Перелом основи черепа

Перелом основи черепа має на увазі перелом кісток, що складають основу його зовнішньої поверхні (basis cranii externa), а також структур внутрішньої поверхні основи черепа (basis cranii interna). [1]

За МКБ-10 перелом основи черепа має код S02.1 і включає переломи: скроневої, клиноподібної і потиличної кістки; утворених частинами різних кісток черепних ямок, верхньої стінки очниці (очній пластинки лобової кістки); пазух (синусів) гратчастої і лобової кістки. [2]

Епідеміологія

За статистикою, у випадках важких черепно-мозкових травм частота переломів основи черепа коливається в діапазоні 3,5-24%, і на них припадає близько 20% переломів кісток черепа. 70% переломів відбуваються в передній черепній ямці і 20% - в середній.

Частота переломів основи черепа у дітей після травм голови, за деякими даними, становить 11%. [3]

При ізольованих пошкодженнях структур зовнішньої і / або внутрішньої поверхні основи черепа летальність досягає 29%; посттравматична інвалідність різного ступеня спостерігається у 55-60% пацієнтів. Одночасний перелом кісток склепіння та основи черепа майже в 45% випадків призводить до загибелі постраждалих. [4]

Причини перелому основи черепа

Причини переломів основи черепа, а також фактори ризику порушення цілісності кісткових структур його зовнішньої або внутрішньої поверхонь - значні  черепно-мозкові травми  і травми голови / шиї. Вони можуть бути отримані водіями, пасажирами і пішоходами при ДТП; при нещасних випадках на виробництві і в багатьох видах спорту (в першу чергу, пов'язаних зі швидкістю і екстремальними навантаженнями), а також в результаті падінь, сильних ударів і прямих ударів по голові.[5]

З травмою голови при падіннях етіологічно пов'язаний і перелом основи черепа у грудничка, а у новонародженого до такого перелому може привести травмування черепа під час пологів (при неправильному виведенні голівки).

Як свідчить клінічний досвід, особливо часто дані переломи зачіпають кам'янисту частину (піраміду), гребінь і відростки (шилоподібний і соскоподібного) скроневої кістки; черепні ямки; області пазухи  клиноподібної кістки , великого потиличного отвори і потиличні виростки. Такі переломи можуть бути ізольованими, але часто при ЧМТ страждає і звід черепа, тобто, поєднується перелом кісток склепіння та основи черепа. Див. -  Будова черепа [6]

Майже 10% переломів основи черепа (зокрема, потиличного виростка) пов'язані з переломом шийного відділу хребта (двох верхніх хребців краниовертебральной зони).

Розрізняють закритий перелом основи черепа при закритій ЧМТ, коли шкіра, що покриває область перелому, чи немає пошкоджень, а також відкритий перелом основи черепа - при відкритій ЧМТ з розривом шкіри і оголенням кістки.

Перелом кісток основи черепа може бути оскольчатим - якщо кістка роздроблена на окремі фрагменти, а при зміщенні зламаних сегментів всередину (в сторону мозкових оболонок і головного мозку) перелом називають утисненим. Тріщина кістки, при якій не відбувається її зсуву, визначається як лінійний перелом основи черепа.

А перелом черепа з переходам на підставу відзначається, коли тріщина зводу черепа триває на кістках його заснування.

Часто відбувається перелом основи черепа скроневої кістки, оскільки в основу черепа входить її нижня частина, луската частина є бічною стінкою зводу черепа, а передня і задня поверхні (разом з частинами інших кісток) формують середню і задню черепні ямки внутрішньої основи черепа. Крім того,  скронева кістка  належить до повітроносних, вона тонше інших кісток черепа (лобової - в 1,4 рази, а потиличної - в 1,8 рази), має два відростки (шилоподібний і соскоподібного), а також пронизана декількома каналами, канальцами, борознами і ущелинами. Детальніше читайте -  Перелом скроневої кістки  [7] 

 

Патогенез

Як відомо, патогенез будь-яких переломів кісток обумовлений значним механічним (високоенергетичним) впливом, при якому кістка деформується і руйнується через перевищення меж біомеханічних властивостей кісткової тканини (що має шарувато-кристалічну пластинчасті структуру) - опору доданої силі (пружності) і міцності.

