Дослідження очі

При зовнішньому (загалом) огляді пацієнта відзначають особливості, які прямо або побічно пов'язані зі змінами органу зору. Так, наявність на обличчі рубців, що утворилися після травм або операцій, особливо в області століття, зовнішнього і внутрішнього кутів очної щілини, може свідчити про те, що сталося раніше пошкодженні очного яблука.

Наявність на шкірі чола і скроневої області бульбашкових висипань в поєднанні з блефароспазмом найчастіше вказує на герпетичне ураження очного яблука. Таке ж поєднання може спостерігатися і при розацеа-кератиті, при якому, крім сильних болів, подразнення очного яблука і ураження рогівки, відзначається ураження шкіри обличчя - рожеві вугри.

Для того щоб встановити правильний діагноз, при загальному огляді важливо також визначити характерні зовнішні зміни в інших областях, які поєднуються з патологією органу зору, такі, наприклад, як асиметрія лиця (при невралгії трійчастого нерва в поєднанні з нейропаралітичний кератит), незвичайні пропорції тіла ( брахидактилия ), баштовий (оксіцефалія) або ладьеобразний (скафоцефалія) череп, витрішкуватість ( тиреотоксикоз ). Після завершення цього етапу обстеження переходять до з'ясування скарг пацієнта і збору анамнезу.

Аналіз жало і збір анамнезу

Аналіз скарг пацієнта дозволяє встановити характер захворювання: виникло воно гостро або розвивалося поступово. При цьому серед скарг, властивих багатьом загальним захворюванням організму, важливо виділити скарги, властиві тільки очних захворювань.

Деякі скарги настільки характерні для того чи іншого захворювання очей, що на їх підставі вже можна встановити Можливий діагноз. Так, наприклад, відчуття смітинки, піску або стороннього тіла в оці і тяжкість століття вказують на патологію рогівки або хронічний кон'юнктивіт, а склеювання повік вранці в поєднанні з рясним виділенням з кон'юнктивальної порожнини і почервонінням ока без помітного зниження гостроти зору свідчить про наявність гострого кон'юнктивіту , почервоніння і свербіж в області країв повік - про наявність блефарити. При цьому на підставі деяких скарг легко визначити локалізацію процесу. Так, світлобоязнь, блефароспазм і рясну сльозотечу характерні для пошкоджень і захворювань рогівки, а раптово і безболісно настала сліпота - для пошкоджень і захворювань световоспрінімающая апарату. Однак в подібних випадках скарга сама по собі ще не дає змоги визначити характер захворювання, це лише початковий орієнтир.

Деякі скарги, наприклад на затуманення зору, пред'являють хворі з катарактою, глаукомою, захворюваннями сітківки та зорового нерва, гіпертонічну хворобу, діабет, з новоутвореннями головного мозку і т. Д. При цьому лише цілеспрямований розпитування (з'ясування анамнезу і скарг) дозволяє лікарю встановити правильний діагноз. Так, поступове зниження або втрата зору характерні для повільно та розвитку патологічних процесів (катаракта, відкритокутова глаукома, хоріоретиніт, атрофія зорового нерва, аномалії рефракції ), а раптова втрата зорових функцій пов'язана з розладом кровообігу в сітківці (спазм, емболія, тромбоз, крововилив), гострими запальними процесами (неврити зорового нерва, центральні хоріоідітах і хоріоретиніти), важкими травмами, відшаруванням сітківки та ін. Різке зниження гостроти зору з сильними болями в гл ЗНОМ яблуці характерно для гострого нападу глаукоми або гострого іридоцикліту.

Збір анамнезу доцільно проводити поетапно. Спочатку необхідно звернути увагу на початок захворювання, розпитати пацієнта про передбачувану їм причини виникнення і динаміку захворювання, проведене лікування і його ефективності. Потрібно з'ясувати характер захворювання: раптово почалося, гостре або повільно розвивається, хронічне, що виникло під впливом несприятливих зовнішніх факторів. Так, наприклад, гострий напад глаукоми може виникнути на тлі емоційного перевантаження, тривалого перебування в темній кімнаті, перевтоми або переохолодження. Хронічні захворювання судинного тракту (ірити, іридоцикліти, хоріоретиніти) можуть бути пов'язані з переохолодженням та ослабленням імунітету. Запальні інфільтрати і гнійні виразки рогівки виникають на тлі попередніх травматичних пошкоджень, переохолодження, після перенесених загальних інфекційних захворювань.

