ], [ 18 ]

Форми

На основі досвіду провідних нейрохірургічних клінік було складено єдину класифікацію черепно-мозкової травми. Вона базується на характері та ступені ураження головного мозку, оскільки в більшості випадків саме ці критерії визначають клінічний перебіг, тактику лікування та прогноз. Усі сучасні класифікації базуються на класифікації, запропонованій у XVIII столітті французьким вченим Жаком Петі, який розрізняв струс головного мозку (comotio cerebri), забій головного мозку (contusio cerebri) та здавлення головного мозку (compressio cerebri). До класифікації було внесено зміни та доповнення, які розширили початкову класифікацію, виходячи з основних положень сучасної медицини.

Залежно від характеру пошкодження зовнішніх покривів черепа та можливості інфікування вмісту його порожнини, розрізняють два основних типи травм:

1. Закрита черепно-мозкова травма (немає порушень цілісності склепіння черепа або є поверхневі рани м'яких тканин, без пошкодження апоневрозу, в тому числі за наявності переломів кісток склепіння черепа).
2. Відкрита черепно-мозкова травма (пошкодження м’яких тканин черепа, що супроводжується пошкодженням апоневрозу, переломи кісток основи черепа, що проходять через повітроносні пазухи, та переломи, що супроводжуються ліквореєю). При цьому виді травми існує реальна загроза інфекційних ускладнень з боку вмісту порожнини черепа. Закрита черепно-мозкова травма становить в середньому 70-75% усіх ЧМТ.

Відкриті черепно-мозкові травми, залежно від пошкодження останньої перегородки мозку – твердої мозкової оболонки – поділяються наступним чином:

1. Проникаючі (спостерігається порушення цілісності твердої мозкової оболонки, включаючи переломи кісток основи черепа, які супроводжуються витіканням спинномозкової рідини).
2. Непроникний (цілісність твердої мозкової оболонки збережена).

Залежно від наявності супутніх уражень розрізняють такі форми ЧМТ:

1. Ізольований (без екстракраніальних пошкоджень).
2. Комбінована (поєднання черепно-мозкової травми з механічним пошкодженням інших частин тіла. Залежно від площі пошкодження можна виділити краніоабдомінальну, краніоторакальную, краніофаціальну, краніовертебральну, краніоскелетну травму тощо).
3. Комбінована (поєднання ЧМТ з немеханічними травмами: хімічними, променевими, токсичними, термічними).

Залежно від типу та характеру ураження головного мозку розрізняють такі клінічні форми ЧМТ:

1. Струс мозку.
2. Забій головного мозку:
   • помірний;
   • середньої тяжкості;
   • важкий ступінь (іноді, залежно від переважаючих симптомів, виділяють екстрапірамідну, діенцефальну, мезенцефалобульбарну, цереброспінальну форми).
3. Стиснення мозку:
   • стиснення без забиття мозку;
   • здавлення мозку забоєм.
4. Дифузне аксональне ураження мозку.
5. Стиснення голови.

Деякі вчені також пропонують розрізняти дифузне (струс мозку, дифузне аксональне пошкодження) та вогнищеве (забій, здавлення) пошкодження мозку. Однак ця класифікація не знайшла широкого визнання.

Залежно від ступеня тяжкості, ЧМТ поділяється на:

• легкий (струс мозку та легкий забій головного мозку);
• середнього ступеня тяжкості (забій головного мозку середнього ступеня, хронічне та підгостре здавлення головного мозку);
• тяжкий (тяжкий забій головного мозку, гостре здавлення головного мозку, дифузне аксональне пошкодження).

Особливу групу черепно-мозкових травм становлять вогнепальні поранення, багато з яких є проникаючими та різняться залежно від типу снаряда, типу вогнепальної зброї, траєкторії раневого каналу тощо. Вогнепальні поранення мають свою окрему класифікацію:

• сліпі (38,5%):
  • простий;
  • сегментарний;
  • радіальний;
  • діаметральний;
• через (4,5%):
  • сегментарний;
  • діаметральний;
• дотичні (45,9%);
• рикошетом (11,1%).

[ 19 ], [ 20 ]

Ускладнення і наслідки

Після механічної травми головного мозку виникає складний ланцюг патологічних реакцій з боку всіх компонентів мозку та провідних шляхів, які входять до поняття «черепно-мозкова травма». Перш за все, черепно-мозкова травма характеризується порушенням свідомості як проявом порушення зв'язку між нейронами. Будь-яка черепно-мозкова травма призводить до порушень гемодинаміки мозку, що є однією з основних причин розвитку так званих віддалених наслідків ЧМТ. Іноді для її нормалізації потрібні багато місяців і навіть років.

