Лікування черепно-мозкової травми

Лікування черепно-мозкової травми починають вже на місці події. Але перш, ніж транспортувати пацієнта, необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів і зупинити зовнішня кровотеча. Особливо важливо уникати зсувів кісткових структур хребта або інших кісток, що може стати причиною пошкодження спинного мозку і судин. Необхідну іммобілізацію всього хребта забезпечують за допомогою шийного фіксуючого коміра і твердого довгого щита до тих пір, поки стабільність усього хребта не буде підтверджена відповідним обстеженням, що включає візуалізують методи дослідження. Після первинного швидкого неврологічного огляду необхідно зняти біль опіоїдними анальгетиками короткої дії (наприклад, фентаніл).

У стаціонарі після швидкого первинного огляду протягом декількох годин необхідно часто фіксувати неврологічні дані (ШКГ, реакцію зіниць), артеріальний тиск, пульс і температуру тіла, так як будь-яке погіршення вимагає невідкладних дій. Результати повторних КТ і оцінки ШКГ дозволять класифікувати важкість ушкодження, що допоможе зорієнтувати лікування в потрібному напрямку.

Наріжний камінь лікування черепно-мозкової травми - підтримання нормального газообміну в легенях і повноцінного кровопостачання мозку щоб уникнути вторинних інсультів. Активне раннє лікування гіпоксії, гіперкапнії, гіпотензії і підвищеного внутрішньочерепного тиску сприяє запобіганню вторинних ускладнень. До інших ускладнень, про які слід пам'ятати і які потрібно попереджати, відносяться гіпертермія, гіпонатріємія, гіперглікемія і дисбаланс рідини в організмі.

Для підтримки нормального кровопостачання головного мозку при кровотечі з пошкоджень (зовнішньому чи внутрішньому) останнім необхідно швидко зупинити, внутрішньосудинний об'єм потрібно також швидко заповнити відповідними розчинами (0,9% розчин натрію хлориду, іноді гемотрансфузия). Введення гіпотонічних розчинів (особливо 5% розчину глюкози) протипоказано через надлишок в них вільної води. Гіпертермію також необхідно коригувати.

Лікування черепно-мозкової травми легкого ступеня

Ушкодження легкого ступеня (по ШКГ) спостерігають у 80% пацієнтів з ЧМТ, доставлених у відділення невідкладної допомоги. Якщо втрата свідомості була короткою або її не було, якщо вітальні функції стабільні, норма на КТ, нормальний когнітивний і неврологічний статус, то таких пацієнтів можна виписати додому з рекомендаціями для родичів про необхідність домашнього спостереження за станом постраждалих протягом 24 год. Родичів попереджають про необхідність повернення пацієнта в стаціонар при появі: порушення свідомості; вогнищевих неврологічних симптомів; посилення головного болю; блювоти або погіршення когнітивної функції.

Пацієнтів, у яких неврологічні зміни мінімальні або їх немає, але є незначні змінами на КТ, слід госпіталізувати, таким пацієнтам показано спостереження і повторна КТ.

Лікування черепно-мозкової травми середнього та тяжкого ступеня

Ушкодження середнього ступеня спостерігають в середньому у 10% пацієнтів з черепно-мозковою травмою, доставлених у відділення невідкладної допомоги. Вони часто не мають потреби в інтубації та штучної вентиляції легенів (при відсутності інших пошкоджень) або моніторингу внутрішньочерепного тиску. Однак у зв'язку з можливістю погіршення стану цих пацієнтів слід госпіталізувати і спостерігати, навіть при відсутності змін на КТ.

Пошкодження тяжкого ступеня спостерігають у 10% пацієнтів з черепно-мозковою травмою, доставлених у відділення невідкладної допомоги. Їх госпіталізують у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Оскільки захисні рефлекси дихальних шляхів, як правило, пригнічені, а внутрішньочерепний тиск підвищений, таких пацієнтів интубируют, одночасно вживаючи заходів щодо зниження внутрішньочерепного тиску. Необхідно динамічне спостереження із застосуванням ШКГ і визначення реакції зіниць, повторної КТ.

