Перелом основи черепа

Перелом базального відділу черепа включає перелом кісток, що утворюють основу його зовнішньої поверхні (basis cranii externa), а також структур внутрішньої поверхні основи черепа (basis cranii interna). [ 1 ]

Згідно з МКХ-10, перелом основи черепа має код S02.1 та включає переломи скроневої, клиноподібної та потиличної кісток; черепних ямок, утворених частинами різних кісток, верхньої стінки орбіти (орбітальної пластинки лобової кістки); пазух гратчастої та лобової кісток. [ 2 ]

Епідеміологія

Згідно зі статистикою, у випадках тяжкої черепно-мозкової травми частота переломів базальної частини черепа коливається від 3,5 до 24%, і на них припадає близько 20% переломів кісток черепа. 70% переломів трапляються в передній черепній ямці та 20% – у середній.

Частота переломів базальної частини черепа у дітей після черепно-мозкових травм становить, за деякими даними, 11%. [ 3 ]

При ізольованих пошкодженнях структур зовнішньої та/або внутрішньої поверхні основи черепа летальність сягає 29%; посттравматична інвалідність різного ступеня спостерігається у 55-60% пацієнтів. Одночасний перелом кісток склепіння та основи черепа майже у 45% випадків призводить до смерті постраждалих. [ 4 ]

Причини перелому основи черепа

Причинами переломів базального черепа, а також факторами ризику пошкодження цілісності кісткових структур його зовнішньої або внутрішньої поверхонь, є значні черепно-мозкові травми та травми голови/шиї. Їх можуть отримати водії, пасажири та пішоходи внаслідок дорожньо-транспортних пригод; нещасних випадків на виробництві та в багатьох видах спорту (насамперед тих, що пов'язані зі швидкістю та екстремальними навантаженнями), а також внаслідок падінь, сильних забоїв та прямих ударів головою. [ 5 ]

Перелом основи черепа у немовлят етіологічно пов'язаний з травмою голови внаслідок падінь, а у новонароджених такий перелом може бути спричинений травмою черепа під час пологів (якщо головку неправильно вивести назовні).

Як показує клінічний досвід, ці переломи найчастіше вражають кам'янисту частину (піраміду), гребінь та відростки (шилоподібний та соскоподібний) скроневої кістки; черепні ямки; ділянки клиноподібної пазухи, великого потиличного отвору та потиличних виростків. Такі переломи можуть бути ізольованими, але часто при ЧМТ уражається також склепіння черепа, тобто відбувається поєднання перелому кісток склепіння та основи черепа. Див. – Будова черепа [ 6 ]

Майже 10% переломів базального відділу черепа (особливо потиличного виростка) пов'язані з переломом шийного відділу хребта (двох верхніх хребців краніовертебральної зони).

Розрізняють закритий перелом основи черепа при закритій черепно-мозковій травмі (ЧМТ), коли шкіра, що покриває область перелому, не пошкоджена, та відкритий перелом основи черепа при відкритій ЧМТ з розривом шкіри та оголенням кістки.

Перелом кісток основи черепа може бути осколковим – якщо кістка роздроблена на окремі фрагменти, а зламані сегменти зміщені всередину (у бік мозкових оболонок та мозку), перелом називається вдавленим. Тріщина кістки, при якій немає зміщення, визначається як лінійний перелом основи черепа.

Перелом черепа з переходом до основи спостерігається, коли тріщина в зводі черепа продовжується на кістки його основи.

Перелом основи черепа скроневої кістки трапляється часто, оскільки її нижня частина входить до основи черепа, луската частина є латеральною стінкою склепіння черепа, а передня та задня поверхні (разом з частинами інших кісток) утворюють середню та задню черепні ямки внутрішньої основи черепа. Крім того, скронева кістка є повітроносною кісткою, вона тонша за інші кістки черепа (лобова кістка в 1,4 раза тонша, а потилична – в 1,8 раза), має два відростки (шилоподібний та соскоподібний), а також пронизана кількома каналами, протоками, борознами та щілинами. Читати далі - Перелом скроневої кістки [ 7 ]

Патогенез

Як відомо, патогенез будь-яких переломів кісток зумовлений значним механічним (високоенергетичним) впливом, при якому кістка деформується та руйнується через перевищення межі біомеханічних властивостей кісткової тканини (яка має шарувато-кристалічну пластинчасту структуру) – опору прикладеній силі (пружності) та міцності.

