Каротидного-кавернозне сполучення

Каротидного-кавернозне сполучення - патологічна фістула, яка виникає в результаті пошкодження внутрішньої сонної артерії в тому місці, де вона проходить через запалі синус. 

Найбільш частою причиною формування каротидного-кавернозного соустя є черепно-мозкова травма, рідше - інфекційні процеси, аномалії розвитку внутрішньої сонної артерії.

Артеріовенозне сполучення являє собою патологічне сполучення між артерією і веною. Кров в ураженій вені стає «артеріальною», венозний тиск підвищується, і дренажна функція вени порушується за обсягом і напрямку. Каротидного-кавернозне сполучення і є таким повідомленням між каротидної артерією і кавернозним синусом. Коли артеріальна кров прямує вперед в очні вени, очна симптоматика визначається венозним і артеріальному стазом навколо очей і орбіти, підвищеним тиском в епісклерального венах і зниженням артеріального припливу до черепно-мозкових нервах всередині кавернозного синуса.

Класифікація каротидного-кавернозного соустя будується на підставі: етіології (спонтанне і травматична), гемодинаміки (високий і низький кровотік), анатомії (пряме або непряме).

[1], [2], [3], [4],

Симптоми каротидного-кавернозного соустя

Симптоми, безпосередньо пов'язані з каротидного-кавернозне сполучення:

• аневрізматіческій шум (шум поїзда);
• пульсуючий екзофтальм;
• розширення і пульсація вен лиця і зводь черепа;
• явища застою крові в очному яблуці, набряк кон'юнктиви (хемоз);
• розширення вен, застій крові і судинах сітківки;
• підвищення внутрішньоочного тиску;
• порушення рухливості очного яблука;
• диплопія;
• опущення верхньої повіки (птоз).

Вторинні симптоми, обумовлені тривалістю існуючих застійних явищ в кавернозному синусі, очниці і венозної системи мозку, a. Carotis interna

• атрофія ретробульбарной клітковини;
• крововилив в ретробульбарную клітковину;
• виразки рогівки;
• помутніння прозорих середовищ ока;
• панофтальмит;
• тромбофлебіт вен очниці і гостра глаукома;
• атрофія зорового нерва і сліпота;
• кровотеча з судин очного яблука, носові кровотечі;
• атрофія прилеглих ділянок кісткової тканини;
• ускладнення, які залежать від порушення мозкового кровообігу (психоз, деменція та ін.).

Симптоми, викликані не самим соустя, а тими причинами, які призвели до його появи:

• пошкодження зорового нерва;
• пошкодження окорухових нервів;
• пошкодження трійчастого нерва;
• загальномозкові симптоми, пов'язані з наслідками травми черепа і головного мозку.

У клінічній картині каротидного-кавернозного соустя виділяють 3 періоди: 

1. Гострий (утворюється сполучення і з'являються основні симптоми).
2. Період компенсації (наростання симптомів припиняється, і вони частково піддаються зворотному розвитку).
3. Період суб-і декомпенсації (відбувається повільне пли швидке наростання явищ, які можуть привести до втрати зору, смертельної кровотечі, недостатності мозкового кровообігу і психічних порушень),

Пряме каротидно - кавернозне сполучення

Цей вид зустрічається в 70-90% випадків і являє собою пряме сполучення між каротидної артерією і кавернозним синусом з високою швидкістю кровотоку внаслідок дефекту стінки інтракавернозного ділянки каротидної артерії і внаслідок наступних причин.

• Травма (75% випадків). Перелом основи черепа може привести до розриву в интракавернозном ділянці внутрішньої сонної артерії з раптовим і драматичним розвитком симптомів і ознак.
• Спонтанний розрив інтракавернозному каротидної аневризми або атеросклеротичної бляшки. Група ризику - жінки-гіпертоніки в постменопаузі. Швидкість кровотоку при спонтанному сполучення нижче, ніж при травматичному, і симптоматика менш виражена.

Симптоми прямого каротидного-кавернозного соустя

Прояви можуть виявитися через дні йди тижні після травми голови класичної тріадою: пульсуючий екзофтальм, хемоз кон'юнктиви і шум у голові.

Ознаки зазвичай з'являються на стороні соустя, але можуть бути двосторонніми і навіть контралатерального за рахунок зв'язку між кровотоку обох кавернозних синусів через середню лінію.

1. зміни з боку переднього відрізка
   • Птоз і хемоз.
   • Пульсуючий екзофтальм в поєднанні з шумом і тріпотінням, які зникають при переміщенні ипсилатеральной каротидної артерії на шиї. Також може бути шум в головному мозку.
   • Підвищення внутрішньоочного тиску за рахунок підвищення тиску в епісклерального венах і застою в орбіті.
   • Ішемія переднього сегмента ока проявляється набряком епітелію рогівки, присутністю клітин і флеру у волозі, атрофією райдужки, розвитком катаракти і рубеоза райдужки.
2. офтальмоплегия відзначається в 60-70% випадків за рахунок пошкодження окорухового нерва при травмі, інтракавернозному аневризмою каротидної артерії або самим соустя. Найбільш часто страждає VI нерв через його вільного розташування всередині кавернозного синуса. III і IV нерви локалізуються в латеральної стінці синуса і пошкоджуються рідше. Просочені кров'ю і набряклі екстраокулярних м'язи також сприяють обмеженню рухливості; в) на очному дні видно застійний диск зорового нерва, розширені вени і інтраретінальние крововиливи за рахунок венозного стазу і порушення кровотоку в сітківці. Преретінальних крововиливи і крововиливи в склоподібне тіло рідкісні.