Якщо передбачається вроджена або спадкова патологія, то з'ясовують сімейний анамнез, це стосується зонулярние катаракти, гідрофтальм, сифілітичного кератиту або, наприклад, сімейної атрофії зорового нерва, сімейної ідіотії.

Необхідно розпитати пацієнта про умови його праці і побуту, так як деякі захворювання органу зору можуть бути пов'язані з впливом професійних шкідливостей: бруцельоз у працівників сільського господарства, прогресуюча міопія у пацієнтів, що мають постійну зорове навантаження при несприятливих умовах праці, електроофтальмія у електрозварників і т. Д.

Зовнішній огляд очі

Перш за все зверніть увагу, чи однакові розміри мають очі? Подивіться, симетричні чи повіки і нормальна чи їх ретракция при погляді вгору. Птоз - це опущення верхньої повіки і відсутність нормальної ретракції при погляді очі вгору. Подивіться, чи не запалена чи кон'юнктива? Огляньте рогівку за допомогою лупи - чи немає на ній подряпин? Якщо ви підозрюєте наявність подряпин, введіть в око 1% розчин флюоресцеіна, щоб встановити дефекти в корнеального епітелії.

Зовнішній огляд проводять при хорошому денному або штучному освітленні і починають з оцінки форми голови, обличчя, стану допоміжних органів ока. Перш за все оцінюють стан очної щілини: вона може бути звужена при світлобоязні, зімкнута набряклими століттями, значно розширена, вкорочена в горизонтальному напрямку (блефарофимоз), повністю не замикатися ( лагофтальм ), мати неправильну форму (виворіт або заворот століття, дакриоаденит ), закрита на ділянках зрощення країв повік (анкілоблефарон). Потім оцінюють стан століття, при цьому можуть бути виявлені часткове або повне опущення верхньої повіки (птоз), дефект (колобома) вільного краю століття, зростання вій в сторону очного яблука ( трихиаз ), наявність вертикальної шкірної складки у кута століття / ( епікантус ), заворот або виворіт війкового краю.

При огляді кон'юнктиви можуть визначатися різка гіперемія без геморагії ( бактеріальні кон'юнктивіти ), гіперемія з геморагіями і рясним виділенням ( вірусні кон'юнктивіти ). У хворих з патологією слізних органів можна відзначити Слезостоянія. 

При запаленні слізного мішка або канальців виявляють слизової, слизисто-гнійне або гнійне виділення, поява гнійних виділень з слізних точок при натисканні на область слізного мішка ( дакріоцистит ). Запальна припухлість зовнішньої частини верхньої повіки і S-подібне викривлення очної щілини свідчать про дакриоаденит.

Далі оцінюють стан очного яблука в цілому: його відсутність ( анофтальм ), западання ( енофтальм ), вистояніе з очниці ( екзофтальм ), відхилення в бік від точки фіксації ( косоокість ), збільшення (буфтальм) або зменшення (мікрофтальм), почервоніння (запальні захворювання або офтальмогіпертензія), жовтувата ( гепатит ) або блакитнувата (синдром Ван-дер-Хуве або синдром блакитних склер ) забарвлення, а також стан орбіти: деформація кісткових стінок (наслідки травми), наявність припухлості і додаткової тканини (пухлина, кіста, гем атома).

Слід враховувати, що захворювання органу зору характеризуються різноманіттям і своєрідністю клінічних проявів. Для їх розпізнавання необхідний уважний огляд як здорового, так і хворого очі. Дослідження проводять в певній послідовності: спочатку оцінюють стан допоміжних органів ока, потім оглядають його передній і задній відділи. При цьому завжди починають з огляду та інструментального дослідження здорового ока.

Дослідження орбіти і оточуючих її тканин починають з огляду. В першу чергу оглядають навколишні очну ямку частини обличчя. Особливу увагу звертають на стан і рухливість очного яблука, зміна яких може служити непрямою ознакою патологічного процесу в орбіті (пухлина, кіста, гематома, травматична деформація).

При визначенні положення очного яблука в орбіті оцінюють такі фактори: ступінь його вистоянія або западання (екзофтальмометрія), відхилення від середньої лінії (страбометрії), величину і легкість зсуву в порожнину очниці під впливом дозованого тиску (орбітотонометрія).

