Відшарування сітківки - Профілактичне лікування

Розриви сітківки

За сприятливих умов для відшарування сітківки будь-який розрив вважається небезпечним, але деякі з них є особливо небезпечними. Основними критеріями відбору пацієнтів для профілактичного лікування є: тип розриву, інші особливості.

Тип перерви

• Розриви небезпечніші за отвори, оскільки вони супроводжуються динамічною вітреоретинальною тракцією.
• Великі розриви небезпечніші за малі через збільшення доступу до субретинального простору.
• Симптоматичні розриви є більш небезпечними, ніж ті, що виявляються випадково, оскільки вони супроводжуються динамічною вітреоретинальною тракцією.
• Розриви верхньої частини сітківки є більш небезпечними, ніж нижньої, оскільки рідина сітківки може рухатися швидше.
• Екваторіальні розриви є більш небезпечними, ніж розриви в області зубчастої лінії, і часто ускладнюються відшаруванням сітківки.
• Субклінічне відшарування сітківки включає розрив, оточений дуже невеликою кількістю СРГ. У деяких випадках СРГ може поширюватися, і відшарування сітківки стає «клінічним» за дуже короткий час.
• Пігментація навколо розриву свідчить про те, що процес триває вже тривалий час з низьким ризиком розвитку відшарування сітківки.

Інші функції

1. Афакія є фактором ризику відшарування сітківки, особливо якщо під час операції сталася втрата склоподібного тіла. Хоча це відносно безпечно, невеликі периферичні круглі отвори після операції з видалення катаракти в деяких випадках можуть спровокувати відшарування сітківки.
2. Міопія є основним фактором ризику відшарування сітківки. Міопічні розриви потребують ретельнішого спостереження, ніж неміопічні розриви.
3. Єдине око з розривом слід ретельно спостерігати, особливо якщо причиною втрати зору в іншому оці було відшарування сітківки.
4. Іноді відіграє роль спадковість; пацієнти з розривами або дегенеративними змінами, в родині яких є випадки відшарування сітківки, потребують особливо ретельного спостереження.
5. Системні захворювання з підвищеним ризиком розвитку відшарування сітківки включають синдром Марфана, синдром Стіклера та синдром Елерса-Данлоса. Ці пацієнти мають поганий прогноз щодо розвитку відшарування сітківки, тому профілактичне лікування показано при будь-яких розривах або дистрофіях.

Клінічні приклади

• У разі великих екваторіальних U-подібних розривів, що супроводжуються субклінічним відшаруванням сітківки та локалізуються у верхньому скроневому квадранті, профілактичне лікування показано негайно, оскільки ризик прогресування до клінічного відшарування сітківки дуже високий. Розрив розташований у верхньому скроневому квадранті, тому можливий ранній витік СРГ у макулярну область;
• в очах із симптоматичним, гострим заднім відшаруванням склоподібного тіла, великі U-подібні розриви в суперотемпоральному квадранті потребують негайного лікування через високий ризик прогресування до клінічного відшарування сітківки;
• у разі розриву з «ковпачком», що перетинає судину, показане лікування через те, що постійна динамічна вітреоретинальна тракція судини, що перетинає, може призвести до рецидивуючих крововиливів у склоподібне тіло;
• розрив із вільно плаваючою «кришкою» у нижньоскроневому квадранті, виявлений випадково, є цілком безпечним, оскільки відсутня вітреоретинальна тракція. За відсутності інших факторів ризику профілактичне лікування не потрібне;
• U-подібний розрив у нижній частині, а також випадково виявлений розрив, оточений пігментом, класифікуються як довгострокові зміни з низьким ризиком;
• Дегенеративний ретиношизис, навіть якщо є розриви в обох шарах, не потребує лікування. Хоча ця зміна є глибоким дефектом сенсорної сітківки, рідина в порожнині «шизису» зазвичай в'язка і рідко зміщується в субретинальний простір;
• Два невеликих безсимптомних отвори поблизу зубчастої лінії не потребують лікування; ризик відшарування сітківки надзвичайно низький, оскільки вони розташовані біля основи склоподібного тіла. Такі зміни виявляються приблизно у 5% населення світу;
• Невеликі отвори у внутрішньому шарі ретиношизису також становлять надзвичайно низький ризик відшарування сітківки, оскільки немає зв'язку між склоподібною порожниною та субретинальним простором.

Периферичні дистрофії сітківки, що сприяють відшаруванню сітківки

За відсутності супутніх розривів, решітчаста дистрофія та дистрофія «равлик-слід» не потребують профілактичного лікування, якщо вони не супроводжуються одним або кількома факторами ризику.

• Відшарування сітківки в парному оці є найпоширенішим показанням.
• Афакія або псевдофакія, особливо якщо є потреба в задній лазерній капсулотомії.
• Міопія високого ступеня, особливо якщо вона супроводжується вираженою «ґратчастою» дистрофією.
• Встановлені випадки відшарування сітківки в сім'ї.
• Системні захворювання, що, як відомо, сприяють розвитку відшарування сітківки (синдром Марфана, синдром Стіклера та синдром Елерса-Данлоса).

