Дослідження ока

Під час зовнішнього (загального) огляду пацієнта відзначаються особливості, що прямо чи опосередковано пов'язані зі змінами в органі зору. Так, наявність рубців на обличчі, що утворилися після травм або операцій, особливо в області повік, зовнішніх та внутрішніх куточків очної щілини, може свідчити про попереднє пошкодження очного яблука.

Наявність везикулярних висипань на шкірі чола та скроневої області в поєднанні з блефароспазмом найчастіше свідчить про герпетичне ураження очного яблука. Таке ж поєднання може спостерігатися при розацеа-кератиті, при якому, крім сильного болю, подразнення очного яблука та пошкодження рогівки, спостерігається пошкодження шкіри обличчя - розацеа.

Для встановлення правильного діагнозу під час загального огляду важливо також визначити характерні зовнішні зміни в інших ділянках, що поєднуються з патологією органу зору, такі як, наприклад, асиметрія обличчя (при невралгії трійчастого нерва в поєднанні з нейропаралітичним кератитом), незвичайні пропорції тіла ( брахідактилія ), баштоподібний (оксицефалія) або човноподібний (скафоцефалія) череп, екзофтальм ( тиреотоксикоз ). Після завершення цього етапу обстеження переходять до з'ясування скарг пацієнта та збору анамнезу.

Аналіз скарг та збір анамнезу

Аналіз скарг пацієнта дозволяє встановити характер захворювання: чи виникло воно гостро, чи розвивалося поступово. Водночас серед скарг, характерних для багатьох загальних захворювань організму, важливо виділити скарги, характерні лише для захворювань очей.

Деякі скарги настільки характерні для певного захворювання очей, що їх можна використовувати для встановлення попереднього діагнозу. Наприклад, відчуття цятки, піщинки або стороннього тіла в оці та важкість повік свідчать про патологію рогівки або хронічний кон'юнктивіт, а склеювання повік вранці в поєднанні з рясними виділеннями з кон'юнктивальної порожнини та почервонінням ока без помітного зниження гостроти зору вказує на гострий кон'юнктивіт, почервоніння та свербіж у ділянці країв повік - на наявність блефариту. Водночас, на основі деяких скарг легко визначити локалізацію процесу. Так, світлобоязнь, блефароспазм та рясне сльозотеча характерні для пошкоджень та захворювань рогівки, а раптова та безболісна сліпота - для пошкоджень та захворювань світлосприймального апарату. Однак у таких випадках сама скарга ще не дозволяє визначити характер захворювання, вона є лише початковим орієнтиром.

Деякі скарги, такі як затуманення зору, пред'являють пацієнти з катарактою, глаукомою, захворюваннями сітківки та зорового нерва, гіпертонією, діабетом, пухлинами головного мозку тощо. Однак лише цілеспрямоване розпитування (з'ясування анамнезу та скарг) дозволяє лікарю встановити правильний діагноз. Так, поступове зниження або втрата зору характерно для повільно розвиваючихся патологічних процесів (катаракта, відкритокутова глаукома, хоріоретиніт, атрофія зорового нерва, помилки рефракції ), а раптова втрата зорових функцій пов'язана з порушеннями кровообігу в сітківці (спазм, емболія, тромбоз, крововилив), гострими запальними процесами (неврит зорового нерва, центральний хоріоїдит та хоріоретиніт), важкими травмами, відшаруванням сітківки тощо. Різке зниження гостроти зору з сильним болем в очному яблуці характерно для гострого нападу глаукоми або гострого іридоцикліту.

Доцільно збирати анамнез поетапно. Спочатку необхідно звернути увагу на початок захворювання, розпитати пацієнта про передбачувану причину захворювання та його динаміку, проведене лікування та його ефективність. Необхідно з'ясувати характер захворювання: раптовий початок, гострий або повільно розвивається, хронічний, спричинений несприятливими зовнішніми факторами. Наприклад, гострий напад глаукоми може виникнути через емоційне перевантаження, тривале перебування в темному приміщенні, втому або переохолодження. Хронічні захворювання судинного тракту (ірит, іридоцикліт, хоріоретиніт) можуть бути пов'язані з переохолодженням та ослабленням імунітету. Запальні інфільтрати та гнійні виразки рогівки виникають внаслідок попередніх травматичних ушкоджень, переохолодження, після перенесених загальних інфекційних захворювань.

