Захворювання сітківки

Захворювання сітківки дуже різноманітні. Захворювання сітківки зумовлені впливом різних факторів, що призводять до патологічних та патологічних фізіологічних змін, що, у свою чергу, визначає порушення зорової функції та наявність характерних симптомів. Серед захворювань сітківки виділяють спадкові та вроджені дистрофії, захворювання, спричинені інфекціями, паразитами та алергічними агентами, судинні порушення та пухлини. Незважаючи на різноманітність захворювань сітківки, патологічні та патологічні фізіологічні прояви можуть бути подібними при різних нозологічних формах.

Патологічні процеси, що спостерігаються в сітківці, включають дистрофії, які можуть бути генетично зумовленими або вторинними, запалення та набряк, ішемію та некроз, крововиливи, відкладення твердих або м’яких ексудатів та ліпідів, ретиношизис та відшарування сітківки, фіброз, проліферацію та формування неоваскулярних мембран, гіперплазію та гіпоплазію пігментного епітелію, пухлини, ангіоїдні смуги. Всі ці процеси можна виявити за допомогою офтальмоскопії очного дна.

Сітківка не має чутливої іннервації, тому патологічні стани протікають безболісно. Суб'єктивні симптоми при захворюваннях сітківки не мають жодної специфічності та пов'язані лише з порушенням функції, що характерно для захворювань не тільки сітківки, а й зорового нерва. Залежно від локалізації патологічного процесу порушується функція центрального зору, периферичного зору, виявляються обмежені втрати в полі зору (скотоми), знижується темнова адаптація. Больові відчуття при пошкодженні сітківки відсутні.

Офтальмоскопічна картина при захворюваннях сітківки по суті складається з чотирьох елементів:

1. зміни кровоносних судин, їх стінок, калібру та їх ходу в сітківці;
2. крововиливи в різні шари сітківки;
3. помутніння нормально прозорої сітківки у вигляді дифузних, великих ділянок або обмежених білих плям – вогнищ;
4. пігментація сітківки у вигляді дрібних крапок і великих темних плям.

Запальні захворювання сітківки (ретиніт, ретиноваскуліт). Запальні процеси в сітківці (ретиніт) ніколи не виникають ізольовано через тісний контакт сітківки та судинної оболонки. Почавшись як ретиніт, процес швидко поширюється на судинну оболонку і навпаки, тому в клінічній практиці в більшості випадків спостерігаються хоріоретиніт та ретиноваскуліт.

Захворювання сітківки викликані різними ендогенними факторами, такими як:

1. інфекції (туберкульоз, сифіліс, вірусні захворювання, гнійні інфекції, токсоплазмоз, паразити);
2. інфекційні та алергічні процеси в сітківці (ревматизм, колатеноз);
3. алергічні реакції;
4. захворювання крові.

Ретиноваскуліт поділяється на первинний та вторинний. Первинні розвиваються в сітківці внаслідок загальної алергічної реакції без попередніх загальноочних проявів.

Вторинний – наслідок якогось запального процесу (увеїт). Сітківка уражається вторинно.

Різні етіологічні фактори, що викликають запальні зміни в задньому полюсі очного дна, зумовлюють багатофокальне залучення сітківки та судинної оболонки в патологічний процес.

Часто офтальмоскопічна картина очного дна відіграє головну роль у діагностиці, оскільки немає специфічних діагностичних лабораторних тестів для виявлення причини захворювання.

Розрізняють гострі та хронічні запальні захворювання сітківки. Анамнестичні дані дуже важливі для встановлення діагнозу. Гістологічно поділ запального процесу на гострий та хронічний ґрунтується на типі запальних клітин, що знаходяться в тканинах або ексудаті. Гостре запалення характеризується наявністю поліморфноядерних лімфоцитів. Лімфоцити та плазматичні клітини виявляються при хронічному нематозному запаленні, і їхня наявність свідчить про участь імунної системи в патологічному процесі. Активація макрофагів та гігантських запальних клітин є ознакою хронічного гранулематозного запалення, тому імунологічні дослідження часто є необхідними не лише для встановлення діагнозу, але й для вибору тактики лікування.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми захворювань сітківки

1. Зниження центрального зору є основним симптомом. Пацієнти з макулярною хворобою повідомляють про порушення центрального зору, що підтверджується периметрією (позитивна скотома). На відміну від цього, при оптичній нейропатії пацієнти не скаржаться на зміни в полі зору (негативна скотома).
2. Метаморфопсія (спотворення сприйнятого зображення) є поширеним симптомом макулярної патології. Вона нетипова для оптичної нейропатії.
3. Мікропсія (зменшення розміру сприйнятого зображення порівняно з фактичним) – рідкісний симптом, спричинений «розрідженням» фовеальних колбочек.
4. Макропсія (збільшення розміру сприйнятого об'єкта порівняно з фактичним) – це рідкісний симптом, спричинений «скупченістю» фовеальних колбочек.

