Оцінка якості життя у пацієнтів з віддаленими наслідками бойової черепно-мозкової травми

Провідне місце в структурі травматизму по тяжкості наслідків в даний час належить черепно-мозкових травм (ЧМТ), які є однією з провідних причин смертності, тривалої тимчасової непрацездатності та інвалідності населення.

Постійне оснащення армій сучасними видами озброєння з новими бризантними властивостями обумовлює значне зростання мінно-вибухових і вибухових ушкоджень центральної нервової системи. У зв'язку з цим виникає постійна необхідність вдосконалення діагностики та лікувальної тактики бойових травм нервової системи. Якщо порівнювати частоту вибухових пошкоджень черепа і головного мозку в загальній структурі черепно-мозкових травм під час участі в різних збройних конфліктах, то в війнах початку XX ст. Вони становили всього 6,7%, в роки Великої Вітчизняної війни - 56,2%, а під час війни в Афганістані - 70%.

Питома вага пошкоджень нервової системи в структурі санітарних втрат при поєднаної травми, отриманої в результаті вибуху, становить 25-70% від загального числа травм.

Сучасний розвиток реанімації, хірургії, нейрохірургії, фармакології, вдосконалення діагностичних можливостей і моніторингу основних фізіологічних показників призвели до зниження числа смертей і ускладнень черепно-мозкових травм. Смертність внаслідок бойових ЧМТ знизилася на 7,5%, проте збільшилася кількість осіб з тяжкими наслідками таких травм.

Наслідки черепно-мозкових травм - це еволюційно зумовлений і генетично закріплений комплекс процесів у відповідь на пошкодження головного мозку, які впливають на соціальний статус постраждалих і якість їх життя. Психоневрологічні розлади в пізньому періоді ЧМТ порушують життєдіяльність хворих і вимагають розробки нових принципів лікування і медичної реабілітації.

Хворі з наслідками черепно-мозкових травм тривалий час, а часто і довічно, соціально не адаптовані, мають серйозні неврологічні і психологічні дисфункції, визнаються непрацездатними. Слід зазначити, що медико-соціальне огляд пацієнтів з наслідками перенесеної бойової травми має особливе значення в силу важливості не тільки медичних, але соціальних аспектів. У ряді випадків виникають труднощі методологічного характеру, особливо коли в клінічній структурі переважає посттравматичний нервово-психічний або інший складний дефект.

Таким чином, бойова черепно-мозкова травма і її наслідки у колишніх військовослужбовців працездатного віку в сучасних умовах є важливою медико-соціальною проблемою. Поліпшення якості надання медичної допомоги у віддаленому періоді бойових черепно-мозкових травм, оцінка викликаних ними обмежень життєдіяльності, розробка індивідуальної програми реабілітації з урахуванням реабілітаційного потенціалу даного контингенту пацієнтів допоможуть поліпшити якість життя (ЯЖ) постраждалих і знизити економічні витрати на їх утримання.

Обмеження життєдіяльності по здатності до самостійного пересування, як правило, не бралося до уваги при винесенні експертного рішення з огляду на його незначною частоти у даної категорії хворих. Основні відхилення спостерігалися в здатності контролювати свою поведінку, здійснювати трудову діяльність. Значною перешкодою в проведенні реабілітації ставала низька мотивація хворого на відновлення трудової діяльності і в цілому на максимально можливе відновлення порушених функцій. Така ситуація часто пояснювалася присутністю в клінічній картині наслідків бойової черепно-мозкових травм - довгостроково існуючого психоорганічного і астенічного або астено-невротичного синдромів.

Одним з нових критеріїв ефективності лікування і проведення реабілітаційних заходів, які отримали в останні роки широке поширення в країнах з високим рівнем розвитку медицини, є оцінка ЯЖ.

ЯЖ - це інтегральна характеристика фізичного, психологічного, емоційного і соціального функціонування хворого, заснована на його суб'єктивному сприйнятті. Віддалені наслідки, як і сам факт бойової черепно-мозкової травми, призводять до виражених функціональних порушень, психологічних проблем і соціальним обмеженням, що значно погіршує ЯЖ пацієнтів.

ЯЖ, будучи інтегральною характеристикою різних сфер функціонування людини, дозволяє проводити аналіз складових життєдіяльності відповідно до критеріїв ВООЗ. Концепція дослідження ЯЖ в медицині побудована на єдиних методологічних підходах, що включають три основних принципи: багатовимірність оцінки, змінність параметрів ЯЖ в часі і участь хворого в оцінці свого стану.

Інструменти оцінки ЯЖ (загальні та специфічні опитувальники), розроблені експертами провідних світових клінічних центрів відповідно до принципів доказової медицини та вимогами Good Clinical Practics, створили можливість кількісної оцінки основних сфер життєдіяльності людини. Застосування їх разом з іншими загальноприйнятими клінічними, лабораторними та інструментальними методами дослідження дозволяє розширити уявлення лікаря про стан хворого в цілому.

