Відшарування сітківки - Симптоми

Симптоми відшарування сітківки складаються з суб'єктивних та об'єктивних ознак.

Пацієнти скаржаться на раптову втрату зору (яку пацієнт називає «завісою» або «вуаллю» перед очима). Порушення прогресивно наростають і призводять до ще глибшого зниження гостроти зору. Цим симптомам відшарування сітківки може передувати відчуття «спалахів і блискавок», спотворення предметів і плаваючі помутніння. Ці симптоми, характерні для відшарування сітківки, залежать від місця та ступеня відшарування сітківки та залучення до процесу макулярної області. Втрата зору зазвичай відбувається на боці, протилежному місцю відшарування сітківки.

Під час офтальмоскопічного дослідження відшарування сітківки характеризується зникненням нормального червоного рефлексу в тій чи іншій ділянці очного дна, яке в зоні відшарування сітківки стає сіруватим, а судини сітківки темніші та більш звивисті, ніж у нормі. Залежно від поширеності, висоти та тривалості відшарування сітківки, відшарування сітківки більшою чи меншою мірою виступає в склоподібне тіло, зберігаючи майже повну прозорість на ранніх стадіях. При невеликій висоті відшарування сітківки (так зване плоске відшарування сітківки) про наявність процесу можна судити лише за зміною ходу судин та меншою чіткістю хоріоїдного малюнка, а також за зниженням біоелектричної активності сітківки. При високому та везикулярному відшаруванні сітківки діагноз не викликає сумнівів, оскільки видно коливається білувато-сірувату бульбашку. При тривалому існуванні відшарування сітківки в ній з'являються грубі складки та зірчасті рубці. Відшарована сітківка стає малорухливою, жорсткою. Згодом вона набуває лійкоподібної форми та підтримує контакт з підлеглими оболонками лише навколо диска зорового нерва.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми первинного відшарування сітківки

Класичними симптомами-попередниками, що спостерігаються у 60% пацієнтів зі спонтанним регматогенним відшаруванням сітківки, є фотопсії та помутніння у склоподібному тілі. Через деякий час пацієнти помічають відносні дефекти поля зору, які можуть прогресувати та вражати центральний зір.

Фотопсії з гострим заднім відшаруванням склоподібного тіла можуть бути спричинені тракцією сітківки в області вітреоретинальних спайок. Припинення фотопсій пов'язане з відшаруванням спайок, включаючи повне відшарування області спайки разом з частиною сітківки. В очах із заднім відшаруванням склоподібного тіла фотопсії можуть бути спричинені рухами очей і більш помітні при слабкому освітленні. Вони переважно скроневі та, на відміну від плаваючих помутнінь, не мають тенденції до латералізації.

Плаваючі помутніння у склоподібному тілі рухливі та сприймаються, коли тінь падає на сітківку. Помутніння склоподібного тіла в очах з гострим заднім відшаруванням склоподібного тіла може бути трьох типів:

1. поодинокі круглі помутніння, що представляють собою відокремлене кільце, розташоване по краю диска зорового нерва (кільце Вейсса);
2. помутніння павутинної оболонки, що виникають внаслідок накопичення колагенових волокон у зруйнованій кортикальній частині склоподібного тіла;
3. Крихітні скупчення червоних або темних плям зазвичай вказують на вторинну кровотечу в склоподібне тіло після розриву периферичних судин сітківки.

Зміни поля зору, спричинені відшаруванням сітківки, описуються як «темна завіса». У деяких пацієнтів цей симптом може не відчуватися після пробудження через спонтанну реабсорбцію субретинальної рідини, але може розвинутися пізніше протягом дня. Початкові зміни в тому чи іншому квадранті поля зору є діагностичними для визначення місця первинного розриву сітківки (який буде знаходитися в протилежному квадранті). Центральне порушення зору може бути зумовлене витіканням субретинальної рідини в ямку та, рідше, оклюзією зорової осі внаслідок великого бульозного відшарування сітківки вище.

Загальні ознаки

• Зіниця Маркуса Ганна (відносний аферентний дефект зіниці) відзначається в очах з великими відшаруваннями сітківки незалежно від їх типу.
• Внутрішньоочний тиск зазвичай приблизно на 5 мм рт. ст. нижчий за норму.
• Часто супроводжується помірним увеїтом.
• У передній частині склоподібного тіла визначається так званий «тютюновий пил».
• Розриви сітківки виглядають як неправильні червоні плями на поверхні сітківки.
• Прояви на сітківці залежать від тривалості відшарування сітківки та наявності або відсутності проліферативної вітреоретинопатії, як описано нижче.

Свіже відшарування сітківки

• Відшарована сітківка має опуклу форму, дещо каламутна та нерівна через внутрішньосітковий набряк. Вона вільно хвилеподібно рухається під час руху очей.
• Відзначається зникнення підлеглої судинної оболонки, судини сітківки виглядають темнішими, ніж у плоскій частині сітківки, тоді як венули та артеріоли мало відрізняються одна від одної за кольором.
• Субретинальна рідина простягається вище зубчастої лінії, за винятком рідкісних випадків з макулярними отворами, в яких субретинальна рідина спочатку накопичується в області заднього полюса.