Якщо підозрюється вроджена або спадкова патологія, то уточнюється сімейний анамнез, це стосується зонулярної катаракти, гідрофтальму, сифілітичного кератиту або, наприклад, сімейної атрофії зорового нерва, сімейної амавротичної ідіотії.

Необхідно розпитати пацієнта про умови його праці та побуту, оскільки деякі захворювання органу зору можуть бути пов'язані з впливом професійних шкідливостей: бруцельоз у сільськогосподарських робітників, прогресуюча міопія у пацієнтів з постійним зоровим навантаженням за несприятливих умов праці, електрофтальмія у електрозварників тощо.

Зовнішній огляд ока

Перш за все, зверніть увагу на те, чи очі однакового розміру. Подивіться, чи симетричні повіки та чи нормально їх втягування при погляді вгору.Птоз – це опущення верхньої повіки та відсутність нормального втягування, коли око дивиться вгору. Подивіться, чи не запалена кон'юнктива. Огляньте рогівку за допомогою лупи – чи є на ній подряпини? Якщо ви підозрюєте подряпини, введіть в око 1% флуоресцеїн, щоб виявити дефекти епітелію рогівки.

Зовнішній огляд проводиться при хорошому денному або штучному освітленні та починається з оцінки форми голови, обличчя та стану допоміжних органів ока. Перш за все, оцінюється стан очної щілини: вона може бути звуженою через світлобоязнь, закритою набряклими повіками, значно розширеною, вкороченою в горизонтальному напрямку (блефарофімоз), не закритою повністю ( лагофтальм ), мати неправильну форму (виворот або інверсія повіки, дакріоаденіт ), закритою в місцях зрощення країв повік (анкілоблефарон). Потім оцінюється стан повік, який може виявити часткове або повне опущення верхньої повіки (птоз), дефект (колобому) вільного краю повіки, ріст вій у напрямку до очного яблука ( трихіаз ), наявність вертикальної шкірної складки біля кута повіки / ( епікантус ), інверсію або виворот війкового краю.

При дослідженні кон'юнктиви може визначатися виражена гіперемія без крововиливу ( бактеріальний кон'юнктивіт ), гіперемія з крововиливом та рясними виділеннями ( вірусний кон'юнктивіт ). У пацієнтів з патологією слізних органів може відзначатися сльозотеча.

У разі запалення слізного мішка або канальців виявляються слизові, слизисто-гнійні або гнійні виділення, поява гнійного виділення зі слізних точок при натисканні на область слізного мішка ( дакріоцистит ). Запальний набряк зовнішньої частини верхньої повіки та S-подібне викривлення очної щілини свідчать про дакріоаденіт.

Далі оцінюється стан очного яблука в цілому: його відсутність ( анофтальм ), рецесія ( енофтальм ), випинання з орбіти ( екзофтальм ), відхилення вбік від точки фіксації ( косоокість ), збільшення (буфтальм) або зменшення (мікрофтальм), почервоніння (запальні захворювання або офтальмологічна гіпертензія), жовтувате ( гепатит ) або синювате (синдром Ван-дер-Хеве або синдром блакитної склери ) забарвлення, а також стан орбіти: деформація кісткових стінок (наслідки травми), наявність набряку та додаткової тканини (пухлина, кіста, гематома).

Слід враховувати, що захворювання органу зору характеризуються різноманітністю та своєрідністю клінічних проявів. Для їх розпізнавання необхідне ретельне обстеження як здорового, так і хворого ока. Дослідження проводиться в певній послідовності: спочатку оцінюється стан допоміжних органів ока, потім досліджуються його передній та задній відділи. У цьому випадку завжди починають з огляду та інструментального дослідження здорового ока.

Огляд орбіти та навколишніх тканин починається з огляду. Перш за все, оглядаються частини обличчя, що оточують очну ямку. Особлива увага звертається на положення та рухливість очного яблука, зміна яких може служити непрямою ознакою патологічного процесу в орбіті (пухлина, кіста, гематома, травматична деформація).

При визначенні положення очного яблука в орбіті оцінюються такі фактори: ступінь його випинання або рецесії (екзофтальмометрія), відхилення від середньої лінії (страбометрія), величина та легкість зміщення в орбітальну порожнину під впливом дозованого тиску (орбітотонометрія).

