Захворювання сітківки

Захворювання сітківки дуже різноманітні. Захворювання сітківки обумовлені впливом різних факторів, що призводять до патологоанатомічним і патологофізіологіческім змін, що в свою чергу визначає порушення зорових функцій і наявність характерних симптомів. Серед захворювань сітківки виділяють спадкові та вроджені дистрофії, хвороби, зумовлені інфекціями, паразитами і алергічними агентами, судинними порушеннями і пухлинами. Незважаючи на різноманітність захворювань сітківки, патологоанатомічні та патофізіологічні прояви можуть бути подібними при різних нозологічних формах.

До патологічних процесів, які спостерігаються в сітківці, відносять дистрофії, які можуть бути генетично детермінованими або вторинними, запалення і набряк, ішемію і некроз, крововиливи, відкладення твердих або м'яких ексудатів і ліпідів, ретиношизиса і відшарування сітківки, фіброз, проліферацію і утворення неоваскулярної мембран, гіперплазію і гіпоплазію пігментного епітелію, пухлини, ангіоідние смуги. Всі ці процеси можна виявити при офтальмоскопії очного дна.

Сітківка не має чутливої іннервації, тому патологічні стани протікають безболісно. Суб'єктивні симптоми при захворюваннях сітківки не мають будь-якої специфіки і пов'язані тільки з порушенням функції, що типово для хвороб не тільки сітчастої оболонки, а й зорового нерва. Залежно від локалізації патологічного процесу порушується функція центрального зору, периферичного зору, виявляються обмежені випадання в поле зору (скотоми), знижується темновая адаптація. Ніяких больових відчуттів при ураженні сітківки не буває.

Офтальмоскопіческая картина при захворюваннях сітківки по суті складається з чотирьох елементів:

1. зміні судин, їх стінок, калібру, ходу їх в сітківці;
2. крововиливів в різні шари сітківки;
3. помутнінь нормально прозорою сітківки у вигляді дифузних, великих ділянок або обмежених білих плям - вогнищ;
4. пігментації сітківки у вигляді дрібних точок з і великих темних вогнищ.

Запальні захворювання сітківки (ретиніт, ретіноваскуліти). Запальні процеси в сітківці (ретиніт) ніколи не протікають ізольовано через тісного контакту сітківки і судинної оболонки. Розпочатий як ретиніт, процес швидко поширюється на хоріодею і навпаки, тому в клінічній практиці в більшості випадків спостерігаються хоріоретиніти, ретіноваскуліти.

Захворювання сітківки викликаються різними ендогенними причинами, такими як:

1. інфекції (туберкульоз, сифіліс, вірусні захворювання, гнійні інфекції, токсоплазмоз, паразити);
2. інфекційно-алергічні процеси в сітківці (ревматизм, коллатеноз);
3. алергічні реакції;
4. хвороби крові.

Ретіноваскуліти діляться на первинні і вторинні. Первинні розвиваються в сітківці в результаті загальної алергічної реакції без попередніх загальних очних проявів.

Вторинні - наслідок якогось запального процесу (увеїт). Сітківка втягується вдруге.

Різні етіологічні фактори, що викликають запальні зміни в задньому полюсі очного дна, обумовлюють мультифокальное залучення сітківки і хориоидеи в патологічний процес.

Часто основну роль в діагностиці грає офтальмоскопическая картина очного дна, так як не існує специфічних діагностичних лабораторних тестів для виявлення причини захворювання.

Виділяють гострі і хронічні запальні захворювання сітківки. Для встановлення діагнозу дуже важливі анамнестичні дані. Гістологічно поділ запального процесу на гострий і хронічний грунтується на типі запальних клітин, які виявляються в тканинах або ексудаті. Гостре запалення характеризується наявністю поліморфноядерних лімфоцитів. Лімфоцити і плазматичні клітини виявляють при хронічному нематозном запаленні, а їх присутність свідчить про залучення в патологічний процес імунної системи. Активація макрофагів і гігантських запальних клітин є ознакою хронічного гранулематозного запалення, тому імунологічні дослідження часто є основними не тільки при встановленні діагнозу, але і при виборі тактики лікування.

