Пігментний ретиніт: причини, симптоми, діагностика, лікування

Пігментний ретиніт (більш точний термін - "пігментна дистрофія сітківки", оскільки в цьому процесі немає запалення, дифузна дистрофія сітківки з переважним ураженням паличкової системи. Пігментний ретиніт (пігментна дегенерація сітківки, тапеторетинальна дегенерація) - це захворювання, що характеризується пошкодженням пігментного епітелію та фоторецепторів з різними типами успадкування: аутосомно-домінантним, аутосомно-рецесивним або зчепленим зі статтю. Поширеність становить 1:5000. Виникає в результаті формування дефектів генетичного коду, що призводить до порушення складу специфічних білків. Перебіг захворювання з різними типами успадкування має деякі особливості. Ген родопсину - це перший ідентифікований ген, мутації якого спричиняють розвиток пігментного ретиніту з аутосомно-домінантним типом успадкування.

[ 1 ]

Схема успадкування пігментного ретиніту

Вік початку захворювання, швидкість прогресування, прогноз зорових функцій та пов'язані з ним офтальмологічні ознаки часто пов'язані з типом успадкування. Мутації в гені родопсину є найпоширенішими. Електрокупограма може виникати спорадично або мати аутосомно-домінантний, аутосомно-рецесивний або Х-зчеплений тип успадкування, а також може бути частиною спадкових синдромів, зазвичай аутосомно-рецесивних.

• Ізольований, без спадкового обтяження, є поширеним явищем.
• Аутосомно-домінантний тип є поширеним і має кращий прогноз.
• Аутосомно-рецесивний тип є поширеним і має гірший прогноз.
• Х-зчеплений – найрідкісніший і має найважчий прогноз. Очне дно жінок-носіїв може бути нормальним або мати металевий тапетальний рефлекс, атрофічні або пігментовані вогнища.

Симптоми пігментного ретиніту

Пігментний ретиніт проявляється в ранньому дитинстві та характеризується тріадою симптомів: типовими пігментованими вогнищами на середній периферії очного дна та вздовж венул (їх називають кістковими тільцями), воскоподібною блідістю диска зорового нерва та звуженням артеріол.

У пацієнтів з пігментним ретинітом з часом можуть розвинутися пігментні зміни в макулярній ділянці через дегенерацію фоторецепторів, що супроводжується зниженням гостроти зору, заднім відшаруванням склоподібного тіла та відкладенням у ньому ніжного пігменту. Набряк макули може виникати внаслідок проникнення рідини з судинної оболонки ока через пігментний епітелій, а в міру прогресування процесу – преретінальний макулярний фіброз. У пацієнтів з пігментним ретинітом частіше, ніж у загальної популяції, спостерігаються друзи диска зорового нерва, задня субкапсулярна катаракта, відкритокутова глаукома, кератоконус та міопія. Судинна оболонка залишається інтактною протягом тривалого часу та залучається до процесу лише на пізніх стадіях захворювання.

Нічна сліпота, або нікталопія, виникає через пошкодження паличкової системи. Темнова адаптація порушується вже на початковій стадії захворювання, поріг світлочутливості підвищений як у паличковій, так і в колбочковій частинах.

Атипові форми пігментного ретиніту

Інші форми пігментного ретиніту включають інвертований пігментний ретиніт (центральна форма), непігментований пігментний ретиніт, точковий пігментний ретиніт та псевдопігментний ретиніт. Кожна з цих форм має характерну офтальмоскопічну картину та електроретинографічні симптоми.

1. Секторальний пігментний ретиніт характеризується змінами в одному квадранті (зазвичай носовому) або половині (зазвичай нижньому). Він прогресує повільно або взагалі не прогресує.
2. Перицентральний пігментний ретиніт, при якому пігментація поширюється від диска зорового нерва до скроневих аркад та назально.
3. Пігментний ретиніт з ексудативною васкулопатією характеризується офтальмоскопічною картиною, подібною до хвороби Коутса, з відкладеннями ліпідів у периферичній сітківці та ексудативним відшаруванням сітківки.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Інвертований пігментний ретиніт (центральна форма)

На відміну від типової форми пігментного ретиніту, захворювання починається в макулярній ділянці та ураження колбочкової системи є більш значним, ніж паличкової. Перш за все, знижується центральний та кольоровий зір, з'являється світлобоязнь (фотофобія). У макулярній ділянці відзначаються характерні пігментні зміни, які можуть поєднуватися з дистрофічними змінами на периферії. У таких випадках одним з основних симптомів є відсутність денного зору. У полі зору спостерігається центральна скотома, на ЕРГ колбочкові компоненти значно знижені порівняно з паличковими.