Спеціальні методи дослідження. На КТ і МРТ видно промінірующая верхнеглазнічная вена і дифузне потовщення екстраокулярних м'язів. Точна діагностика заснована на ангіографії з ізольованим введенням контрастної речовини у внутрішню і зовнішню сонні артерії і в систему кровотоку хребта.

Прогноз поганий: у 90% хворих значно знижується зір.

• миттєва втрата зору може відбутися при пошкодженні зорового нерва в момент травми;
• відстрочена втрата зору може статися внаслідок різних ускладнень: експозиційної кератопатії, вторинної глаукоми, оклюзії центральної вени сітківки, ішемії переднього відрізка або ішемічної нейропатії.

Лікування прямого каротидного-кавернозного соустя

У більшості випадків каротидного-кавернозне сполучення не загрожує життю. Найсильніше страждає очей. Хірургічне втручання показано, якщо не відбувається спонтанного закриття фістули в результаті тромбозу кавернозного синуса. Посттравматичний сполучення закривається рідше, ніж спонтанно виникло, внаслідок більш високої швидкості кровотоку.

1. Показання: вторинна глаукома, диплопія, нестерпний шум або головний біль, виражений екзофтальм з кератопатію і ішемією переднього відрізка.
2. Інтервенційна радіологія: застосування тимчасового балона для оклюзії отвору. Балон вводять в кавернозний синус через отвір у внутрішній сонній артерії (артеріальний шлях) або через нижній кам'янистий синус або верхню очну вену (венозний шлях).

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Непряме каротидно - кавернозне сполучення

При непрямому каротидного-кавернозному сполучення (шунт твердої мозкової оболонки) інтракавернозние ділянку внутрішньої сонної артерії інтактен. Артеріальна кров потрапляє в кавернозний синус не безпосередньо, а по менінгеальним гілкам зовнішньої і внутрішньої сонних артерій. Завдяки слабкому кровотоку клінічні ознаки виражені в меншому ступені, ніж при прямому сполучення, тому стан може бути неправильно розцінено або зовсім не помічено.

Типи непрямого каротидного-кавернозного соустя

• Між менінгеальними гілками внутрішньої сонної артерії і кавернозним синусом.
• Між менінгеальними гілками зовнішньої сонної артерії і кавернозним синусом.
• Між менінгеальними гілками обох (зовнішньої і внутрішньої) сонних артерій і кавернозних синусів.

Причини непрямого каротидного-кавернозного соустя

• вроджена аномалія розвитку, при якій поява симптоматики пов'язано з внутрішньочерепним судинним тромбозом;
• спонтанний розрив, який може статися при невеликій травмі або напрузі, особливо у гіпертоніків.

Виявляється поступовим почервонінням одного або обох очей за рахунок переповнення кров'ю кон'юнктивальних судин.

Симптоми непрямого каротидного-кавернозного соустя

• Розширені кон'юнктивальні і епісклерального судини.
• Підвищена пульсація очного яблука, найкраще помітна при аппланаціонной тонометрии.
• Підвищений внутрішньоочного тиску.
• Легкий екзофтальм зазвичай у поєднанні з м'яким шумом.
• Офтальмоплегия, частіше за рахунок паралічу VI пари черепних нервів.
• Картина очного дна може бути нормальною або характеризуватися помірним розширенням вен.

Диференціальну діагностику проводять з хронічним кон'юнктивітом, тиреоидной хворобою очі, глаукомою іншої етіології і артеріовенозними аномаліями розвитку орбіти, які можуть мати схожу картину з шунтами твердої мозкової оболонки.

Лікування з використанням «інтервенційної радіології» для оклюзії живлять судин, хоча деякі хворі одужують спонтанно.

Лікування каротидного-кавернозного соустя

Деструктивні втручання:

• перев'язка сонних артерій на шиї, верхньої глазничной вени;
• вимикання внутрішньої сонної артерії вище і нижче рівня соустя: кліпування в порожнині черепа і перев'язка на шиї;
• накладення кліпс на внутрішню сонну артерію з наступною емболізації соустя;
• прямі втручання на сполучення (тампонада синуса або накладення кліпс на сполучення).

Реконструктивні втручання:

• емболізація соустя по Бруксу;
• оклюзія соустья балон-катетером за методом Ф. Сорбції до;
• емболізація з використанням coils (спіралей)
• емболізація спінальних емболізірующімі композитами;
• емболізація (спірале- емболізірующіе суміші).

Який прогноз має каротидного-кавернозне сполучення?

Каротидного-кавернозне сполучення має відносно несприятливий прогноз. Одужання від спонтанного тромбозу соустья настає лише в 5-10% випадків, 10-15% хворих гинуть від внутрішньочерепних і носових кровотеч, а 50-60% - стають інвалідами в зв'язку з втратою зору і психічними порушеннями.