Втрата зору

Фовеа — єдина частина ока із зором 6/6. При її пошкодженні в більшості випадків відбувається втрата зору.

• У таких випадках пацієнт завжди чекає відповіді на питання: «Чи я сліпий?»
• Кожен такий пацієнт потребує уваги спеціаліста, якщо, звичайно, причиною втрати зору не є мігрень.
• Завжди визначайте ШОЕ у таких випадках, оскільки таким чином можна виявити скроневий артеріїт, а це може зберегти зір іншого ока.

Переривчаста сліпота (amaurosis fugax) – це тимчасова втрата зору. У таких випадках пацієнт каже, що перед його очима ніби опустилася завіса. При скроневому артеріїті це іноді передує незворотній втраті зору. Причиною також може бути емболія відповідної артерії, тому правильний діагноз може врятувати зір.

Основні причини втрати зору:

Ішемічна оптична нейропатія. Якщо кровотік у циліарних артеріях порушується (оклюзія внаслідок запальної інфільтрації або артеріосклерозу), то відбувається пошкодження зорового нерва. Фундоскопія виявляє блідий та набряклий диск зорового нерва.

Скроневий артеріїт (гігантський артеріїт). Важливо розпізнати це захворювання, оскільки існує високий ризик втрати зору на іншому оці, якщо лікування не розпочати своєчасно. Стан може супроводжуватися загальною слабкістю, раптовим тимчасовим болем під час жування (переміжна кульгавість нижньої щелепи) та чутливістю при пальпації шкіри голови в області скроневих артерій (при перевірці їх пульсації). Це захворювання часто поєднується з ревматичною поліміалгією. ШОЕ може перевищувати 40 мм/год, що дозволяє запідозрити це захворювання; біопсія скроневої артерії також може дати хибнонегативний результат, якщо в біопсію включено ділянку неураженої артерії. У таких випадках слід швидко призначити преднізолон перорально по 80 мг/добу. Поступове зниження дози стероїдів у міру стабілізації клінічної картини та зниження ШОЕ може тривати більше року.

Артеріосклеротична ішемічна оптична нейропатія. Гіпертонія, порушення ліпідного обміну та цукровий діабет можуть сприяти розвитку цього захворювання, і воно може спостерігатися навіть у відносно молодих людей. Відповідне лікування допоможе зберегти зір на іншому оці.

Оклюзія центральної артерії сітківки. У цьому випадку око не сприймає світло та відзначається дефект аферентної зіниці. Сітківка дуже бліда (майже біла), але в макулі видно вишнево-червону точку. Диск зорового нерва набряклий. Оклюзія артерії зазвичай відбувається через тромб або ембол (у таких випадках необхідно аускультувати сонні артерії, щоб виявити шум). Я можу спробувати сильно натиснути на очне яблуко, щоб змістити те, що заблокувало артерію, але якщо оклюзія триває більше години, то настає атрофія зорового нерва з подальшою сліпотою. Якщо закупорена одна гілка артерії сітківки, то, відповідно, зміни сітківки та зору торкнуться лише тієї частини сітківки, де порушено кровопостачання.

Крововилив у склоподібне тіло. Це особливо поширена причина втрати зору у пацієнтів з цукровим діабетом, у яких розвиваються нові судини. Такий крововилив також може виникати при геморагічному діатезі, при відшаруванні сітківки. Якщо крововилив достатньо великий і зір втрачається, червоний рефлекс зникає, і сітківку неможливо побачити. Крововиливи у склоподібне тіло піддаються спонтанному розсмоктуванню, тому лікування самого крововиливу є вичікувальним, але загалом воно має бути спрямоване на причини, що його спричинили (наприклад, фотокоагуляція новоутворених судин). Невеликі крововиливи призводять до утворення плаваючих тілець у склоподібному тілі, які можуть суттєво не погіршувати зір.

Оклюзія центральної вени сітківки. Частота виникнення цього захворювання зростає з віком. Воно зустрічається частіше, ніж оклюзія центральної артерії сітківки. До факторів схильності належать хронічна проста глаукома, артеріосклероз, гіпертензія та поліцитемія. Якщо тромбована вся центральна вена сітківки, настає раптова втрата зору, а його гострота знижується до «рахунку на пальцях». Очне дно має вигляд «заходу сонця перед бурею», воно гіперемоване, вени різко звивисті, з крововиливами по всьому їхньому ходу. Довгостроковий прогноз мінливий, покращення можливе в періоди від 6 місяців до 1 року, переважно покращується периферичний зір, тоді як макулярний зір залишається порушеним. Може початися формування нових судин з високим ризиком крововиливу в око (у 10-15% випадків). Якщо уражені лише гілки центральної вени, зміни на очному дні простежуються лише у відповідному квадранті. Специфічного лікування немає.