Підвищений внутрішньочерепний тиск

Пацієнтів з черепно-мозковою травмою, які потребують підтримці прохідності дихальних шляхів або ШВЛ, интубируют через рот, так як при інтубації через ніс ймовірність підвищення внутрішньочерепного тиску вище. Для мінімізації підвищення внутрішньочерепного тиску при інтубації цим способом слід застосовувати відповідні препарати, наприклад деякі фахівці рекомендують внутрішньовенне введення лідокаїну в дозі 1,5 мг / кг за 1-2 хв до введення міорелаксантів. Як миорелаксанта зазвичай застосовують суксаметонію хлорид у дозі 1 мг / кг внутрішньовенно. Хорошим вибором для вступного наркозу вважається етомідат, так як його вплив на артеріальний тиск мінімально (доза для дорослих становить 0,3 мг / кг або 20 мг для дорослого середніх розмірів; у дітей - 0,2-0,3 мг / кг). В якості альтернативи, якщо немає гіпотензії, і її розвиток малоймовірно, доступний пропофол, при інтубації його застосовують дозі від 0,2 до 1,5 мг / кг.

Адекватність оксигенації і вентиляції оцінюють по газовому складу крові і пульсоксиметр (по-можливості, ще й концентрацію СО2 в кінці видиху). Мета - підтримка нормального р (38-42 мм рт.ст.). У минулому, рекомендували профілактичну гіпервентиляцію (р від 25 до 35 мм рт.ст.). Однак, незважаючи на те що низька р знижує внутрішньочерепний тиск за рахунок звуження мозкових судин, це, в свою чергу, знижує внутрішньомозковий кровопостачання і може викликати ішемію. У зв'язку з цим гіпервентиляцію застосовують тільки в перші години для боротьби з підвищеним внутрішньочерепним тиском, що не піддається корекції іншими методами, тільки до р від 30 до 35 мм рт.ст. І протягом короткого часу.

Пацієнтам з тяжкою черепно-мозковою травмою, які не виконують простих команд, особливо з відхиленнями на КТ, рекомендовано динамічне спостереження і контроль внутрішньочерепного тиску і МПД. Основна мета - підтримувати внутрішньочерепний тиск <20 мм рт.ст. І МПД до 50-70 мм рт.ст. Посилити венозний відтік від мозку (знижуючи, таким чином, внутрішньочерепний тиск) можна, піднявши головний кінець ліжка до 30 ° і уклавши голову пацієнта по середній лінії. Якщо встановлений вентрікулярний катетер, дренування СМЖ також буде сприяти зниженню внутрішньочерепного тиску.

Профілактика порушення, надлишкової м'язової активності (наприклад, при делірії) і болю також допоможе попередити підвищення внутрішньочерепного тиску. Для седації дорослих частіше використовують пропофол, в зв'язку з швидким розвитком і швидким припиненням його дії (доза 0,3 мг / кг на годину постійно внутрішньовенно, титрувати до 3 мг / кг на годину), навантажувальний болюсне введення не потрібно. Можливий побічний ефект - артеріальна гіпотензія. Для седації також використовують бензодіазепіни (наприклад, мідазолам, лоразепам). Антипсихотичні препарати уповільнюють пробудження, тому, по можливості, їх слід уникати. При делірії можна використовувати галоперидол протягом декількох діб. Якщо делірій затягується, можна використовувати тразодон, габапентин, препарати вальпроєвої кислоти або кветіапін, хоча недостатньо ясно, чим ці ліки краще галоперидолу. Іноді можуть знадобитися міорелаксанти; в таких випадках необхідно забезпечити адекватну седацию, оскільки в цих умовах оцінити збудливість клінічно буде неможливо. Для адекватної аналгезії нерідко потрібні опіоїдні анальгетики.

Необхідно підтримувати нормальні об'єм циркулюючої крові і її осмолярність, хоча незначне підвищення останньої допустимо (цільовий рівень осмолярності плазми становить від 295 до 320 мОсм / кг). Для зниження внутрішньочерепного тиску і підтримки осмолярності плазми крові призначають внутрішньовенні осмотичні діуретики (наприклад, манітол). Однак цей захід слід залишити для пацієнтів, чиї статки погіршується, а також в передопераційному періоді постраждалим з гематомами. 20% розчин манітолу вводять в дозі 0,5-1,0 г / кг протягом 15-30 хв, повторюючи введення в дозі 0,25-0,5 г / кг так часто, як цього вимагає клінічна ситуація (зазвичай до 6 раз протягом 8 год). Це знижує внутрішньочерепний тиск на кілька годин. Маннитол слід з великою обережністю застосовувати у пацієнтів з тяжкою ІХС, серцевою і нирковою недостатністю або венозним застоєм в легенях, так як манітол може дуже швидко збільшити внутрішньосудинний об'єм. Оскільки осмотичні діуретики збільшують екскрецію рідини щодо іонів Na ⁺, тривале використання манітолу може призвести до водного виснаження і гіпернатріємії. Фуросемід в дозі 1 мг / кг внутрішньовенно також сприяє зменшенню загального вмісту рідини в організмі, особливо якщо необхідно уникнути тимчасової гиперволемии, пов'язаної із застосуванням манітолу. Водний і електролітний баланс слід проводити моніторинг, в першу чергу, при використанні осмотичних діуретиків. Як альтернативний засіб для контролю внутрічерпного тиску вивчається 3% сольовий розчин.