Екзофтальмометрія - оцінка ступеня вистоянія (западання) очного яблука з кісткового кільця орбіти. Дослідження проводять за допомогою дзеркального екзофтальмометра Гертеля, який представляє собою градуйовану в міліметрах горизонтальну пластинку, з кожної сторони якої є по 2 перехрещуються під кутом 45 ° дзеркала. Прилад щільно приставляють до зовнішніх дуг обох орбіт. При цьому в нижньому дзеркалі видно вершина рогівки, а у верхньому - цифра, яка вказує відстань, на яке зображення вершини рогівки відстоїть від точки прикладання. Обов'язково враховують вихідний базис - відстань між зовнішніми краями орбіти, при якій відбувалося вимір, що необхідно для проведення екзофтальмометріі в динаміці. У нормі вистояніе очного яблука з очниці становить 14-19 мм, а асиметрія в положенні парних очей не повинна перевищувати 1-2 мм.

Необхідні виміри вистоянія очного яблука можуть бути проведені і за допомогою звичайної міліметрової лінійки, яку приставляють строго перпендикулярно до зовнішнього краю очниці, при цьому голова пацієнта повернута в профіль. Величину вистоянія визначають по поділу, яке знаходиться на рівні вершини рогівки.

Орбітотонометрія - визначення ступеня смещаемости очного яблука в орбіті або стисливості ретробульбарних тканин. Метод дозволяє диференціювати пухлинний і непухлинних екзофтальм. Дослідження проводять за допомогою спеціального приладу - пьезометра, який складається з поперечини з двома упорами (для зовнішнього кута орбіти і спинки носа), і власне динамометра з набором змінних тягарців, що встановлюється на око, покрите контактної роговичной лінзою. Орбітотонометрію виконують в положенні лежачи після попередньої крапельної анестезії очного яблука розчином дикаїну. Встановивши і зафіксувавши прилад, приступають до вимірювання, послідовно збільшуючи тиск на очне яблуко (50, 100, 150, 200 і 250 г). Величину зміщення очного яблука (в міліметрах) визначають за формулою: V = E0 - Em

Де V - зміщення очного яблука при репоніруют зусиллі; Е0- вихідне положення очного яблука; Еm - положення очного яблука після додатки репоніруют зусилля.

Нормальне очне яблуко при збільшенні тиску на кожні 50 г репоніруют приблизно на 1,2 мм. При тиску 250 г воно зміщується на 5-7 мм.

Страбометрії - вимір кута відхилення ока, що косить. Дослідження проводять з використанням різних методів, як орієнтовних - по Гіршберга і Лоуренсу, так і досить точних - по Головіну.

Дослідження століття проводять за допомогою звичайного огляду та пальпації, при цьому звертають увагу на їх форму, положення і напрямок росту вій, стан війкового краю, шкіри і хряща, рухливість століття і ширину очної щілини. Ширина очної щілини в середньому дорівнює 12 мм. Її зміна може бути пов'язано з різною величиною очного яблука і його зміщенням вперед або назад, з опущеними верхньої повіки.

[1], [2]

Дослідження сполучної оболонки (кон'юнктиви)

Кон'юнктива, що вистилає нижню повіку, легко вивертається при його зволіканні вниз. При цьому пацієнт повинен дивитися вгору. По черзі відтягують внутрішній і зовнішній краю, оглядають кон'юнктиву століття і нижню перехідну складку.

Для вивертання верхньої повіки потрібен певний навик. Його вивертають пальцями рук, а для огляду верхньої перехідної складки застосовують скляну паличку або векопод'емнік. При погляді пацієнта вниз великим пальцем лівої руки піднімають верхню повіку. Великим і вказівним пальцями правої руки захоплюють ресничний край верхньої повіки, відтягують його донизу і наперед. При цьому під шкірою століття окреслюється верхній край хрящевидной пластинки, на який натискають великим пальцем лівої руки або скляною паличкою. А пальцями правої руки в цей момент заводять догори нижній край століття і перехоплюють його великим пальцем лівої руки, фіксують за вії і притискають до краю орбіти. Права рука при цьому залишається вільною для маніпуляцій.

Для того щоб оглянути верхню перехідну складку, де досить часто локалізуються різні сторонні предмети, що викликають різку хворобливість і роздратування очного яблука, слід через нижню повіку злегка натиснути на очне яблуко догори. Ще краще вдається огляд верхньої перехідної складки за допомогою векопод'емніка: його край ставлять на шкіру у верхнього краю хряща злегка відтягнутого донизу століття і вивертають його, натягуючи на кінець векопод'емніка. Після вивороту століття ресничний край утримують великим пальцем лівої руки у краю орбіти.

