Відшарування сітківки: лікування

Хірургічне лікування відшарування сітківки має на меті блокувати розриви сітківки і усунути вітреоретінальние зрощення, які відтягують сітківку в порожнину склоподібного тіла.

Всі використовувані методи оперативних втручань можна умовно розділити на три групи.

Гіпер- або гіпотермічну (фотокоагуляція, діатермокоагуляція, кріопексія), локальні транспупіллярная або транссклеральной впливу, покликані викликати слипчивого запалення в ділянці розривів сітківки і міцно фіксувати сітківку.

Склеропластіческіе операції (тимчасове балон або постійне місцеве, циркулярний або комбіноване пломбування склери в ділянці проекції розривів сітківки силіконовими або біологічними імплантатами), спрямовані на відновлення контакту сітківки з підлеглими оболонками. Пломба, накладена зовні на склеру, вдавлює її всередину і наближає зовнішню капсулу очі і хориоидею до відшарованої і укороченою сітківці.

Інтравітреальні операції - це операції, які виконуються всередині порожнини очі. Перш за все виконують вітректомія - висічення зміненого склоподібного тіла і вітреоретінальних швартується. Для того щоб придавити сітківку до підлягає оболонок ока, вводять розширюються гази, перфторорганічних з'єднання або силіконове масло. Ретінотомія - це розсічення укороченою і скоротилася відшарованої сітківки з подальшим розправленими її і фіксацією країв за допомогою кріо- або ендолазерной коагуляції. В окремих випадках використовують мікроскопічні ретинальні цвяхи і магніти. Всі ці операції виконують з ендоскопічним освітленням за допомогою спеціальних маніпуляторів.

Обов'язковою умовою успіху операцій з приводу відшарування сітківки є їх своєчасність, так як тривале існування відшарування сітківки призводить до загибелі зорово-нервових елементів сітківки. У таких випадках навіть при повному анатомічному приляганні сітківки не відбувається відновлення або підвищення зорових функцій. Необхідний також постійний ретельний Офтальмоскопически контроль за надійною блокадою всіх розривів сітківки в ході операції. При відсутності контакту сітківки з підлеглими оболонками в зоні розривів показана зовнішня чи внутрішня евакуація субретіальной рідини і комбінація як епісклерального, так і ендовітреальних прийомів.

При виконанні операції на сучасному технічному рівні вдається домогтися прилягання сітківки у 92-97% хворих. У ранньому післяопераційному періоді показано проведення місцевої і загальної протизапальної терапії із застосуванням нестероїдних і стероїдних препаратів, системної ензимотерапії при наявності крововиливів. В подальшому доцільно проведення повторних курсів лікування, що включають препарати, що нормалізують гемодинаміку і мікроциркуляцію очі. Хворі, оперовані з приводу відшарування сітківки, повинні перебувати під диспансерним наглядом офтальмолога і уникати фізичних перевантажень

Прогноз по зору

Основним фактором, відповідальним за кінцеві зорові функції після успішного прилягання сітківки, є тривалість залучення макули.

• У більшості випадків відшарування сітківки з залученням макули зберігається доопсраціонная гострота зору.
• Затримка оперативного втручання на тиждень при відшаруванні сітківки без залучення макули не впливає на відновлення зору в подальшому.
• При відшаруванні сітківки без залучення макули з тривалістю менше 2 міс відбувається деяке погіршення гостроти зору, але прямої кореляції між тривалістю макулярної відшарування і остаточної гостротою зору не спостерігається.
• При відшаруванні сітківки без залучення макули з тривалістю більше 2 міс відбувається значне погіршення зору, що, швидше за все, обумовлено тривалістю залучення макулярної зони.

Принципи склеральним пломбування

Пломбування склери складається в створенні вдавлення склери всередину. Експлантати є матеріал, пришиваємо безпосередньо на склеру. Головна мета: закриття розриву сітківки шляхом з'єднання ПЕС з сенсорної сітківкою; зменшення динамічної витреоретинальной тракції в області локальної витреоретинальной спайки.

