Обґрунтування антибіотикопрофілактики інфекційних ускладнень у хірургії великих суглобів

Зростання кількості операцій на великих суглобах, відсутність достатнього матеріального забезпечення клінік та допуск до втручань недостатньо навченого персоналу не дозволяють виключити розвиток найгрізнішого післяопераційного ускладнення – періімплантаційної інфекції. Одним з найважливіших факторів у цьому випадку залишається медикаментозна профілактика.

Численні публікації останніх років свідчать про те, що навіть систематичне застосування антибактеріальних препаратів та бездоганна хірургічна техніка в деяких випадках не запобігають розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень. Так, частота глибоких інфекцій при тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба раніше сягала 50%, а наразі, за даними зарубіжних та вітчизняних публікацій, 2,5%. Лікування пацієнтів з такими ускладненнями передбачає багаторазові хірургічні втручання, призначення повторної антибактеріальної, імунокорегуючої терапії, не кажучи вже про значне продовження терміну госпіталізації та можливу інвалідизацію пацієнта.

Класична схема періопераційної профілактики, описана в більшості рекомендацій з антибактеріальної хіміотерапії в ортопедії, пропонує використання цефалоспоринів першого та другого поколінь (КС I-II) під час планових операцій. Вибір цих препаратів зумовлений, як відомо, тим, що у разі мікробного забруднення поверхні рани основним збудником післяопераційної інфекції вважається золотистий стафілокок. Однак, як показує практика, використання КС I-II не завжди забезпечує безпроблемний перебіг післяопераційного періоду та запобігає розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень. Причинами таких невдач є неадекватна оцінка факторів ризику, які, крім ключових положень, спільних для всіх хірургічних втручань, мають низку фундаментальних особливостей у скелетній хірургії. Останні можна сформулювати так:

• По-перше, особливістю є наявність додаткового субстрату для адгезії потенційних патогенних агентів – імплантату. Застосування згаданих антибактеріальних препаратів у цьому випадку не забезпечує повної елімінації прикріплених бактерій. Ця обставина безпосередньо пов'язана з можливістю відстроченого прояву інфекції після хірургічного втручання у періоди від кількох днів до двох років і більше;
• по-друге, запропонована схема не враховує можливість гематогенного поширення збудників з віддалених вогнищ інфекції. Цьому питанню останнім часом приділяється особливо пильна увага, оскільки отримано численні підтвердження можливості розвитку післяопераційних ускладнень за наявності інфекційного процесу в ротовій порожнині, дихальних шляхах або сечовивідних шляхах;
• додатковим фактором ризику є наявність недіагностованої внутрішньосуглобової інфекції у пацієнта;
• Значне збільшення частоти поверхневих та глибоких інфекційних ускладнень при тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба також спостерігається у пацієнтів з цукровим діабетом, ревматоїдним артритом та термінальною нирковою недостатністю.

Зрештою, уніфікований рецепт на періопераційну профілактику КС I-II не враховує гетерогенність групи пацієнтів, госпіталізованих на хірургічне лікування. Навіть поверхневий аналіз показує, що пацієнтів, госпіталізованих на такі операції, слід класифікувати щонайменше на кілька груп. До першої групи слід включати пацієнтів, яких оперують вперше, до другої – пацієнтів, госпіталізованих на повторні операції після видалення некомпетентних структур. До третьої та четвертої груп відповідно слід включати пацієнтів із септичними ускладненнями в анамнезі та пацієнтів, які раніше отримували антибактеріальну терапію. Протоколи антибіотикопрофілактики для пацієнтів різних груп не можуть бути ідентичними.

Плануючи тактику антибактеріальної профілактики, лікуючий лікар, окрім врахування всіх можливих факторів ризику розвитку інфекційних ускладнень у свого пацієнта, повинен мати достовірну та актуальну інформацію про частку збудників у структурі післяопераційних інфекційних ускладнень у відділенні. У зв'язку з цим правильно проведене мікробіологічне або ПЛР-дослідження є незамінним методом дослідження. Залежно від клінічної ситуації матеріал може бути отриманий інтраопераційно, під час пункції суглоба, під час дослідження фрагментів протеза, цементу або виділень з рани (фістули).

Також необхідно враховувати, що збудником післяопераційних ранових ускладнень можуть бути мікробні асоціації, які, за нашими даними, становлять до 7% усіх результатів мікробіологічних досліджень. Ці результати були отримані під час бактеріологічного дослідження матеріалу від понад тисячі пацієнтів протягом 10-річного моніторингу. Під час якісної оцінки етіологічного значення збудників ранової інфекції було встановлено переважний склад «учасників» асоціацій: Staph. aureus у поєднанні з Ps. aeruginosa – 42,27%, Staph. aureus з Pr. vulgaris – 9,7%, Staph. aureus з Pr. mirabilis – 8,96%, Staph. aureus з E. coli – 5,97%, Staph. aureus зі Str. haemolyticus та Ps. aeruginosa з Pr. vulgaris – ні 5,22%.