Ці розлади можуть посилити механічне: пошкодження нервової тканини: порушення кровообігу викликають вторинний некроз навколо первинного (від забиття мозку) та потребують енергійного лікування для його запобігання.

Черепно-мозкова травма характеризується первинною (пов'язаною з безпосереднім пошкодженням відповідних центрів центральної нервової системи) та вторинною (зумовленою особливостями клінічного перебігу черепно-мозкової травми) дисфункцією внутрішніх органів. Найважливішими з них є дихальні дисфункції. Потік патологічних імпульсів до легень під час тяжкої черепно-мозкової травми викликає порушення їх кровообігу, що часто призводить до розвитку пневмонії у постраждалих з раннім початком та стійким прогресуючим перебігом. У постраждалих з тяжкими формами ЧМТ спостерігаються виражені порушення ендокринної функції, виникають тяжкі метаболічні порушення, іноді спостерігаються шлунково-кишкові кровотечі, перфоративні виразки шлунка та кишечника та інші серйозні ускладнення.

Прогноз та наслідки черепно-мозкової травми

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Діагностика черепно-мозкової травми

Основними завданнями обстеження пацієнта з ЧМТ є: визначення виду травми (закрита, відкрита, проникаюча) та характеру пошкодження головного мозку (струс мозку, забій, здавлення, дифузне аксональне пошкодження); з'ясування причини здавлення (гематома, вдавлений перелом тощо); визначення тяжкості стану пацієнта; оцінка характеру пошкодження кісток, тяжкості загального соматичного та неврологічного стану пацієнта.

Одним із найважливіших компонентів у діагностиці ЧМТ є принцип динамічного спостереження за пацієнтом. Стан пацієнта, особливо при тяжкій ЧМТ, може швидко змінюватися, насамперед з розвитком симптомів стиснення мозку, тому його постійна неврологічна оцінка може мати вирішальне значення. Водночас, сьогодні неможливо уявити діагностику ЧМТ без сучасних додаткових методів дослідження, серед яких безумовні переваги мають комп’ютерна (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Для встановлення та уточнення діагнозу пацієнти з ЧМТ проходять цілий комплекс обстежень.

Обов'язкові методи обстеження:

1. Загальний огляд пацієнта.
2. Збір анамнезу захворювання (інформація про час та механізм травми).
3. Неврологічне обстеження.
4. Рентгенографія черепа (краніографія) щонайменше у двох проекціях.
5. Ехоцефалографія.
6. Нейровізуалізаційні дослідження (КТ, МРТ).
7. Люмбальна пункція (за відсутності симптомів вивиху мозку),
8. Якщо неможливо виконати нейровізуалізаційні дослідження, встановлюються діагностичні пошукові отвори.

Додаткові методи обстеження:

1. Лабораторні дослідження:
   • загальний аналіз крові та сечі;
   • біохімічний аналіз крові;
   • аналіз спинномозкової рідини.
2. Обстеження суміжними спеціалістами:
   • офтальмолог;
   • отоларинголог;
   • травматолог.

Проведення такого комплексу обстежень дозволяє отримати повну об'єктивну інформацію про стан головного мозку (наявність вогнищ забоїв, внутрішньочерепних крововиливів, ознак дислокації мозку, стан шлуночкової системи тощо). Водночас, незважаючи на видимі переваги методів нейровізуалізації, краніографія не втратила своєї діагностичної цінності, що дозволяє виявляти переломи черепа, металеві сторонні тіла та інші (вторинні) краніографічні ознаки, що є наслідком цієї патології.

Види переломів черепа:

1. Залежно від стану м’яких тканин:
   • ЗАЧИНЕНО;
   • ВІДЧИНЕНО.
2. За локалізацією:
   • опуклий;
   • базальний.
3. За механізмом травми:
   • прямий;
   • непрямий.
4. За формою:
   • повний;
   • неповний.
5. За зовнішнім виглядом:
   • лінійний;
   • фрагментація;
   • затонулий;
   • перфорований;
   • фрагментований;
   • спеціальні форми (вогнепальні, зростаючі, розриви швів, увігнуті).

Якщо немає можливості виконати КТ або МРТ, перевагу в діагностиці ЧМТ слід віддавати ехоенцефалографії (визначення зміщення серединного М-ехо) та накладенню діагностичних дослідницьких отворів бормашиною.

У випадках тяжкої ЧМТ важливо контролювати внутрішньочерепний тиск, щоб проводити відповідну терапію та запобігати найнебезпечнішим ускладненням. Для цього використовуються спеціальні датчики вимірювання тиску, які встановлюються в епідуральний простір шляхом нанесення отворів для борів. З цією ж метою проводиться катетеризація бічних шлуночків головного мозку.