Порушення кольорового зору є поширеним симптомом захворювань зорового нерва на ранніх стадіях, але воно не є типовим для легких форм макулярної патології.

Знижується зір, спостерігаються метаморфопсія, макропсія, мікропсія та фотопсія.

У периферичному зорі – скотоми різної локалізації. Якщо ураження розташоване на периферії, то типовою є гемералопія. Завжди є ураження (скупчення клітинних елементів) на очному дні. Якщо ураження локалізується у зовнішніх шарах, у комі може виникнути невелике пігментне відкладення. Якщо ураження розташоване у внутрішніх шарах, то в процес може бути залучений диск зорового нерва (набряк, гіперемія).

При риноскуліті порушується прозорість сітківки, а в області ураження виникає набряк інтерстиціальної речовини. У преретинальних шарах можуть з'являтися крововиливи – великі, масивні. Це так званий «синдром перевернутої чаші». Якщо у внутрішніх шарах крововиливи виглядають як смуга, то в зовнішніх шарах вони глибокі – у вигляді точок. Поява пігменту в області ураження свідчить про хоріоретиніт (тобто уражається судинна оболонка).

Якщо залучаються судини сітківки, виникає ретиноваскулярне захворювання.

Запальний процес артерій називається артеріїтом. Розрізняють ендоартеріїт, періартеріїт, панваскуліт.

Ендоартеріїт – це потовщення стінки артерії. Просвіт судин звужується, кровотік уповільнюється, іноді відбувається повна облітерація та виникає ішемічний набряк.

Періартеріїт – манжета (пухке скупчення ексудату) навколо судини запалюється. Вона охоплює судину, тому її неможливо простежити по всій її довжині.

Панартеріїт – уражаються всі стінки судин.

Таким чином, зміни сітківки виникають як наслідок пошкодження її судин, особливо капілярів. Найпоширенішими патологічними змінами судин сітківки є атероматоз, атеросклероз, запальні зміни стінок судин та дистрофічні розлади.

При атероматозі та атеросклерозі стінки артерій потовщуються, просвіт звужується, смужка напівпрозорого кровотоку стає тоншою, а білі смужки (стінки артерії) розширюються, колір крові крізь потовщену стінку здається жовтуватим (артерії нагадують мідний дріт). Сильно потовщені стінки артерій, особливо артерій третього порядку, стають непрозорими, кровотік не просвічує, вони нагадують блискучий срібний дріт. При атеросклерозі стінки артерій ущільнюються, а в місцях перетину, де артерія лежить на вені, артерія здавлює вену та порушує кровотік у ній. Атеросклеротичні зміни стінок судин нерівномірні, внаслідок чого місцями по ходу судин утворюються дрібні аневризми. Капіляри також змінюються і спочатку починають пропускати формені елементи крові та плазму в шари сітківки, а пізніше повністю облітеруються.

При перифлебіті вени оточені ніжними помутніннями у вигляді манжет, що більшою чи меншою мірою перев'язують судину. Зовнішні шари вени розростаються внаслідок запальної інфільтрації з подальшою організацією в сполучнотканинні спайки. Калібр вени стає нерівномірним, місцями судина зникає, ховаючись у запальній інфільтрації або в сполучнотканинних спайках. При руйнуванні стінки вени в склоподібному тілі з'являються крововиливи, іноді настільки значні, що офтальмоскопія неможлива.

Крововиливи в сітківку

Судинні ураження супроводжуються крововиливами в сітківці. Залежно від форми та розміру крововиливів можна визначити локалізацію крововиливів у шарах сітківки. При надходженні крові в зовнішній або середній шари сітківки крововилив має вигляд дрібних кіл, оскільки займає простір між гліальними опорними волокнами у вигляді стовпчиків, перпендикулярних до площини сітківки, які в її площині виглядають як круглі плями. При переході крововиливів з капілярів у внутрішній шар - шар нервових волокон кров розподіляється по цих волокнах і має вигляд смуг. Навколо центральної ямки, а також навколо диска зорового нерва, крововиливи у внутрішні шари розташовуються радіальними смугами. Кров з великих судин, найвнутрішніх шарів сітківки, витікає між сітківкою та склоподібним тілом у вигляді великої (4-5 діаметрів диска зорового нерва) круглої «калюжі», верхня частина якої світліша через накопичення плазми крові, а нижня - темніша через опустився згусток з форменими елементами, який часто утворює горизонтальний рівень.

