Черепно-мозкова травма

Черепно-мозкова травма - фізичне пошкодження тканини, тимчасово або постійно порушує функцію головного мозку. Діагноз черепно-мозкової травми встановлюють клінічно і підтверджують візуалізується методами дослідження (в першу чергу, КТ, хоча в деяких випадках МРТ має додаткове значення). Первинне лікування черепно-мозкової травми включає підтримку дихання, оксигенації та артеріального тиску для запобігання подальшого пошкодження. Потім можливі хірургічне втручання і реабілітація.

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) - вид травми голови, при якій поряд з ураженням м'яких тканин голови і черепа травмується також головний мозок. Черепно-мозкова травма може бути наслідком прямого впливу на голову механічного фактора або непрямого його впливу при раптовій зупинці під час швидкого руху тіла (наприклад, при падінні) або в разі його раптового різкого прискорення.

Черепно-мозкова травма може зумовити структурні порушення різних типів. Структурні зміни можуть бути макро- або мікроскопічними, в залежності від механізму травми і сили впливу.

Пацієнт з менш важкою черепно-мозковою травмою може не мати великих структурних пошкоджень. Симптоми черепно-мозкової травми широко варіюють по вазі і наслідків. Пошкодження зазвичай поділяють на відкриті і закриті.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Епідеміологія

Черепно-мозкова травма - один з найбільш часто зустрічаються видів травм (30-50% всіх травматичних ушкоджень), є основною причиною смерті та інвалідності людей у віці до 45 років і займає перше місце в структурі нейрохірургічної патології.

У воєнний час основною причиною черепно-мозкової травми є різні вогнепальні і вибухові ураження, а в мирний час - транспортний, побутовий і промисловий травматизм. За даними епідеміологічних досліджень, показник частоти черепно-мозкової травми в економічно розвинених країнах досягає в середньому 4-6 випадків на 1000 населення. За даними ВООЗ, кількість випадків черепно-мозкової травми щорічно зростає на 2%, що з в'яза але зі збільшенням кількості транспортних засобів, стрімкої урбанізацією, не завжди достатній рівень культури поведінки всіх учасників дорожнього руху.

У США черепно-мозкову травму (ЧМТ) щорічно отримують близько 1,4 млн осіб; з них майже 50 000 чоловік гинуть і близько 80 000 тих, що вижили стають інвалідами. Причини черепно-мозкової травми включають автомобільні аварії та інші транспортні пригоди (наприклад, падіння з велосипеда, нещасні випадки з пішоходами), падіння (особливо осіб похилого віку та маленьких дітей), насильство і спортивні травми.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Симптоми черепно-мозкової травми

Розпізнати характер ураження при ЧМТ часто буває нелегко. Зазвичай симптоми черепно-мозкової травми складаються з наступних синдромів, які в тій чи іншій мірі виражені при певних формах ураження мозку;

1. Загальмозкові симптоми (втрата або порушення свідомості, головний біль, нудота, блювота, амнезія).
2. Вогнищеві симптоми (стійкі або швидкоплинні).
3. Астеновегетативний синдром (коливання пульсу і артеріального тиску, гіпергідроз, блідість, акроцианоз і ін.).
4. Менінгеальний синдром або симптоми менингизма.
5. Дислокаційний синдром.

Втрата або порушення свідомості є одним з основних загальномозкових симптомів при ЧМТ. Характер цих порушень традиційно оцінюється в балах за шкалою ком Глазго.

Симптоми черепно-мозкової травми

[17], [18]

Форми

На підставі досвіду провідних нейрохірургічних клінік була складена єдина класифікація ЧМТ. В її основі лежать характер і ступінь ушкодження головного мозку, оскільки в більшості випадків ці критерії і визначають клінічний перебіг, лікувальну тактику і прогноз. Всі сучасні класифікації базуються на класифікації, запропонованої ще в XVIII в. Французьким ученим Жаком Пті, який виділяв струс головного мозку (comotio cerebri), забій головного мозку (contusio cerebri) і здавлення головного мозку (compressio cerebri). У класифікації були внесені зміни і доповнення, які розширили первинну класифікацію, виходячи з основних положень сучасної медицини.

