Мозкова кома

Церебральна кома має першочергове значення в практиці нейрохірурга. Вона розвивається при черепно-мозковій травмі (ЧМТ), а також при запаленні тканини мозку та її оболонок, тобто при менінгіті та менінгоенцефаліті.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Церебральна кома при черепно-мозковій травмі

Порушення функції мозку, що розвивається при черепно-мозковій травмі, може бути спричинене:

1. пошкодження черепа та вторинне здавлення мозку уламками кісток. Найсерйознішим є перелом основи черепа, що супроводжується кровотечею та виділенням спинномозкової рідини з носа, горла та вух;
2. забій головного мозку, тобто забійне пошкодження тканини мозку в місці удару та в області контрудару. Під час удару (струсу мозку) відбувається зміщення мозку в порожнині черепа в напрямку удару. Окрім півкуль великого мозку, пошкоджується стовбур мозку, і часто саме симптоми стовбура мозку стають провідними в клінічній картині церебральної коми.

У вищезазначених випадках можливі епі-, субдуральні, субарахноїдальні, внутрішньошлуночкові, паренхіматозні кровотечі. Частіше зустрічаються субарахноїдальні кровотечі та субдуральні гематоми, що сприяють дислокації мозку та його здавленню, розвитку мозкової коми.

Порушення кровообігу, гіперкоагуляція, гіпоксія, лактатний ацидоз та подразнення мозкових оболонок кров’ю та детритом є основними причинами порушення свідомості та характеристиками клінічних симптомів церебральної коми.

Морфологічно виявляються крововиливи та некроз тканини мозку, переважно в місці безпосереднього пошкодження. Зі зростанням набряку-набряку мозку ці явища можуть набувати дифузного характеру аж до повного асептичного або септичного (у разі відкритого пошкодження) розплавлення.

Часто черепно-мозкова кома розвивається поступово (після світлого інтервалу в кілька годин), що пов'язано зі зростанням внутрішньочерепної гематоми. У цьому випадку повній втраті свідомості передують сонливість, заціпеніння та ступор. Найважливішими клінічними ознаками підвищеного внутрішньочерепного тиску є головний біль та симптом блювоти, що є частиною загальномозкового синдрому.

Загальноцеребральні явища при церебральній комі завжди супроводжуються менінгеальними та вогнищевими симптомами. При ЧМТ уражаються черепні нерви, розвиваються парези та паралічі різного ступеня. Порушення ритму дихання та пульсу можуть бути ознакою пошкодження стовбура мозку. Вивих мозку супроводжується анізокорією, гіпертермією, брадикардією.

Діагноз ЧМТ ставиться на основі анамнезу, М-ехографії черепа (відхилення ехо-сигналу більше 2 мм від осі), комп'ютерної томографії або ядерної магнітно-резонансної томографії. Діагностичну спинномозкову пункцію слід проводити з великою обережністю. ЕЕГ та ангіографія доповнюють основні методи обстеження.

Принципи лікування церебральної коми при черепно-мозковій травмі:

• для забезпечення життєво важливих функцій, починаючи з моменту транспортування, пацієнта укладають у лежаче положення на боці або на спині, обов'язково повернувши голову набік (щоб запобігти аспірації блювотних мас або крові та спинномозкової рідини у разі перелому основи черепа);
• киснева терапія при підтримці спонтанної вентиляції легень або під час штучної вентиляції легень;
• відновлення об’єму циркулюючої крові та мікроциркуляції в судинах за допомогою плазмозамінників (альбумін, реополіглюкін);
• нейровегетативна блокада;
• антибіотики широкого спектру дії (в деяких випадках дексазон – як засіб запобігання набрякам та припухлості);
• Нейрохірургічне втручання проводиться терміново при верифікації гематоми, вдавлених або осколкових переломів кісток черепа.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Церебральна кома внаслідок запалення

Первинне запалення головного мозку у дітей може проявлятися у формі менінгіту (запалення м’якої оболонки), енцефаліту (запалення паренхіми), менінгоенцефаліту та менінгоенцефаломієліту.

Причини церебральної коми запального характеру дуже різноманітні. Їх збудниками можуть бути бактерії, віруси, грибки, рикетсії. Серед бактеріальної групи найчастіше у дітей спостерігаються менінгококові, пневмококові, стафілококові та стрептококові, а також туберкульозний менінгіт або менінгоенцефаліт, менінгіт, спричинений Haemophilus influenzae. Серед вірусних менінгітів останнім часом домінує ентеровірусна та паротитна етіологія серозного менінгіту.

Збудники менінгіту проникають у тканини мозку переважно гематогенним шляхом, але можливе також лімфогенне та периневральне проникнення. Як правило, запальний процес розвивається швидко, клінічні прояви менінгіту часто стають максимальними до 3-4-го дня (за винятком туберкульозу).

Основними патогенетичними факторами, що визначають симптоми церебральної коми, є набряк-набряк мозку, гіпоксія, токсико-гіпоксичне пошкодження клітин. У місці запалення спостерігаються дистрофічні та некротичні зміни. Загальноцеребральні та менінгеальні симптоми виникають на тлі гарячкової реакції, зовнішніх проявів специфічного інфекційного захворювання. При енцефаліті (менінгоенцефаліті) також спостерігається виражене порушення свідомості та поява вогнищевих симптомів. Найчастіше уражаються черепно-мозкові нерви.

При діагностиці церебральної коми, що супроводжується ураженням головного мозку, використовується повний комплекс стандартних досліджень, включаючи обов'язкову спинномозкову пункцію з мікроскопією, біохімічне дослідження та посів спинномозкової рідини.

Церебральна кома цієї етіології лікується наступним чином:

• цілеспрямована антибактеріальна та противірусна терапія, вибір якої визначається діагнозом захворювання. Зазвичай використовуються внутрішньом'язовий та внутрішньовенний шляхи введення препаратів. Доза антибіотиків визначається їхньою здатністю проникати через гематоенцефалічний бар'єр за патологічних умов. У зв'язку з цим пеніциліни, наприклад, призначають у високих дозах;
• боротьба з набряком мозку (діуретики, плазмозамінники, глюкокортикостероїди) та його гіпоксією (киснева терапія, штучна вентиляція легень);
• детоксикація (вливання рідини в об’ємі 20-50 мл/кг на добу);
• симптоматична терапія (протисудомні препарати при наявності судом, нейровегетативна блокада при збудженні, жарознижувальна терапія тощо).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]