Загальні опитувальники вимірюють широкий спектр функцій сприйняття здоров'я і використовуються для порівняння ЯЖ пацієнтів, які страждають на різні захворювання, а також для її оцінки в популяції, тоді як специфічні інструменти спрямовані переважно на проблеми, пов'язані з певними захворюваннями. У зв'язку з тим що оригінали опитувальників були створені на англійській мові, у дослідників в країнах пострадянського простору виникають проблеми культурної та мовної адаптації, перевірки психометричних властивостей (оцінки надійності, валідності та чутливості). Російські версії EuroQpl-5D (EQ-5D) зареєстровані Міжнародним товариством з дослідження ЯЖ (ISOQOL), проте вивчення їх психометричних властивостей не проводилось.

Кількісне визначення функціонального стану хворих з наслідками бойової черепно-мозкової травми представляє досить складну задачу, тому що оцінюється по відношенню хворого до виконання не тільки професійних і непрофесійних обов'язків, а й до соціальної адаптації. Проте і в цьому випадку оцінка функціональної активності пацієнта схематична і не виражається кількісно, що робить вельми скрутним аналіз змін функціонального статусу хворих в динаміці, особливо в короткострокових дослідженнях. Один із принципів вивчення ЯЖ заснований на змінності його показників в часі, що дозволяє здійснювати моніторинг стану хворого.

Таким чином, концепція і методологія дослідження ЯЖ створили можливості для вивчення різних аспектів життєдіяльності хворого. Традиційне медичний висновок, зроблене лікарем, і оцінка ЯЖ, дана самим хворим, складають об'єктивну характеристику стану здоров'я хворого, що дає реальну можливість пошуку шляхів підвищення профілактики, ефективності лікування та розробки нових реабілітаційних програм.

З урахуванням поставлених завдань було обстежено 108 чоловіків, які перенесли бойову черепно-мозкову травму різного ступеня тяжкості (забиття головного мозку), - учасників бойових дій в Демократичній республіці Афганістан, які проходять щорічні курси стаціонарного лікування в Харківському обласному госпіталі для інвалідів війни після факту перенесеної мінно -взривной або вибухової травми.

Вік хворих склав від 40 до 50 років, терміни давності травми - від 22 до 28 років. Хворі старше 55 років в аналіз не включалися через можливість неоднозначного судження про характер церебральних змін (посттравматичних, судинних або змішаних). Лиця, які мали до черепно-мозкових травм будь-які соматичні захворювання, досить виражені, щоб викликати патологічні зміни ЦНС, також не включалися в обстеження.

Всі пацієнти були розділені на групи в залежності від тяжкості отриманої травми:

• I групу склали 40 осіб, які перенесли бойову ЧМТ з легкою контузією (12 з них повторну),
• II групу - 38 осіб з контузією середнього ступеня тяжкості (5 з них з повторною) і
• III групу - 30 осіб, які перенесли важку контузію.

Крім результатів клінічного спостереження, неврологічного дослідження і додаткових (лабораторних та інструментальних) методів обстеження, ми використовували дані опитувальників шкали EQ-5D, що включають оцінку рухливості, догляду за собою, звичну повсякденну діяльність, біль / дискомфорт, тривогу / депресію, які були заповнені пацієнтами самостійно.

У пацієнтів з наслідками легкої бойової черепно-мозкової травми не відзначалося виражених порушень при ходьбі та особистому догляді, лише у 1 хворого були виражені відхилення при виконанні дій в повсякденному житті, а у 5 хворих був виражений больовий синдром і стан тривоги.

У хворих з наслідками бойової черепно-мозкової травми середнього ступеня тяжкості переважали помірні функціональні порушення за всіма шкалами, відсоток пацієнтів з відсутністю порушень значно скорочувався в порівнянні з хворими, що мають в анамнезі легку бойову черепно-мозкову травму. Виражені порушення зустрічалися у окремих хворих, 21,3% відзначали явну біль. В цілому ЯЖ хворих з наслідками середнього ступеня тяжкості було гірше в порівнянні з пацієнтами I групи (р <0,001).

У більшості хворих з наслідками важкої бойової ЧМТ виявлялися помірні порушення при ходьбі, доглядати за собою та у виконанні дій в повсякденному житті, стану тривоги або депресії. У цій групі не було жодного пацієнта з відсутністю больового синдрому. ЯЖ за всіма показниками EQ-5D було нижче, ніж у хворих інших груп (р <0,001).

Таким чином, проведений регресійний аналіз показав, що профіль EQ-5D адекватно оцінював ЯЖ хворих з віддаленими наслідками в залежності від ступеня тяжкості перенесеної ЧМТ (р <0,001). Отримані дані підтвердили, що ЯЖ даної категорії хворих погіршується від легкого ступеня бойової черепно-мозкової травми до важкої по всіх шкалах Е0, 5В-профілю.

Проф. В. А. Яворська, І. І. Черненко, канд. Мед. Наук Ю. Г. Федченко.Оценка якості життя у пацієнтів з віддаленими наслідками бойової черепно-мозкової травми // Міжнародний медичний журнал №4 2012

[1], [2], [3], [4],