Більше інформації в матеріалі -  Будова і хімічний склад кісток

Симптоми перелому основи черепа

Перші ознаки при переломі основи черепа обумовлені його локалізацією і характером пошкодження кісткових структур. Але, в будь-якому випадку, потерпілий відчуває сильний біль, запаморочення і непритомніє; може бути блювота, відзначається нестабільність артеріального тиску і серцевого ритму (тахі-або брадикардія).

Якщо перелом зачіпає кам'янисту частину (pars petrosa) скроневої кістки, відбувається скупчення крові в барабанної порожнини вух (гемотімпан) і можлива кровотеча з зовнішніх слухових проходів.

З розривом частини оболонки головного мозку при переломах основи черепа пов'язано витікання спинномозкової рідини з носа або вух -  лікворея , яка в більшості випадків спостерігається через кілька годин після травми. [8]

Крім того, характерні симптоми такого перелому включають ретроаурікулярний екхімоз - внутрішньошкірні крововиливи за вухами - в області соскоподібного відростка скроневої кістки (симптом або ознака Баттла), а також навколо очей - періорбітальний екхімоз (який отримав назву «очей єнота»). Екхімоз в завушній області і отолікворея (витікання ліквору з вух) спостерігаються при переломі середньої черепної ямки (fossa cranii media), тобто, що утворюють її частин клиноподібної і скроневих кісток, і іншими його проявами є втрата чутливості середній частині лиця, порушення блювотного рефлексу, шум в вухах і кондуктивна глухота.

У пацієнтів з локалізацією перелому в зоні задньої черепної ямки (fossa cranii posterior) і розташованого в потиличній кістки великого потиличного отвори (foramen occipitale magnum) спостерігають блювоту, назальний ліквору і кровотеча з носа і вух, ознака Баттла і екхімоз периорбитальной області.

Крововиливи в обрости очей можуть свідчити про перелом кісток внутрішньої поверхні основи черепа, що утворюють передню черепну ямку (fossa cranii anterior), при якому також відзначають аносмію (втрату нюху), носова кровотеча, крововилив під кон'юнктиву і набряк рогівки, виражену  офтальмоплегію  (порушення руху очей ) і опущення верхньої повіки -  птоз . [9]

Ускладнення і наслідки

При переломах основи черепа (ізольованих або з переломом кісток склепіння) можуть виникати важкі ускладнення і розвиватися наслідки, які можуть мати необоротний характер.

Перелом основи черепа можемо ускладнюватися менінгітом через підвищену вірогідність попадання бактерій з придаткових пазух носа, носоглотки і слухового проходу (оскільки перелом у багатьох випадках зачіпають піраміду скроневої кістки, барабанну перетинку і слуховий канал).

Досить часто відбувається порушення цілісності внутрішньої сонної артерії в запалі (кавернозной) частини цього судини з утворенням артеріовенозної фістули - прямого  каротидного-кавернозного соустя  між артерією і печеристих синусом твердої оболонки мозку.

До наслідків належать:

• пневмоцефалія (ІНТРАКРАНІАЛЬНОГО скупчення повітря);
• набряк головного мозку  з розвитком внутрішньочерепної гіпертензії;
• здавлення мозку  уламками кісток або  субдуральної гематомою  (утворюється в результаті субарахноїдального кровотечі);
• розшарування, псевдоаневризма або тромбоз сонної артерії;
• пошкодження  черепних нервів  (окорухового, лицьового, переддверно-улітковий), що приводить до неврологічних прояви у вигляді парезів і паралічів;
• мозкова кома .