Види ретиноваскуліту:

1. геморагічний – крововиливи та порушення зовнішнього кровообігу в сітківці;
2. ексудативний – переважають явища ексудації;
3. проліферативний – результат ангіїту, який супроводжується порушеннями кровообігу (ішемія дає поштовх до проліферації – утворення сполучної тканини). Прогноз важкий.

Діагностика захворювань сітківки

1. Гострота зору є найважливішим тестом на стан макулярної функції та виконується надзвичайно швидко. У пацієнтів з макулярною патологією гострота зору часто нижча при використанні діафрагмального отвору.
2. Біомікроскопія очного дна за допомогою контактної або сильної опуклої лінзи дозволяє добре побачити макулу. Монохроматичне світло використовується як для загальної офтальмоскопії, так і для виявлення найтонших порушень. Використання зеленого (безчервоного) світла дозволяє виявити поверхневі пошкодження сітківки, складчастість внутрішньої обмежувальної мембрани, кістозний набряк та ледь помітні контури серозного відшарування нейритів. Ураження пігментного епітелію сітківки та судинної оболонки ока найкраще виявляти у світлі кінцевої частини червоного спектру.
3. Сітка Амслера – це тест, який оцінює центральні 10 полів зору під час скринінгу та моніторингу захворювань макули. Тест складається з 7 карток, кожна з яких містить квадрат зі стороною 10 см:
   • Карта 1 поділена на 400 малих квадратів зі стороною 5 мм, кожен з яких сприймається під кутом 1, коли сітка пред'являється з відстані 1/3 метра;
   • Карта 2 схожа на карту 1, але має діагональні лінії, щоб допомогти пацієнту зі слабким зором сфокусувати погляд;
   • Карта 3 ідентична Карті 1, але містить червоні квадрати. Тест допомагає виявити порушення кольорового зору у пацієнтів із захворюваннями зорового нерва;
   • Карта 4 з випадково розташованими точками використовується рідко;
   • Карта 5 з горизонтальними лініями призначена для виявлення метаморфопсії в певному меридіані, що дозволяє об'єктивно оцінити таку скаргу, як труднощі з читанням;
   • Карта 6 схожа на карту 5, але має білий фон, а центральні лінії розташовані ближче одна до одної;
   • Карта 7 містить дрібнішу центральну сітку, кожен квадрат якої сприймається під кутом 0,5. Тест є більш чутливим. Тестування проводиться наступним чином:
   • пацієнт, за потреби, одягає окуляри для читання та заплющує одне око;
   • Пацієнта просять дивитися прямо на центральну точку одним відкритим оком і повідомляти про будь-які спотворення, розмиті лінії або суцільні плями будь-де на сітці;
   • Пацієнти з макулопатією часто повідомляють, що лінії хвилясті, тоді як при оптичній нейропатії лінії не спотворені, але часто відсутні або стають розмитими.
4. Фотострес. Тест може бути використаний у діагностиці макулярної патології з нечіткою офтальмоскопічною картиною та у диференціальній діагностиці макулопатії та оптичної нейропатії. Тест виконується наступним чином:
   • корекція гостроти зору на відстані обов'язкова;
   • пацієнт спостерігає світло пальчикового ліхтарика або непрямого офтальмоскопа з відстані 3 см протягом 10 секунд;
   • час відновлення після фотостресу дорівнює часу, необхідному пацієнту для прочитання будь-яких трьох літер з рядка, прочитаного перед тестом. У нормі – 15-30 сек;
   • Потім тест проводиться на іншому, ймовірно здоровому оці, і результати порівнюються.

Час відновлення після фотостресу триваліший порівняно зі здоровим оком при макулярній патології (іноді 50 секунд і більше), але нетиповий для оптичної нейропатії.

5. Реакція зіниць на світло при захворюваннях макули зазвичай не порушена, але при легкому ураженні зорового нерва порушення узгодженої реакції зіниць на світло є раннім симптомом.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]