Локальні експлантати

Конфігурація

• радіальні експлантати поміщають під прямим кутом щодо лімба;
• кругові експлантати поміщають паралельно лімбу зі створенням секторального вала.

Розміри. Для адекватного закриття ретинального розриву важливо, щоб вал мав точне положення, правильну довжину, ширину і висоту.

• а) ширина радіального валу залежить від ширини ретинального розриву (відстані між його передніми кінцями), а довжина - від довжини розриву (відстані між його основою і верхівкою). Зазвичай розмір вала в 2 рази перевищує розмір розриву. Необхідна ширина і довжина секторального кругового вала залежить відповідно від довжини і ширини розриву;
• б) висоту визначають наступними взаємопов'язаними факторами:
  • Чим більше діаметр експлантати, тим вище вал.
  • Чим далі розташовані шви, тим вище вал.
  • Чим тугіше натягнуті шви, тим вище вал.
  • Чим нижче внутрішньоочний тиск, тим вище вал.

Показання до радіального пломбування

• Великі U-образні розриви, при яких мала ймовірність ефекту «риб'ячої пащі».
• Щодо задні розриви для більш легкого накладання швів.

Показання до секторального круговому пломбування

• Множинні розриви, що локалізуються в одному або двох квадрантах.
• Передні розриви, які простіше закрити.
• Широкі розриви по типу діалізу.

Ціркляжние експлантати

Розміри. Найчастіше використовують стрічку шириною 2 мм (№ 40). Ціркляжная стрічка створює досить вузький вал, тому вона часто доповнюється радіальними губками або круговими міцними силіконовими обідками для закриття великих розривів. Вал висотою 2 мм може бути досягнутий шляхом утягіванія пломби до 12 мм. Вал, створюваний ціркляжпимі пломбами (на відміну від локальних), зберігається постійно.

Показання

• Розриви, що включають три і більше квадрантів.
• Дегенерація по типу «решітки» або «сліду равлики» з включенням трьох і більше квадрантів.
• Поширена відшарування сітківки без видимих розривів, особливо з помутнінням середовищ.
• Після невдалих локальних втручань, при яких причина невдачі залишилася неясною.

Техніка склеральним пломбування

Попередня підготовка

1. За допомогою кон'юнктивальних ножиць виробляють кругової розріз кон'юнктиви стенонової капсулою близько лімба в квадрантах, відповідних розривів сітківки.
2. Тенотоміческій гачок вводять під відповідні прямі м'язи з наступним накладенням Уздечноє швів.
3. Склеру оглядають для виявлення ділянок стоншування або аномалії вортікозних вен, що може мати значення при подальшому накладення швів і дренування субретинальной рідини.
4. Склеральний шов дакрон 5/0 накладають на область, розраховану відповідно верхівці розриву.
5. Кінчик шва захоплюють вигнутим пінцетом типу «москіт» якомога ближче до вузла.
6. При непрямої офтальмоскопії поворотом пінцета виробляють склерокомпрессію. Якщо вдавлення не збігається з розривом, процедуру повторюють до досягнення точної локалізації.
7. За допомогою кріонаконечніка обережно виробляють склерокомпрессію з подальшою кріорексіей до утворення області побледнения (2 мм) навколо розриву.

Підшивання локального експлантати

1. За перерахованими раніше критеріям вибирають експлантати відповідного розміру.
2. За допомогою циркуля-вимірювача визначають місця накладення швів, які відзначають на склері термокаутером.

NB: Як правило, відстань між швами має становити 1,5 діаметра експлантати.

3. Експлантати підшивають накладенням «матрацного» шва.
4. При необхідності дренують субретінальной рідини.
5. Перевіряють стан розриву щодо вала і, якщо необхідно, виробляють репозицію вала.
6. Шви затягують поверх експлантати.

Техніка дренаж-повітря-кріо-експлантати

Локалізація щодо передніх розривів з низьким рівнем субретинальной рідини нескладна. При бульозної відшаруванні сітківки точна локалізація досить важка, особливо якщо розриви розташовані постекваторіально. У таких випадках дана техніка є найбільш підходящою.