Діагностика перелому основи черепа

Діагностика перелому кісток основи та склепіння черепа, в основному, клінічна і проводиться за тим же алгоритмом, що і  діагностика черепно-мозкової травми , з обов'язковою оцінкою ступеня тяжкості ушкодження.

Необхідні аналізи крові (загальний, на рівень електролітів і оксигенації), а також  аналіз ліквору  і його бактеріологічний посів - для проведення антибактеріальної терапії.

Інструментальна діагностика полягає в рентгені черепа і шийного відділу хребта, КТ черепа,  магнітно-резонансної томографії (МРТ) головного мозку , а також  електроенцефалографії .

Диференціальна діагностика

У новонароджених диференціальна діагностика проводиться з вродженим недорозвиненням кісток черепа, внутрішньочерепних крововиливом (яке може виникати через родових травм), а також  енцефалоцеле , яке може супроводжуватися ликвореей. 

Лікування перелому основи черепа

Як здійснюється перша допомога (долікарська), яку надають на місці отримання травми до приїзду бригади медиків, і що потрібно робити, детально в публікації -  Допомога при черепно-мозкової травми е [10]

Після госпіталізації потерпілих лікування проводиться у відділенні інтенсивної терапії і полягає в протишокових заходах, припинення кровотечі, підтримки дихальної функції, стабілізації артеріального тиску і серцевого ритму (із застосуванням відповідних медикаментозних засобів). [11]

Для зняття набряку мозку проводиться дегідратація ін'єкціями діуретиків. Щоб запобігти розвитку менінгіту при попаданні інфекції в оболонки головного мозку, превентивно використовуються антибактеріальні препарати (хоча ефективність застосування антибіотиків з метою профілактики давно ставиться під сумнів). Читайте також -  Лікування черепно-мозкової травми

При стійкою лікворі, а також у випадках, ускладнених пошкодженням судин і внутрішньочерепних кровотечею, вдавлення зламаних сегментів всередину черепа, здавленням головного мозку, значним ушкодженням черепних нервів, необхідно хірургічне лікування - нейрохірургічне втручання з краніотомії. [12]

Скільки часу заживає перелом основи черепа? Процес загоєння може зайняти кілька місяців (лінійний перелом заживає набагато швидше). При цьому швидкість репаративної регенерації, завдяки якій заживають переломи кісток, може залежати від індивідуальних особливостей пацієнтів і їх зрости. Маються на увазі кістковий метаболізм, регенеративна активність остеобластів камбіального шару окістя, а також інтенсивність руйнування кісткової тканини остеокластами. [13]

Реабілітація після перелому основи черепа, як і  реабілітація після черепно-мозкової травми , проводиться за індивідуальним планом - в залежності від характеру неврологічних, офтальмологічних та інших порушень, наявних у кожного пацієнта. Для відновлення втрачених функція і поліпшення стану застосовують фізіотерапію, лікувальну фізкультуру, масаж, логопедії та ін. [14]

Профілактика

Попередити перелом основи черепа може тільки профілактика черепно-мозкових травм у всіх учасників дорожнього руху, при заняттях спортом, у виробничій сфері та побуті.

Прогноз

Для пацієнтів з переломами основи черепа прогноз залежить від того, зміщений перелом. При ізольованих переломах без зміщення результат благополучний. Однак в цілому, у більшості пацієнтів з такими переломами залишаються функціональні або неврологічні проблеми. 

Більшість витоків спинномозкової рідини проходять спонтанно протягом 5-10 днів, але деякі можуть зберігатися протягом місяців. Менінгіт може виникати менш ніж у 5% пацієнтів, але ризик збільшується зі збільшенням тривалості витоку спинномозкової рідини. Кондуктивна втрата слуху зазвичай проходить протягом 7-21 днів. [15], [16]

Після перелому основи черепа (з урахуванням його ваги) виживаність становить 48-71%, після перелому кісток склепіння та основи черепа - не більше 55%.