Екзофтальмометрія – це оцінка ступеня випинання (ретракції) очного яблука з кісткового кільця орбіти. Дослідження проводиться за допомогою дзеркального екзофтальмометра Гертеля, що являє собою горизонтальну пластину з міліметровою градуюванням, з кожного боку якої розташовані 2 дзеркала, що перетинаються під кутом 45°. Прилад щільно розміщується до зовнішніх дуг обох орбіт. При цьому в нижньому дзеркалі видно верхівку рогівки, а у верхньому – число, що вказує на відстань, на якій знаходиться зображення верхівки рогівки від точки прикладання. Вкрай важливо враховувати вихідну основу – відстань між зовнішніми краями орбіти, на якій проводилося вимірювання, що необхідно для проведення екзофтальмометрії в динаміці. У нормі випинання очного яблука з орбіти становить 14-19 мм, а асиметрія в положенні парних очей не повинна перевищувати 1-2 мм.

Необхідні виміри випинання очного яблука можна також зняти за допомогою звичайної міліметрової лінійки, яку розміщують строго перпендикулярно до зовнішнього краю очниці, при поверненні голови пацієнта в профіль. Величина випинання визначається поділкою, яка знаходиться на рівні верхівки рогівки.

Орбітотонометрія – це метод визначення ступеня зміщення очного яблука в орбіті або стисливості ретробульбарних тканин. Метод дозволяє диференціювати пухлинний та непухлинний екзофтальм. Дослідження проводиться за допомогою спеціального приладу – п'єзометра, який складається з поперечини з двома упорами (для зовнішнього кута орбіти та перенісся), та динамометра з набором змінних вантажів, встановлених на оці, покритому контактною рогівковою лінзою. Орбітотонометрію проводять у положенні лежачи після попередньої крапельної анестезії очного яблука розчином дикаїну. Після встановлення та фіксації приладу починають вимірювання, послідовно збільшуючи тиск на очне яблуко (50, 100, 150, 200 та 250 г). Величину зміщення очного яблука (у міліметрах) визначають за формулою: V = E0 - Em

Де V – зміщення очного яблука під час дії сили репозиціонування; E0 – початкове положення очного яблука; Em – положення очного яблука після прикладання сили репозиціонування.

Нормальне очне яблуко зміщується приблизно на 1,2 мм зі збільшенням тиску на кожні 50 г. При тиску 250 г воно рухається на 5-7 мм.

Страбометрія – це вимірювання кута відхилення примруженого ока. Дослідження проводиться за допомогою різних методів, як приблизних – за Гіршбергом і Лоуренсом, так і досить точних – за Головіним.

Повіки досліджують за допомогою звичайного огляду та пальпації, звертаючи увагу на їх форму, положення та напрямок росту вій, стан війкового краю, шкіри та хрящів, рухливість повік та ширину очної щілини. Ширина очної щілини в середньому становить 12 мм. Її зміна може бути пов'язана з різними розмірами очного яблука та його зміщенням вперед або назад, з опущенням верхньої повіки.

[ 1 ]

Огляд кон'юнктиви

Кон'юнктива, що вистилає нижню повіку, легко вивертається при відтягуванні вниз. Пацієнт повинен подивитися вгору. По черзі відтягують внутрішній і зовнішній краї, оглядають кон'юнктиву повіки та нижню перехідну складку.

Для вивертання верхньої повіки потрібна певна вправність. Її вивертають пальцями, а для огляду верхньої перехідної складки використовують скляну паличку або підйомник повік. Поки пацієнт дивиться вниз, великим пальцем лівої руки піднімають верхню повіку. Великий і вказівний пальці правої руки захоплюють війковий край верхньої повіки, відтягуючи її вниз і вперед. Одночасно під шкірою повіки окреслюють верхній край хрящової пластинки, на яку натискають великим пальцем лівої руки або скляною паличкою. У цей момент пальці правої руки зміщують нижній край повіки вгору та перехоплюють її великим пальцем лівої руки, фіксують за вії та притискають до краю орбіти. Права рука залишається вільною для маніпуляцій.

Для огляду верхньої перехідної складки, де часто локалізуються різні сторонні тіла, що викликають різкий біль та подразнення очного яблука, необхідно злегка натиснути вгору на очне яблуко через нижню повіку. Ще кращий спосіб огляду верхньої перехідної складки – за допомогою підйомника повік: його край кладуть на шкіру біля верхнього краю хряща злегка відтягнутої повіки та вивертають навиворіт, натягуючи на кінець підйомника повік. Після вивертання повіки війковий край утримують великим пальцем лівої руки біля краю орбіти.