Залежно від характеру пошкодження зовнішніх покривів черепа і можливості інфікування вмісту його порожнини виділяють два основних види травми:

1. Закрита черепно-мозкова травма (відсутні порушення цілісності покривів склепіння черепа або є поверхневі рани м'яких тканин, без пошкодження апоневрозу, в тому числі і при наявності переломів кісток склепіння черепа).
2. Відкрита черепно-мозкова травма (пошкодження м'яких тканої овода черепа, що супроводжуються пошкодженням апоневрозу, переломи кісток основи черепа, які проходять через повітроносні пазухи, і переломом, що супроводжуються ликвореей). При цьому виді травми існує реальна загроза виникнення інфекційних ускладнень з боку вмісту порожнини черепа. Закриті черепно-мозкові травми складають в середньому 70-75% всіх ЧМТ.

Відкриті черепно-мозкові травми в залежності від пошкодження останнього бар'єру на шляху до головного мозку - твердої мозкової оболонки - діляться наступним чином:

1. Проникаючі (є порушення цілості твердої мозкової оболонки, в тому числі переломи кісток основи черепа, які супроводжуються ликвореей).
2. Непроникаючі (цілість твердої мозкової оболонки збережена).

За наявності супутніх уражень виділяють наступні форми ЧМТ:

1. Ізольована (відсутні позачерепних ушкодження).
2. Поєднана (поєднання черепно-мозкової травми з механічними пошкодженнями інших частин тіла. При цьому в залежності від області ураження можна виділити краніо-абдомінальної, краніоторакальную, краніофаціальної, краніовертебрального, краніоскелетную травми і ін.).
3. Комбінована (поєднання ЧМТ з немеханічними ушкодженнями: хімічними, променевими, токсичними, термічними ураженнями).

Залежно від виду і характеру пошкодження головного мозку виділяють наступні клінічні форми ЧМТ:

1. Струс головного мозку.
2. Забій головного мозку:
   • легкого ступеня;
   • середнього ступеня тяжкості;
   • тяжкого ступеня (іноді, в залежності від переважної симптоматики, виділяють екстрапірамідну, діенцефальних, мезенцефало-бульбарних, цереброспинальную форми).
3. Здавлення головного мозку:
   • здавлення без забиття головного мозку;
   • здавлення забоєм головного мозку.
4. Дифузне аксональное пошкодження головного мозку.
5. Здавлення голови.

Деякі вчені пропонують також виділяти дифузні (струс, дифузне аксональне ушкодження) і осередкові (забій, придушено) пошкодження головного мозку. Однак ця класифікація не знайшла широкого поширення.

Залежно від ступеня тяжкості виділяють ЧМТ:

• легку (струс головного мозку та забій головного мозку легкого ступеня тяжкості);
• середньої тяжкості (забиття головного мозку середнього ступеня тяжкості, хронічне і підгострий здавлення головного мозку);
• важку (забій головного мозку важкого ступеня, гостре здавлення головного мозку, дифузне аксональне ушкодження).

Особливу групу ЧМТ складають вогнепальні поранення, багато хто з яких є проникаючими, відрізняються різноманітністю в залежності від роду ранить снаряда, виду вогнепальної зброї, траєкторії раневого каналу та ін. Вогнепальні поранення мають свою окрему класифікацію:

• сліпі (38,5%):
  • прості;
  • сегментарні;
  • радіальні;
  • діаметральні;
• наскрізні (4,5%):
  • сегментарні;
  • діаметральні;
• дотичні (45,9%);
• рикошетирующих (11,1%).

[19], [20]

Ускладнення і наслідки

Після нанесення мозку механічної травми виникає складна ланцюг патологічних реакцій з боку всіх компонентів головного мозку і провідних шляхів, які входять в поняття «травматична хвороба мозку». Перш за все, для травми мозку характерно порушення свідомості як прояв порушення зв'язку між нейронами. Будь-яка черепно-мозкова травма призводить до розладів гемодинаміки головного мозку, що є однією з основних причин розвитку так званих віддалених наслідків ЧМТ. На її нормалізацію іноді йдуть багато місяців і навіть роки.

Ці порушення можуть посилювати механічні: пошкодження нервової тканини: порушення кровообігу викликають вторинний некроз навколо первинного (від удару мозку) і вимагають енергійного лікування для його запобігання.

Для черепно-мозкової травми характерні первинні (пов'язані з безпосереднім ураженням відповідних центрів ЦНС) і вторинні (зумовлені особливостями клінічного перебігу черепно-мозкової травми) порушення функції внутрішніх органів. Найбільш важливі з них - порушення функції дихання. Потік патологічних імпульсів до легких при важкій травмі головного мозку викликає в них порушення гемоциркуляції, що часто веде до виникнення у потерпілих пневмонії з раннім початком і наполегливою прогресуючим перебігом. У постраждалих з важкими формами ЧМТ спостерігаються виражені розлади ендокринної функції, виникають важкі порушення обміну речовин, іноді спостерігаються шлунково-кишкові кровотечі, проривні виразки шлунка і кишечника і інші грізні ускладнення.

