Пігментний ретиніт: причини, симптоми, діагностика, лікування

Пігментний ретиніт (більш точний термін - «пігментна дистрофія сітківки», оскільки запалення при цьому процесі відсутня, дифузна дистрофія сітківки з переважним ураженням палочковой системи. Пігментний ретиніт (пігментну переродження сітківки, тапеторетинальна дегенерація) - захворювання, що характеризується ураженням пігментного епітелію і фоторецепторів з різними типами успадкування: аутосомно-домінантним, аутосомно-рецесивним або зчепленим з підлогою. Поширеність - 1: 5000. Виникає в результаті утворення д ефектів генетичного коду, наслідком чого є аномальний складу специфічних білків. Перебіг захворювання при різ них типах успадкування має деякі особливості. Ген родопсина - перший ідентифікований ген, мутації якого є причиною розвитку пігментної ретиніт з аутосомно-домінантним типом успадкування.

[1], [2], [3]

Тип успадкування пігментного ретиніт

Вік виникнення, темпи прогресувати, прогноз зорових функцій і супутні офтальмологічні ознаки часто пов'язані з типом успадкування. Мутації в гені родопсина зустрічаються найбільш часто. Електрокупограмма може виникати спорадично або мати аутосомно-домінантний, аутосомно-рецесивний або зчеплений з Х-хромосомою тип успадкування, а також входити до складу спадкових синдромів, зазвичай аутосомно-рецесивних.

• Ізольований при необтяжених спадковості зустрічається часто.
• Аутосомно-домінантний зустрічається часто і має кращий прогноз.
• Аутосомно-рецесивний зустрічається часто і прогноз гірше.
• Зчеплений з Х-хромосомою - найбільш рідкісний і має найважчий прогноз. Очне дно у жінок-носіїв може бути нормальним або мати металевий тапетальний рефлекс, атрофічні або пігментні вогнища.

Симптоми пігментного ретиніт

Пігментний ретиніт проявляється в ранньому дитячому віці і характеризується тріадою симптомів: типовими пігментними вогнищами на середній периферії очного дна і по ходу венул (їх називають кістковими тільцями), восковидной блідістю диска зорового нерва, звуженням артеріол.

У хворих з пігментним ретинітом згодом можуть розвинутися пігментні зміни в макулярної області в зв'язку з дегенерацією фоторецепторів, що супроводжується зниженням гостроти зору, задній відшаруванням склоподібного тіла і відкладенням в ньому ніжного пігменту. Можливе виникнення макулярного набряку, обумовленого проникненням рідини з хоріоідеї через пігментний епітелій, а в міру розвитку процесу - преретінальнимі макулярного фіброзу. У хворих з пігментним ретинітом з більшою частотою, ніж в загальній популяції, зустрічаються друзи диска зорового нерва, задня субкапсулярна катаракта, відкритокутова глаукома, кератоконус і міопія. Хоріоідея довго залишається інтактною і втягується в процес тільки в пізніх стадіях захворювання.

У зв'язку з ураженням палочковой системи виникає нічна сліпота, або куряча сліпота. Темнова адаптація порушена вже в початковій стадії захворювання, поріг світлової чутливості підвищений як у палочковой, так і в колбочковой частини.

Атипові форми пігментного ретиніт

До інших форм пігментного ретиніт відносяться пігментний інвертований ретиніт (центральна форма), пігментний ретиніт без пігменту, белоточечний пігментний ретиніт і псевдопігментний ретиніт. Кожна з цих форм має характерну Офтальмоскопически картину і електроретінографіческую симптоматику.

1. Секторальний пігментний ретиніт характеризується змінами водному квадраті (як правило, назальном) або половині (частіше в нижній). Прогресує повільно або не прогресує взагалі.
2. Періцентральная пігментний ретиніт, при якому пігментація поширюється від диска зорового нерва і переходить на скроневі аркади і назально.
3. Пігментний ретиніт з ексудативної васкулопатії характеризується подібна до хворобою Coats офтальмоскопической картиною з ліпідними відкладеннями в периферичної сітківці і ексудативно відшаруванням сітківки.