[1], [2], [3], [4], [5]

Симптоми захворювань сітківки

1. Зниження центрального зору - основний симптом. Пацієнти із захворюванням макули відзначають порушення центрального зору, що підтверджується на периметрии (позитивна скотома). Навпаки, при оптичної нейропатії пацієнти не скаржаться на зміну поля зору (негативна скотома).
2. Метаморфопсия (спотворення сприйманого образу) - частий симптом макулярної патології. Чи не характерний при оптичної нейропатії.
3. Мікропсія (зменшення розміру сприйманого образу в порівнянні з дійсним) - рідкісний симптом, обумовлений «розрідженням» фовеальній колб.
4. Макропсія (збільшення розміру сприйманого об'єкта в порівнянні з дійсним) - рідкісний симптом, обумовлений «скучіваніе» фовеальній колб.

Порушення колірного зору - частий симптом ранній стадії захворювань зорового нерва. Але він не характерний для легких форм макулярної патології.

Знижується зір, відзначаються метаморфопсії, макропсии, мікропсіі, фотопсии.

У периферичному зорі - скотоми різної локалізації. Якщо осередок розташований па периферії, то характерна гімералопія. На очному дні завжди є вогнище (скупчення клітинних елементів). Якщо вогнище локалізується в зовнішніх шарах, в ким може відбуватися невелике відкладення пігменту. Якщо осередок розташований у внутрішніх шарах, то в процес може залучатися диск зорового нерва (набряк, гіперемія).

При ріноваскулітах порушується прозорість сітківки, в зоні вогнища відбувається набухання проміжної речовини. У преретінапьних шарах можуть з'являтися геморагії - великі, великі. Це так званий «синдром перевернутої чаші». Якщо у внутрішніх шарах геморагії мають вигляд штриха, то в зовнішніх шарах вони глибокі - у вигляді точок. Поява пігменту в зоні вогнища говорить про хоріоретиніті (т. Е. Порушена судинна оболонка).

Якщо залучаються судини сітківки, то виникають ретіноваскуліти.

Запальний процес артерій називається артеріїтом. Розрізняють ендоартеріїт, периартериит, панваскуліт.

Ендоартеріїт - ущільнення артеріальної стінки. Просвіт судин звужений, потік крові уповільнений, іноді настає повна облітерація, виникає ішемічний набряк.

Періартеріїт - запалюється муфта (пухке скупчення ексудату) навколо судини. Вона прикриває посудину, тому його можна простежити не на всій протяжності.

Панартериит - уражаються всі стінки судин.

Таким чином, зміни сітчастої оболонки виникають як наслідок ураження її судин, особливо капілярів. Найбільш часто зустрічаються патологічні зміни в судинах сітчастої оболонки - атероматоз, атеросклероз, запальні зміни в стінках судин і порушення дистрофічного характеру.

При атероматозі і при атеросклерозі стінки артерій потовщуються, звужується просвіт, смуга просвічує струму крові стає тоншою, а білі смуги (стінки артерії) розширюються, колір крові через потовщену стінку здається жовтуватим (артерії схожі на мідний дріт). Сильно потовщені стінки артерій, особливо артерій третього порядку, стають непрозорими, кров'яної струм не просвічує, вони нагадують блискучу срібну дріт. При атеросклерозі стінки артерії ущільнюються, і в місцях перехрещення, де артерія лягає на вену, артерія здавлює вену і порушує потік крові в ній. Атеросклеротичні зміни стінок судин нерівномірні, внаслідок чого місцями по ходу судин утворюються дрібні аневризми. Капіляри при цьому також змінюються і спочатку починають пропускати в шари сітківки формені елементи крові і плазми, а в подальшому зовсім облітеруючий,

При перифлебіт вени оточені ніжними помутніннями у вигляді муфт, що одягають посудину на більшому або меншому протязі. Зовнішні шари вени розростаються за рахунок запальної інфільтрації з подальшою організацією в сполучнотканинні швартується. Калібр вени стає нерівномірним, місцями посудину зникає, ховаючись в запальної інфільтрації або в сполучної тканини швартується. При руйнуванні стінки ієни з'являються крововиливи в склоподібне тіло, іноді настільки значні, що офтальмоскопия буває неможлива.

