Гостре погіршення зору

У разі втрати зору на одне око, (будь то гостро або поступово розвивається стан), пацієнт першим відвідає окуліста. У разі різкої, раптової втрати зору на обидва ока лежать в її основі причини в більшості своїй мають неврологічну природу.

[1], [2], [3], [4], [5]

Основні причини гострого погіршення зору:

I. На обидва ока:

1. Ішемічна оптична нейропатія.
2. Двосторонній інфаркт в вертебрально-базилярній системі.
3. Токсична оптична нейропатія.
4. Ретробульбарний неврит при розсіяному склерозі.
5. Доброякісна внутрішньочерепна гіпертензія. (Pseudotumor).
6. Артіфіціальная (постангіографіческая).
7. Підвищення внутрішньочерепного тиску.
8. Психогенная.

II. На одне око:

1. Перелом основи черепа (передній черепній ямки і очниці).
2. Артерія-склеротичних ішемічна оптична нейропатія.
3. Скроневий артеріїт.
4. Amaurosis fugax при стенозі внутрішньої сонної артерії.
5. Приступ амбліопії з набряком соска зорового нерва при підвищенні внутрішньочерепного тиску.
6. Ретинальная мігрень (періодична втрата зору)

I. Гостре погіршення зору на обидва ока

Ішемічна оптична нейропатія. Одночасно спостерігається ішемія сітківки. Іноді двостороння ішемія сітківки має місце при синдромі дуги аорти, при швидкому переході з нахилу вперед в вертикальну позу.

Судинне двобічне ураження зорової кори (двосторонній інфаркт або ТІА), відзначаються ознаки порушення базилярного кровотоку і раптовий початок. Люди похилого віку становлять особливу групу ризику. Порушення колірного зору передує появі симптомів; зрачковие реакції залишаються нормальними; необхідна діфференіація від зорової агнозии.

Токсична оптична нейропатія. Токсичні ураження характерні, наприклад, для інтоксикації метіловимспіртом; тютюном і етиловим спиртом (тютюново-алкогольнаяамбліопія прогресує протягом декількох днів або тижнів), а також метанолом, дісульфурамом, ціанідами, фенотіазинами, ізоніазидом, антінеопластіческіемі препаратами, трихлоретиленом і ін.

Ретробульбарний неврит при розсіяному склерозі як початковий симптом зустрічається у 16% хворих на розсіяний склероз і проявляється гострим, рідше підгострим зниженням гостроти зору. Найбільш значний дефект відзначається в центральному глядацькому поле. Ретробульбарний неврит не завжди є проявом розсіяного склерозу. Запальні або інфекційні процеси, здатні зачіпати зоровий нерв можуть бути різними: туберкульоз, саркаідоз, криптококоз, токсоплазмоз, сифіліс (з подальшим розвитком атрофії зорових нервів), хвороба Лайма, мікоплазма, бруцельоз і ін. Віруси або вірусний енцефаліт (кір, свинка, краснуха , вітряна віспа, інфекційний мононуклеоз, herpes zoster, гепатит A, CMV, HTLV-1), іноді супроводжуються білатеральним оптичним невритом.

Доброякісна внутрішньочерепна гіпертензія частіше спостерігається у дівчат і молодих повних жінок з порушеннями менструального циклу (не обов'язково симптом). Вона розвивається поступово і проявляється, головним чином, головним болем, яка частіше буває потиличноїлокалізації, але може бути генералізованої і асиметричною. Наступний за частотою симптом - порушення зору, яке розвивається іноді гостро. Рідше спостерігається одностороннє або двостороннє ураження відвідного нерва. На очному дні набряк зорового нерва. Тиск ліквору підвищений до 250-450 мм водн. Стовпа. На КТ або МРТ іноді можна виявити зменшення розмірів шлуночків мозку. Іноді (при зниженні гостроти зору і відсутності ефекту консервативної терапії) показана декомпрессивная трепанація.

У більшості випадків спостерігаються идиопатические випадки; іноді він розвивається на тлі ендокринопатії, при залізодефіцитної анемії, під час вагітності.

Артіфіціальная (постангіографіческая) корковая cлепота (синдром Антона) на обидва ока нерідко розвивається в силу токсичної пошкодження потиличних часткою після ангіографії. Зорові порушення зазвичай проходять через 1-2 дня.

Атаки амбліопії (напади тривають секунди, у важких випадках - кілька хвилин) можуть спостерігатися на тлі підвищеного внутрішньочерепного тиску. В останньому випадку порушення зору все-таки частіше бувають двосторонніми. При дослідженні полів зору виявляється розширення сліпої плями і звуження полів зору по периферії. На очному дні - грубі застійні явища, іноді крововиливи в область жовтої плями. В подальшому розвивається більш стійке падіння зору.