Пігментний ретиніт без пігменту

Назва пов'язана з відсутністю пігментних відкладень у вигляді кісткових тілець, характерних для пігментного ретиніту, за наявності симптомів, подібних до проявів пігментного ретиніту, та незареєстрованої ЕРГ.

Альбіканс пігментного ретиніту

Характерною офтальмоскопічною ознакою є множинні білі точкові плями по всьому очному дну з супутніми пігментними змінами або без них («тканина, поїдена міллю»). Функціональні симптоми подібні до симптомів пігментного ретиніту. Захворювання слід диференціювати від стаціонарної вродженої нічної сліпоти та білої точкової форми очного дна.

Псевдопігментний ретиніт

Псевдопігментний ретиніт – це неспадкове захворювання. Його можуть спричиняти запальні процеси в сітківці та судинній оболонці ока, побічні ефекти ліків (тіоридазин, мелірил, хлорохін, дефероксамін, клофазамін тощо), стани після травм, відшарування сітківки тощо. На очному дні спостерігаються зміни, подібні до тих, що спостерігаються при пігментному ретиніті. Основним відмітним симптомом є нормальна або незначно знижена ЕРГ. При цій формі ніколи не буває незареєстрованої або різко зниженої ЕРГ.

Наразі патогенетично обґрунтованого лікування пігментного ретиніту немає. Замісна або стимулююча терапія неефективна. Пацієнтам з пігментним ретинітом рекомендується носіння темних захисних окулярів для запобігання шкідливому впливу світла, підбір максимальної очкової корекції гостроти зору та призначення симптоматичного лікування: при макулярному набряку – системне та місцеве застосування діуретиків (інгібіторів карбоангідрази), таких як діакарб, діамокс (ацетазоламід); при наявності помутніння кришталика – хірургічне лікування катаракти для покращення гостроти зору, при наявності неоваскуляризації проводиться фотокоагуляція судин для запобігання ускладненням, призначаються судинні препарати. Пацієнтам, їх родичам та дітям слід пройти генетичне консультування, обстеження інших органів та систем для виключення синдромальних уражень та інших захворювань.

Ідентифікація патологічного гена та його мутацій є основою для розуміння патогенезу захворювання, прогнозування перебігу процесу та пошуку шляхів раціональної терапії.

Наразі робляться спроби трансплантації клітин пігментного епітелію та нейрональних клітин сітківки з тижневого ембріона. Новий перспективний підхід до лікування пігментного ретиніту включає генну терапію, засновану на субретинальному введенні аденовірусу, що містить здорові мініхромосоми всередині своєї капсули. Вчені вважають, що віруси, проникаючи в клітини пігментного епітелію, допомагають замінити мутовані гени.

Генералізована спадкова дистрофія сітківки, пов'язана із системними захворюваннями та порушеннями обміну речовин

Існує багато системних захворювань, що поєднуються з атиповими формами пігментного ретиніту. На сьогоднішній день відомо близько 100 захворювань з різними порушеннями зору, спричинених порушенням обміну ліпідів, вуглеводів, білків. Недостатність внутрішньоклітинних ферментів призводить до генних мутацій, що визначає різні генетичні патології, зокрема зникнення або дистрофію фоторецепторних клітин.

До специфічних системних захворювань, пов'язаних з пігментним ретинітом, належать порушення обміну вуглеводів (мукополісахаридози), ліпідів (муколіпідози, фукозидози, серозні ліпофусцинози), ліпопротеїнів та білків, ураження центральної нервової системи, синдром Ушера, синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бідля тощо.

Діагностика пігментного ретиніту

Функціональні методи обстеження дозволяють виявити прогресуючі зміни фоторецепторів. Під час периметрії на середній периферії (30-50°) виявляються кільцеподібні повні та неповні скотоми, які розширюються до периферії та центру. У пізній стадії захворювання поле зору концентрично звужується до 10°, зберігається лише центральний тубулярний зір.

Відсутність або різке зниження загального ЕРГ є патогномонічною ознакою пігментного ретиніту.

Локальна ЕРГ залишається нормальною протягом тривалого часу, а зміни відбуваються, коли в патологічний процес залучається колбочкова система макулярної області. Носії патологічного гена мають знижену ЕРГ та подовжений латентний період b-хвилі ЕРГ, незважаючи на нормальне очне дно.

