Оцінка якості життя у пацієнтів із віддаленими наслідками бойової черепно-мозкової травми

Провідне місце в структурі травм за тяжкістю наслідків наразі належить черепно-мозковим травмам (ЧМТ), які є однією з провідних причин смертності, тривалої тимчасової непрацездатності та інвалідності населення.

Постійне оснащення армій сучасними видами зброї з новими вибуховими властивостями спричиняє значне зростання мінно-вибухових та вибухових уражень центральної нервової системи. У зв'язку з цим існує постійна потреба в удосконаленні діагностики та тактики лікування бойових уражень нервової системи. Якщо порівнювати частоту вибухових уражень черепа та мозку в загальній структурі черепно-мозкових травм під час участі в різних збройних конфліктах, то у війнах початку 20 століття вони становили лише 6,7%, під час Великої Вітчизняної війни - 56,2%, а під час війни в Афганістані - 70%.

Частка пошкодження нервової системи в структурі санітарних втрат внаслідок комбінованих травм, отриманих внаслідок вибуху, становить 25-70% від загальної кількості травм.

Сучасні розробки в реанімації, хірургії, нейрохірургії, фармакології, удосконалення діагностичних можливостей та моніторингу основних фізіологічних показників призвели до зменшення кількості летальних випадків та ускладнень черепно-мозкових травм. Смертність внаслідок бойових ЧМТ зменшилася на 7,5%, але збільшилася кількість людей з тяжкими наслідками таких травм.

Наслідки черепно-мозкової травми – це еволюційно зумовлений та генетично закріплений комплекс процесів у відповідь на пошкодження мозку, які впливають на соціальний статус постраждалих та якість їхнього життя. Психоневрологічні розлади в пізньому періоді ЧМТ порушують життєдіяльність пацієнтів та вимагають розробки нових принципів лікування та медичної реабілітації.

Пацієнти з наслідками черепно-мозкової травми тривалий час, а часто й довічно, соціально дезадаптовані, мають серйозні неврологічні та психологічні дисфункції, визнаються інвалідами. Слід зазначити, що медико-соціальне обстеження пацієнтів з наслідками бойової травми має особливе значення через важливість не лише медичних, а й соціальних аспектів. У низці випадків виникають труднощі методичного характеру, особливо коли в клінічній структурі переважає посттравматичний нейропсихіатричний чи інший складний дефект.

Таким чином, бойова черепно-мозкова травма та її наслідки у колишніх військовослужбовців працездатного віку в сучасних умовах є важливою медико-соціальною проблемою. Підвищення якості медичної допомоги в пізньому періоді бойових черепно-мозкових травм, оцінка обмежень життєдіяльності, спричинених ними, розробка індивідуальної програми реабілітації з урахуванням реабілітаційного потенціалу цього контингенту пацієнтів сприятимуть покращенню якості життя (ЯЖ) постраждалих та зменшенню економічних витрат на їх утримання.

Обмеження життєдіяльності у здатності до самостійного пересування, як правило, не враховувалося при прийнятті експертного рішення через його незначну частоту у цієї категорії пацієнтів. Основні відхилення спостерігалися у здатності контролювати свою поведінку, виконувати трудову діяльність. Істотною перешкодою для реабілітації була низька мотивація пацієнта до відновлення трудової активності та загалом до максимально можливого відновлення порушених функцій. Таку ситуацію часто пояснювали наявністю в клінічній картині наслідків бойової черепно-мозкової травми – тривало існуючих психоорганічних та астенічних або астено-невротичних синдромів.

Одним із нових критеріїв ефективності лікувально-реабілітаційних заходів, який набув поширення в останні роки в країнах з високим рівнем розвитку медицини, є оцінка якості життя.

ЯЖ є невід'ємною характеристикою фізичного, психологічного, емоційного та соціального функціонування пацієнта, що ґрунтується на його суб'єктивному сприйнятті. Віддалені наслідки, а також сам факт бойової черепно-мозкової травми, призводять до виражених функціональних порушень, психологічних проблем та соціальних обмежень, що значно погіршує ЯЖ пацієнтів.

ЯЖ, будучи невід'ємною характеристикою різних сфер функціонування людини, дозволяє аналізувати компоненти життєдіяльності відповідно до критеріїв ВООЗ. Концепція дослідження ЯЖ у медицині базується на єдиних методологічних підходах, що включають три основні принципи: багатовимірність оцінки, мінливість параметрів ЯЖ з часом та участь пацієнта в оцінці свого стану.

Інструменти оцінки якості життя (загальні та специфічні анкети), розроблені експертами провідних світових клінічних центрів відповідно до принципів доказової медицини та вимог належної клінічної практики, створили можливість кількісно оцінювати основні сфери життєдіяльності людини. Їх використання разом з іншими загальноприйнятими клінічними, лабораторними та інструментальними методами дослідження дозволяє лікарю розширити своє розуміння стану пацієнта в цілому.