1. Субретінальной рідини дренируют для створення контакту між сітківкою (а отже, і розривом) і ПЕС.
2. У вітреальную порожнину вводять повітря для запобігання гіпотонії, викликаної дренированием.
3. Після цього розрив може бути точно локалізовано з подальшою кріокоагуляції.
4. Вводиться експлантати.

Процедура ціркляжа

1. Вибирають стрічку потрібного діаметру.
2. Один кінець стрічки захоплюють вигнутим пінцетом типу «москіт» і заводять під чотири прямі м'язи.
3. Кінці стрічки вводять в рукав Watzke відповідно до вихідного квадранту.
4. Стрічку затягують, потягнувши за кінці так, щоб вона акуратно лягла навколо області «зубчастої» лінії.
5. Стрічку плавно відсувають назад (близько 4 мм) і зміцнюють за допомогою підтримують швів в кожному квадраті.
6. Субретінальной рідини дренажний.
7. Стрічку затягують ще для досягнення необхідної висоти вала вдавлення йод контролем непрямий офтальмоскопії.

NB: Ідеальною вважається висота 2 мм. Цього можна досягти зменшенням окружності стрічки до 12 мм.

8. Круговий вал вдавлення створюють так, щоб ретинальні розриви «лягли» на передню поверхню вала (тобто вал повинен перебувати безпосередньо за розривом).
9. У разі необхідності під стрічку можна ввести радіальну губку для блокування великого U-образні розриву або ціркляжную стрічку для блокування декількох розривів; при цьому треба переконатися, що вал охоплює підставу склоподібного тіла спереду.

Дренування субретинальной рідини

Дренування субретинальной рідини забезпечує негайний контакт між сенсорної сітківкою і ПЕС. При лікуванні більшості відшарування сітківки можна обійтися без дренування, але при деяких обставинах дренаж необхідний. Однак він може бути пов'язаний з потенційними ускладненнями (див. Далі). Якщо не робити дренування, можна уникнути цих ускладнень, але тоді найчастіше не досягається негайний контакт між сенсорної сітківкою і ПЕС з уплощением макуляріой зони. Якщо контакт не досягається протягом 5 днів, то не розвивається задовільний вал навколо розриву через зменшення щільності ПЕС. Це призводить до непрілеганія сітківки, а в деяких випадках - до вторинного «відкриттю» розриву в післяопераційному періоді. Крім того, дренування субретинальной рідини дозволяє використовувати засоби для внутрішньої тампонади (повітря або газ), що утворюють великий міхур.

Показання

• Складнощі при локалізації розривів з бульозним відшарування рідини, особливо при заекваторіальних розривах.
• Нерухомість сітківки (наприклад, ПВР), так як успішна операція без дренування можлива при достатній рухливості відшарованої сітківки для її подальшого прилягання в післяопераційному періоді.
• Старе відшарування сітківки, коли субретинальної рідина в'язка і для її розсмоктування можуть знадобитися місяці, тому дренування необхідно, навіть якщо розрив можна блокувати і без нього.
• Нижня відшарування сітківки з супутніми екваторіальними розривами повинні бути ретельно дренованих. Так як при вертикальному положенні пацієнта в післяопераційному періоді залишки субретинальной рідини можуть зміститися вниз і спровокувати вторинний розрив.

Техніка дренування не має будь-яких стандартів. Далі описані два найбільш популярних методу.

метод А

• Зменшення зовнішнього тиску на очне яблуко за рахунок ослаблення тракціопних швів і підйому векорасшірітеля.
• Радіальна склеротомов довжиною 4 мм точно над областю найбільш високого рівня субретинальной рідини; в розріз вставляється хоріоідея.
• Вставлену хориоидею перфорируют по дотичній лінії з використанням підшкірної голки на шприці або хірургічної голки на голкотримач

Метод В

• Перфорацію виробляють одноразовим, швидким, контрольованим рухом безпосередньо через склеру, хориоидею і ПЕС за допомогою підшкірної голки, тримаючи її під кутом на відстані 2 мм від кінчика.
• Для попередження геморагії в області дренажу виробляють зовнішню пальцеву компресію на очне яблуко аж до оклюзії центральної артерії і повного побледнения хоріоідальіой судинної мережі.
• Компресію здійснюють протягом 5 хв, потім проводять огляд очного дна; при триваючому кровотечі компресію повторюють ще протягом 2 хв.