Діагностичним критерієм пігментного ретиніту є двосторонні ураження, зниження периферичного зору та прогресуюче погіршення функціонального стану паличкоподібних фоторецепторів. Класична тріада пігментного ретиніту: зменшення калібру артеріол.

• пігментація сітківки у вигляді «кісткових тілець»
• воскоподібна блідість диска зорового нерва.

Пігментний ретиніт проявляється як нікталопія на 3-му десятилітті життя, але може виникнути й раніше.

Діагностичні критерії пігментного ретиніту

• Звуження артеріол, ніжна пилоподібна інтраретинальна пігментація та дефекти RPE, офтальмоскопічна картина пігментного ретиніту sine pigmenlo. Рідше зустрічається «білоплямистий» ретиніт – білі плями, щільність яких максимальна в екваторіальній області.
• На середній периферії є великі периваскулярні пігментні відкладення у вигляді «кісткових тілець».
• Офтальмоскопічна картина мозаїчна через атрофію ППС та оголення великих судин хоріоїдеї, виражене звуження артеріол та воскоподібну блідість диска зорового нерва.
• Макулопатія може бути атрофічною, «целофановою» або проявлятися як кістозний макулярний набряк, який полегшується системним введенням ацетазоламіду.
• Скотопічна (паличкова) та змішана електроретинограми знижені; пізніше знижується фотопічна електроретинограма.
• Електроокулограма субнормальна.
• Темнова адаптація відбувається повільно та необхідна на ранніх стадіях, коли діагноз потребує уточнення.
• Центральний зір порушений.
• Периметрія виявляє кільцеподібну скотому на середній периферії, яка розширюється до центру та периферії. Центральна частина поля зору залишається неушкодженою, але з часом може втрачатися.
• ФАГ не є обов'язковим для діагностики. Він виявляє дифузну гіперфлуоресценцію, зумовлену "кінцевими" дефектами ПЕ, невеликі зони гіпофлуоресценції (екранування пігментом).

[ 5 ], [ 6 ]

Диференціальна діагностика пігментного ретиніту

Термінальна стадія хлорохінової ретинопатії

• Подібність: двостороння дифузна атрофія РПЕ, що викриває великі судини хоріоїдеї та витончення артеріол.
• Відмінності: Пігментні зміни відрізняються від змін "кісткового тіла"; атрофія диска зорового нерва без воскоподібної блідості.

Термінальна тіоридазинова ретинопатія

• Подібність: двостороння дифузна атрофія RPE.
• Відмінності: бляшкоподібні пігментні зміни, нікталопія відсутня.

Термінальний сифілітичний нейроретиніт

• Подібності: виражене звуження полів зору, звуження кровоносних судин та пігментні зміни.
• Відмінності: нікталопія виражена слабо, зміни асиметричні, з незначною або вираженою демаскуванням хоріоїдеї.

Ретинопатія, пов'язана з раком

• Подібності: нікталопія, звуження поля зору, вазоконстрикція та згасання електроретинограми.
• Відмінності: швидке прогресування, незначні або відсутні пігментні зміни.

Супутні системні захворювання

Пігментний ретиніт, особливо атиповий, може супроводжуватися широким спектром системних захворювань. Найпоширенішими комбінаціями є:

1. Синдром Бассена-Корнцвейга, аутосомно-домінантне захворювання, спричинений дефіцитом b-ліпопротеїну, що призводить до порушення всмоктування в кишечнику.
   • симптоми: спіноцеребелярна атаксія та акантоцитоз периферичної крові;
   • ретинопатія – наприкінці першого десятиліття життя. Пігментні грудочки більші, ніж при класичному пігментному ретиніті, і не обмежуються екватором; характерні периферичні зміни у вигляді «білих крапок»;
   • інші симптоми: офтальмоплегія та птоз;
   • Щоденний прийом вітаміну Е для зменшення неврологічних змін.
2. Хвороба Рефсума — це аутосомно-рецесивна вроджена помилка метаболізму: дефіцит ферменту фітанової кислоти-2-гідроксилази призводить до підвищення рівня фітанової кислоти в крові та тканинах.
   • симптоми: полінейропатія, мозочкова атаксія, глухота, айосмія, кардіоміопатія, іхтіоз та підвищення рівня білка в спинномозковій рідині за відсутності піноцитозу (інверсія цитоальбуміну);
   • Ретинопатія проявляється на другому десятилітті життя генералізованими змінами за типом «сіль та перець».
   • інші прояви: катаракта, міоз, потовщення нервів рогівки;
   • Лікування: насамперед плазмаферез, пізніше – дієта без фітанової кислоти, яка може запобігти прогресуванню системних порушень та дистрофії сітківки.
3. Синдром Ушера – це аутосомно-рецесивне захворювання, яке проявляється у 5% дітей як тяжка глухота, а приблизно в 50% випадків – як поєднання глухоти та сліпоти. Пігментний ретиніт розвивається у препубертатному віці.
4. Синдром Кірнса-Сейра – це мітохондріальна цитопатія, пов’язана з делеціями мітохондріальної ДНК. Пігментний ретиніт є атиповим захворюванням і характеризується відкладенням пігментних грудочок, переважно в центральній частині сітківки.
5. Синдром Барде-Бідля характеризується розумовою відсталістю, полідактилією, ожирінням та гіпогонадизмом. Пігментний ретиніт протікає у важкій формі: 75% пацієнтів сліпнуть до 20 років, а у деяких розвивається макулопатія типу «бичаче око».

