Відшарування сітківки: симптоми

Симптоми відшарування сітківки складаються з суб'єктивних і об'єктивних ознак.

Пацієнти скаржаться на раптове випадання в поле зору (позначається хворим як «завіса», «пелена» перед очима). Порушення прогресивнозбільшуються і призводять до ще глибшого зниження гостроти зору. Цим симптомів відшарування сітківки можуть передувати відчуття «спалахів і блискавок», викривлення предметів, плаваючі помутніння. Ці симптоми, характерні для відшарування сітківки, залежать від локалізації та поширеності відшарування сітківки і залучення в процес макулярної області. Випадання в поле зору зазвичай виникає на стороні, протилежної розташуванню відшарування сітківки.

При офтальмоскопіческой огляді відшарування сітківки характеризується зникненням на тій чи іншій ділянці очного дна нормального червоного рефлексу, який в ділянці відшарування сітківки стає сіруватим, а судини сітківки - темнішими і звитими, в порівнянні з нормою. Залежно від поширеності, висоти і давності відшарування сітківки вона то більше, то менше виступає в склоподібне тіло, зберігаючи в ранні терміни майже повну прозорість. При невеликій висоті відшарування сітківки (так званої плоскому відшаруванні сітківки) судити про наявність процесу можна лише зі зміни ходу судин і меншою чіткості малюнка хоріоідеї, а також щодо зниження біоелектричної активності сітківки. При високому і бульбашковидні відшаруванні сітківки діагноз не викликає сумнівів, оскільки видно, що колишеться білувато-сіруватий міхур. При тривалому існуванні відшарованої сітківки в ній виникають грубі складки, зірчасті рубці. Відшарування сітківки стає малорухомої, ригидной. В кінцевому рахунку вона набуває воронкоподібну форму і зберігає зв'язок з підлеглими оболонками тільки навколо диска зорового нерва

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Симптоми первинного відшарування сітківки

Класичними симптомами-провісниками, відзначаються у 60% хворих з спонтанному регматогенного відшаруванні сітківки, є фотопсии і плаваючі помутніння склоподібного тіла. Через деякий час хворі відзначають відносні дефекти поля зору, які можуть прогресувати і охоплювати центральний зір.

Фотопсії з гострими задніми вітреальной відшарування можуть бути викликані тракцией сітківки в області вітреоретінальних зрощень. Припинення фотопсии пов'язано з відривом спайок, в тому числі повним відривом разом з ділянкою сітківки області зрощення. В очах з задніми вітреальной відшарування фотопсии можуть бути викликані рухами очей і більш очевидні при слабкому освітленні. Вони в основному відзначаються з темпоральної сторони і на відміну від плаваючих помутнінь не схильні до латерализации.

Плаваючі помутніння склоподібного тіла рухливі і сприймаються при попаданні тіні на сітківку. Вітреальной помутніння в очах з гострими задніми вітреальной відшарування можуть бути трьох видів:

1. одиничні округлі помутніння, що представляють відшарування кільце, розташоване по краю диска зорового нерва (кільце Weiss);
2. павутиноподібні помутніння як результат скупчення колагенових волокон всередині зруйнованої корковою частини склоподібного тіла;
3. найдрібніші скупчення червоних або темних плям зазвичай свідчать про вторинному вітреальной крововилив після розриву периферичних ретінальних судин.

Зміни поля зору, що виникли вдруге після відшарування сітківки, описують як поява «темного завіси». У деяких пацієнтів цей симптом може бути відсутнім при підйомі після нічного сну завдяки спонтанному всмоктуванню субретинальной рідини, але з'являтися пізніше протягом дня. Початкові зміни в тому чи іншому квадранті поля зору мають діагностичне значення для визначення локалізації первинного розриву сітківки (який буде розташовуватися в протилежному квадранті). Порушення центрального зору можуть бути обумовлені підтікання субретинальной рідини в область фовеа і рідше - закриттям ділянки зорової осі великим бульозним відшаруванням сітківки вгорі.

Загальні ознаки

• Зіниця Marcus Gunn (відносний аферентних зіничний дефект) відзначають в очах з великими відшаровуваннями сітківки незалежно від їх виду.
• Внутрішньоочний тиск зазвичай нижче норми приблизно на 5 мм рт. Ст.
• Часто супроводжується помірним увеитом.
• У передній частині склистого тіла визначають так звану «тютюновий пил».
• Ретинальні розриви виглядають, як неоднорідні червоні плями на поверхні сітківки.
• Прояви з боку сітківки залежать від давності відшарування сітківки, а також від наявності або відсутності проліферативної вітреоретінопатіі, як це описано далі.

Свіже відшарування сітківки

• Відшарування сітківки має опуклу форму »кілька каламутна і нерівна за рахунок інтраретінальних набряку. При русі очей вона вільно ундулирующий.
• Відзначають зникнення підлягає структури хоріоідеї, ретинальні судини виглядають темніше, ніж в плоскій частині сітківки, при цьому венули і артеріоли мало відрізняються один від одного за кольором.
• Субретинальної рідина поширюється вище до «зубчастої» лінії, за винятком рідкісних випадків з макулярної розривами, при яких субретинальної рідина спочатку накопичується в області заднього полюса.