[4], [5], [6]

Пігментний інвертований ретиніт (центральна форма)

На відміну від типової форми пігментного ретиніт захворювання починається в макулярної області і ураження колбочковой системи більш значні, ніж палочковой. В першу чергу знижується центральне і колірне зір, з'являється світлобоязнь (світлобоязнь). У макулярної області відзначаються характерні пігментні зміни, які можуть поєднуватися з дистрофічними змінами на периферії. У таких випадках одним з основних симптомів є відсутність денного зору. В поле зору центральна скотома, на ЕРМ значно скорочені колбочковиє компоненти в порівнянні з палочковиє.

Пігментний ретиніт без пігменту

Назва пов'язана з відсутністю характерних для пігментного ретиніт пігментних відкладень у вигляді кісткових тілець при наявності симптомів, схожих з проявами пігментного ретиніт, і нерегістрі-руемой ЕРМ.

Белоточечний пігментний ретиніт

Характерним Офтальмоскопически ознакою є множинні білі точкові плями по всьому очному дну з супутніми пігментними змінами ( "тканина, що міль її з'їла") або без них. Функціональні симптоми схожі з проявами пігментного ретиніт. Захворювання необхідно диференціювати від стаціонарної вродженої нічний сліпоти і белоточечний очного дна (fundus albipunctatus).

Псевдопігментний ретиніт

Псевдопігментний ретиніт - Неспадкова захворювання. Причиною його виникнення можуть бути запальні процеси в сітківці і хориоидее, побічна дія лікарських препаратів (тіоридазин, мелліріл, хлороквіну, дефероксамін, клофазамін і ін.), Стан після травми, відшарування сітківки і т. Д. На очному дні виявляють зміни, подібні до такими при пігментному ретиніті. Основною відмінною симптомом є нормальна або незначно знижена ЕРМ. При цій формі ніколи не буває нерегистрируемой або різко зниженою ЕРМ.

В даний час патогенетично обгрунтованого лікування пігментного ретиніт не існує. Замісна або стимулююча терапія неефективна. Хворим з пігментним ретинітом рекомендують носити темні захисні окуляри для запобігання шкідливої дії світла, підбір максимальної очкової корекції гостроти зору, призначають симптоматичне лікування: при макулярном набряку - системне і місцеве використання діуретиків (інгібіторів карбоангідрази), наприклад диакарба, діамокса (ацетазоламід); при наявності помутнінь кришталика хірургічне лікування катаракти для поліпшення гостроти зору, при наявності неоваскуляризации для профілактики ускладнень проводять фотокоагуляцію судин, призначають судинні препарати. Хворі, їхні родичі та діти повинні проходити генетичне консультування, дослідження інших органів і систем для виключення синдромних поразок і інших хвороб.

Ідентифікація патологічного гена і його мутацій є основою розуміння патогенезу захворювання, прогнозування перебігу процесу і пошуку шляхів раціональної терапії.

В даний час в експерименті робляться спроби трансплантації клітин пігментного епітелію і нейрональних клітин сітківки від тижневого зародка. Новий багатообіцяючий підхід до лікування пігментного ретиніт пов'язаний з генною терапією, заснованої на субретинальном введенні аденовірусу, з вмістом всередині капсули здорових мініхромосом. Вчені припускають, що віруси, проникаючи в клітини пігментного епітелію, сприяють заміщенню мутованих генів.

Генералізована спадкова дистрофія сітківки, пов'язана з системними захворюваннями і порушеннями метаболізму

Існує безліч системних розладів, які поєднуються з атиповими формами пігментного ретиніт. До теперішнього часу відомо близько 100 захворювань з різними очними порушеннями, обумовлених порушенням метаболізму ліпідів, вуглеводів, протеїнів. Недостатність внутрішньоклітинних ензимів призводить до мутацій генів, що визначає різну генетичну патологію, в тому числі зникнення або дистрофію фоторецепторних клітин.