[ 7 ], [ 8 ]

Лікування пігментного ретиніту

Наразі немає ліків від пігментного ретиніту, але існують методи лікування та методи лікування, які дозволяють уповільнити прогресування захворювання та покращити якість життя пацієнтів.

Консервативне лікування

• Вітамінотерапія: Дослідження показали, що прийом вітаміну А може уповільнити прогресування захворювання в деяких випадках. Однак вітамін А слід приймати лише під наглядом лікаря через ризик гіпервітамінозу.
• Омега-3 жирні кислоти: Існують попередні докази того, що добавки омега-3 жирних кислот можуть допомогти уповільнити втрату зору.

Засоби для захисту від сонця

Використання сонцезахисних окулярів для захисту очей від ультрафіолетового та синього світла може допомогти уповільнити прогресування захворювання.

Прогресивні методи лікування

• Генна терапія: Нещодавні дослідження спрямовані на виправлення генетичних дефектів, що викликають пігментний ретиніт. Наприклад, у 2017 році FDA схвалило першу у світі генну терапію для лікування спадкового захворювання сітківки, спричиненого мутаціями в певному гені під назвою RPE65.
• Імплантація мікроелектронних пристроїв: досліджуються та розробляються різні типи імплантів сітківки, які можуть певною мірою відновити зір у пацієнтів з пігментним ретинітом.
• Стовбурові клітини: Дослідження в галузі терапії стовбуровими клітинами спрямовані на відновлення пошкодженої сітківки.

Допоміжні технології

• Використання спеціальних візуальних пристроїв, таких як телескопічні окуляри, електронні збільшувальні пристрої та програмне забезпечення для читання з екрана, може допомогти пацієнтам краще орієнтуватися в навколишньому середовищі та зберігати незалежність.

Спосіб життя та дієта

• Підтримка здорового способу життя, включаючи регулярні фізичні вправи та збалансоване харчування, багате на антиоксиданти, може підтримувати загальний стан здоров'я та уповільнювати прогресування захворювання.

Лікування пігментного ретиніту має бути комплексним та індивідуалізованим, з урахуванням стадії захворювання, генетичних особливостей та загального стану здоров'я пацієнта. Регулярне спостереження у офтальмолога важливе для контролю захворювання та коригування стратегії лікування.

Прогноз

Довгостроковий прогноз несприятливий, зміни у фовеальній зоні спричиняють поступове зниження центрального зору. Щоденний прийом вітаміну А може уповільнити прогресування.

Загальний прогноз

• Близько 25% пацієнтів зберігають гостроту зору, необхідну для читання, протягом усього працездатного віку, незважаючи на відсутність електроретинограми та звуження поля зору до 2-3.
• До 20 років гострота зору у більшості людей становить >6/60.
• До 50 років у багатьох пацієнтів гострота зору становить <6/60.

Супутня очна патологія

Пацієнтів з пігментним ретинітом слід регулярно обстежувати для виявлення інших причин втрати зору, включаючи ті, що піддаються лікуванню.

• Задня субкапсулярна катаракта виявляється при всіх типах пігментного ретиніту, і хірургічне втручання є ефективним.
• Відкритокутова глаукома – у 3% пацієнтів.
• Короткозорість є поширеним явищем.
• Кератоконус діагностується рідко.
• Зміни склоподібного тіла: заднє відшарування склоподібного тіла (часто), периферичний увеїт (рідко).
• Друзи диска зорового нерва зустрічаються частіше, ніж у здорової популяції.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]