Діагностика черепно-мозкової травми

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Лікування черепно-мозкової травми

Під час надання першої допомоги пацієнтам з ЧМТ першими кроками мають бути нормалізація дихання та запобігання аспірації блювотних мас і крові, що зазвичай трапляється у непритомних пацієнтів. Для цього необхідно укласти потерпілого на бік або повернути його голову набік, і стежити за тим, щоб язик не западав назад. Дихальні шляхи слід очистити від слизу, крові та блювотних мас, за необхідності провести інтубацію, а також забезпечити адекватну вентиляцію легень, якщо дихання недостатнє. Паралельно вживаються заходи щодо зупинки зовнішньої кровотечі та підтримки серцево-судинної діяльності. Кровотечу можна зупинити на догоспітальному етапі шляхом перетискання судини, накладання тиснучої пов'язки або лігування судини. Хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою слід терміново доставити до спеціалізованого стаціонару.

За відсутності показань до хірургічного лікування пацієнта (при струсі мозку, забої головного мозку, дифузному аксональному пошкодженні) проводяться консервативні заходи, характер яких визначається клінічною формою та тяжкістю стану пацієнта з ЧМТ, вираженістю неврологічної симптоматики (внутрішньочерепна гіпо- або гіпертензія, порушення мозкового кровообігу, порушення кровообігу спинномозкової рідини тощо), а також супутніми ускладненнями, віком потерпілого, анамнестичними та іншими факторами.

Інтенсивна терапія при тяжкій ЧМТ включає, перш за все, заходи щодо нормалізації функції дихання, боротьби з набряком-набряком мозку. У випадках тяжкого забою мозку з розтрощенням та вираженим набряком застосовують антиферментні препарати, антигіпоксанти та антиоксиданти, вазоактивні препарати, глюкокортикостероїди. Інтенсивна терапія також включає підтримку метаболічних процесів за допомогою ентерального (зондового) та парентерального харчування, корекцію порушень кислотно-лужного та водно-електролітного балансу, нормалізацію осмотичного та колоїдного тиску, системи гемостазу, мікроциркуляції, терморегуляції, профілактику та лікування запальних та трофічних ускладнень. З метою нормалізації та відновлення функціональної активності мозку призначають психотропні препарати, включаючи ноотропи та ГАМКергічні речовини, а також засоби, що нормалізують обмін нейромедіаторів.

Заходи догляду за хворими з ЧМТ включають профілактику пролежнів та гіпостатичної пневмонії, пасивну гімнастику для запобігання утворенню контрактур у суглобах кінцівок.

Хірургічне лікування черепно-мозкової травми включає первинну хірургічну обробку відкритих травм, зупинку кровотечі, усунення здавлення мозку та витоку спинномозкової рідини. При всіх видах черепно-мозкових травм з пошкодженням м’яких тканин проводиться первинна хірургічна обробка рани та вводиться протиправцевий анатоксин.

Хірургічне втручання застосовується також у випадках посттравматичних ускладнень: нагноєння рани мозку, абсцеси, травматична гідроцефалія, епілептичний синдром, великі дефекти кісток, судинні ускладнення (каротидно-кавернозна фістула) та ряд інших змін.

Лікування черепно-мозкової травми

Реабілітація після черепно-мозкової травми

Реабілітація – це система заходів, спрямованих на відновлення порушених функцій, адаптацію пацієнта до навколишнього середовища та його участь у соціальному житті. Здійснення цих заходів починається в гострому періоді черепно-мозкової травми. Для цього вирішуються такі завдання:

1. організація найсприятливіших умов для відновлення діяльності оборотно пошкоджених структур та структурно-функціонального відновлення цілісності пошкоджених тканин і органів в результаті росту та розмноження специфічних елементів нервової тканини;
2. профілактика та лікування ускладнень дихальної та серцево-судинної систем;
3. профілактика вторинних контрактур у паретичних кінцівках.

Виконання вищезазначених завдань сприяє комплекс заходів – медикаментозна терапія, ЛФК, трудотерапія. За наявності інвалідизуючих ускладнень черепно-мозкової травми необхідна професійна переорієнтація пацієнта.

Прогноз черепно-мозкової травми є таким же обов'язковим компонентом кожної історії хвороби, як і діагноз. При виписці пацієнта зі стаціонару оцінюються найближчі функціональні результати та прогнозуються кінцеві результати лікування, що визначає комплекс медико-соціальних заходів для їх оптимізації.

Однією з важливих ланок комплексної системи реабілітації інвалідів, які перенесли такий стан, як черепно-мозкова травма, є професійна реабілітація, яка полягає в психологічній орієнтації інваліда на трудову діяльність, що вказується йому станом здоров'я, трудових рекомендаціях щодо раціонального працевлаштування, професійної підготовки та перепідготовки.

Реабілітація після черепно-мозкової травми