До специфічних системних захворювань, що поєднується з пігментним ретинітом, відносять порушення метаболізму вуглеводів (мукополісахароідози), ліпідів (муколіпідози, фукозідоз, сероідние ліпофусцинозу), ліпопротеїнів і протеїнів, ураження центральної нервової системи, синдроми Ушера, Лоренса-Муна-Барді-Бідля і ін.

Діагностика пігментного ретиніт

Функціональні методи дослідження дозволяють виявити прогресуючі зміни в фоторецепторах. При периметрії на середній периферії (30-50 °) виявляють кільцеві повні і неповні скотоми, які розширюються до периферії і центру. У пізній стадії захворювання поле зору концентрично звужується до 10 °, зберігається лише центральне трубчасте зір.

Відсутність або різке зниження загальної ерг є патогномонічним ознакою пігментного ретиніт.

Локальна ЕРМ довго залишається нормальною, а зміни настають при залученні в патологічний процес колбочковой системи макулярної області. У носіїв патологічного гена відзначаються скорочена ЕРМ і подовжений латентний період b-хвилі Е Г, незважаючи на нормальне очне дно.

Діагностичним критерієм пігментного ретиніт є двостороннє ураження, зниження периферичного зору і прогресуюче погіршення функціонального стану паличкових фоторсцепторов. Класична тріада пігментного ретиніт: зменшення калібру артеріол

• пігментація сітківки у вигляді «кісткових тілець»,
• восковидная блідість диска зорового нерва.

Пігментний ретиніт проявляється куряча сліпота в 3 декаді життя, але може виникнути і раніше.

Діагностичні критерії пігементного ретиніт

• Звуження артеріол, ніжна пилоподібна інтраретінальних пігментація і дефекти РПЕ, офтальмоскопическая картина пігментного ретиніт sine pigmenlo. Рідше зустрічається «белоточечний» ретиніт - білі плями, щільність яких максимальна в області екватора.
• На середньої периферії - великі перівазальние пігментні відкладення у вигляді «кісткових тілець».
• Офтальмоскопіческая картина мозаїчна внаслідок атрофії РПЕ і оголення великих хоріоідальних судин, виражене звуження артеріол і восковидная блідість диска зорового нерва.
• Макулопатія може бути атрофической, «целофановій» або проявлятися кістовідіим макулярною набряком, який купіруют системним призначенням ацетазоламіду.
• Електроретинограми скотопіческое (паличкова) і змішана знижена; пізніше знижується фотопіческого електроретинограми.
• Електроокулограмми субнормальная.
• Темнова адаптація уповільнена і необхідна на ранніх стадіях, коли діагноз вимагає уточнення.
• Центральне зір страждає.
• Периметрія виявляє кільцеву худобою на середній периферії, яка розширюється до центру і периферії. Залишається збереженою центральна частина поля зору, яка з часом може бути втрачена.
• ФАГ не є необхідною для постановки діагнозу. Виявляє диффузную гіперфлуоресценцію внаслідок «закінчать» дефектів ПЕ, невеликі зони гіпофлуоресценціі (екранування пігментом).

[7], [8], [9], [10], [11]

Диференціальна діагностика пігментного ретиніт

Термінальна стадія хлорохіновой ретинопатії

• Подібність: двостороння дифузна атрофія РПЕ, демаскує хоріоідальние великі судини і витончення артеріоли.
• Відмінності: пігментні зміни відрізняються від змін у вигляді «кісткових тілець»; атрофія диска зорового нерва без восковидной блідості.

Термінальна ретинопатія захворювання щитовидної залози

• Подібність: двостороння дифузна атрофія РПЕ.
• Відмінності: пігментні зміни бляшкоподібної форми, куряча сліпота немає.