Втрата зору на одному оці може виникнути через відшарування сітківки, гостру глаукому (больову) та мігрень. Пацієнти, які перенесли інсульт, іноді скаржаться на сліпоту на одному оці, але дослідження поля зору в таких випадках зазвичай виявляє гомонімну геміанопсію. Раптова сліпота на обидва ока зустрічається вкрай рідко, наприклад, при цитомегаловірусній інфекції у хворих на СНІД.

Підгостра втрата зору

Оптичний неврит – це запалення зорового нерва. Одностороння втрата гостроти зору триває годинами або днями. Порушується сприйняття кольору: червоний колір здається менш червоним; рухи очей можуть бути болючими. У зіниці виявляється аферентний дефект. Диск зорового нерва може бути набряклим (папіліт), якщо, звичайно, запалення не локалізується більш центрально (тоді говорять про ретробульбарний неврит). Лікування практично відсутнє, але молоді люди зазвичай одужують, хоча у деяких із цих пацієнтів пізніше розвивається розсіяний склероз.

Поступова втрата зору

Можливими причинами поступової втрати зору на одному оці можуть бути хороїдит, «поширене» нижнє відшарування сітківки або меланома хоріоїдеї. Якщо втрата зору відбувається на обох очах (зазвичай асиметрично), то її причинами часто є катаракта, хронічна глаукома, діабетична та гіпертонічна ретинопатія, стареча макулярна дегенерація або атрофія зорового нерва.

Хороїдит (хоріоретиніт). Хоріоїдея є частиною судинної оболонки очного яблука. (Окрім хоріоїдеї, до хоріоїдеї також входять райдужка та війчасте тіло.) Тому запальні процеси, що вражають увеа, впливають і на хоріоїдею. Сітківка може бути інвазована мікроорганізмами, що зазвичай викликає гранульоматозні реакції (які необхідно диференціювати від ретинобластоми). Токсоплазмоз і токсокароз наразі зустрічаються частіше, ніж туберкульоз. Саркоїдоз також може бути причиною такої реакції. Обстеження пацієнта - рентген грудної клітки, проба Манту, серологічні проби, проба Квейма. У гострій фазі зір може бути затуманеним, нечітким; на сітківці можуть бути помітні підняті білувато-сірі плями, склоподібне тіло може бути помутнілим, а в передній камері ока можуть бути виявлені клітини. Пізніше з'являється хоріоретинальний рубець (біла пляма з пігментацією навколо нього). Це не супроводжується жодними симптомами, якщо, звичайно, в процес не втягнута ділянка макули. Лікування етіологічне.

Злоякісна меланома судинної оболонки ока. Це найпоширеніша злоякісна пухлина ока. Спочатку на очному дні з'являються сіро-чорні плями, а в міру їх зростання відбувається відшарування сітківки. Пухлина поширюється гематогенно або через місцеве вторгнення в орбіту. Лікування полягає в енуклеації ураженого очного яблука, але в деяких випадках можливе й місцеве лікування.

Стареча макулярна дегенерація. Це найпоширеніша причина зареєстрованої сліпоти у Великій Британії. Стареча макулярна дегенерація починається у людей похилого віку, які скаржаться на погіршення центрального зору. Спостерігається втрата гостроти зору, але поля зору не уражаються. Диск зорового нерва нормальний, але в макулі є пігмент, незначний ексудат і крововилив. У деяких випадках макула набрякла та піднята великою кількістю ексудату – це називається дискоїдною дегенерацією. У більшості випадків ефективного лікування немає. Однак іноді використовується лазерна терапія. Застосування допоміжних заходів може принести симптоматичне полегшення.

Тютюнова амбліопія. Це атрофія зорового нерва внаслідок куріння, а точніше, отруєння ціанідами. Це призводить до поступової втрати центрального зору. Раннім і постійним симптомом є втрата здатності розрізняти червоний і зелений кольори.

Атрофія зорового нерва. Диск зорового нерва виглядає блідим, але ступінь блідості не завжди відповідає втраті зору. Атрофія зорового нерва може бути вторинною внаслідок підвищеного внутрішньоочного тиску (глаукома), пошкодження сітківки (хоріоїдит, пігментний ретиніт, церебромакулярна дегенерація), але також може бути пов'язана з ішемією (оклюзія артерії сітківки). Окрім тютюну, атрофію зорового нерва можуть спричиняти токсичні речовини, такі як метанол, свинець, миш'як, хінін та сірковуглець. Інші причини включають атрофію зорового нерва Лебера, розсіяний склероз, сифіліс, зовнішній тиск на нерв (внутрішньоорбітальні або внутрішньочерепні пухлини, хвороба Педжета, локалізована в черепі).