Однією з проблем антибактеріальної фармакотерапії є зростання резистентності госпітальних штамів. При визначенні чутливості зазначених штамів до цефалоспоринів першого покоління ми отримали результати, що свідчать про високу резистентність до цих антибактеріальних препаратів. Так, золотистий стафілокок, який вважається головним «винуватцем» таких ускладнень, виявився чутливим до цефалоспоринів першого покоління лише у 29,77% випадків.

Виникає питання: чи існують сьогодні методи, які дозволяють у всіх випадках досягти відсутності післяопераційних інфекційних ускладнень під час втручань на опорно-руховій системі? Звичайно, окрім адекватної/неадекватної антибіотикопрофілактики, результат операції визначається передопераційною підготовкою, дотриманням правил асептики, особливостями хірургічного втручання та навіть станом операційної. Водночас, адекватне застосування антибіотиків може відігравати ключову роль у післяопераційному періоді.

На основі результатів десятирічного бактеріологічного моніторингу нами запропоновано схему періопераційної профілактики ранової інфекції при ендопротезуванні кульшового суглоба, що включає парентеральне введення цефалоспорину другого покоління цефуроксиму та препарату з групи фторованих хінолонів ципрофлоксацину.

Цефуроксим вводили в дозі 1,5 г за 30 хвилин до операції, потім по 0,75 г тричі на день протягом 48 годин після операції. Ципрофлоксацин вводили в дозі 0,4 г двічі на день протягом 3-5 днів. У такій комбінації цефуроксим забезпечує достатню активність проти стафілококів та ентеробактерій, а ципрофлоксацин – проти грамнегативних мікроорганізмів. Використання такої схеми дозволило звести до нуля кількість післяопераційних ускладнень, пов'язаних з розвитком ранової інфекції після встановлення протеза кульшового суглоба. Наразі частота таких випадків у відділенні ортопедично-травматологічної клінічної лікарні Красноярська не перевищує 5,6%.

Розвиток стафілококової інфекції, пов'язаної з протезом, також можна подолати, призначивши рифампіцин.

Однак слід пам’ятати, що резистентність до цього препарату швидко розвивається при його застосуванні в якості монотерапії. Циммерії та ін. (1994), враховуючи останню особливість, запропонували використовувати комбінацію двох антибактеріальних препаратів як профілактичний засіб проти післяопераційних ускладнень, пов’язаних з імплантоасоційованою стафілококовою інфекцією: рифампіцин у поєднанні з пероральним ципрофлоксацином.

Ми вважаємо, що стратегію антибіотикопрофілактики в кожному конкретному випадку можна визначити наступним чином:

• застосування цефазоліну або цефуроксиму для періопераційної профілактики показано пацієнтам, які вперше перенесли операцію, за відсутності факторів ризику, які не мають (пройшли лікування) віддалених вогнищ інфекції та які раніше не отримували антибактеріальної терапії;
• В усіх інших випадках доцільно розглянути можливість призначення двох антибактеріальних препаратів або препарату надширокого спектру дії, що охоплює весь спектр потенційних збудників. За підозри на метицилін-резистентні штами препаратами вибору будуть ванкоміцин у поєднанні з рифампіцином, а при анаеробних інфекціях – кліндаміцин. При ідентифікації Ps. aeruginosa перевагу слід віддавати цефтазидиму або цефепіму, а змішана флора вимагатиме застосування антибактеріальних препаратів з групи карбапенемів.

Активне використання комбінованого призначення двох видів антибіотиків для профілактики парапротезної інфекції дозволило за останні три роки зменшити кількість таких ускладнень в ортопедичному відділенні №2 Республіканської клінічної лікарні Міністерства охорони здоров'я Республіки Татарстан до 0,2%. Активне використання якісних імплантів, антибіотикопрофілактика, скорочення тривалості операції, адекватне дренування є основою успішної роботи.

Таким чином, підхід до періопераційної антибіотикопрофілактики не повинен бути уніфікованим. Схема лікування повинна розроблятися індивідуально для кожного пацієнта з урахуванням усіх анамнестичних особливостей та можливих факторів ризику, фармакокінетичних особливостей та спектру антимікробної активності антибактеріальних препаратів у конкретного пацієнта. Вважаємо, що в цьому випадку найкращого результату можна досягти спільною роботою лікуючого лікаря та клінічного фармаколога, оскільки саме грамотний підбір антибактеріальної терапії може відіграти ключову роль в успішному результаті лікування.

Доктор медичних наук, професор Богданов Енвер Ібрагімович. Обґрунтування антибіотикопрофілактики інфекційних ускладнень у хірургії великих суглобів // Практична медицина. 8 (64) грудень 2012 / Том 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]