Мозкова кома

Мозкова кома має основне значення в практиці нейрохірурга. Вона розвивається при черепно-мозковій травмі (ЧМТ), а також при запаленні речовини мозку і його оболонок, т. Е. При менінгіті і менінгоенцефаліті.

[1], [2], [3], [4]

Мозкова кома при черепно-мозкової травми

Порушення функції мозку з розвитком при черепно-мозковій травмі може бути викликано:

1. пошкодженням черепа і вторинним здавленням мозку уламками кісток. Найбільш серйозним буває перелом основи черепа, що супроводжується крово- і лікворотеченіем з носа, глотки, вух;
2. забоєм мозку, тобто контузіонние пошкодженням речовини мозку в місці удару і в області контрудару. При ударі (струсі) мозок сме щается в порожнині черепа в напрямку удару. Крім великих півкуль, пошкодження отримує стовбур мозку, нерідко саме стовбурові симптоми стають провідними в клінічній картині мозкової коми.

У перерахованих вище випадках можливо епі-, субдуральна, субарахноїдальний, внутрішньошлуночковий, паренхіматозне кровотеча. Найчастіше спостерігаються субарахноїдальні кровотечі і субдуральна гематоми, що сприяють дислокації мозку і його здавлення, розвитку мозкової коми.

Циркуляторні розлади, гіперкоагуляція, гіпоксія, лактатацидоз і роздратування оболонок мозку кров'ю і детритом - основні причини порушення свідомості і особливостей клінічної симптоматики мозкової коми.

Морфологічно виявляються крововиливи і некроз тканини мозку, переважно в місці безпосереднього ушкодження. При наростанні набряку-набухання мозку ці явища можуть стати дифузними аж до повного асептичного або септичного (при відкритій травмі) розплавлення.

Нерідко черепно мозкова кома розвивається поступово (після світлого проміжку протягом декількох годин), що пов'язано з наростанням внутрішньочерепної гематоми. При цьому повної втрати свідомості передують сомноленція, оглушення, сопор. Найважливішими клінічними ознаками підвищення внутрішньочерепного тиску є головний біль і симптом блювоти, що входить в загальномозковою синдром.

Загальмозкові явища при мозковій комі завжди супроводжуються менінгеальними і вогнищевими симптомами. При ЧМТ уражаються черепні нерви, розвиваються в різному ступені виражені парези і паралічі. Порушення ритму дихання і пульсу можуть бути ознакою ураження стовбура. Дислокація мозку супроводжується анізокорія, гіпертермією, брадикардією.

Діагностика ЧМТ базується на анамнезі, М-ехографії черепа (відхилення ехосигнала більш ніж на 2 мм від осі), комп'ютерної або ядерно-магнітної томографії. Діагностична спинномозкова пункція повинна проводитися з великою обережністю. ЕЕГ і ангіографія доповнюють основні методи обстеження.

Принципи лікування мозкової коми при ЧМТ:

• забезпечення вітальних функцій починаючи з моменту транспортування хворого переводять в положення лежачи на боці або на спині, обов'язково повернувши його голову вбік (з метою профілактики аспірації блювотних мас або крові і ліквору при переломі основи черепа);
• киснева при збереженні спонтанної вентиляції або під час ШВЛ;
• відновлення ОЦК і мікроциркуляції в судинах за допомогою плазмозамінників (альбумін, реополіглюкін);
• нейровегетативная блокада;
• антибіотики широкого спектру дії (в ряді випадків дексазон - як засіб, застережливий набряк-набухання);
• нейрохірургічне втручання проводиться екстрено при верифікації гематоми, що втиснули або осколкових переломів кісток черепа.

[5], [6], [7], [8]

Мозкова кома внаслідок запалення

Первинне запалення мозку у дітей може бути у вигляді менінгіту (запалення м'якої оболонки), енцефаліту (паренхіматозне запалення), менінгоенцефаліту, а також менінгоенцефаломієліту.

Причини мозкової коми запального характеру найрізноманітніші. Їх збудниками можуть бути бактерії, віруси, гриби, рикетсії. Серед бактеріальної групи найбільш часто у дітей спостерігаються менінгококовий, пневмококової, Мустафа і стрептококовий, також туберкульозний менінгіт або менінгоенцефаліт, менінгіт, викликаний гемофільної паличкою. Ентеровірусна і паротитна етіологія серозних менінгітів домінує останнім часом серед вірусних менінгітів.

Збудники менінгіту проникають в тканини мозку в основному гематогенно, але можливо також лимфогенное і періневральная проникнення. Як правило, запальний процес розвивається стрімко, клінічні прояви менінгіту частіше стають максимальними До 3-4-го дня (крім туберкульозного).

Основними патогенетичними чинниками, які зумовлюють симптоматику мозкової коми, є набряк-набухання мозку, гіпоксія, токсико-гипоксическое пошкодження клітин. У місці запалення спостерігаються дистрофічні і некротичні зміни. Загальмозкові і менінгеальні симптоми виникають на тлі пропасниці, зовнішніх проявів конкретного інфекційного захворювання. При енцефаліті (менінгоенцефаліті) спостерігаються також виражене порушення свідомості і поява вогнищевих симптомів. Найчастіше вражаються черепні нерви.

При діагностиці мозкової коми, що супроводжується ураженням мозку, використовується весь спектр звичайних досліджень, включаючи обов'язкове проведення спинномозкової пункції з мікроскопією, біохімічним дослідженням і посівом ліквору.

Лікується мозкова кома цієї етіології наступним чином:

• прицільна антибактеріальна і противірусна терапія, вибір якої визначається діагнозом хвороби. Зазвичай використовують внутрішньом'язово і внутрішньовенний способи введення препаратів. Дозу антибіотиків визначає їх здатність проникати через гематоенцефалічний бар'єр в умовах патології. У зв'язку з цим пеніциліни, наприклад, вводять в високих дозах;
• боротьба з набряком мозку (діуретики, плазмозамінники, ГКС) і його гіпоксією (киснева, ШВЛ);
• дезинтоксикация (інфузія рідин в обсязі 20-50 мл / кг на добу);
• симптоматична терапія (протисудомні засоби при наявності судом, нейровегетативная блокада при порушенні, жарознижувальну терапія та ін.). 

[9], [10], [11], [12], [13], [14]