Термінальний сифілітичний нейроретініт

• Подібність: виражене звуження полів зору, звуження судин і пігментні зміни.
• Відмінності: куряча сліпота виражена слабо, зміни асиметричні, з легкої або вираженою хориоидальной демаскування.

Асоційована з раком ретинопатія

• Подібність: куряча сліпота, звуження полів зору, звуження судин і гаснуча електроретинограму.
• Відмінності: швидке прогресування незначні пігментні зміни або їх відсутність.

Супутні системні захворювання

Пігментний ретиніт, особливо атиповий, може супроводжуватися широким спектром системних захворювань. Найбільш часто зустрічаються поєднання:

1. Синдром Bassen-Kornzweig, аутосомно-домінантний, викликаний дефіцитом b-ліпопротеїну, що призводить до кишкової мальабсорбції.
   • симптоми: спіноцеребеллярние атаксія і акантоцітоз периферичної крові;
   • ретинопатія - в кінці 1 декади життя. Пігментні грудочки крупніше, ніж при класичному пигментном ретиніті, і не обмежуються екватором; характерні периферичні «белоточечний» зміни;
   • інші симптоми: офтальмоплегия і птоз;
   • прийом вітаміну Е щодня з метою зменшення неврологічних змін.
2. Хвороба Refsum - аутосомно-рецесивне вроджене порушення метаболізму: дефіцит ферменту 2-гідроксилази фітановой кислоти призводить до підвищення її рівня в крові і тканинах.
   • симптоми: полінейропатія, церебеллярная атаксія, глухота, аіосмія, кардіоміопатія, іхтіоз та підвищення рівня білка в спинномозковій рідині при відсутності пиноцитоза (цито-білкових інверсія);
   • ретинопатія проявляється у 2 декаді життя генералізованими змінами типу «сіль з перцем».
   • інші прояви: катаракта, міоз, потовщення нервів рогівки;
   • лікування: перш за все плазмаферез, пізніше - дієта без змісту фітановой кислоти, що може запобігти прогресуванню системних порушень і дистрофії сітківки.
3. Синдром Usher - аутосомно-рецесивне захворювання, що виявляється в 5% випадків у дітей важкої глухотою і близько 50% - поєднанням глухоти і сліпоти. Пігментний ретиніт розвивається в препубертате.
4. Синдром Kearns-Sayre - мітохондріальна цітопатія, асоційована з поділами мітохондріальної ДНК. Пігментний ретиніт атіпічен і характеризується відкладенням грудочок пігменту, переважно в центральних відділах сітківки.
5. Синдром Bardet-Biedl проявляється розумовою відсталістю, полідактилія, ожирінням і гіпогонадизмом. Пігментний ретиніт має важкий перебіг: 75% хворих стають сліпими до 20 років, у деяких розвивається макулопатія по типу «бичачого ока».

[12], [13], [14], [15]

Прогноз

Довгостроковий прогноз несприятливий, причиною поступового зниження центрального зору служать зміни в фовеальній зоні. Щоденний прийом вітаміну А у вигляді харчових добавок може уповільнювати прогресування.

Загальний прогноз

• Близько 25% хворих зберігають протягом працездатного віку гостроту зору, необхідну для читання, незважаючи на відсутню електроретинограму і звуження поля зору до 2-3.
• До 20 років гострота зору у більшості> 6/60.
• До 50 років у багатьох хворих гострота зору <6/60.

Супутня очна патологія

Пацієнтів з пігментним ретинітом необхідно регулярно спостерігати для виявлення інших причин, що призводять до зниження зору, в тому числі усунених.

• Задні субкапсулярні катаракти виявляють при всіх типах пігментного ретиніт, хірургічне втручання результативно.
• Відкритокутова глаукома - у 3% хворих.
• Міопія зустрічається часто.
• Кератоконус виявляють рідко.
• Зміни склоподібного тіла: задня відшарування скловидного тіла (часто), периферичний увеїт (рідко).
• Друзи диска зорового нерва зустрічаються частіше, ніж у нормальної популяції.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]