У нормі кон'юнктива повік блідо-рожева, гладенька, прозора та волога. Крізь неї видно мейбомієві залози та їх протоки, розташовані в товщі хрящової пластинки перпендикулярно до краю повіки. У нормі в них секрет не виявляється. Він з'являється, якщо стиснути край повіки між пальцем та скляною паличкою.

Судини чітко видно в прозорій кон'юнктиві.

Обстеження слізних органів

Слізні органи досліджуються шляхом огляду та пальпації. При відтягуванні верхньої повіки та швидкому погляді пацієнта всередину досліджується пальпебральна частина слізної залози. Таким чином можна виявити птоз слізної залози, її пухлину або запальну інфільтрацію. При пальпації можна визначити біль, набряк, ущільнення орбітальної частини залози в ділянці верхньо-зовнішнього кута орбіти.

Стан слізних проток визначається оглядом, який проводиться одночасно з дослідженням положення повік. Оцінюється наповнення слізного струмка та озера, положення та розмір слізних точок у внутрішньому куточку ока, стан шкіри в області слізного мішка. Наявність гнійного вмісту в слізному мішку визначається натисканням під внутрішню спайку повік знизу вгору вказівним пальцем правої руки. Одночасно лівою рукою відтягують нижню повіку вниз, щоб побачити вилитий вміст слізного мішка. У нормі слізний мішок порожній. Вміст слізного мішка видавлюється через слізні канальці та слізні точки. У випадках порушення вироблення та відтоку слізної рідини проводяться спеціальні функціональні проби.

Учні

Зіниці повинні бути однакового розміру. Вони повинні звужуватися, коли промінь світла спрямований в око, а також під час погляду на близький об'єкт ( акомодація ).

Екстраокулярні рухи

Особливо важливо досліджувати їх при диплопії. Попросіть пацієнта стежити очима за кінчиком олівця під час його руху в горизонтальній та вертикальній площинах. Уникайте екстремальних та різких рухів очей, оскільки це унеможливлює досягнення фіксації погляду, що імітує ністагм.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Гострота зору

Він відображає центральний зір і не виявляє жодних порушень у полях зору.

Завжди перевіряйте гостроту зору, оскільки раптова втрата зору є серйозним симптомом. В ідеалі слід використовувати таблицю Снеллена, але можна використовувати і простий тест, такий як читання книги з дрібним шрифтом – у разі патології зір поблизу страждає частіше, ніж зір на далеку відстань. Пацієнту, який не може прочитати рядок №5 навіть в окулярах або за допомогою стенопічної діафрагми, потрібна консультація спеціаліста. Таблиця Снеллена читається з відстані 6 м кожним оком окремо. Останній рядок у цій таблиці, повністю та правильно прочитаний, вказує на гостроту зору на далеку відстань для цього ока. Таблиця Снеллена розташована таким чином, що верхній рядок літер може бути прочитаний людиною з нормальним зором з відстані 60 м, другий рядок – з 36 м, третій – з 24 м, четвертий – з 12 м і п'ятий – з 6 м. Гострота зору виражається так: 6/60, 6/36, 6/24, 6/12 або 6/6 (останнє вказує на нормальний зір у суб'єкта) і залежить від рядків, які читає пацієнт. Особам, які зазвичай носять окуляри, слід перевірити гостроту зору за допомогою окулярів. Якщо пацієнт не взяв із собою окуляри, гостроту зору слід перевірити за допомогою стенопічного отвору, щоб зменшити помилку рефракції. Якщо гострота зору гірша за 6/60, пацієнта можна наблизити до таблиці на відстань, з якої він може прочитати ряд верхніх літер (наприклад, на відстані 4 м), і тоді його гострота зору буде виражена як 4/60. Існують й інші методи визначення гостроти зору, наприклад, підрахунок пальців з відстані 6 м, а якщо зір ще слабший, то відзначається лише сприйняття світлості пацієнтом. Зір поблизу також визначається за допомогою стандартного відбитка, який зчитується з відстані 30 см.

Поля зору

Попросіть пацієнта фіксувати погляд на носі лікаря, а потім ввести палець або кінчик капелюшної голки з червоною головкою в поле зору з різних боків. Пацієнт повідомляє лікарю, коли починає бачити цей об'єкт (інше око закрите серветкою). Порівнюючи поля зору пацієнта зі своїми, можна, хоч і приблизно, виявити дефекти в полях зору пацієнта. Ретельно намалюйте поля зору пацієнта на відповідній карті. Також слід зазначити розмір сліпої плями.