Прогноз і наслідки черепно-мозкової травми

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Діагностика черепно-мозкової травми

Основними завданнями обстеження хворого з ЧМТ є: визначення виду травми (закрита, відкрита, яка проникає) і характеру ураження мозку (струс, забій, здавлення, дифузне аксональне ушкодження); уточнення причини здавлення (гематома, втиснутий перелом і ін.); визначення тяжкості стану хворого; оцінка характеру кісткових ушкоджень, характеру тяжкості загальносоматичної і неврологічного стану хворого.

Одним з найбільш важливих складових в діагностиці ЧМТ є дотримання принципу динамічного спостереження за хворим. Стан пацієнта, особливо при тяжкій ЧМТ, може швидко змінюватися, в першу чергу при розвитку симптомів компресії мозку, тому його постійна неврологічна оцінка може мати вирішальне значення. У той же час на сьогоднішній день неможливо уявити собі діагностику ЧМТ без сучасних додаткових методів дослідження, серед яких безумовними перевагами володіють комп'ютерна (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Для постановки і уточнення діагнозу хворим з ЧМТ проводять цілий комплекс обстежень.

Обов'язкові методи обстеження:

1. Загальний огляд хворого.
2. Збір анамнезу захворювання (інформація про час, механізм травми).
3. Неврологічне обстеження.
4. Рентгенографія черепа (краніографія) мінімум в двох проекціях.
5. Ехознцефалографія.
6. Нейровізуалізірующіе дослідження (КТ, МРТ).
7. Люмбальна пункція (за відсутності симптомів дислокації головного мозку),
8. При відсутності можливості виконати нейровізуалізірующіе ісследонанія - накладення діагностичних пошукових фрезевих отворів.

Додаткові методи обстеження:

1. Лабораторні дослідження:
   • загальний аналіз крові та сечі;
   • біохімічний аналіз крові;
   • аналіз ліквору.
2. Огляд суміжними спеціалістами:
   • офтальмологом;
   • отоларингологом;
   • травматологом.

Проведення такого комплексу обстежень дозволяє отримати повноцінну об'єктивну інформацію про стан мозку (наявність вогнищ забою, внутрішньочерепні крововиливи, ознаки дислокації мозку, стан вентрікулярпой системи та ін.). При цьому, незважаючи на видимі переваги нейровізуаліеірующіх методів, не втратила своєї діагностичної цінності і краніографія, яка дозволяє виявляти переломи кісток черепа, металеві чужорідні тіла та інші (вторинні) краніографіческіе ознаки, які є наслідком даної патології.

Види переломів кісток черепа:

1. Залежно від стану м'яких тканин:
   • закриті;
   • відкриті.
2. За локалізацією:
   • конвекситальной;
   • базальные.
3. За механізмом травми:
   • прямі;
   • непрямі.
4. За формою:
   • повні;
   • неповні.
5. По виду:
   • лінійні;
   • осколкові;
   • вдавлені;
   • dırçatıe;
   • розріджені;
   • особливі форми (вогнепальні, що ростуть, розриви швів, увігнуті).

Якщо немає можливості провести КТ або МРТ, перевагу в діагностиці ЧМТ слід віддати зхоенцефалографіі (визначення зміщення серединного М-еxa) і накладенню діагностичних пошукових фрезевих отворів.

У випадках важкої ЧМТ важливе значення надають моніторингу внутрішньочерепного тиску з метою проведення відповідної терапії і попередження найбільш небезпечних ускладнень. Для цього використовують спеціальні датчики для вимірювання тиску, які встановлюють в епідуральний простір за допомогою накладення фрезевих отворів. З цією ж метою проводять катетеризацію бічних шлуночків мозку.