Ускладнення

• Геморагії, пов'язані зазвичай з перфорацією великого хориоидального судини.
• Невдале дренування (наприклад, сухим кінчиком голки) може бути обумовлено обмеженням внутрішньоочних структур в щілини.
• Ятрогенне формування розриву, викликане перфорацією сітківки під час дренування.
• Обмеження сітківки - серйозне ускладнення, при якому подальші дії можуть виявитися марними,
• Ефект «риб'ячої пащі» характерний для U-образних розривів з парадоксальним його розширенням після склерального вдавлення і дренування субретинальной рідини. Розрив може сполучатися з радіальної складкою сітківки, що ускладнює його блокування. Тактика при цьому полягає в створенні додаткового радіального валу і введенні повітря в вітреальную порожнину.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Інтравітреальне введення повітря

Показання

• Гостра гіпотонія після дренування субретинальной рідини.
• Ефект «риб'ячої пащі» при U-образному розриві.
• Радіальні складки сітківки.

Техніка

• використовують фільтроване повітря об'ємом 5 мл в шприці з голкою;
• очне яблуко фіксують, потім вводять голку на відстані 3,5 мм від лімба через плоску частину циліарного тіла;
• при одночасній непрямий офтальмоскопії без конденсорною лінзи голку направляють до центру вітреальной порожнини з подальшим її просуванням, поки вона стає ледь помітною в області зіниці;
• обережно виробляють одноразову ін'єкцію.

потенційні ускладнення

• Втрата візуалізації очного дна, обумовлена формуванням маленьких повітряних бульбашок при надмірно глибокому введенні голки в вітреальную порожнину.
• Підвищення внутрішньоочного тиску при перевищенні вводиться обсягу повітря.
• Пошкодження кришталика голкою, якщо він був спрямований вперед.
• Пошкодження сітківки при надмірному напрямку голки назад,

Пневматична ретінопексіі

Пневматична ретінопексіі - амбулаторна операція, при якій інтравітреально вводять розширюється бульбашка газу для блокування ретинального розриву і прилягання сітківки без склеральним пломбування. Найчастіше використовують сірчаний гексафторид і перфторпропан.

Показаннями є неускладнені відшарування сітківки з невеликими ретинального розривами або група розривів в межах двох часових меридіанів, розташованих на 2/3 верхньої периферії сітківки.

Техніка операції

• розриви блокують кріокоагуляції;
• інтравітреально вводять 0,5 мл 100% SF ₆ або 0,3 мл 100% перфторпропана;
• після операції пацієнт приймає таке положення, щоб піднімається бульбашка газу складався в контакті з розривом, розташованим зверху, протягом 5-7 днів;
• при необхідності може бути проведена кріо- або лазеркоагуляция навколо розриву.

Відшарування сітківки - Помилки при операції

Помилки на ранніх етапах

Найчастіше вони пов'язані з наявністю Незаблокована розриву внаслідок помилок, допущених до або після операції.

Доопераційні причини. Близько 50% всіх відслонень сітківки супроводжуються кількома розривами, які в більшості випадків розташовані під 90 відносно один одного. У зв'язку з цим хірурга необхідно провести детальний огляд для виявлення всіх можливих розривів і визначення первинного розриву відповідно конфігурації відшарування сітківки. При помутнінні середовищ або наявності ІОЛ огляд периферії утруднений, що унеможливлює виявлення ретінальних розривів.

NB: Якщо на периферії розривів не виявлено, то як останній варіант вибору можна припустити наявність розриву в задньому полюсі, наприклад істинного розриву макули.