[ 6 ], [ 7 ]

Офтальмоскопія

Цей метод дає уявлення про частини ока, розташовані за райдужкою. Станьте поруч із пацієнтом (збоку). Пацієнт фіксує погляд на зручному для нього об'єкті. Лікар оглядає праве око пацієнта правим оком, а лівим – лівим. Почніть обстеження таким чином, щоб виявити помутніння кришталиків. Нормальне око дає червоний блиск (червоний рефлекс), поки сітківка не сфокусується. Червоний рефлекс відсутній при щільній катаракті та крововиливу в око. Коли вам вдасться сфокусувати сітківку, уважно огляньте диск зорового нерва (він повинен мати чіткі краї з центральним заглибленням). Зверніть увагу, чи диск зорового нерва блідий або набряклий. Щоб оглянути променисті судини та жовту пляму (макулу), розширте зіницю, одночасно просячи пацієнта подивитися на світло.

Обстеження щілинною лампою

Зазвичай його проводять у лікарнях і він чітко виявляє наявність відкладень (скупчень різних мас) у передній та задній камерах ока. Тонометричні прилади дозволяють вимірювати внутрішньоочний тиск.

Умови для успішної офтальмоскопії

• Переконайтеся, що акумулятори заряджені.
• Затемніть кімнату якомога сильніше.
• Зніміть окуляри та попросіть пацієнта зняти окуляри й вибрати відповідні лінзи для корекції рефракційних помилок (- лінзи коригують короткозорість, + лінзи коригують гіперопію).
• Якщо у пацієнта тяжка міопія або немає кришталика, офтальмоскопію проводять без зняття окулярів. Диск зорового нерва буде виглядати дуже маленьким.
• Якщо у вас виникають труднощі з проведенням офтальмоскопії недомінантним оком, спробуйте оглянути очне дно обох очей пацієнта домінантним оком; станьте позаду пацієнта, який сидить, з повністю витягнутою шиєю пацієнта. Завжди перевіряйте прозорість лінз, які ви використовуєте, перед оглядом очного дна.
• Завжди тримайтеся якомога ближче до пацієнта, навіть якщо хтось із вас їв часник під час обіду.
• Розгляньте можливість використання мідріатика короткої дії для розширення зіниці.
• Пам’ятайте, що розриви сітківки найчастіше виникають на периферії та їх важко побачити без спеціального обладнання, незважаючи на розширену зіницю.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Особливості обстеження органу зору у дітей

При обстеженні органу зору у дітей необхідно враховувати особливості нервової системи дитини, її знижену увагу, неможливість тривалий час фіксувати погляд на певному об'єкті.

Таким чином, зовнішній (очний) огляд, особливо у дітей віком до 3 років, найкраще проводити разом з медсестрою, яка за потреби фіксує та притискає ручки та ніжки дитини.

Виворіт повік досягається шляхом натискання, відтягування та зміщення їх одна до одної.

Огляд передньої частини очного яблука проводиться за допомогою підйомників повік після попередньої крапельної анестезії розчином дикаїну або новокаїну. Дотримується та ж послідовність огляду, що й при огляді дорослих пацієнтів.

Огляд заднього сегмента очного яблука у дуже маленьких пацієнтів зручно проводити за допомогою електричного офтальмоскопа.

Процесу вивчення гостроти зору та поля зору слід надавати характер гри, особливо у дітей віком 3-4 років.

У цьому віці доцільно визначати межі поля зору за допомогою методу орієнтування, але замість пальців краще показувати дитині іграшки різних кольорів.

Дослідження за допомогою приладів стає досить надійним приблизно з 5-річного віку, хоча в кожному конкретному випадку необхідно враховувати характерологічні особливості дитини.

Під час дослідження поля зору у дітей важливо пам'ятати, що його внутрішні межі ширші, ніж у дорослих.

Тонометрію у маленьких і неспокійних дітей проводять під масковим наркозом, обережно фіксуючи око в потрібному положенні мікрохірургічним пінцетом (за сухожилля верхнього прямого м'яза).

При цьому кінці інструменту не повинні деформувати очне яблуко, інакше точність дослідження знижується. У зв'язку з цим офтальмолог змушений контролювати дані, отримані під час тонометрії, проводячи пальпаторне дослідження тонусу очного яблука в області екватора.

[ 11 ], [ 12 ]