Гостре погіршення зору

У разі втрати зору на одному оці (гострої чи поступової), пацієнт спочатку звернеться до офтальмолога. У разі раптової, різкої втрати зору на обох очах, основні причини здебільшого мають неврологічний характер.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Основні причини гострого порушення зору:

I. Для обох очей:

1. Ішемічна оптична нейропатія.
2. Двосторонній інфаркт у вертебрально-базилярній системі.
3. Токсична оптична нейропатія.
4. Ретробульбарний неврит при розсіяному склерозі.
5. Доброякісна внутрішньочерепна гіпертензія (псевдопухлина).
6. Артефактний (постангіографічний).
7. Підвищений внутрішньочерепний тиск.
8. Психогенний.

II. Для одного ока:

1. Перелом основи черепа (передньої черепної ямки та орбіти).
2. Артеріо-склеротична ішемічна оптична нейропатія.
3. Скроневий артеріїт.
4. Амавроз фугакс при стенозі внутрішньої сонної артерії.
5. Напад амбліопії з набряком сосочків зорового нерва внаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску.
6. Ретинальна мігрень (періодична втрата зору)

I. Різке погіршення зору на обох очах

Ішемічна оптична нейропатія. Одночасно спостерігається ішемія сітківки. Іноді двостороння ішемія сітківки виникає із синдромом дуги аорти, зі швидким переходом від нахилу вперед у вертикальне положення.

Двостороннє ураження зорової кори головного мозку у судинах (двосторонній інфаркт або ТІА), ознаки порушення базилярного кровотоку та раптовий початок. Особи похилого віку мають особливий ризик. Порушення кольорового зору передує симптомам; реакції зіниць нормальні; необхідна диференціація від зорової агнозії.

Токсична оптична нейропатія. Токсичні ураження типові, наприклад, для інтоксикації метиловим спиртом; тютюном та етиловим спиртом (тютюново-алкогольна амбліопія прогресує протягом кількох днів або тижнів), а також метанолом, дисульфурамом, ціанідами, фенотіазинами, ізоніазидом, протипухлинними препаратами, трихлоретиленом тощо.

Ретробульбарний неврит при розсіяному склерозі як початковий симптом виникає у 16% пацієнтів з розсіяним склерозом і проявляється гострим, рідше підгострим, зниженням гостроти зору. Найбільш значний дефект відзначається в центральному полі зору. Ретробульбарний неврит не завжди є проявом розсіяного склерозу. Запальні або інфекційні процеси, які можуть вражати зоровий нерв, можуть бути різними: туберкульоз, саркоїдоз, криптококоз, токсоплазмоз, сифіліс (з подальшим розвитком атрофії зорового нерва), хвороба Лайма, мікоплазма, бруцельоз тощо. Віруси або вірусний енцефаліт (кір, паротит, краснуха, вітряна віспа, інфекційний мононуклеоз, оперізувальний герпес, гепатит А, ЦМВ, HTLV-1), іноді супроводжуються двостороннім невритом зорового нерва.

Доброякісна внутрішньочерепна гіпертензія частіше спостерігається у дівчат та молодих жінок з ожирінням з порушеннями менструального циклу (не є обов'язковим симптомом). Вона розвивається поступово та проявляється переважно головним болем, який найчастіше буває потиличним, але може бути генералізованим та асиметричним. Наступним за поширеністю симптомом є порушення зору, яке іноді розвивається гостро. Рідше спостерігається одностороннє або двостороннє ураження відвідного нерва. Спостерігається набряк зорового нерва на очному дні. Тиск спинномозкової рідини підвищується до 250-450 мм H2O. Іноді КТ або МРТ можуть виявити зменшення розмірів шлуночків головного мозку. Іноді (при зниженій гостроті зору та відсутності ефекту від консервативної терапії) показана декомпресивна трепанація.

У більшості випадків спостерігаються ідіопатичні випадки; іноді розвивається на тлі ендокринопатії, при залізодефіцитній анемії, під час вагітності.

Штучна (постангіографічна) коркова сліпота (синдром Антона) на обох очах часто розвивається внаслідок токсичного ураження потиличних часток після ангіографії. Порушення зору зазвичай зникає протягом 1-2 днів.

Напади амбліопії (напади тривають секунди, у важких випадках – кілька хвилин) можуть спостерігатися на тлі підвищеного внутрішньочерепного тиску. В останньому випадку порушення зору все ж частіше буває двостороннім. При дослідженні полів зору виявляється розширення сліпої плями та звуження полів зору по периферії. На очному дні – груба гіперемія, іноді крововиливи в ділянці жовтої плями. Згодом розвивається більш стійке зниження зору.