Причини, пов'язані з операцією

• Неадекватні розміри створеного вала вдавлення, неправильна його висота, помилкове положення або поєднання цих факторів.
• Ефект «риб'ячої пащі» при розриві сітківки, який може бути обумовлений сполученої ретинальной складкою.
• Втрачений ятрогенний розрив, викликаний необережним дренированием субретинальной рідини.

Помилки на пізніх етапах

Рецидив відшарування сітківки після вдало проведеної операції може бути обумовлений такими причинами.

ПВР - найбільш часта причина. Оцінка частоти випадків ПВР варіює від 5 до 10% і залежить від особливостей в кожному окремому випадку і клінічних факторів ризику (афакии, дооперационной ПВР, великого відшарування сітківки, переднього увеїту і надмірної дози кріотерапії). Сила тракції, асоційована з ПВР, може привести до рецидивів старих розривів і появи нових. Зазвичай розвивається між 4 і 6 тижнів після операції. Після вдало проведеної операції прилягання сітківки і початкового періоду поліпшення зорових функцій у пацієнта відзначається раптове і прогресуюче погіршення зору, яке може розвинутися протягом декількох годин.

NB: Можливість післяопераційної ПВР може бути знижена у пацієнтів, що входять до групи ризику, шляхом додаткового інтравітреального введення розчину 5-фторурацилу і НМГ під час вітректомії.

1. Рецидив старого розриву сітківки без ПВР може розвинутися внаслідок неадекватної хоріоретинальної реакції або пізніх ускладнень, пов'язаних з пломбою.
2. Нові розриви можуть з'явитися в тих ділянках сітківки, які схильні до постійної витреоретинальной тракції після локального пломбування.

Ускладнення після операції

Пов'язані з експлантати

• Локальна інфекція може розвинутися в будь-який час і спровокувати відторгнення пломби, а й рідкісних випадках - привести до целюліту орбіти.
• Відторгнення пломби може розвинутися через кілька тижнів або місяців після операції. Її видалення в перші кілька місяців після операції пов'язане з ризиком рецидиву відшарування сітківки в 5-10% випадків.
• Ерозія через шкіру зустрічається дуже рідко.

Макулопатія

• «Целофановій» макулопатія характеризується патологічним рефлексом з макули і не пов'язана зі змінами парамакулярной судин. При цьому може зберігатися нормальна гострота зору.
• Макулярні складки характеризуються наявністю каламутній епіретінальних мембрани зі змінами судин. Це ускладнення не залежить від типу, розмірів і тривалості відшарування сітківки або виду оперативного втручання. У більшості випадків гострота зору становить не вище 6/18.
• Пігментна макулопатія найчастіше є результатом надмірної дози кріокоагуляції.
• Атрофічна макулопатія зазвичай з'являється внаслідок підтікання крові в субретінальіое простір, обумовленого геморагій з хоріоідеї під час операції. Спостерігають при операціях з дренуванням субретинальной рідини, при якому проходження голки дозволяє крові входити в субретінальной простір.

Диплопія

Минуща диплопія часто виникає безпосередньо в післяопераційному періоді і є сприятливим прогностичним ознакою, що свідчить про приляганні макулярної області. Постійна диплопія є рідкісною, при цьому може виникнути необхідність в операції але її виправлення або в ін'єкції токсину CI. Bolnlinum. Основні призводять до диплопии фактори:

• Великі розміри пломби, введеної під прямий м'яз. У більшості випадків диплопия проходить самостійно через кілька тижнів або місяців і не вимагає особливого лікування, крім можливого використання тимчасових призматичних стекол. Дуже рідко може виникнути необхідність видалення губки.
• Відрив прямого м'яза під час операції (зазвичай верхньої або нижньої) при спробі введення під неї пломби.
• Розрив м'язового черевця як результат надмірного натягування Уздечноє швів.
• Грубі рубці кон'юнктиви, зазвичай пов'язані з повторними операціями, механічно обмежують рухи очей.
• Декомпенсація значною гетерофории, що є наслідком поганої післяопераційної гостроти зору оперованого очі.

[9], [10], [11]