Методи лікування

Вибір методу

До профілактичних методів лікування належать: кріотерапія, лазерокоагуляція щілинною лампою, лазерокоагуляція з непрямою офтальмоскопією в поєднанні зі склерококомпресією. У більшості випадків вибір здійснюється залежно від індивідуальних уподобань та досвіду, а також наявності обладнання. Крім того, враховуються такі фактори.

Локалізація дистрофій

• При екваторіальних дистрофіях може бути проведена як лазерокоагуляція, так і кріотерапія.
• При постекваторіальних дистрофіях показана лише лазерна коагуляція, якщо немає розрізів кон'юнктиви.
• При дистрофіях поблизу «зубчастої» лінії показана кріотерапія або лазерокоагуляція з використанням системи непрямої офтальмоскопії в поєднанні з компресією. Лазерокоагуляція з використанням системи щілинної лампи в таких випадках є складнішою та може призвести до неадекватного лікування основи U-подібного розриву.

Прозорість середовища. Коли середовище каламутне, кріотерапію легше проводити.

Розмір зіниці. Кріотерапію легше проводити з маленькими зіницями.

Кріотерапія

Техніка

• анестезія проводиться тампоном, змоченим розчином аметокаїну, або субкон'юнктивальною ін'єкцією лігнокаїну відповідно в квадрант дистрофії;
• при постекваторіальних дистрофіях може знадобитися зробити невеликий розріз кон'юнктиви, щоб краще дістатися кінчиком до потрібної ділянки;
• Під час непрямої офтальмоскопії кінчиком наконечника виконується легке стиснення склери;
• дистрофічне вогнище обмежується одним рядом кріокоагулянтів; ефект завершується, коли сітківка стає блідою;
• Кріотип видаляють лише після повного розморожування, оскільки передчасне видалення може спричинити розрив судинної оболонки та кровоточивість у ній;
• На око накладають пов'язку на 4 години, щоб запобігти розвитку хемозу, а також пацієнту рекомендується утримуватися від значних фізичних навантажень протягом тижня. Приблизно 2 дні уражена ділянка бліда через набряк. Через 5 днів починає з'являтися пігментація. Спочатку вона незначна, пізніше стає більш вираженою та пов'язана з різним ступенем хоріоретинальної атрофії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Можливі ускладнення

• Хемоз та набряк повік є поширеними та нешкідливими ускладненнями.
• Минуща диплопія, якщо екстраокулярний м'яз пошкоджений під час кріокоагуляції.
• Вітреїт може утворитися внаслідок впливу на велику площу.
• Макулопатія зустрічається рідко.

Причини невдач

Основні причини невдалої профілактики: неадекватне лікування, утворення нового розриву.

Неадекватне лікування може бути пов'язане з наступними причинами:

• Недостатнє обмеження розриву під час лазерної коагуляції у два ряди, особливо біля основи U-подібного розриву, є найчастішою причиною невдачі. Якщо найпериферичніша частина розриву недоступна для лазерної коагуляції, необхідна кріотерапія.
• Недостатньо близьке розміщення коагулянтів під час коагуляції великих розривів та розривів.
• Недостатнє висічення динамічної вітреоретинальної тракції з великим U-подібним розривом зі вставкою експлантату та невдала спроба використання експлантату в оці з субклінічним відшаруванням сітківки.

Утворення нової щілини можливе в зонах:

• Всередині або поблизу зони коагуляції, часто через перевищення її дози, особливо в зоні «ґратчастої» дистрофії.
• На сітківці, яка виглядає «нормальною», незважаючи на адекватне лікування дистрофії, яка призводить до її розриву, що є одним із обмежень профілактичного лікування.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Порушення, які не потребують запобігання

Важливо знати наступні периферичні дистрофії сітківки, які не є небезпечними та не потребують профілактичного лікування:

• мікрокістозна дегенерація – дрібні бульбашки з нечіткими межами на сірувато-білому фоні, що надають сітківці потовщеного та менш прозорого вигляду;
• «сніжинки» – блискучі, жовтувато-білі плями, що дифузно розкидані по периферії очного дна. Ділянки, де виявлені лише дистрофії типу сніжинок, є безпечними та не потребують лікування;

Однак, сніжинкова дистрофія вважається клінічно важливою, оскільки вона часто супроводжується ґратчастою дистрофією, дистрофією «равликоподібний слід» або набутим ретиношизисом, як згадувалося раніше.

• Дистрофія бруківки характеризується дискретними жовтувато-білими вогнищами локалізованої хоріоретинальної атрофії, яка, за деякими даними, в нормі виявляється у 25% очей;
• стільникова або ретикулярна дегенерація – вікова зміна, що характеризується тонкою мережею периваскулярної пігментації, яка може поширюватися до екватора;
• Друзи або колоїдні тільця представлені невеликими блідими скупченнями, іноді з гіперпігментацією по краях.
• Періоральна пігментна дегенерація – це вікова зміна, що характеризується смугою гіперпігментації вздовж «зубчастої» лінії.