Гіпервентиляція (тобто р _а С0 ₂ від 30 до 35 мм рт.ст.) може знадобитися на дуже короткий проміжок часу, коли підвищений внутрішньочерепний тиск не відповідає на стандартне лікування. Альтернативним методом лікування черепно-мозкової травми, яка супроводжується некупіруемой високим внутрішньочерепним тиском залишається декомпрессионная краніотомія. Під час цього втручання видаляють кістковий клапоть зводу черепа (який в подальшому повертають) і виконують пластику твердої мозкової оболонки, що дозволяє набряку поширюватися за межі черепа.

Іншим способом лікування черепно-мозкової травми служить пентобарбіталовая кома. Кому індукують введенням пентобарбіталу в дозі 10 мг / кг протягом 30 хв, потім 5 мг / кг на годину до 3 доз, в подальшому 1 мг / кг на годину. Дозу можна регулювати по уповільненню сплеску ЕЕГ-активності, яку необхідно постійно проводити моніторинг. Артеріальна гіпотензія розвивається часто, лікування полягає у введенні рідини або, якщо необхідно, вазопрессоров.

Ефективність лікувальної системної гіпотермії не доведена. Глюкокортикоїди для контролю внутрічереного тиску марні. У недавньому міжнародному дослідженні було виявлено погіршення результатів при їх застосуванні.

Лікування черепно-мозкової травми і судомного синдрому

Тривалі судоми, здатні посилити пошкодження мозку і підвищити внутрішньочерепний тиск, слід попереджати і як можна швидше купірувати при їх виникненні. Пацієнтам зі значними структурними ушкодженнями (наприклад, великі удари або гематоми, поранення головного мозку, вдавлені переломи черепа) або <10 балів за ШКГ, антиконвульсанти можна призначати профілактично. При використанні фенітоїну навантажувальну дозу 20 мг вводять внутрішньовенно (з максимальною швидкістю не більше 50 мг / хв щоб уникнути побічних серцево-судинних ефектів, таких як артеріальна гіпотензія і брадикардія). Стартова підтримуюча доза для дорослих становить 2-2,7 мг / кг 3 рази на добу; дітям потрібна більша кількість: до 5 мг / кг 2 рази на добу. Для підбору дози вимірюють концентрацію препарату в плазмі крові. Тривалість лікування варіює і залежить від типу пошкодження і результатів ЕЕГ. Якщо протягом тижня судом не було, антиконвульсанти слід скасувати, так як їх значення для профілактики судом в майбутньому не встановлено. Тривають дослідження нових протисудомних препаратів.

Лікування черепно-мозкової травми з переломом черепа

Закриті переломи черепа без зсуву не вимагають специфічного лікування. При вдавлених переломах іноді показано оперативне втручання для видалення кісткових фрагментів, лігування пошкоджених судин кори головного мозку, відновлення твердої мозкової оболонки, обробки тканини мозку. При відкритих переломах показана хірургічна обробка. Використання антибиотикопрофилактики неоднозначно через обмежений обсяг даних по її ефективності і в зв'язку з проблемою виникнення антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів.

Хірургічне лікування черепно-мозкової травми

При внутрішньочерепних гематомах, що вилилася кров евакуюють хірургічно. Швидка евакуація гематоми може запобігти або усунути зміщення і здавлення мозку. Однак багато гематоми не потребують хірургічного втручання, в тому числі внутрішньомозкові гематоми малих розмірів. Пацієнтів з невеликими субдуральним гематомами також часто можна лікувати без операції. Показаннями для хірургічного лікування служать:

• зміщення головного мозку від серединної лінії більш ніж на 5 мм;
• здавлення базальних цистерн;
• прогресування неврологічної симптоматики.

При хронічній субдуральної гематоми може знадобитися хірургічне дренування, але його ургентної значно нижче, ніж при гострій. Великі або артеріальні гематоми лікують хірургічно, а невеликі венозні епідуральні гематоми можна спостерігати динамічно за допомогою КТ.