Більше інформації в матеріалі - Будова та хімічний склад кісток

Симптоми перелому основи черепа

Перші ознаки перелому базальної частини черепа визначаються його місцем розташування та характером пошкодження кісткових структур. Але, в будь-якому випадку, потерпілий відчуває сильний біль, запаморочення та втрачає свідомість; може виникнути блювота, відзначається нестабільність артеріального тиску та серцевого ритму (тахікардія або брадикардія).

Якщо перелом зачіпає кам'янисту частину (pars petrosa) скроневої кістки, кров накопичується в барабанній порожнині вух (гемотимпанумі) і можлива кровотеча із зовнішніх слухових проходів.

Розрив частини оболонки мозку під час переломів основи черепа пов'язаний з витіканням спинномозкової рідини з носа або вух - ліквореєю, яка в більшості випадків спостерігається через кілька годин після травми. [ 8 ]

Крім того, до характерних симптомів такого перелому належать ретроаурикулярний екхімоз – внутрішньошкірні крововиливи за вухами – в області соскоподібного відростка скроневої кістки (симптом або ознака Баттла), а також навколо очей – періорбітальний екхімоз (який називають «єнотовим оком»). Екхімоз у ретроаурикулярній ділянці та отолікворея (витікання спинномозкової рідини з вух) спостерігаються при переломі середньої черепної ямки (fossa cranii media), тобто частин клиноподібної та скроневої кісток, що її утворюють, а іншими його проявами є втрата чутливості середньої частини обличчя, порушення блювотного рефлексу, шум у вухах та кондуктивна глухота.

У пацієнтів з переломом, локалізованим у задній черепній ямці (fossa cranii posterior) та великому потиличному отворі, розташованому в потиличній кістці, спостерігаються блювота, витік спинномозкової рідини з носа та кровотеча з носа та вух, симптом Баттла та екхімоз періорбітальної області.

Крововиливи в області очей можуть свідчити про перелом кісток внутрішньої поверхні основи черепа, що утворюють передню черепну ямку (fossa cranii anterior), що також супроводжується аносмією (втратою нюху), носовими кровотечами, крововиливами під кон'юнктивою та набряком рогівки, тяжкою офтальмоплегією (порушенням руху очей) та опущенням верхньої повіки - птозом. [ 9 ]

Ускладнення і наслідки

При переломах основи черепа (ізольованих або з переломом кісток склепіння) можуть виникнути важкі ускладнення та розвинутися наслідки, які можуть бути незворотними.

Переломи базальних кісток черепа можуть ускладнюватися менінгітом через підвищену ймовірність потрапляння бактерій з навколоносових пазух, носоглотки та слухового проходу (оскільки перелом у багатьох випадках зачіпає піраміду скроневої кістки, барабанну перетинку та слуховий прохід).

Досить часто цілісність внутрішньої сонної артерії порушується в кавернозній частині цієї судини, в результаті чого утворюється артеріовенозна фістула – прямий каротидно-кавернозний анастомоз між артерією та кавернозним синусом твердої мозкової оболонки.

Наслідки включають:

• пневмоцефалія (скупчення повітря всередині черепа);
• набряк головного мозку з розвитком внутрішньочерепної гіпертензії;
• здавлення мозку кістковими фрагментами або субдуральна гематома (утворюється в результаті субарахноїдальної кровотечі);
• розшарування, псевдоаневризма або тромбоз сонної артерії;
• ураження черепних нервів (окорухового, лицьового, вестибулокохлеарного), що призводить до неврологічних проявів у вигляді парезу та паралічу;
• церебральна кома.