Нормальна кон'юнктива повік блідо-рожева, гладка, прозора, волога. Через неї видно мейбоміевий залози і їх протоки, розташовані в товщі хрящевидной пластинки перпендикулярно краю століття. У нормі секрет в них не визначається. Він з'являється, якщо здавити край століття між пальцем і скляною паличкою.

У прозорій кон'юнктиві добре видно судини.

Дослідження слізних органів

Дослідження слізних органів проводять шляхом огляду і пальпації. При зволіканні верхньої повіки і швидкому погляді пацієнта досередини оглядають пальпебральную частина слізної залози. Таким чином можна виявити опущення слізної залози, її пухлина або запальну інфільтрацію. При пальпації можна визначити болючість, припухлість, ущільнення орбітальної частини залози в області верхньо-зовнішнього кута орбіти.

Стан слезоотводящих шляхів визначають шляхом огляду, який проводять одночасно з дослідженням положення століття. Оцінюють наповнення слізного струмка і озера, у внутрішнього кута ока положення і величину слізних точок, стан шкіри в області слізного мішка. Наявність гнійного вмісту в слізному мішку визначають, натискаючи під внутрішньої спайкою століття від низу до верху вказівним пальцем правої руки. Одночасно лівою рукою відтягують нижню повіку, щоб побачити ізлівшееся вміст слізного мішка. У нормі слізний мішок порожній. Вміст слізного мішка видавлюється через слізні канальці і слізні точки. У випадках порушення продукції і відведення слізної рідини проводять спеціальні функціональні проби.

Зіниці

Зіниці повинні бути однакового розміру. Вони повинні скорочуватися, якщо в око спрямований пучок світла, а також при розгляданні близько розташованого предмета ( акомодація ).

Екстраокулярних руху

Їх особливо важливо досліджувати при диплопії. Попросіть пацієнта простежити очима за кінчиком олівця при русі його в горизонтальній і у вертикальній площинах. Уникайте крайніх і різких рухів очима, так як при цьому неможливо досягти фіксації погляду, що симулює ністагм.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Гострота зору

Вона відображає центральний зір і не виявляє порушень в полях зору.

Завжди досліджуйте гостроту зору, оскільки раптова втрата зору є грізним симптомом. Ідеально при цьому користуватися таблицею Снеллена, але може застосовуватися і такий простий тест, як читання книги з дрібним шрифтом - в разі патології частіше страждає ближній зір, ніж далеке. Пацієнту, який не може читати рядок № 5 навіть в окулярах або при використанні стенопічний отвори, потрібна консультація фахівця. Таблиця Снеллена читається з відстані 6 м кожним оком окремо. Повністю і правильно прочитана остання строчка в цій таблиці вказує гостроту зору вдалину для даного ока. Таблицю Снеллена розташовують таким чином, щоб верхній ряд букв міг прочитати людина з нормальним зором з відстані 60 м, другу сходинку - з 36 м, третю - з 24 м, четверту - з 12 м і п'яту - з 6 м. Гострота зору виражається наступним чином: 6/60, 6/36, 6/24, 6/12 або 6/6 (останнє свідчить про те, що у випробуваного нормальний зір) і залежить від рядків, прочитаних хворим. Лицям, які зазвичай носять окуляри, гостроту зору слід перевіряти в їх окулярах. Якщо хворий не приніс з собою окуляри, то слід перевіряти гостроту його зору, користуючись стенопічний отвором для того, щоб зменшити помилку рефракції. Якщо гострота зору гірше, ніж 6/60, хворого можна підвести ближче до таблиці на ту відстань, з якого він зможе прочитати ряд верхніх букв (наприклад, на відстань 4 м), і тоді гострота його зору буде виражена як 4/60. Існують і інші методи визначення гостроти зору, наприклад рахунок пальців руки з відстані 6 м, а якщо зір ще більш слабке, то відзначають лише сприйняття хворим світла. Визначають також ближній зір, використовуючи стандартну друк, яку читають з відстані 30 см.

Поля зору

Попросіть пацієнта фіксувати погляд на носі лікаря, а потім з різних сторін вводите в поле зору палець або кінчик шляпной голки з червоною головкою. Хворий при цьому повідомляє лікаря, коли він починає бачити цей предмет (друге око при цьому прикритий серветкою) Порівнюючи зі своїми полями зору поля зору пацієнта, можна, хоча і грубо, виявити дефекти в полях зору хворого. Акуратно намалюйте поля зору пацієнта на відповідній карті. При цьому повинен бути відзначений також і розмір сліпий точки.

