Сифілітичний кератит

Паренхіматозний кератит при вродженому сифілісі вважається пізнім проявом загального захворювання. Сифілітичний кератит зазвичай розвивається у віці від 6 до 20 років, але відомі випадки типового паренхіматозного кератиту в ранньому дитинстві та дорослому віці. Протягом тривалого періоду глибокий стромальний кератит вважався проявом туберкульозу, і лише з появою серологічних методів діагностики було встановлено, що причиною захворювання є вроджений сифіліс. Майже у всіх пацієнтів з паренхіматозним кератитом (80-100%) спостерігається позитивна реакція Вассермана. Наразі повна тріада симптомів вродженого сифілісу (паренхіматозний кератит, зміни передніх зубів та глухота) виявляється рідко, але крім захворювання очей завжди виявляються деякі інші прояви основного захворювання: зміни кісток черепа, носа, в'ялість та зморшкуватість шкіри обличчя, гумматозний остеомієліт, запалення колінних суглобів.

Патогенез сифілітичного кератиту

Що стосується патогенезу цього захворювання, то він також досить складний. Відомо, що основною ланкою патогенезу сифілітичного запалення є васкуліт, а судини в рогівці відсутні. Наразі точно встановлено, що паренхіматозний кератит у плода та новонародженого викликається спірохетами, які проникли в рогівку в період внутрішньоутробного розвитку, коли в ній були судини. Інший патогенез при пізньому вродженому стромальному кератиті, що розвивається за відсутності судин: це анафілактична реакція рогівки.

В кінці періоду внутрішньоутробного розвитку, коли судини скорочуються, тканина рогівки сенсибілізується до продуктів розпаду спірохет. В результаті, у перші два десятиліття життя, при активації вродженого сифілісу, коли концентрація продуктів розпаду спірохет у крові підвищена, будь-який провокуючий фактор (травма, застуда) призводить до розвитку анафілактичної реакції в рогівці. Існують також інші дані, що вказують на те, що сифілітичний кератит викликається особливою формою фільтруючих спірохет.

Симптоми сифілітичного кератиту

Запальний процес починається з появи ледь помітних точкових вогнищ у периферичній частині рогівки, частіше у верхньому секторі. Суб'єктивні симптоми та перикорнеальна судинна ін'єкція виражені слабо. Кількість інфільтратів поступово збільшується, вони можуть займати всю рогівку. Під час зовнішнього огляду рогівка здається дифузно каламутною, як матове скло. Біомікроскопія показує, що інфільтрати глибокі, мають нерівномірну форму (крапки, плями, смуги); розташовані в різних шарах, вони перекривають один одного, внаслідок чого створюється враження дифузного помутніння. Поверхневі шари, як правило, не пошкоджені, епітеліальні дефекти не утворюються. Оптичний зріз рогівки може бути потовщений майже в 2 рази.

Розрізняють 3 стадії запального процесу. Початковий інфільтраційний період триває 3-4 тижні. За ним настає стадія неоваскуляризації та поширення патологічного процесу на рогівку. До перших інфільтратів підходять глибокі судини, сприяючи розсмоктуванню помутнінь, а поруч з ними з'являються нові вогнища запалення, до яких через 3-4 тижні підходять також глибокі судинні щітки. Таким чином, процес повільно поширюється від периферії до центру. Біля лімба помутніння розсмоктуються, але збільшується кількість судин, що йдуть до нових вогнищ у центрі. До кінця цього періоду вся рогівка пронизана густою мережею глибоких судин. У цьому випадку також може виникати поверхнева неоваскуляризація.

На II стадії захворювання зазвичай з'являються симптоми іридоцикліту, посилюється перикорнеальна ін'єкція судин, малюнок райдужної оболонки стає розмитим, зіниця звужується, з'являються преципітати, які важко побачити за тінню інфільтратів рогівки.

Прогресування захворювання триває протягом 2-3 місяців, потім настає III стадія – період регресії, який триває 1-2 роки. У цей період, починаючи з периферії, рогівка стає прозорою, порожніє та частина судин зникає, але гострота зору довго не відновлюється, оскільки центральний відділ очищається останнім.

Після паренхіматозного кератиту в стромі рогівки на все життя залишаються сліди запустілих та окремих напівзапустілих судин, вогнища атрофії в райдужній оболонці та судинній оболонці. У більшості пацієнтів гострота зору відновлюється до 0,4-1,0, вони можуть читати та працювати.

Якщо у дитини виявлено паренхіматозний кератит, консультація венеролога необхідна не тільки дитині, але й членам її родини.

Паренхіматозний кератит при набутому сифілісі. Захворювання розвивається вкрай рідко, є одностороннім з незначними симптомами. Васкуляризація рогівки та ірит зазвичай відсутні. Процес одужання може стихнути безслідно. Диференціальну діагностику проводять з дифузним туберкульозним кератитом.

Гуматозний кератит – це вогнищева форма запалення, яка рідко спостерігається при набутому сифілісі. Гума завжди розташована в глибоких шарах. Процес ускладнюється іридоциклітом. При розпаді ураження може утворитися виразка рогівки. Цю форму кератиту необхідно диференціювати від глибокого вогнищевого туберкульозного кератиту.

Лікування сифілітичного кератиту

Лікування проводиться спільно венерологом та офтальмологом, оскільки основним захворюванням та причиною кератиту є сифіліс. Специфічне лікування не запобігає розвитку паренхіматозного кератиту на другому оці, але значно знижує частоту рецидивів. Пацієнтам призначають пеніцилін, біцилін, новарсенол, міарсенол, бійохінол, осарсол, препарати йоду за існуючими схемами, десенсибілізуючі та вітамінні препарати.

Місцеве лікування сифілітичного кератиту спрямоване на розсмоктування інфільтратів рогівки, запобігання іридоцикліту та епізодичним ерозіям рогівки. Для запобігання розвитку іридоцикліту призначають мідріатичні інстиляції один раз на день або через день під контролем розширення зіниці. При виникненні іриту кількість інстиляцій збільшують до 4-6 разів на день (1% розчин атропіну сульфату). Якщо утворилися спайки і зіниця не розширюється, використовують електрофорез з атропіном, краплі та турунди з адреналіном (1:1000). Хороший терапевтичний ефект дають кортикостероїди (дексазон, дексаметазон) у вигляді субкон'юнктивальних ін'єкцій та інстиляцій. У зв'язку з тим, що лікування проводиться протягом тривалого періоду часу (1-2 роки), необхідно чергувати препарати в межах однієї групи препаратів та періодично їх скасовувати. Введення мідріатиків також слід припинити на кілька днів. Якщо зіниця самостійно не скорочується, застосовують міотики. Як тільки зіниця звужується, її знову розширюють. Ця процедура називається гімнастикою райдужки. Вона запобігає прилипанню нерухомої широкої зіниці до кришталика.

У період регресії сифілітичного кератиту призначають краплі та мазі для покращення трофіки та запобігання утворенню ерозій рогівки.