Псевдоразриви частіше виявляють при локалізації відшарування в задньому полюсі.

Псевдоразриви не повинні бути помилково прийняті за справжні розриви макули, які можуть ускладнитися відшаруванням сітківки в очах з високим ступенем міопії або після тупої травми ока.

Старе відшарування сітківки

Основні ознаки старого регматогенного відшарування сітківки, які характерні для інших видів.

• Вторинне витончення сітківки у відповідь на атрофію, яка не повинна бути помилково прийнята за ретиношизиса.
• Вторинні інтраретінальние кісти можуть з'являтися, якщо відшарування сітківки зберігається понад 1 року.
• Субретинальної демаркаційна лінія (з високим рівнем) відзначається при проліферації клітин ПЕС на кордоні плоскою і відшарованої частин сітківки і розвивається протягом 3 міс.

Пролиферативная вітреоретинопатія

Пролиферативная вітреоретинопатія розвивається при проліферації і скорочення мембран на внутрішній поверхні сітківки (епіретінальних мембран), на задній поверхні відшарованої гиалоидной мембрани, а іноді і на зовнішній поверхні сітківки (субретінальной мембрани). Значне післяопераційне скорочення цих мембран є найбільш частою причиною невдач при операціях відшарування сітківки. До основних клінічних ознаках проліферативної вітреоретінопатіі відносять складки сітківки і ригідність, при цьому ступінь тремтіння сітківки при русі очей або склерокомпрессіі залежить від гостроти процесу. Класифікація проліферативної вітреоретінопатіі зводиться до наступного.

1. Ступінь А (мінімальна) характеризується дифузним помутнінням склоподібного тіла (у вигляді «тютюнового пилу»), іноді наявністю пігментних клітин в нижніх відділах сітківки.
2. Ступінь В (помірна) характеризується розривами сітківки з загорнутими нерівними краями, сморщиванием внутрішньої поверхні сітківки і звивистістю судин, ущільненням і зменшенням рухливості склоподібного тіла. Основна роль при цьому належить епіретінальних мембран, які можна бачити тільки при непрямий безконтактної офтальмоскопии на щілинній лампі і які не виявляються при звичайній непрямий офтальмоскопії.
3. Ступінь С (виражена) характеризується потовщеними ригідними складками сітківки з ущільненням і деструкцією склоподібного тіла. Вона може бути передній або задній, С нерівній розділової лінією, відповідної екватора очного яблука.
   • вираженість проліферації визначають обсягом патології сітківки, вираженим кількістю часових меридіанів (1-12) навіть при не суміжних проліфераціях;
   • вид скорочення мембран в свою чергу ділиться на: тип I (локальний), тип 2 (дифузний), тип 3 (субретінальной), тип 4 (кругової) і тип 5 (зі зміщенням наперед).

Симптоми тракционного відшарування сітківки

Фотопсії і плаваючі помутніння зазвичай відсутні, так як вітреоретинальна тракция розвивається приховано і не супроводжується гострою задньою вітреальной відшаруванням. Прогресування змін поля зору повільне і може встановлюватися протягом декількох місяців і навіть років.

Ознаки

• Відшарування сітківки має увігнуту форму, без розривів.
• Рівень субретинальной рідини нижче в порівнянні з регматогенного відшаруванням сітківки і рідко поширюється до «зубчастої» лінії.
• Сітківка найбільш піднята в області вітреоретінальних тракцій.

Рухливість сітківки значно знижена, переміщення рідини відсутні.

Якщо тракционное відшарування сітківки призводить до утворення, розривів, вона набуває властивостей регматогенного відшарування сітківки і дуже швидко прогресує (комбіноване Тракційний-регматогенного відшарування сітківки).

Симптоми ексудативного відшарування сітківки

Фотопсії відсутні, так як немає витреоретинальной тракції, хоча в разі супутнього вітреіта можуть відзначатися плаваючі помутніння. Зміни поля зору розвиваються раптово і швидко прогресують. У деяких випадках хвороби Harada уражаються обидва ока.

Ознаки

• Відшарування сітківки має опуклу форму без розривів.
• Поверхня частіше гладка, ніж нерівна.
• Іноді рівень субретинальной рідини настільки високий, що відшарування сітківки може визначатися на щілинній лампі без лінзи; сітківка може навіть стикатися із задньою поверхнею кришталика.
• Відшарування сітківки дуже рухлива, проявляється феномен "переміщення рідини", при якому субретинальної рідина під дією сили тяжіння відшаровує ділянку сітківки, під яким вона накопичується. Наприклад, у вертикальному положенні пацієнта субретинальної рідина накопичується в нижніх відділах сітківки, але в положенні лежачи нижній відділ сітківки ущільнюється і субретинальної рідина зміщується назад, відшаровуючись макулу і верхній відділ сітківки.
• Розсіяні ділянки субретинальної пігментних грудочок по типу «плям леопарда» виявляють після дозволу відшарування сітківки. При огляді очного дна можна виявити причину відшарування сітківки, наприклад пухлина хориоидеи.