Відшарування сітківки: профілактичне лікування

Розриви сітківки

При створенні сприятливих для відшарування сітківки умов будь-який розрив вважається небезпечним, але деякі з них представляють особливу загрозу. Основними критеріями відбору пацієнтів для профілактичного лікування є: тип розриву, інші особливості.

Тип розриву

• Розриви більш небезпечні, ніж отвори, так як вони супроводжуються динамічної витреоретинальной тракцией.
• Великі розриви більш небезпечні, ніж невеликі через підвищений доступу в субретінальной простір.
• Симптоматичні розриви більш небезпечні, ніж виявлені випадково, так як вони супроводжуються динамічної витреоретинальной тракцией.
• Розриви верхнього відділу сітківки більш небезпечні, ніж нижнього, оскільки СРЖ може переміщатися швидше.
• Екваторіальні розриви більш небезпечні, ніж в області «зубчастої» лінії, і часто ускладнюються відшаруванням сітківки.
• Субклінічне відшарування сітківки пов'язана з розривом, оточеним дуже малою кількістю СРЖ. У деяких випадках СРЖ може поширитися і відшарування сітківки стає «клінічним» за дуже короткий час.
• Пігментація навколо розриву вказує на давність процесу з малим ризиком розвитку відшарування сітківки.

Інші особливості

1. Афакія є фактором підвищеного ризику відшарування сітківки, особливо якщо під час операції сталася втрата склоподібного тіла, Будучи відносно безпечними, малі периферичні круглі отвори після хірургії катаракти можуть в деяких випадках спровокувати відшарування сітківки.
2. Міопія - основний фактор підвищеного ризику виникнення відшарування сітківки. За розривами при міопії потрібно спостерігати більш ретельно, ніж за аналогічними змінами при відсутності міопії.
3. Єдиний очей з розривами необхідно спостерігати з ретельністю, особливо якщо причиною втрати зору парного очі було відшарування сітківки.
4. Спадковість іноді має значення; пацієнтів з розривами або дистрофічними змінами, в родині яких відзначені випадки відшарування сітківки, потрібно спостерігати особливо-уважно.
5. Системні захворювання з підвищеним ризиком розвитку відшарування сітківки включають синдром Marfan, синдром Stickler і синдром Ehlers-Danlos. У таких пацієнтів прогноз розвитку відшарування сітківки несприятливий, тому при будь-яких розривах або дистрофії показано профілактичне лікування.

Клінічні приклади

• при великих екваторіальних U-образних розривах, що супроводжуються субклиническим відшаруванням сітківки і локалізованих в верхневісочной квадраті, показано профілактичне лікування без зволікання, так як ризик прогресування в клінічне відшарування сітківки дуже високий. Розрив розташований в верхіевісочном квадраті, тому можливо раннє підтікання СРЖ в макулярную область;
• при великих U-образпих розривах в верхневісочной квадраті в очах з симптоматичною, гострою задньою вітреальной відшаруванням показано негайне лікування через високий ризик прогресування в клінічне відшарування сітківки;
• при розриві з «кришечкою», який перетинає посудину, лікування показано в силу того, що постійна динамічна вітреоретннальіая тракция перетинає судини може привести до рецидивуючим вітреальіим крововиливів;
• розрив зі вільно плаваючою «кришечкою» в нижневисочной квадраті, виявлений випадково, досить безпечний, тому що при цьому немає витреоретинальной тракції. При відсутності інших факторів ризику профілактичне лікування не потрібно;
• U-подібний розрив у нижньому відділі, а також відрив, оточений пігментом, виявлені випадково, відносять до довготривалим змінам з невисоким ризиком;
• дегенеративний ретиношизиса, навіть при наявності розривів у обох шарах, не потребує лікування. Незважаючи на те, що ця зміна є глибоким дефектом в сенсорної сітківці, рідина в порожнині «шізіса» зазвичай в'язка і рідко зміщується в субретінальной простір;
• два невеликих безсимптомних отвори поблизу «зубчастої» лінії не потребують лікування; ризик відшарування сітківки вкрай низький, оскільки вони розташовані біля основи склоподібного тіла. Такі зміни виявляють приблизно у 5% населення земної кулі;
• невеликі отвори внутрішнього шару ретиношизиса також складають вкрай низький ризик по відшарування сітківки, так як при цьому відсутній зв'язок між вітреальной порожниною і субретінальной простором.

Периферичні дистрофії сітківки, що призводять до відшарування сітківки

При відсутності супутніх розривів "решітчаста" дистрофія і дистрофія по типу "сліду равлики" не вимагають профілактичного лікування, якщо вони не супроводжуються одним або декількома факторами ризику.

• Відшарування сітківки в парному оці - найбільш часте показання.
• Афакія або псевдофакіей, особливо якщо є необхідність задньої лазерної капсулотомія.
• Міопія високого ступеня, особливо якщо вона супроводжується вираженою «гратчастої» дистрофією.
• Встановлені випадки відшарування сітківки в сім'ї.
• Системні захворювання, відомі як сприятливі фактори розвитку відшарування сітківки (синдром Marfan, синдром Stickler і синдром Ehlers-Danlos).