Загальні анкети вимірюють широкий спектр функцій сприйняття здоров'я та використовуються для порівняння якості життя пацієнтів, які страждають на різні захворювання, а також для оцінки її в популяції, тоді як специфічні інструменти більшою мірою зосереджені на проблемах, пов'язаних з певними захворюваннями. Оскільки оригінальні анкети були створені англійською мовою, дослідники в пострадянських країнах стикаються з проблемами культурної та лінгвістичної адаптації, тестування психометричних властивостей (оцінка надійності, валідності та чутливості). Російські версії EuroQpl-5D (EQ-5D) зареєстровані Міжнародним товариством дослідження якості життя (ISOQOL), але їх психометричні властивості не вивчалися.

Кількісне визначення функціонального стану пацієнтів з наслідками бойової черепно-мозкової травми є досить складним завданням, оскільки він оцінюється ставленням пацієнта до виконання не лише професійних та непрофесійних обов'язків, а й до соціальної адаптації. Тим не менш, у цьому випадку оцінка функціональної активності пацієнта є схематичною та не виражена кількісно, що дуже ускладнює аналіз змін функціонального стану пацієнтів з часом, особливо в короткострокових дослідженнях. Один з принципів вивчення якості життя базується на мінливості її показників з часом, що дозволяє контролювати стан пацієнта.

Таким чином, концепція та методологія дослідження якості життя (ЯЖ) створили можливості для вивчення різних аспектів життя пацієнта. Традиційна медична думка, складена лікарем, та оцінка ЯЖ, надана самим пацієнтом, складають об'єктивну характеристику здоров'я пацієнта, що надає реальну можливість знайти шляхи покращення профілактики, ефективності лікування та розробки нових реабілітаційних програм.

З урахуванням поставлених завдань було обстежено 108 чоловіків, які отримали бойову черепно-мозкову травму різного ступеня тяжкості (забій головного мозку) – учасників військових дій у Демократичній Республіці Афганістан, які проходять щорічні курси стаціонарного лікування в Харківському обласному госпіталі для інвалідів війни після отримання мінно-вибухової або вибухової травми.

Вік пацієнтів коливався від 40 до 50 років, час травми – від 22 до 28 років. Пацієнти старше 55 років не були включені до аналізу через можливість неоднозначних суджень щодо характеру змін головного мозку (посттравматичні, судинні чи змішані). Особи, які мали будь-які соматичні захворювання до черепно-мозкових травм, достатньо тяжкі, щоб спричинити патологічні зміни в центральній нервовій системі, також не були включені до обстеження.

Усіх пацієнтів було розділено на групи залежно від тяжкості травми:

• І групу склали 40 осіб, які перенесли бойову черепно-мозкову травму з легким струсом мозку (12 з них повторні),
• II група – 38 осіб із струсом мозку середнього ступеня тяжкості (5 з них із повторним) та
• III група – 30 осіб, які перенесли важкий струс мозку.

Окрім результатів клінічного спостереження, неврологічного обстеження та додаткових (лабораторних та інструментальних) методів обстеження, ми використовували дані анкет шкали EQ-5D, включаючи оцінку рухливості, самообслуговування, звичайної повсякденної діяльності, болю/дискомфорту, тривоги/депресії, які заповнювали самі пацієнти.

У пацієнтів з наслідками легкої бойової черепно-мозкової травми не було суттєвих порушень у ходьбі чи самообслуговуванні; лише у 1 пацієнта спостерігалися суттєві порушення у виконанні дій у повсякденному житті, а у 5 пацієнтів спостерігався виражений больовий синдром та тривога.

У пацієнтів з наслідками бойової черепно-мозкової травми середнього ступеня тяжкості переважали помірні функціональні порушення за всіма шкалами, відсоток пацієнтів без порушень був значно зменшений порівняно з пацієнтами з анамнезом легкої бойової черепно-мозкової травми. Тяжкі порушення спостерігалися в окремих пацієнтів, 21,3% відзначали явний біль. Загалом, якість життя пацієнтів з наслідками середнього ступеня тяжкості була гіршою порівняно з пацієнтами І групи (p < 0,001).

У більшості пацієнтів з наслідками тяжкої бойової черепно-мозкової травми спостерігалися помірні порушення ходьби, самообслуговування та виконання повсякденних дій, тривога або депресія. У цій групі не було жодного пацієнта без больового синдрому. Якість життя за всіма показниками EQ-5D була нижчою, ніж у пацієнтів інших груп (p < 0,001).

Таким чином, проведений регресійний аналіз показав, що профіль EQ-5D адекватно оцінював ЯЖ пацієнтів з пізніми наслідками залежно від тяжкості перенесеної ЧМТ (p < 0,001). Отримані дані підтвердили, що ЯЖ цієї категорії пацієнтів погіршується від легкого ступеня бойової черепно-мозкової травми до тяжкого за всіма шкалами профілю E0,-5B.

Проф. В. А. Яворська, І. І. Черненко, к. мед. Ю. Г. Федченко. Оцінка якості життя у пацієнтів з віддаленими наслідками бойової черепно-мозкової травми // Міжнародний медичний журнал № 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]