Діагностика черепно-мозкової травми

[27], [28], [29], [30], [31], [32]

Лікування черепно-мозкової травми

При наданні першої допомоги хворим з ЧМТ першими заходами повинні бути дії, спрямовані на нормалізацію дихання і попередження аспірації блювотних мас і крові, що зазвичай відбувається у хворих, що знаходяться в несвідомому стані. З цією метою необхідно покласти потерпілого на бік або повернути голову в бік, контролювати, щоб не було западання язика. Слід звільнити дихальні шляхи від слизу, крові і блювотних мас, при необхідності - провести інтубацію, а при недостатності дихання - забезпечити адекватну вентиляцію легенів. Паралельно проводяться заходи але зупинці зовнішньої кровотечі і підтримці серцево-судинної діяльності. Зупинка кровотечі на догоспітальному етапі може здійснюватися шляхом притиснення судини, накладення пов'язки, що давить, перев'язки судини. Хворі е важкої черепно-мозковою травмою повинні бути терміново доставлені в спеціалізований стаціонар.

При відсутності показань до хірургічного лікування хворого (при струсі, ударі головного мозку, дифузному аксонального пошкодження) проводять консервативні заходи, характер яких визначається клінічною формою і тяжкістю стану хворого з ЧМТ, виразністю неврологічної симптоматики (внутрішньочерепної гіпо- або гіпертензією, порушеннями мозкового кровообігу, порушеннями циркуляції ліквору і ін.), а також супутніми ускладненнями, віком потерпілого, анамнестичними та іншими факторами.

Інтенсивна терапія при важкій ЧМТ включає перш за все заходи щодо нормалізації функції дихання, боротьбу з набряком-набуханням головного мозку. У випадках важкого удару мозку з размозжением і вираженим набряком використовують антиферментні препарати, антигіпоксантів і антиоксиданти, вазоактивні препарати, глюкокортикостероїди. Інтенсивна терапія включає також підтримку обмінних процесів з використанням ентерального (зондового) і парентерального харчування, корекцію порушень кислотно-основного та водно-електролітного балансу, нормалізацію осмотичного і колоїдної тиску, системи гемостазу, мікроциркуляції, терморегуляції, профілактику і лікування запальних і трофічних ускладнень. З метою нормалізації і відновлення функціональної активності мозку призначають психотропні препарати, включаючи ноотропи і ГАМК-ергічні речовини, а також засоби, які нормалізують обмін нейромедіаторів.

Заходи по догляду за хворими з ЧМТ включають профілактику пролежнів і гіпостатіческоі пневмонії, пасивну гімнастику для попередження формування контрактур в суглобах кінцівок.

Хірургічне лікування черепно-мозкової травми включає первинну хірургічну обробку при відкритих пошкодженнях, зупинку кровотечі, усунення здавлення мозку і ликвореи. При всіх видах черепно-мозкової травми з ушкодженнями м'яких тканин проводять первинну хірургічну обробку рани і вводять протиправцеву анатоксин.

Оперативне втручання застосовують також у випадках посттравматичних ускладнень: при нагноениях мозкової рани, абсцесах, травматичної гідроцефалії, епілептичному синдромі, великих кісткових дефектах, судинні ускладнення (каротидного-кавернозне сполучення) і в ряді інших змін.

Лікування черепно-мозкової травми

Реабілітація після черепно-мозкової травми

Реабілітація - система заходів, спрямованих па восcтановленіе порушених функцій, пристосування хворого до навколишнього середовища і його участь в соціальному житті. Виконання зазначених заходів починається в гострий період черепно-мозкової травми. З цією метою вирішуються такі завдання:

1. організація максимально сприятливих умов для відновлення діяльності оборотно пошкоджених структур і структурно-функціонального відновлення цілісності пошкоджених тканин і органів в результаті зростання і розмноження специфічних елементів нервової тканини;
2. профілактика і лікування ускладнень з боку дихальної та серцево-судинної систем;
3. профілактика вторинних контрактур в паретичних кінцівках.

Виконання зазначених завдань сприяє комплекс заходів - медикаментозна терапія, ЛФК, трудотерапія. При наявності інвалідізіругощіх ускладнень черепно-мозкової травми необхідна професійна переорієнтація пацієнта.

Прогноз черепно-мозкової травми є такою ж обов'язковою складовою частиною кожної історії хвороби, як і діагноз. При виписці хворого із стаціонару оцінюють найближчі функціональні результати і прогнозують остаточні результати лікування, що і визначає комплекс медичних і соціальних заходів для їх оптимізації.

Одним і а важливих ланок комплексної системи реабілітації інвалідів, які перенесли такий стан, як черепно-мозкова травма є професійна реабілітація, яка складається з психологічної націленості інваліда на трудову діяльність, показану йому за станом здоров'я, трудових рекомендацій щодо раціонального трудовому влаштуванню, професійного навчання та перенавчання.

Реабілітація після черепно-мозкової травми