Методи лікування

Вибір методу

К. Профілактичним методам лікування відносять: кріотерапію, лазеркоагуляцию на щілинній лампі, лазеркоагуляцию при непрямий офтальмоскопії в комбінації зі склерокомпрессіей. У більшості випадків вибір здійснюється в залежності від індивідуальних переваг і досвіду, а також наявності обладнання. Крім того, враховують такі чинники.

Локалізація дистрофий

• При екваторіальних дистрофиях можливе проведення як лазерокоагуляції, так і кріотерапії.
• При постекваторіальних дистрофиях показана тільки лазеркоагуляция, якщо відсутні розрізи кон'юнктиви.
• При дистрофії біля «зубчастої» лінії показана або кріотерапія, або лазеркоагуляция із застосуванням системи непрямої офтальмоскопії, в комбінації з компресією. Лазеркоагуляція з використанням системи зі щілинною лампою в таких випадках складніше і може привести до неадекватного лікування підстави U-образного розриву.

Прозорість середовищ. При помутнінні середовищ простіше здійснити кріотерапію.

Розмір зіниці. При вузьких зіницях легше проводити кріотерапію.

Кріотерапія

Техніка

• анестезію здійснюють тампоном, змоченим в розчині аметокаіна, або субкон'юнктивально ін'єкції лігнокаіна відповідно квадранту дистрофії;
• при постекваторіальних дистрофії може виникнути необхідність малого кон'юнктивального розрізу для кращого досягнення наконечником необхідної зони;
• при непрямої офтальмоскопії здійснюють ніжну компресію склери кінчиком наконечника;
• дистрофічний вогнище обмежують одним рядом кріокоагулятов; вплив завершують у міру побледнения сітківки;
• кріонаконечнік знімають тільки після повного розморожування, так як передчасне зняття може викликати розрив хоріоідеї і хориоидального кровотеча;
• на око накладають пов'язку на 4 ч щоб уникнути розвитку хемоза, а хворому рекомендують на тиждень утриматися від значних фізичних навантажень. Приблизно протягом 2 днів зона впливу бліда через набряк. Через 5 днів починає з'являтися пігментація. Спочатку вона ніжна; пізніше стає більш вираженим і пов'язана з різним ступенем Хоріо-ретинальной атрофії.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Можливі ускладнення

• Хемоз і набряк повік - звичайне і безпечне ускладнення.
• Транзиторна диплопія, якщо під час кріокоагуляції зальоту екстраокулярних м'язів.
• Вітрео може бути наслідком впливу на велику зону.
• Макулопатія зустрічається рідко.

Причини невдач

Основні причини невдалої профілактики: неадекватне лікування, формування нового розриву.

Неадекватне лікування може бути обумовлено наступними причинами:

• Недостатнє обмеження розриву при лазеркоагуляции в два ряди, особливо біля основи U-образного розриву, є найчастішою причиною невдач. Якщо найбільш периферична частина розриву недоступна для лазерокоагуляції, необхідне проведення кріотерапії.
• Недостатньо близьке розташування коагулянтів при коагуляції великих розривів і відривів.
• Недостатнє висічення динамічної вітрео-ретинальной тракції з великим U-символи кінця з введенням експлантати і невдала спроба використання експлантати в оці з субклінічним відшаруванням сітківки.

Формування нового розриву можливо в зонах:

• Усередині або поруч із зоною коагуляції, частіше внаслідок перевищення її дози, особливо в області «гратчастої» дистрофії.
• На сітківці, що здається «нормальної», незважаючи на адекватне лікування дистрофії, що призводять до її розриву, що є одним з обмежень проведення профілактичного лікування.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Порушення, які не потребують профілактики

Важливо знати такі периферичні дистрофії сітківки, що не представляють небезпеки і не потребують профілактичного лікування:

• мікрокістозна дегенерація - дрібні бульбашки з нечіткими кордонами на сірувато-білому тлі, що додає сітківці потовщений і менш прозорий вигляд;
• «Сніжинки» - блискучі, жовтувато-білі плями, які дифузно розсипані на периферії очного дна. Ділянки, де виявляють тільки дистрофії по типу «сніжинок», є безпечними і не потребують лікування;

Однак вважається, що дистрофія по типу «сніжинок» має важливе клінічне значення, так як вона часто супроводжується «гратчастої» дистрофією, дистрофією типу «сліду равлики» або придбаним рети-ношізісом, як це згадувалося раніше.

• дистрофія по типу «бруківці» характеризується дискретними жовтувато-білими вогнищами локальної хоріоретинальної атрофії, яка, за деякими даними, зустрічається в нормі в 25% очей;
• сотовідная або ретикулярна дегенерація - пов'язане з віком зміна, що характеризується тонкою мережею периваскулярной пігментації, яка може доходити до екватора;
• друзи або колоїдні тіла представлені дрібними блідими скупченнями, іноді з гіперпігментацією по краях ..
• параоральную пігментну дегенерацію відносять до пов'язаних з віком змін, представленим смугою гіперпігментації по ходу «зубчастої» лінії.