Крововиливи в сітчасту оболонку

Ураження судин супроводжуються крововиливами в сітчасту оболонку. Залежно від форми і величини геморрагий можна визначити локалізацію крововиливів в шарах сітківки. Коли кров виливається в зовнішні або середні шари сітківки, крововилив має форму дрібних гуртків, так як займає простір між гліальними опорними волокнами у вигляді перпендикулярних площині сітківки стовпчиків, які в її площині виглядають як круглі цятки. Коли ж крововиливу проходять з капілярів у внутрішній шар - шар нервових волокон, кров розподіляється уздовж цих волокон і має вигляд штрихів. Навколо центральної ямки, так само як і навколо диска зорового нерва, крововиливи у внутрішні шари розташовуються радіальними смугами. Кров з великих судин, самих внутрішніх шарів сітківки, виливається між сітківкою і склоподібним тілом у вигляді великої (4-5 діаметрів диска зорового нерва) круглої «калюжі», верхня частина якої світліше внаслідок скупчення плазми крові, а нижня - темніше через неохайного згустку з форменими елементами, який нерідко утворює горизонтальний рівень.

Різновиди ретіноваскуліти:

1. геморагічний - крововиливи і зовнішнє кровообіг в сітчастої оболонці;
2. ексудативний - переважають явища ексудації;
3. проліфератнвний - результат ангіїт, які супроводжуються порушенням кровообігу (ішемія дає поштовх до проліферації - утворення сполучної тканини). Прогноз важкий.

Діагностика захворювань сітківки

1. Гострота зору - найважливіший тест стану функції макули, надзвичайно швидкий у виконанні. У пацієнтів з макулярної патологією гострота зору часто нижче при використанні диафрагмального отвори.
2. Біомікроскопія очного дна з контактної або сильної опуклою лінзою дозволяє добре розглянути макулу. Монохроматичне світло використовується як для оглядової офтальмоскопії, так і для виявлення найтонших порушень. Використання зеленого (бескрасном) світла дозволяє виявити поверхневі ушкодження сітківки, складчастість внутрішньої прикордонної мембрани, кістовідний набряк, а також ледь вловимі контури серозної відшарування іейроепітелія. Ураження пігментного епітелію сітківки і хориоидеи краще виявляється в світлі кінцевої частини червоного спектра.
3. Сітка Amsler - тест, що оцінює стан центральних 10 поля зору в скринінгу і моніторингу захворювань макули. Тест складається з 7 карт, кожна містить квадрат зі стороною 10 см:
   • карта 1 розділена на 400 дрібних квадратів зі стороною 5 мм, кожен з яких сприймається під кутом 1 при пред'явленні сітки з відстані 1/3 метра;
   • карта 2 подібна карті 1, але має діагональні лінії, що допомагають фіксувати погляд пацієнту з низьким зором;
   • карта 3 ідентична карті 1, але містить квадрати червоного кольору. Тест допомагає виявляти порушення колірного зору у пацієнтів із захворюваннями зорового нерва;
   • карта 4 з хаотично розташованими точками використовується рідко;
   • карта 5 з горизонтальними лініями призначена для виявлення метаморфопсій в конкретному меридіані, що дозволяє об'єктивно оцінити таку скаргу, як труднощі при читанні;
   • карта 6 подібна карті 5, по містить білий фон, а центральні лінії розташовані щільніше один до одного;
   • карта 7 містить більш дрібну центральну сітку, кожен квадрат якої сприймається йод кутом 0,5. Тест більш чутливий. Тестування проходить наступним чином:
   • пацієнт при необхідності надягає окуляри для читання і закриває одне око;
   • пацієнта просять відкритим оком дивитися прямо на центральну точку і повідомляти про всі викривлення, розпливчастих лініях або суцільних плямах в будь-якій частині сітки;
   • пацієнти з макулопатія часто відзначають, що лінії - хвилясті, тоді як при оптичної нейропатії лінії не перекручені, але часто відсутні або стають нечіткими.
4. Фотострес. Тест можна використовувати в діагностиці патології макули при неясній офтальмоскопической картині і в диференціальної діагностики макулопатія і оптичної нейропатії. Тест виконують наступним чином:
   • обов'язкова корекція гостроти зору вдалину;
   • пацієнт спостерігає протягом 10 сек з відстані 3 см світло ручки-ліхтарика або непрямого офтальмоскопа;
   • час відновлення після фотострес одно часу, необхідного пацієнту, щоб прочитати будь-які три букви з прочитаної перед тестом рядки. У нормі - 15-30 сек;
   • потім тест проводять на іншому, імовірно здоровому оці і результати порівнюють.

Час відновлення після фотострес подовжується в порівнянні зі здоровим оком при макулярної патології (іноді 50 сек і більше), але не характерно для оптичної нейропатії.

5. Зрачковая реакція на світло при захворюваннях макули зазвичай не порушена, але при легких пошкодженнях зорового нерва, порушення содружественной реакції зіниць на світло - ранній симптом.

[6], [7], [8]