Псевдорозриви частіше виявляються, коли відшарування локалізується в задньому полюсі.

Псевдорозриви не слід плутати зі справжніми макулярними отворами, які можуть прогресувати до відшарування сітківки в очах з високою міопією або після тупої травми ока.

Старе відшарування сітківки

Основні ознаки старого регматогенного відшарування сітківки, які характерні для інших видів.

• Вторинне витончення сітківки у відповідь на атрофію, яке не слід плутати з ретиношизисом.
• Вторинні інтраретинальні кісти можуть розвинутися, якщо відшарування сітківки триває більше 1 року.
• Відзначається субретинальна демаркаційна лінія (з високим рівнем) з проліферацією клітин RPE на межі плоскої та відшарованої частин сітківки та розвивається протягом 3 місяців.

Проліферативна вітреоретинопатія

Проліферативна вітреоретинопатія виникає, коли мембрани на внутрішній поверхні сітківки (епіретинальні мембрани), на задній поверхні відшарованої гіалоїдної мембрани, а іноді й на зовнішній поверхні сітківки (субретинальні мембрани) проліферують та скорочуються. Значне післяопераційне скорочення цих мембран є найпоширенішою причиною невдачі операцій з приводу відшарування сітківки. Основні клінічні ознаки проліферативної вітреоретинопатії включають складки та ригідність сітківки, при цьому ступінь тремтіння сітківки під час руху очей або склерокомпресії залежить від тяжкості процесу. Класифікація проліферативної вітреоретинопатії така.

1. Ступінь А (мінімальна) характеризується дифузним помутнінням склоподібного тіла (у вигляді «тютюнового пилу»), іноді наявністю пігментних клітин у нижніх відділах сітківки.
2. Ступінь B (помірний) характеризується розривами сітківки з інвертованими нерівними краями, зморщуванням внутрішньої поверхні сітківки та звивистістю судин, ущільненням та зниженням рухливості склоподібного тіла. Основна роль у цьому належить епіретинальних мембранам, які можна побачити лише за допомогою непрямої безконтактної офтальмоскопії на щілинній лампі та які не виявляються за допомогою звичайної непрямої офтальмоскопії.
3. Ступінь C (виражена) характеризується потовщенням жорстких складок сітківки з ущільненням та руйнуванням склоподібного тіла. Вона може бути передньою або задньою, з нерівною лінією розділу, що відповідає екватору очного яблука.
   • тяжкість проліферації визначається об'ємом патології сітківки, вираженим кількістю годинних меридіанів (1-12) навіть при несуміжних проліфераціях;
   • Тип скорочення мембрани, у свою чергу, поділяється на: тип I (локальний), тип 2 (дифузний), тип 3 (субретинальний), тип 4 (циркулярний) та тип 5 (зі зміщенням допереду).

Симптоми тракційного відшарування сітківки

Фотопсії та плаваючі помутніння зазвичай відсутні, оскільки витреоретинальна тракція розвивається непомітно і не супроводжується гострим заднім відшаруванням склоподібного тіла. Прогресування змін поля зору відбувається повільно і може встановлюватися протягом кількох місяців або навіть років.

Знаки

• Відшарована сітківка має увігнуту форму, без розривів.
• Рівень субретинальної рідини нижчий порівняно з регматогенним відшаруванням сітківки та рідко поширюється до «зубчастої» лінії.
• Сітківка найбільше піднята в області вітреоретинальних тракцій.

Рухливість сітківки значно знижена, і рух рідини відсутній.

Якщо тракційне відшарування сітківки призводить до утворення розривів, воно набуває властивостей регматогенного відшарування сітківки та дуже швидко прогресує (комбіноване тракційно-регматогенне відшарування сітківки).

Симптоми ексудативного відшарування сітківки

Фотопсії не проводяться, оскільки немає вітреоретинальної тракції, хоча плаваючі помутніння можуть бути присутніми, якщо є супутній вітреїт. Зміни поля зору розвиваються раптово та швидко прогресують. У деяких випадках хвороби Харада уражаються обидва ока.

Знаки

• Відшарована сітківка має опуклу форму без розривів.
• Поверхня часто гладка, а не нерівна.
• Іноді рівень субретинальної рідини настільки високий, що відшарування сітківки можна побачити за допомогою щілинної лампи без лінзи; сітківка може навіть контактувати із задньою поверхнею кришталика.
• Відшарування сітківки дуже рухоме, спостерігається явище «зміщення рідини», при якому субретинальна рідина під дією сили тяжіння відшаровує ділянку сітківки, під якою вона накопичується. Наприклад, коли пацієнт перебуває у вертикальному положенні, субретинальна рідина накопичується в нижніх частинах сітківки, але в положенні лежачи на спині нижня частина сітківки сплющуються, і субретинальна рідина зміщується назад, відшаровуючи макулу та верхню частину сітківки.
• Після зникнення відшарування сітківки виявляються розсіяні ділянки пігментних грудочок субретинального типу, такі як «леопардові плями». Дослідження очного дна може виявити причину відшарування сітківки, таку як пухлина судинної оболонки.