Психогенная сліпота розвивається гостро і частіше у жінок, схильних до інших психогенним розладів (в анамнезі або на момент огляду). Зазвичай виявляються інші функціонально-неврологічні стигми ( «клубок у горлі», псевдоатаксія, псевдопарез і ін.). При цьому зрачковие реакції і очне дно залишаються нормальними; такі пацієнти не поводяться подібно раптово осліпнув (хороша толерантність до симптому, «прекрасне байдужість»); при обстеженні не виявляється ніяких причин для сліпоти; зберігається оптокинетического ністагм, показники зорових викликаних потенціалів і ЕЕГ не змінені.

II. Гостре погіршення зору на одне око (амбліопія і сліпота)

Перелом основи черепа в області зорового каналу. Підтвердженням цього діагнозу є: анамнез і ознаки травми голови, аносмия або видимі зовнішні пошкодження, блідість диска зорового нерва через 3 тижні після травми, відповідні рентгенологічні знахідки.

Артеріосклеротіческая ішемічна оптична нейропатія. Характерно раптове зниження зору на одне око, що не супроводжується болем в очному яблуці. Іноді бувають провісники у вигляді короткочасних епізодів порушення зренія.обнаружівается псевдоотек диска зорового нерва, пізніше блідість сітківки, блідість диска зорового нерва, ніколи не буває повної сліпоти. Причина: артеріосклероз, часто розвивається на тлі артеріальної гіпертензії та цукрового діабету.

Скроневий артеріїт часто призводить до повної сліпоти, спостерігається у літніх людей, частіше у жінок. Майже всі пацієнти скаржаться на головний біль, пальпується напружена хвороблива скроневаартерія. Звичайно є прискорення СОЕ.Наіболее часто в патологічний процес втягується скроневаартерія, але мова йде про системне захворювання.

Amaurosis fugax

У літньому віці при стенозі внутрішньої сонної артерії (відзначається шум на артерії, контралатеральні гемісімптоми) найбільш частою причиною раптового і минущого монокулярного зниження зору є amavrosis fugax (від лат. - швидкоплинний) - минуще порушення кровообігу сітківки. Сліпота на одне око або деяка неясність зору трапляється у пацієнта раптово або розвивається за кілька хвилин або годин. Одночасно можливі порушення чутливості і минуща слабкість в контралатеральних кінцівках. Тривалість епізоду - від декількох хвилин до декількох годин. Звичайне офтальмологічне обстеження виявляє виражену ступінь розвитку атеросклерозу судин сітківки, яке зазвичай для людей такого віку.

У більш Чим 90% випадків amavrosis fugax розвивається внаслідок емболії в артерію сітківки, що відбувається з пошкодженої атеросклерозом стінки ипсилатеральной внутрішньої сонної артерії на шиї, і принесеного потоком крові в офтальміческая артерію. Внаслідок ішемії сітківки розвивається зниження зору. Зазвичай емболи переносяться струмом крові далі, в периферичні гілки ретинальной артерії; зазвичай спостерігається спонтанний тромболізис, і, як наслідок, швидкий регрес симптомів.

У гостру стадію спостерігається колаптоїдний стан ретинальной артерії, або флюоресцентна ангіографія дозволяє візуалізувати емболії, що прямує до периферії сітківки. Рідко, проте, це обстеження буває доступним.

З моменту нападу amavrosis fugax протягом наступного року в 30% випадків розвивається порушення мозкового кровообігу. Допплерівська ультрасонографія є діагностичним методом вибору в цих випадках і при підозрі на стеноз сонної артерії повинна бути проведена негайно.

Ретробульбарний неврит розвивається гостро, але досягає найбільшої вираженості в перші 4 дні, а потім протягом декількох днів або тижнів настає поліпшення. Іноді він супроводжується болем в очах і «миготінням» при рухах очей. Спостерігається в основному у молодих; ніколи не призводить до повної сліпоти. Втрата зору зазвичай одностороння, але зустрічається і двосторонній ретробульбарний неврит. На початку очне дно не змінено. Найбільш значний дефект відзначається в центральному полі зору (центральна скотома). У багатьох випадках (від 17 до 85%) в подальшому у цих хворих розвивається розсіяний склероз.

Причиною можуть бути і інші (крім розсіяного склерозу) демієлінізуючі хвороби (гострий дисемінований енцефаломієліт), сифіліс (гострий неврит зорового нерва; але він може бути і двостороннім).

Захворювання очей. Інтраокулярні запальні процеси; відшарування сітківки; синдром Ілза (Eales) - крововиливу в склоподібне тіло і сітківку різної етіології (туберкульоз, сифіліс, інші інфекції, хвороби крові) з картиною ретинального періваскулітов.

Ретинальная мігрень (сетчаточного мігрень) проявляється нападами сліпоти на одне око або монокулярной скотомой внаслідок дисциркуляции в системі центральної артерії сітківки. Ця форма мігрені може чергуватися або поєднуватися з нападами мігрені без аури або з офтальміческой мігренню.

Офтальміческая мігрень характеризується мігренознимі атаками з гомонимная зоровими порушеннями (зигзаги, іскри, спалахи і т.п., а також абсолютні або відносні скотоми). Тут немає істинної втрати зору.