Діагностика перелому основи черепа

Діагностика перелому кісток основи та склепіння черепа є переважно клінічною та проводиться за тим самим алгоритмом, що й діагностика черепно-мозкової травми, з обов'язковою оцінкою ступеня тяжкості травми.

Для проведення антибактеріальної терапії необхідні аналізи крові (загальний, електролітний та рівень оксигенації), а також аналіз спинномозкової рідини та бактеріологічний посів.

Інструментальна діагностика включає рентгенографію черепа та шийного відділу хребта, комп'ютерну томографію черепа, магнітно-резонансну томографію (МРТ) головного мозку та електроенцефалографію.

Диференціальна діагностика

У новонароджених диференціальна діагностика включає вроджене недорозвинення кісток черепа, внутрішньочерепний крововилив (який може виникнути внаслідок родових травм) та енцефалоцеле, яке може супроводжуватися витіканням спинномозкової рідини.

Лікування перелому основи черепа

Як надається перша допомога (догоспітальна) на місці травми до прибуття медичної бригади, і що потрібно зробити, детально описано в публікації - Допомога при черепно-мозковій травмі [ 10 ]

Після госпіталізації постраждалих лікування проводиться у відділенні інтенсивної терапії та полягає у протишокових заходах, зупинці кровотечі, підтримці функції дихання, стабілізації артеріального тиску та серцевого ритму (за допомогою відповідних медикаментів). [ 11 ]

Для зняття набряку мозку проводять дегідратацію за допомогою сечогінних ін'єкцій. Для запобігання розвитку менінгіту при потраплянні інфекції в оболонки мозку профілактично застосовують антибактеріальні препарати (хоча ефективність використання антибіотиків у профілактичних цілях давно піддається сумніву). Читайте також - Лікування черепно-мозкової травми

У випадках стійкого витоку спинномозкової рідини, а також у випадках, ускладнених пошкодженням судин та внутрішньочерепною кровотечею, вдавленням зламаних сегментів у череп, здавленням мозку, значним пошкодженням черепних нервів, необхідне хірургічне лікування – нейрохірургічне втручання з краніотомією. [ 12 ]

Скільки часу потрібно для загоєння перелому базальної частини черепа? Процес загоєння може тривати кілька місяців (лінійний перелом загоюється набагато швидше). Водночас швидкість репаративної регенерації, завдяки якій загоюються переломи кісток, може залежати від індивідуальних особливостей пацієнтів та їхнього росту. Це стосується кісткового метаболізму, регенеративної активності остеобластів камбіального шару окістя, а також інтенсивності руйнування кісткової тканини остеокластами. [ 13 ]

Реабілітація після перелому базальної частини черепа, як і реабілітація після черепно-мозкової травми, проводиться за індивідуальним планом – залежно від характеру неврологічних, офтальмологічних та інших порушень, які є у кожного пацієнта. Для відновлення втрачених функцій та покращення стану використовуються фізіотерапія, ЛФК, масаж, логопедія тощо. [ 14 ]

Профілактика

Тільки профілактика черепно-мозкових травм у всіх учасників дорожнього руху, під час занять спортом, у промисловому секторі та в побуті може запобігти перелому базальної частини черепа.

Прогноз

Для пацієнтів з переломами базальної частини черепа прогноз залежить від того, чи має місце зміщення перелому. Ізольовані переломи без зміщення мають сприятливий результат. Однак загалом більшість пацієнтів з такими переломами матимуть функціональні або неврологічні проблеми.

Більшість випадків витоку спинномозкової рідини зникають спонтанно протягом 5–10 днів, але деякі можуть тривати місяцями. Менінгіт може виникнути менш ніж у 5% пацієнтів, але ризик зростає з тривалістю витоку спинномозкової рідини. Кондуктивна втрата слуху зазвичай зникає протягом 7–21 дня.[ 15 ],[ 16 ]

Після перелому основи черепа (з урахуванням його тяжкості) виживаність становить 48-71%, після перелому кісток склепіння та основи черепа – не більше 55%.