[9], [10], [11], [12], [13]

Офтальмоскопія

Цей метод дає уявлення про частини ока, що знаходяться за райдужною оболонкою. Встаньте поруч з хворим (збоку від нього). Хворий фіксує погляд иа зручному для нього предмет. Праве око пацієнта лікар оглядає правим, а лівий - лівим оком. Починайте огляд таким чином, щоб виявити помутніння кришталиків. Нормальний очей дає червоний відблиск (червоний рефлекс), поки не буде фокусуватися сітківка. Червоний рефлекс відсутній при щільних катарактах і крововилив всередину очі. Коли вам вдасться фокусувати сітківку, уважно огляньте диск зорового нерва (у нього повинні бути чіткі краї з центральним поглибленням). Відзначте, чи немає блідості або припухлості диска зорового нерва. Для огляду радіально розходяться судин і жовтої плями (макули) розширте зіницю, при цьому попросіть пацієнта дивитися на світло.

Дослідження зі щілинною лампою

Зазвичай воно проводиться в стаціонарах і чітко виявляє наявність депозитів (скупчення різних мас) в передній і задній камерах очі. Тонометріческого пристосування дозволяють виміряти внутрішньоочний тиск.

Умови успішного проведення офтальмоскопії

• Переконайтеся, що батарейки заряджені.
• Затемните кімнату настільки, наскільки це можливо.
• Зніміть окуляри і попросіть пацієнта зняти окуляри і підберіть відповідні лінзи для виправлення порушень рефракції (- лінзи корегують міопію, + лінзи корегують гіперметропії).
• Якщо у хворого різка міопія чи ні кришталика, то офтальмоскопію проводять, не знімаючи окулярів з хворого. Диск зорового нерва буде представлятися при цьому дуже маленьким.
• Якщо вам важко проводити офтальмоскопію недоминирующих оком, спробуйте домінуючим оком досліджувати очне дно в обох очах пацієнта; при цьому ви стоїте позаду сидить хворого, шия хворого повністю розігнути. Перед дослідженням очного дна завжди зайвий раз перевірте прозорість використовуваних вами лінз.
• Завжди располагайтесь максимально близько до хворого, не дивлячись на те, що хто-небудь з вас вживав часник під час ленчу.
• Подумайте про використання короткодіючого мідріатики для розширення зіниці.
• Пам'ятайте, що розриви сітківки найчастіше відбуваються на периферії і їх важко побачити без спеціального обладнання, не дивлячись на розширений зіницю.

[14], [15], [16], [17], [18]

Особливості дослідження органу зору у дітей

При дослідженні органу зору у дітей необхідно враховувати особливості нервової системи дитини, його знижений увагу, неможливість тривалої фіксації погляду на якомусь певному об'єкті.

Так, зовнішній (зовнішній) огляд, особливо у дітей у віці до 3 років, краще проводити разом з медичною сестрою, яка при необхідності фіксує і притискає ручки і ніжки дитини.

Виворіт повік здійснюють шляхом натискання, відтягування і зміщення їх назустріч один одному.

Огляд переднього відділу очного яблука проводять за допомогою повіку-підйомників після попередньої крапельної анестезії розчином дикаїну або новокаїну. При цьому дотримуються ту ж послідовність огляду, що і при обстеженні дорослих пацієнтів.

Дослідження заднього відділу очного яблука у пацієнтів наймолодшого віку зручно проводити з використанням електричного офтальмоскопа.

Процесу дослідження гостроти і поля зору необхідно надавати характер гри, особливо у дітей у віці 3-4 років.

Межі поля зору в цьому віці доцільно визначати за допомогою орієнтовного методу, але замість пальців руки дитині краще показувати іграшки різного кольору.

Дослідження з використанням приладів стає досить надійним приблизно з 5 років, хоча в кожному конкретному випадку необхідно враховувати характерологічні особливості дитини.

Проводячи дослідження поля зору у дітей, необхідно пам'ятати, що його внутрішні кордони у них ширше, ніж у дорослих.

Тонометри у маленьких і неспокійних дітей виконують під масочний наркозом, з обережністю фіксуючи очей в потрібному положенні мікрохірургічним пінцетом (за сухожилля верхньої прямого м'яза).

При цьому кінці інструменту не повинні деформувати очне яблуко, інакше зменшується точність дослідження. У зв'язку з цим офтальмолог змушений контролювати отримані при тонометрії дані, проводячи пальпаторне дослідження тонусу очного яблука в області екватора.

[19], [20], [21]