Психогенна сліпота розвивається гостро та частіше у жінок, схильних до інших психогенних розладів (в анамнезі або під час обстеження). Зазвичай виявляються інші функціонально-неврологічні стигми («клубок у горлі», псевдоатаксія, псевдопарез тощо). При цьому реакції зіниць та очного дна залишаються нормальними; такі пацієнтки не поводяться як ті, хто раптово осліп (добра переносимість симптому, «гарна байдужість»); обстеження не виявляє жодних причин сліпоти; оптокінетичний ністагм збережений, зорові викликані потенціали та ЕЕГ не змінені.

II. Різке погіршення зору на одному оці (амбліопія та амавроз)

Перелом базальної частини черепа в області зорового каналу. Цей діагноз підтверджується анамнезом та ознаками травми голови, аносмією або видимими зовнішніми ураженнями, блідістю диска зорового нерва через 3 тижні після травми та відповідними рентгенологічними даними.

Артеріосклеротична ішемічна оптична нейропатія. Характеризується раптовою втратою зору на одному оці, що не супроводжується болем в очному яблуці. Іноді виникають провісники у вигляді короткочасних епізодів порушення зору. Виявляється псевдонабряк диска зорового нерва, пізніше блідість сітківки, блідість диска зорового нерва, ніколи не буває повної сліпоти. Причина: артеріосклероз, часто розвивається на тлі артеріальної гіпертензії та цукрового діабету.

Скроневий артеріїт часто призводить до повної сліпоти, спостерігається у людей старшого віку, частіше у жінок. Майже всі пацієнти скаржаться на головний біль, пальпується напружена болюча скронева артерія. Зазвичай спостерігається прискорення ШОЕ. Найчастіше в патологічний процес втягується скронева артерія, але мова йде про системне захворювання.

Амавроз фугакс

У похилому віці, при стенозі внутрішньої сонної артерії (відзначаються шум на артерії, контралатеральні гемісимптоми), найчастішою причиною раптової та тимчасової втрати монокулярного зору є amavrosis fugax (від латини - швидкоплинний) - тимчасове порушення кровообігу в сітківці. Сліпота на одному оці або деяке затуманення зору виникає у пацієнта раптово або розвивається протягом кількох хвилин або годин. При цьому можливі порушення чутливості та тимчасова слабкість у контралатеральних кінцівках. Тривалість епізоду - від кількох хвилин до кількох годин. Планове офтальмологічне обстеження виявляє виражений ступінь розвитку атеросклерозу судин сітківки, що є типовим для людей цього віку.

У понад 90% випадків амавроз фугакс викликається емболом в артерії сітківки, що походить з атеросклеротичної стінки іпсилатеральної внутрішньої сонної артерії на шиї та переноситься кровотоком до офтальмологічної артерії. Втрата зору виникає в результаті ішемії сітківки. Емболи зазвичай переносяться далі кровотоком до периферичних гілок артерії сітківки; зазвичай спостерігається спонтанний тромболіз і, як наслідок, швидка регресія симптомів.

У гострій стадії спостерігається колапс артерії сітківки, або флуоресцеїнова ангіографія дозволяє візуалізувати ембол, спрямований до периферії сітківки. Однак таке обстеження доступне рідко.

З моменту нападу amavrozis fugax у 30% випадків протягом наступного року розвивається порушення мозкового кровообігу. Доплерографія є діагностичним методом вибору в цих випадках і повинна бути проведена негайно, якщо є підозра на стеноз сонної артерії.

Ретробульбарний неврит розвивається гостро, але найважче протікає в перші 4 дні, потім протягом кількох днів або тижнів стан покращується. Іноді він супроводжується болем в очах та «мерехтінням» під час руху очей. Спостерігається переважно у молодих людей; ніколи не призводить до повної сліпоти. Втрата зору зазвичай одностороння, але трапляється і двосторонній ретробульбарний неврит. Спочатку очне дно нормальне. Найбільш значний дефект відзначається в центральному полі зору (центральна скотома). У багатьох випадках (від 17 до 85%) у цих пацієнтів згодом розвивається розсіяний склероз.

Причиною можуть бути також інші (окрім розсіяного склерозу) демієлінізуючі захворювання (гострий розсіяний енцефаломієліт), сифіліс (гострий неврит зорового нерва; але він також може бути двостороннім).

Захворювання очей. Внутрішньоочні запальні процеси; відшарування сітківки; синдром Ілза - крововиливи в склоподібне тіло та сітківку різної етіології (туберкульоз, сифіліс, інші інфекції, захворювання крові) з картиною периваскуліту сітківки.

Ретинальна мігрень (мігрень сітківки) характеризується нападами сліпоти на одне око або монокулярною скотомою через проблеми з кровообігом у системі центральної артерії сітківки. Ця форма мігрені може чергуватися або поєднуватися з нападами мігрені без аури або з офтальмологічною мігренню.

Офтальмологічна мігрень характеризується нападами мігрені з однойменними зоровими порушеннями (зигзаги, іскри, спалахи тощо, а також абсолютні або відносні скотоми). Справжньої втрати зору немає.